Anda di halaman 1dari 32

Chapter 193

Herpes Simplex
Adriana R. Marques, Stephen E. Straus

EPIDEMIOLOGI
Infeksi Herpes Simplex Virus (HSV) adalah infeksi yang sangat umum dan
disebabkan oleh dua tipe HSV. Manifestasi klinis utama dikelompokkan ke dalam infeksi
muko-kutaneus, dengan HSV tipe 1 (HSV-1) lebih sering dihubungkan dengan penyakit
orofasial, sedangkan HSV tipe 2 (HSV-2) biasanya dihubungkan dengan infeksi
perigenital.
Insiden infeksi primer dengan HSV yang responsible terhadap terjadinya herpes
labial yang berulang paling banyak ditemukan pada anak-anak, ketika 30-60% anak-anak
terpapar virus. Angka kejadian HSV-1 meningkat seiring umur, dan sebagian besar usia 30
tahun atau lebih memiliki seropositif HSV-1. Dari 20-40% populasi pernah memiliki
episode herpes labialis. Frekuensi dari episode yang berulang sangat bervariasi, dan pada
beberapa penelitian, rata-rata sekitar satu kali per tahun, tetapi terdapat evidance dimana
frekuensi dan severity berulangnya penyakit HSV-1 menurun seiring waktu.
Didapatnya HSV-2 dihubungkan dengan kelakuan seksual dan prevalensi dari
infeksi pada kolam renang bersama partner hubungan seksual. Antibodi HSV 2 jarang
pada seseorang sebelum onset aktivitas seksusal intim. Seroprevalensi HSV-2 di Amerika
Serikat adalah 22% pada usia 12 tahun atau lebih,.
Walaupun banyak pasien yang terinfeksi HSV-1 atau HSV-2 asimptomatik, mereka
masih bisa mentransmisi virus. Penelitian menggunakan DNA Polymerase Chain Reaction
(PCR) menunjukkan bahwa kecepatan deteksi DNA HSV2 pada sekresi genital dari
seseorang yang tidak pernah terjangkit herpes (asimptomatik) hampir sama dengan
kecepatan pelepasan DNA virus pada seseorang yang pernah mengalami herpes genital
simptomatis tetapi tidak simptomatis pada saat dilakukan pemeriksaan (subklinik). Hal ini
menunjukka bahwa kira-kira 70% dari transmisi HSV-2 berhubungan dengan
asimptomatik dan reactivasi dan shedding subklinis. Rata-rata risiko transmisi untuk
1

pasangan herpes genital doscordant (contohnya seseorang menderita herpes genital


sedangkan pasangannya tidak) bervariasi dari 5-10% per tahun. Sama dengan transmisi
infeksi seksual yang lain, kecepatan didapatnya infeksi HSV-2 lebih tinggi pada wanita
daripada laki-laki (6,8 vs 4,4 kasus per orang-tahun; relatif risiko 1,55). Infeksi HSV-2
asimptomatik lebih umum terjadi antara laki-laki dan seseorang yang juga seropositif
HSV-1, yang mengisyaratkan bahwa infeksi utama HSV-1 menurunkan kemungkinan
pertama mengalami infeksi HSV-2 simptomatik. Penelitian menunjukkan bahwa infeksi
HSV genital meningkatkan risiko untuk didapatnya dan ditransmisikannya Human
Immunodeficiency Virus (HIV).

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS


HSV-1 dan HSV-2 merupakan anggota dari keluarga Herpesviridae, kelompok dari
kapsul lipid rantai ganda DNA virus yang responsibel terhadap berbagai infeksi manusia.
Kedua serotipe dari HSV dan virus varisela-zoster adalah anggota dari subfamili virus Herpesviridae. -Herpesviridae menginfeksi berbagai tipe sel pada kultur, tumbuh cepat,
dan menghancurkan sel host dengan efisien. Infeksi pada natural host ditandai oleh lesi
pada epidermis, sering melibatkan permukaan mukosa, dengan penyebaran virus ke sistem
saraf dan membentuk infeksi laten pada neuron, dari virus yang reaktivasi secara periodik.
HSV-1 dan HSV-2 memiliki genetik derajat tinggi dan antigenik homolog. Kedua
genom ini kira memiliki ukuran yang sama, linier, dan terdiri dari 2 region dari sekuens
yang unik, masing-masing dibatasi oleh bagian dari inverted repeat elements. Sebuah
analisis dari phylogeny virus herpes menduga bahwa dua tipe HSV bercabang dari
keturunan protoherpesvirus kira-kira 8 juta tahun yang lalu.
Replikasi herpesvirus merupakan regulasi yang hati-hati dan proses yang
multistep. Singkatnya, setelah infeksi, lima gen immediate-early di transkripsi. Protein
dikode oleh gen ini yang menstimulasi sintesis sekitar satu dozen protein early yang
dibutuhkan untuk replikasi genom. Sebagain besar obat antiviral saat ini berinteraksi
dengan 2 dari protein ini, tymidine kinase (TK) dan enzim DNA polimerase virus. Setelah
replikasi DNA, sisa dari lebih dari 60 gen late HSV-2 diekspresikan.

In vivo, infeksi HSV bisa dibagi menjadi 3 tahap : infeksi akut, pembentukan dan
pemeliharaan latensi, dan reaktivasi dari virus. Ketika terjadi infeksi akut, virus
bereplikasi pada bagian inokulasi di atas permukaan mukokutan, hasilnya pada lesi primer
terjadi penyebaran virus secara cepat untuk menginfeksi saraf sensoris terminal, dimana ia
berjalan melalui transpor axonal retrograd untuk nuklei neuronal pada ganglia sensori
regional. Pada sebuah subset neuron yang terinfeksi, infeksi laten dibentuk pada virus
DNA yang dipertahankan sebagai sebuah episome dan ekspresi gen HSV dibatasi ; dari
semua gen viral, hanya satu yang ditranskripsi ketika periode laten. Pada tahap akhir,
reaktivasi replikasi bersamaan dengan transport axonal regional dari kumpulan virus pada
bagian perifer, di atau dekat jalan masuk utama (Gambar 193-1).

Gambar 193-1. Herpes labialis. A. infeksi primer virus herpes simpleks, virus bereplikasi pada epitel
orofaringeal dan naik ke saraf sensoris perifer ke dalam ganglion trigeminal. B. Hvirus herpes simpleks
menetap pada fase laten pada ganglion trigeminal untuk kehidupan individu. C. Berbagai stimulus
menginisiasi reaktivasi dari virus laten, yang kemudian turun dari saraf sensoris ke bibir atau kulit perioral,
menghasilkan herpes labialis rekuren.

Reaktivasi HSV-1 lebih efisien dan lebih sering dari ganglia trigeminal, sedangkan
reaktivasi HSV-2 primer dari ganglia sakral. Kecepatan reaktivasi HSV tampak
terpengaruh oleh kuantitas virus DNA laten pada ganglia. Sebagai tambahan ke kuantitas
virus laten menjadi sebuah determinan dari kecepetan rata-rata reaktivasi virus, terdapat
sekuens tipe spesifik dalam genom HSV yang nampak berpengaruh terhadap kecepatan
rata-rata pada bagian anatomic. Sebagai tambahan ke dalam gen viral, kekuatan faktor
host mempengaruhi reaktivasi HSV. Reaktivasi diinduksi pada hewan ekperimen yang
terinfeksi oleh paparan iradiasi ultraviolet, oleh hipertermi, oleh trauma lokal, dan oleh
stresor psikologis lain.
3

Respon Imun
Imunitas host HSV sangat berpengaruh terhadap resiko terkena infeksi, keparahan
penyakit, dan frekuensi kekambuhan. Risiko penyakit HSV berat dan angka kekambuhan
berhubungan dengan tingkat kemampuan imun seluler host. Pasien dengan penurunan
imunitas seluler bisa mengalami peningkatan angka kekambuhan dan resolusi lesi yang
lambat, sedangkan keparahan pasien compromise lebih berpotensi menular, kronik, atau
resisten terhadap obat.
Penelitian pada manusia dan tikus mempunyai implikasi peranan untuk CD8+ dan
CD4+ subset limfosit T, untuk sel natural killer, dan sitokin inflamasi seperti interferon-
dalam memediasi proteksi melawan HSV. Bagaimanapun, kontribusi masing-masing
subset sel dan sitokin pada kontrol infeksi HSV belum bisa dijelaskan.
Pasien dengan defek pada imunitas humoral tidak meningkatkan keparahan
penyakit HSV, tetapi respon imun humoral penting dalam menurunkan titer virus pada
lokasi inokulasi dan pada jaringan neural regional saat infeksi primer. Hewan merupakan
proteksi efektif dari penyebaran dan penyakit neurologik dengan transfer pasif dari
antibodi poliklonal atau monoklonal dan oleh respon antibodi melalui vaksinasi yang
efektif. Selain itum trasnfer antibodi HSV spesifik dari ibu ke anak merupakan faktor
kunci pada proteksi melawan herpes neonatal.
Peranan imunitas dalam mendukung latensi dan dalam membatasi reaktivasi HSV
belum sepenuhnya dimengerti. Terdapat evidence bahwa pengawasan dan perlawanan
imun yang konstan dibutuhkan untuk mempertahankan latensi, terutama oleh limfosit
HSV spesifik CD8+ dan produksi protein viral yang rendah pada neuron. Temuan lain
terkait imunitas, sebagian besar limfosit CD4 dan CD8 dalam menjelaskan apakah virus
sekali ter-reaktivasi akan menyebar dan menjadi eviden klinis.

TEMUAN KLINIS
Manifestasi klinis infeksi HSV tergantung pada lokasi infeksi dan status imun dari
host. infeksi primer pada HSV yaitu mereka yang tanpa adanya kekebalan baik terhadap
HSV-1 atau HSV-2, biasanya lebih parah, dan lebih sering dengan tanda dan gejala

sistemik, dan mereka memiliki tingkat komplikasi yang lebih tinggi daripada episode
rekuren.
Infeksi Orofasial
Herpetic gingivostomatitis (gambar 193-2) dan faringitis sering dikaitkan dengan
infeksi primer. Tanda herpes primer oral bisa menyerupai aphthous stomatitis termasuk
lesi ulseratif yang melibatkan soft dan hard palatum, lidah, dan mukosa bukal, sekitar area
fasial. Pasien dengan faringitis menunjukkan lesi ulseratif dan eksudatif faring posterior
yang tidak dapat dibedakan dengan faringitis streptococcal. Gejala yang lain adalah
demam, malaise, mialgia, nyeri pada pembengkakan, iritabel, dan adenopati servikal.

Gambar 193-2. Herpetic gingivostomatitis primer

Reaktivasi virus dari primer infeksi melibatkan area wajah perioral, terutama bibir,
dengan lapisan pertama hingga ketiga dari bibir bawah yang lebih sering terkena (Gambar
193-3). Lokasi wajah yang lain termasuk hidung, dagu, dan dahi dengan jumlah kurang
dari 10 persen kasus (Gambar 193-4). Lesi labia kedua hingga ketiga memiliki tepi yang
merah terang yang terjadi pada tepi perbatasan dengan kulit.

Gambar 193-3. Infeksi virus herpes simpleks : herpes labialis rekuren. Vesikel berkelompok dan konfluen
dengan sebuah lingkaran eritematous pada bibir 24 jam setelah onset gejala.

Gambar 193-4. Herpes simpleks fasial berulang dengan vesikel berkelompok dan berkrusta.

Pada pasien dengan rekurensi yang sering, lokasi lesi bisa berbeda-beda pada
masing-masing episode. Pasien immunokompeten cenderung tidak mengalami lesi
intraoral yang berulang, tetapi dapat menunjukkan sekelompok vesikel kecil dan ulkus
pada ginggiva dan hard palatum anterior yang memiliki gejala ringan. Gejala prodromal
bisa mendahului herpes labialis pada 45 sampai 60 persen episode. Pasien mengalami
nyeri, rasa terbakar, atau gatal pada bagian dari erupsi. Pada pasien imunokompeten,
keparahan herpes labialis yang rekuren lebih berbeda dan bisa bervariasi dari gejala
prodromal tanpa perkembangan lesi berikutnya (aborted episode) yang kemudian menjadi
penyakit yang meluas yang diinduksi oleh sunburn lokal berat. Progresifitas lesi herpes
dibagi menjadi beberapa tahap : prodromal, eritema, dan papul (tahap perkembangan);
vesikel, ulkus, dan crusta keras (tahap penyakit); diikuti oleh krusta kering dan sisa
swelling (tahap resolusi). Lesi biasanya sembuh 5 sampai 15 hari.

Faktor pencetus terjadi kekambuhan herpes oral adalah stres emosional, illness,
paparan sinar matahari, chapped lips, dan musim pada tahun tersebut. Pencetus lain yang
telah didokumentasikan dengan baik adalah paparan irradiasi sinar UV, pembedahan
nervus trigeminal, trauma oral, pemberian epidural morfin, dan abrasif, laser, dan prosedur
kosmetik kimia wajah. Mekanisme yang tepat bagaimana bermacam-macam faktor
mencetuskan reaktivasi HSV belum diketahui.
HSV-2 menyebabkan infeksi primer orofasial tidak dibedakan dari HSV-1 kecuali
bahwa ia biasanya pada dewasa dan dewasa muda dan diikuti kontak genito-oral. Selain
itu, infeksi HSV-2 orolabial 120 kali lebih sering mengalami reaktivasi daripada penyakit
HSV-1 orolabial.

Infeksi Genital
Herpes genital merupakan temuan klinis utama infeksi HSV-2, tetapi bisa juga
HSV-1 pada 10 sampai 40 kasus, terutama yang memiliki kontak oral-genital. Karena
epidemiologinya, didapatnya HSV-1 pada seseorang dengan infeksi HSV-2 lebih dahulu
merupakan kasus yang jarang, tetapi didapatnya HSV-2 dengan adanya infeksi HSV1
sebelumnya sangat umum terjadi, dan infeksi dari saluran genital oleh HSV-1 dan HSV-2
sudah dijelaskan. Pasien yang diketahui mengalami infeksi HSV-1 genital sebelumnya
yang berkembang menjadi herpes genital yang sering berulang harus diperiksa untuk
infeksi HSV-2.
Rangkaian klinis episode akut pertama herpes genital antara infeksi HSV-1 dan
HSV-2 adalah sama. Infeksi ini dihubungkan dengan lesi genital yang meluas pada
perbedaan tahap evolusi, seperti vesikel, pustul, dan ulkus eritematous yang mebutuhkan
waktu 2-3 minggu untuk sembuh (Gambar 193-5). Pada laki-laki , lesi biasanya terjadi
pada glans penis atau batang penis; pada wanita lesi bisa melibatkan vulva, perineum,
pantat, vagina, atau servik. Beberapa keluhan yang dapat muncul adalah nyeri, gatal,
disuria, discharge vagina atau uretra, dan limpadenopati inguinal. Tanda dan gejala
sistemik merupakan hal yang umum terjadi, antara lain demam, sakit kepala, malaise, dan
mialgia. Herpetic sacral radiculomielitis dengan retensi urin, neuralgia, dan konstipasi
dapat terjadi. Servisitis HSV terjadi pada lebih dari 80 persen wanita dengan infeksi

primer. Hal ini dapat muncul sebagai discharge vagina yang purulen atau darah, dan
pemeriksaan pada area yang terbuka, dari kerapuan difus atau fokal dan nyeri, lesi
ulseratif meluas pada eksoservik, atau yang jarang adalah servisitis nekrotik. Discharge
servikal biasanya mucoid, tetapi kadang-kadang mukopurulen.

Gambar 193-5. A. Herpes genital primer dengan vesikel. B. Herpetic vulvitis primer.

Angka kekambuhan infeksi genital HSV-2 bervariasi antar setiap individu dan
kadang-kadang sama. Infeksi yang disebabkan oleh reaktivasi HSV-2 kira-kira 16 kali
lebih sering dibandingkan infeksi genital HSV-1, dan rata-rata 3-4 kali per tahun, tetapi
bisa nampak per minggu. Kekambuhan lebih sering terjadi pada bulan sampai tahun
pertama setelah infeksi pertama. Manifestasi klinis klasik pada infeksi kekambuhan HSV2 adalah lesi multipel kecil tetapi berkelompok (Gambar 193-6), vesikel berkelompok
pada area genital, tetapi dapat terjadi dimana saja yang bisa dilapisi oleh boxer pendek,
dan lesi bisa selalu berulang pada bagian yang sama atau berubah lokasi. Kekambuhan lesi
genital bisa ditandai oleh nyeri prodromal, gatal, rasa terbakar, atau kesemutan, dan
kejadian tidak lebih berat daripada infeksi primer. Tanpa pengobatan, lesi biasanya
menyembuh dalam 6 sampai 10 hari. Servisitis herpetic kekambuhan yang tidak umum
terjadi, terjadi pada 12 persen pasien. Hal ini bisa terjadi tanpai lesi eksternal. Gejala dan
tanda tidak klasik untuk infeksi HSV genital dan yang dapat mengalihkan diagnosis dari
diagnosis yang benar antara lain lesi eritematous, fissura, pruritus, dan gejala urinari. HSV
dapat menyebabkan uretritis, biasanya bermanifestasi hanya sebagai discharge mucoid,
8

disuria, dan frekuensi. Kadang-kadang, HSV bisa berhubungan dengan endometritis,


salpingitis, atau prostatitis. Infeksi rektal dan perianal simptomatik atau asimptomatik
merupakan hal yang umum terjadi. Proctitis herpetic dapat muncul dengan nyeri anorektal,
discharge anorektal, tenesmus, dan kosntipasi, dengan lesi ulseratif dari mukosa distal
rektal. Herpes genital dapat terjadi kekambuhan pada daerah non-genital.

Gambar 193-6. A. Herpes genita: Infeksi rekuren pada penis. Vesikel berkelompok dengan krusta sentral di
atas dasar kemerahan yang tumbuh pada bagian batang penis. Presentasi textbook ini, bagaimanapun, hal
yang tidak umum terrjadi daripada erosi atau fisura kecil yang asimptomatik. B. Herpes genital : infeksi
vulvar rekuren. Luas, erosi yang nyeri di atas labia. Lesi meluas seperti ini tidak umum pada herpes genital
rekuren pada individu yang sehat.

Other Cutaneus Infection


HSV dapat menginfeksi daerah kulit mana saja. Tema umum di antara semua presentasi
kulit syaratnya adalah bahwa virus melakukan penetrasi pada jaringan normal dan wellkeratinized. Herpetic withlow (Gambar 193-7) merupakan infeksi pada jari-jari oleh HSV
dengan melakukan inokulasi langsung atau penyebaran langsung dari bagian mukosa pada
waktu terjadi infeksi primer. Jadi, presentasi yang khas dari withlow akan terjadi pada
anak-anak yang mengisap jarinya ketika terjadi gingivostomatitis primer. Hal ini juga
dilaporkan berisiko terkait pekerjaan pada personil medis. Hal ini biasanya disebabkan
oleh HSV-1, tetapi HSV-2 whitlow bisa berkembang sebagai manifestasi dari inokulasi
primer pada

kontak manual genital dengan pasangan yang terinfeksi. Regio yang


9

terinfeksi menjadi eritematous dan edematous. Lesi biasanya muncul pada ujung jari dan
bisa menjadi pustul dan sangat nyeri. Demam dan limfadenopati lokal merupakan hal yang
umum terjadi. Whitlow biasanya salah didiagnosis dengan infeksi bakteri paronikia, tetapi
drainase bedah, sering dibutuhkan untuk infeksi bakterial, tetapi ini tidak perlu dan
berpotensi membahayakan, ketika terapi antoviral mempercepat penyembuhan. Whitlow
bisa berulang.

Gambar 193-7. Infeksi virus herpes simpleks : Herpetic withlow. Vesikel yang nyeri, berkelompok,
konfluen diatas dasar edema eritematous diatas jari distal yang pertama (dan diduga primer).

Herpes cutaneus bisa menular pada atlet yang terkait dengan kontak olahraga,
seperti gulat (herpes gladiatorum) dan rugby (herpes rugbiaforum atau scrum pox), dan
bisa menjadi epidemik antar anggota tim. Pada kasus ini, lesi herpetik multipel bisa
tampak melewati torak, telinga, wajah, lengan dan tangan, yang disebabkan oleh fasilitasi
infeksi oleh trauma pada kulit yang keratinisasinya normal yang terjadi saat berolahraga.
Herpes ocular concomitan dapat terjadi.
Herpetikum eksema (erupsi varicelliform kaposi; Gambar 193-8) dihasilkan dari
penyebaran infeksi melalui inokulasi virus ke kulit yang dirusak oleh eksema. Hal ini
biasanya merupakan manifestasi dari infeksi primer HSV-1 pada anak-anak dengan
dermatitis atopik, dan ekspresi cathelicidin pada kulit yang bisa menjadi faktor dalam
mengontrol kecurigaan terjadinya herpetikum eksema pada pasien ini. Mycosis fungoides,
Sezary sindrome, Darier disease, berbagai penyakit bulosa pada kulit (terutama jika pasien

10

mendapatkan terapi immunocompromise), dan luka bakar derajat dua atau tiga bisa juga
menjadi komplikasi dari penyebaran kutaneus HSV. Keparahan eksema herpetikum
memiliki rentang dari ringan hingga fatal, dengan angka mortalitas meningkat menjadi 10
persen yang dilaporkan sebelum ada terapi antiviral. Mortalitas biasanya disebabkan oleh
superinfeksi bakterial dan bakteremia. Patogen yang umum adalah Staphylococcus aureus,
Streptococcus, dan Pseudomonas. Pada serangan berat, beberapa hari setelah tampak
vesikel yang berkembang pada sejumlah besar area yang aktif atau area yang telah
menyembuh pada dermatitis atopik, terutama wajah, dan dilanjutkan dengan munculnya
crops dalam beberapa hari selanjutnya. Vesikel berubah menjadi pustul dan umbilacated.
Pasien biasanya demam tinggi dan adenopati. Viremia dengan infeksi organ internal bisa
fatal. Kekambuhan biasanya jauh lebih ringan daripada infeksi pertama. Diagnosis yang
benar dapat tertunda karena terjadinya lesi impetigenisata, tetapi ini biasanya
dipertimbangkan pada anak-anak dengan eksema yang terinfeksi, terutama jika anak-anak
lebih sakit sistemik daripada impetigo sebelumnya. Herpeticum eksema pada anak-anak
yang lebih muda merupakan suatu kegawatan medis, dan perlu tatalaksana yang cepat
dengan asiklovir untuk lifesaving.

11

Gambar 193-8. A. Infeks virus herpes simpleks. Eksema herpeticum pada wajah. Konfluen dan erosi krusta
diskret berhubungan dengan eritema dan edema wajah pada wanita dengan dermatitis atopik. B. Infeksi
virus herpes simpleks; eksema herpeticum pada leher. Erosi crusta konfluen dengan vesikel periferal pada
leher dan wajah pada keadaan dermatitis atopik.

Kekambuhan infeksi HSV merupakan faktor pencetus yang umum pada kasus
eritema multiform berulang. HSV yang berhubungan dengan eritema multiform biasanya
bersifat akut, self-limited, berulang. Durasi dari penyakit ini biasanya kira-kira 3 minggu.
Lesi biasanya menyebar dan simetris, terjadi pada ekstremitas akral dan wajah, dan
kelompok lesi pada bagian atas siku dan lutut, keterlibatan lipatan kuku, photo distribusi,
dan fenomena isomorpik dapat terjadi. Keterlibatan mukosa biadanya ringan dan terbatas
pada wajah. Gejala konstitusional jarang terjadi, dan penyembuhan lesi kulit tanpa
menimbulkan skar.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Metode yang dipilih untuk diagnosis infeksi HSV tergantung pada manifestasi
klinis. Pada banyak instansi, anamnesis dan temuan klinis cukup, tetapi sosial, emosi, dan
implikasi terapi diagnosis dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium ketika
mungkin dilakukan. Untuk pasien dengan lesi, isolasi virus dengan kultur sel merupakan
metode pilihan. Pada kultur, HSV menyebabkan efek cytopatic khusus, dan lebih banyak
spesimen menunjukkan hasil positif dalam 48 sampai 96 jam setelah inokulasi.
Sensitivitas kultur tergantung pada kuantitas virus pada spesimen. Sekalipun sebagian
besar pengalaman beberapa center, hanya kira-kira 60 persen sampai 70 persen dari lesi
genital yang masih baru yang didapatkan hasil yang positif. Isolasi virus lebih sukses jika
lesi dikultur ketika tahap vesikuler dan ketika spesimen diambil dari pasien
imunokompromise atau dari pasien mengalami infeksi primer.
PCR lebih sensitif daripada isolasi virus dan digunakan secara luas untuk diagnosis
dari infeksi sistem saraf pusat dan pada herpes neonatal. PCR juga berguna untuk
mendeteksi HSV pada lesi ulseratif late-stage. Kultur virus dan PCR menguji
kemungkinan tipe dari isolasi sebagai HSV-1 atau HSV-2. Informasi ini membantu dalam
memprediksi frekuensi dari reaktivasi setelah episode pertama infeksi HSV.

12

Pewarnaan flouresensi antibodi direk dari kerokan lesi dan deteksi antigen juga
bisa digunakan untuk menguji tetapi sensitivitas lebih rendah daripada kultur virus.
Pewarnaan Tzank bisa membantu dalam mendiagnosis cepat dari infeksi virus herpes,
tetapi tidak terlalu sensitif dibandingkan kultur dn pewarnaan dengan floresensi antibodi,
dengan hasil positif pada kurang dari 40 persen dari kasus yang dikultur. Hal ini dilakukan
dengan mengkerok dasar dari vesikel ruptur yang masih baru dan mengecat pada slide
dengan pewarnaan Giemsa atau Wrigh (pewarnaan Papanicolaou juga bisa digunakan),
akan didapat multinucleated giant cell yang merupakan diagnosis infeksi herpes (193-9).
HSV dan VZV akan menyebabkan perubahan ini. Pada spesimen biopsi kulit, sel epitel
membesar, bengkak, dan sering sendiri. Sel multinukleated dengan eosinopilik
intranuklear termasuk bodies (termasuk Cowdry tipe A) dapat terlihat.

Gambar 193-9. Virus herpes simpleks. Pewarnaan Tzank positif. Keratinosit giant multinucleated pada
pewarnaan Giemsa diperoleh dari dasar vesikel. Perbandingan ukuran dari sel Giant dari neutrofil dapat
terlihat pada pewarnaan. Keratinosit akantolitik multinucleated yang lebih kecil terlihat mirip dengan
keratinosit akantolitik. Penemuan ini juga identik ditemukan pada lesi oleh virus varisela-zoster.

Deteksi serologis dari antibodi HSV bisa membantu dalam mendiagnosis pati,
tetapi hasil sering salah ditafsirkan. Fungsi utamanya adalah dalam membedakan episode
primer dari infeksi rekuren (tabel 193-1). Hasil serologi yang positif dapat berguna bagi
pasien yang mengalami kekambuhan, lesi genital yang tidak terlihat pada pemeriksaan
dan, oleh karena itu, kultur yang positif tidak dapat diperoleh. Pemeriksaan serologi bisa
13

juga membantu untuk menasehati pasien dengan episode awal penyakit dan pasangannya,
terutama ketika hamil, dan menasehati pasangan pasien dengan herpes genital tentang
risiko mendapatkan HSV.
Tabel 193.1 Klasifikasi Infeksi Herpes Simpleks Berdasarkan isolasi virus da Hasil Tes Serologi.

Klasifikasi
HSV-1 primer
HSV-2 primer
HSV-1 primer
infeksi

Isolasi Virus

plus

HSV-1
HSV-2
HSV-1

Serologi (akut)
HSV-1
HSV-2
+

Serologi (sembuh)
HSV-1
HSV-2
+
+
+
+

HSV-2

sebelumnya
HSV-2 primer
infeksi

plus

HSV-2

HSV-1
HSV-2

+
-/+

-/+
+

+
-/+

-/+
+

HSV-1

sebelumnya
HSV-1 rekuren
HSV-2 rekuren

Hingga saat ini, pemeriksaan serologi untuk HSV benar-benar menurun karena
reaktivitas silang substansial antara antigen HSV-1 dan HSV-2. Infeksi HSV-1 dan HSV-2
bisa dibedakan dengan penilaian Western blot, tetapi penilaian ini mahal dan hanya
tersedia pada beberapa laboratorium penelitian. Saat ini, alat sederhana untuk tipe spesifik
penilaian serolongi berdasarkan ada perbedaan antigen antara glikoprotein G HSV-1 dan
HSV-2 sudah tersedia. Pemeriksaan ini seharusnya digunakan oleh dokter yang
memberikan konsul kepada pasien tentang hasil tes dalam menjelaskan patofisologi dari
penyakit, regimen terapi yang tersedia, transmisi penyakit, dan implikasi emosional dan
sosial penyakit.

KOMPLIKASI
Immunocompromised host
Semua manifestasi infeksi HSV terlihat pada pasien imunokompeten bisa juga
terlihat pada pasien imunocompromised tetapi mereka biasanya lebih berat, lebih meluas,
dan sulit untuk diobati; dan, banyak dari mereka yang sering mengalami kekambuhan.
14

Pasien dengan defek imunitas sel T memiliki risiko infeksi mukokutaneus dan viseral yang
progresif tetapi, derajat penyebaran tergantung pada tingkat imunodefisiensi dari host.
Lesi HSV ulseratif berulang dan persisten adalah hal yang umum dan menjelaskan infeksi
infeksi oportunistik pada pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (Gambar
193-10). Herpes genital merupakan hal yang umum pada pasien dengan HIV dan bisa
persisten dan berat. HSV orofaringeal pada pasien imunokompromise bisa nampak dengan
tersebar luas melibatkan kulit, mukosa, dan sangat nyeri, rapuh, berarah, dan lesi nekrotik,
sama seperti mukositis yang disebbkan oleh agent sitotoksik atau agen infeksius lain. Lesi
bisa menyebar lokal yang melibatkan esofagus. Esofagitis ditandai dengan odinofagia,
disfagia, nyeri substernal, dan lesi ulseratif multipel. Esofagitis bisa juga muncul langsung
oleh rektivasi HSV dan menyebar ke esofagus melalui saraf vagus. Trakeobronkitis dan
pneumonitis bis juga terjadi oleh penyebarn virus dan HSV orofaringeal.

Gambar 193-10. Infeksi virus herpes simpleks. Ulkus kronik pada pasien imunkompromise. Multiple
menyebar lambat, ulkus dalam dengan nekrosis sentral dan krusta hemoragik pada bibir, pipi, dan hidung
pada wanita dengan leukemia.

HSV bisa reaktivasi dari ganglia viseral sistem saraf otonom atau menyebar
hematogen ke organ viseral lain (menyebabkan pneumonitis, hepatitis, dan pankreatitis)
dan bagian dari saluran gastrointestinal, yang dapat menyebabkan nekrosis adrenal.
Sebagian besar infeksi berat ini disebabkan oleh HSV-1, tetapi HSV-2 bisa juga
menyebabkan hal ini. Sebagian besar tidak terdiagnosis kecuali pada saat autopsi.
Infeksi Okular

15

HSV menyebabkan keratokunjungtivitis berulang dan ini berhubungan opasifikasi


kornea dan kehilangan penglihatan. Ini biasanya disebabkan oleh HSV-1, kecuali pada
neonatas biasanya lebih banyak disebabkan HSV-2. Mayoritas penyakit mata HSV
disebabkan oleh reaktivasi virus pada ganglia trigeminal, tetapi infeksi primer pada mata
bisa juga terjadi. Biasanya manifestasi awal penyakit mata herpetik merupakan infeksi
superfisial pada kelopak mata dan konjungtiva (blefarokonjungtivitis), atau permukaan
kornea (ulkus dendritik atau epitel geografik). Keterlibatan lebih dalam kornea (keratitis
stromal) atau uvea anterior (iritis) merupakan hal yang nampak lebih serius dan dapat
menyebabkan kehilangan penglihatan pemanen. Nekrosis retinal akut jarang tetapi
penyakit progresif yang berlangsung cepat ditandai oleh sheathing arteriol retina, uveitis,
dan opasifikasi retina perifer dengan nyeri dan hilangnya penglihatan. Keterlibatan
bilateral bisa juga terjadi, dan terlepasnya retina merupakan hal yang umum. Hal ini
biasanya berhubungan dengan infeksi HSV-1, tetapi retinitis HSV-2 bisa dideskripsikan,
dan VSV menyebabkan proses yang sama.
Gangguan neurologis
Semua infeksi HSV melibatkan sistem saraf, neuron sebagai lokasi asal dari latensi
virus. Manifestasi neurologis infeksi HSV, bagaimanapun, tidak universal, tetapi faktor
yang penting pada manifetasi dan kekambuhan. Meningitis HSV bisa bermanifestasi nyeri
kepala, demam, dan fotopobia ringan, dengan plesitosis limfositik pada cairan
serebrospinal (CSF). Sebagian besar kasus dihasilkan dari infeksi HSV-2. Hal ini biasanya
sembuh spontan dalam 2 sampai 7 hari. Ini biasanya terlihat dalam hubungannya dengan
infeksi primer genital HSV-2. Meningitis limfositik berulang (meningitis Mollaret)
berhubungan dengan infeksi HSV-2 berulang, sering tanpa penyakit genital simptomatik.
Keterlibatan saraf sakral dengan disfungsi sistem saraf otonom, mati rasa, nyeri pelvik,
rasa tertusuk, retensi urin, konstipasi, dan plesitosis CSF pernah dilaporkan berhubungan
dengan infeksi HSV. Gejala biasanya menyembuh dalam beberapa hari, tetapi pada
beberapa kasus, sisa gejala neurologis menghilang dalam beberapa minggu sampai bulan,
kadang-kadang menjadi permanen. Kasus jarang dari mielitis transversa dan sindrome
Guillain-Barre seteleja infeksi HSB pernah dilaporkan. Bells palsy terjadi akut, paresis
fasial perifer dengan sebab yang tidak diketahui dan diduga merupakan hasil dari
inflamasi dan kompresi mekanik berikutnya dari saraf fasialis pada tulang temporal.
Reaktivasi HSV dan VZV berimplikasi pada patogenesis penyakit.
16

Ensefalitis HSV merupakan hal akut yang sering terjadi, ensefalitis viral sporadik
pada Amerika Serikat, berjumlah 10 sampai 20 persen dari semua kasus. Hampir semua
kasus uncul setelah periode neonataal yang disebabkan oleh HSV-1. Ensefalitis HSV
biasanya ditandai dengan onset akut dari gejala neurologis fokal dan demam. Keterlibatan
lobus temporal merupakan tanda dari penyakit ini, tetapi semuanya sulit untuk
membedakan klinis ensefalitis HSV dari encepalitides viral lain. PCR dari CSF untuk
DNA HSV merupakan teknik non-invasif paling sensitif untuk membantu diagnosis.
Biopasi otak merupakan gold standar untuk membuat diagnosis. Bagaimanapun, saat
terapi, neurologik sequele sering terjadi, terutama pada orang yang usianya lebih dari 35
tahun. Pasien dengan dugaan ensefalitis HSv harus diberikan terapi empiris dengan
isiklovir intravena sampai diagnosis dikonfirmasi ataua alternatif diagnosis dibuat.
Herpes Neonatal
Neonatus merupakan kategori khusus pada host dengan defisiensi imun. Insiden
herpes neonatal kira-kira 1 dari 3500 kelahiran. 70 persen ksus HSV neonatal disebabkan
oleh inokulasi langsung HSV-2 oleh sekresi infeksi genital pada saat persalinan. Kategori
infeksi maternal memainkan peranan penting dalam menemukan risiko herpes neonatal.
Herpes genital primer dihubungkan dengan risiko infeksi neonatal 33 persen sampai 50
persen untuk persalinan pervaginam. Risiko transmisi ke neonatus lebih tinggi pada wanita
yang mengalami herpes primer pada trimester ketiga. Hal ini disebabkan infeksi primer
biasanya berhubungan dengan perpanjangan ekskresi dari virus titer tinggi dan tidak ada
waktu untuk ibu membentuk respon imun melawan virus dan transfer antibodi protektif ke
anak. Infeksi maternal berulang dihubungkan dengan risiko transmisi kurang dari 3
persen. Faktor risiko lain untuk perkembangan herpes neonatal adalah persalinan
pervaginam, penggunan monitor invasif, isolasi dari HSV-1 dan isolasi HSV dari serviks.
Perpanjangan ruptur membran juga merupakan faktor risiko.
Infeksi herpes neonatal bermanifestasi pada satu dari tiga bentuk : keterlibatan
kulit, mata, dan mulut; ensefalitis; atau penyakit diseminata. Dua bentuk yang terakhir
berjumlah lebih dari 50 persen kasus herpes neonatal. Hal ini penting untuk diingat bahwa
lebih dari 20 persen neonatus dengan

neuorologis dan penyakit diseminata tidak

menimbulkan vesikel kutaneus. Tanpa terapi, mortalitas herpes neonatal sebanyak 65


persen, dan kurang dari 10 persen neonatus yang tidak diobati dengan infeksi sistem saraf

17

pusat akan sembuh normal. Dengan modalitas terapi saat ini, sebagian besar bayi dengan
penyakit kulit, mata, dan mulut bertahan dan menjadi normal dalam satu tahun. Untuk
bayi ensefalitis yang diobati, mortalitas sebanyak 4 persen, dengan kira-kira 30 persen
menjadi normal setelah 1 tahun. Untuk bayi dengan penyakit diseminata, mortalitas 30
persen, dengan kira-kira 80 persen dari pasien menjadi normal seelah satu tahun.

PENATALAKSANAAN
Semua orang yang aktif secara seksual harus diedukasi tentang sifat, risiko didapat,
dan infeksi ditularkan melalui transmisi seksual, termasuk HSV. Penelitian menunjukkan
bahwa kira-kira hampir setengah pasien dengan infeksi HSV-2 asimptomatik memiliki
penyakit ringan, tidak dapat dikenali, dan bisa belajar untuk mengenali gejala dan tanda
dari herpes genital. Juga, pasien harus dinasehati tentang perilaku seks yang aman. Ini
harus ditekankan bahw transmisi utama terjadi pada fase asimptomatik dan dari orang
yang tanpa lesi yang klasik. Pasien dengan herpes genital harus dinasehati menahan diri
dari hubungan seksual ketika terjangkit dan untuk 1 sampai 2 hari setelahnya dan untuk
menggunakan kondom saat terjangkit. Terapi antiviral supresif adalah merupakan pilihan
untuk individu yang khawatir tentang transimisi ke pasangan.
Wanita hamil yang diketahui memiliki herpes genital harus ditenangkan bahwa
risiko transmisi heres ke bayi ketika bayi lahir sangat rendah. Rekomendasi untuk
tatalaksana pada wanita hamil dengan herpes genital rekuren yaitu evalusi klinik saat
persalinan, dengan persalinan seksio sesaria diindikasikan jika terdapat gejala dan tanda
infeksi aktif (termasuk prodromal). Tetapi persalinan seksio sesarea tidak seoenuhnya
mencegah infeksi HSV ketika membran ruptur dalam waktu yang lama ( 24 jam). Wanita
dengan infeksi primer HSV ketika hamil, terutama saat trimester kedua dan ketiga, harus
diterapi dengan terapi antiviral. Untuk wanita yang melewati gestasi 36 minggu yang
berisiko untuk infeksi HSV berulang, terapi antiviral supresif bisa dipertimbangkan.
Peranan kultur ibu dan atau anak untuk HSV masih kontroversial. Rekomendasi saat ini
antara lain kultur HSV saat persalinan pada wanita dengan riwayat herpes genital. Wanita
dengan lesi genital aktif pada saat persalinan dan bay mereka harus dikultur serial. Kultur
harus diambil dari mata, oronasofaring, dan lokasi suspek setiap 2 sampai 3 hari dalam 4
minggu pertama kehidupan. Terapi dahulu dengan asiklovir intravena direkomendasikan
18

untuk neonatus yang lahir pervaginam atau setelah ruptur membrane yang lama untuk
wanita dengan tampakan klinis herpes genital episode pertama saat persalinan.
Wanita yang tidak diketahui melalui ananmesis dan tes serologi harus
diberitahukan tentang tanda dan gejala HSV dan bagaimana menghindari terkena infeksi
saat kehamilan. Serologi berguna untuk memberitahukan pasangan dengan pasangan lakilaki mempunyai herpes genital dan istrinya hamil yang terduga herpes.
Terapi antiviral
Banyak infeksi HSV membutuhkan terapi tidak spesifik. Menjaga lesi bersih dan
kering ketika penyembuhan oleh mereka sendiri merupakan hal yang dibutuhkan.
Tatalaksana yang menjamin untuk infeksi adalah untuk yang berlarut-larut, simptomatik
yang tinggi, dan komplikasi. Asiklovir, analog guanosin asiklik, adalah senyawa pertama
yang diketahui mencegah replikasi virus pada konsentrasi jauh ke bawah yang
mempengaruhi sintesis asam nukleat seluler. Penemuan ini merupakan faktor penting
dalam membentuk kemoterapi antiviral sebagai intervensi medis utama. Asiklovir
mempunyai indeks terapi yang sangat baik karena aktivasinya pada sel yang terinfeksi dan
inhibisi dari polimerase DNA virus. Ini harus diposforilasi menjadi aktif dan
membutuhkan viral Tk untuk monofosporilasi efisien. Asiklovir menghambat replikasi
HSV-1 dan HSV-2 oleh 50 persen pada 0,1 konsentrasi dan 0,3 g/ml (berkisar 0,01
sampai 9,9 g/mL), masing-masing, tetapi toksik pada konsentrasi lebih dari g/mL.
Banyak strain yang membutuhkan lebih dari 3 g/mL asiklovir untuk menghambat dan
disebut resistensi obat relatif.
Valasiklovir, L-valyl ester asiklovirm merupakan obat oral asiklovir yang
menerima bioavalibilatas tiga sampai lima lipat lebih tinggi setelah pemberian oral, dan
bisa digunakan pada regimen dosis yang lebih tepat. Famsiklovir diserap baik melalui oral
membentuk pensiklovir analo guanosine. Sama seperti asiklovir, famsiklovir dikonversi
oleh posforilasi menjadi metabolit aktif pensiklovir-trifospat. Profil efikasi dan efek
samping fmsiklovir sebanding dengan asiklovir. Krim pensiklovir 0,1% diakui oleh FDA
(Food and Drug) Amerika Serikat untuk tatalaksana herpes simpleks labialis. Docosanol
10% diakui oleh FDA untuk tatalaksana herpes labialis berulang. Docosanol aalah rantai
panjang alkohol tersaturasi yang menghambat masuknya kapsul lipid virus ke dalam sel.
Ia menurunkan waktu penyembuhan menjadi 18 jam ketika dibandingkan dengan plasebo.
19

Rekomendasi saat ini untuk pengobatan antiviral tergantung pada klinis, atau status
imun host, dan apakah pengobatan pada episode primer atau episode berulang atau
pertimbangan terapi supresif. Kotak 193-1 menjelaskan dosis dan regimen untuk masingmasing skenario. Untuk infeksi herpes diseminata atau berat, terapi pilihan tetap asiklovir
intravena 5 sampai 10 mg/kg setiap 8 jam. Beberapa ahli menggunakan asiklovir 15
sampai 20 mg/kg intravena setiap 8 jam untuk infeksi HSV mengancam jiwa, seperti
ensefalitis. Dosis intravena untuk herpes neonatal adalah 20 mg/kg per dosis, diberikan
setiap 8 jam.
Untuk infeksi genital HSV-2 episode pertama, asiklovir oral, famasikovir, dan
valsiklolvir semuanya mempercepat penyembuhan dan resolusi gejala, dan menurunkan
pertumbuhan virus. Ketika dibandingkan dengan plasebo, asiklovir menurunkan waktu
penyembuhan dari 16 menjadi 12 hari, durasi nyeri dari 7 menjadi 5 hari, dan durasi dari
gejala konstitusional dari 6 menjadi 3 hari. Valsiklovir dibandingkan dengan asiklovir
pada pengobatan episode pertama menunjukkan kesamaan. Tetapi pengobatan antiviral
untuk episode herpes awal tidak menurunkan kekambuhan berikutnya, mungkin karena
HSVmembentuk infeksi laten ketika beberapa jam setelah inokulasi dan beberapa hari
sebelum gejala berkembang.
Pengobatan episode berulang dari herpes genital dengan famsiklovir, asiklovir,
atau valsiklovir sudah menunjukkan penurunan waktu penyembuhan dari kira-kira 7 hari
menjadi 5 hari, waktu menghentikan pertumbuhan virus dari 4 menjadi 2 hari, dan durasi
gejala dari 4 menjadi 3 hari ketika dikombinasi dengan plasebo. Valsiklovir dan asiklovir
memiliki kesamaan, dan dikatakan famsiklovir jika diperiksa, akan sama baiknya.
Untuk seseorang dengan kekambuhan genital yang sering dan berkomplikasi,
terapi supresif jangka panjang dengan asiklovir atau analog adalah strategi efektif. Karena
herpes genital tidak progresif pada host normal dan karena angka kekambuhan bervariasi
dan

dapat

menurun

setelah

beberapa

tahun,

adalah

merupakan

cara

untuk

merekomendasikan holiday dari terapi setiap tahun atau untuk menetapkan tatalaksana
lanjutkan yang dibutuhkan.
Penggunaan terapi antiviral supresif ketka fase lambat pada kehamilan untuk
menghindari herpes neonatal juga dianjurkan, tetapi sebuah penelitian dalam pendekatan
akan membutuhkan sejumlah besar partisipan karena insiden herpes neonatal jarang.
20

Tujuan lain yang dapat diterima adalah untuk menurunkan kebutuhan untuk persalinan
seksio sesarea yang disebabkan oleh kekambuhan herpes ketika persalinan. Walaupun
analisis yang baik untuk penggunaan askilovir pada late pregnancy (dimulai dari 36
minggu) untuk mencegah kekambuhan, seksio sesarea untuk herpes genital, dan risiko
pertumbuhan virus HSV saat persalinan, penelitian lebih lanjut dibutuhkan sebelum
rekomendasi bisa dibuat.
Infeksi HSV orolabial memerlukan pengobatan antiviral tidak lebih sering
daripada infeksi genital. Gingivostomatitis HSV primer harus diobati dengan asiklovir
oral. Dosis pediatri adalah 15 mg/kg suspensi oral asiklovir 5 kali sehari untuk 7 hari.
Ketika dimulai dalam 3 hari onset penyakit, regimen menurunkan durasi lesi oral dan
ekstraoral, demam, dan kesulitan makan minum. Valsiklovir dan famsiklovir bisa sama
efektif, tetapi belum ada penelitian pada kasus ini dan tidak disarankan penggunaan pada
anak-anak. Keparahan penyakit anak-anak bisa membutuhkan rawat inap untuk hidrasi,
dan asikovir intravena dibutuhkan.
Pengobatan untuk herpes labialis berulang dengan obat-obatan antiviral pada
pasien immunokompromise hanya menunjukkan keuntungan yang cukup jauh. Infeksi
tidak simtomatik daripada herpes genital. Pengobatan hanya efktif jika digunakan pada
awal penyakit, terutama pada tahap lesi eritema atau prodromal. Pasien yang
mengharapkan pengobatan harus mempunyai pengobatan yang tersedia dan diwaspadai
untuk terjadinya gejala dan tanda awal dari rekurensi. Ketika pengobatan dirasa untuk
dibutuhkan pilihan terapi adalah krim pensiclovir satu persen setiap dua jam saat bangun
pagi hari untuk empat hari pengobatan harus diberikan secepat mungkin ketika dimulai
saat satu jam dari gejela awal rekurensi, pensiclovir mempercepat penyembuhan lesi (4,8
vs 5,5 hari) dan menurunkan durasi nyeri (3,5 hari vs 4,1 hari) regimen ini didukung oleh
FDA. Krim docosanol sepuluh persen didukung oleh FDA untuk pengobatan herpes
simplex labialis ini diaplikasikan lima kali sehari saat tanda awal dari berulangnya herpes
simplex labialis. Tidak ada perbandingan secara langsung dengan pensiclovir topikal.
Asiclovir oral, 400 ml lima kali sehari untuk lima hari menghasilkan keuntungan yang
kecil jika dimulai pada satu atau dua jam pertama kejadian. Famsiclovir, 500 ml tiga kali
sehari untuk lima hari dimulai dalam 48 jam setelah radiasi ultra violet eksperimental,
menurunkan waktu median penyembuhan dari enam menjadi empat hari tetapi tidak
berguna untuk kasus sporadik herpes labialis. Regimen satu hari valasiclovir (2 gr dua kali
21

sehari untuk sehari) menurunkan durasi rata-rata episode dengan satu hari jika
dibandingkan dengan plasebo, jika dimulai pada periode prodromal. Dengan cara yang
sama dosis tunggal Famsiclovir menurukan waktu penyembuhan lesi labialis kira-kira dua
hari dibandingkan dengan flasebo. Krim dan salep yang terdiri dari asiclovir lima persen
dan sepuluh persen tidak menguntungkan pada herpes labialis rekuren.
Penggunaan asiclovir supresif untuk herpes labialis masih kontroversial. Pada
suatu penelitian kecil, asiclovir oral, 400 ml dua kali sehari, efektif dalam menurunkan
kekambuhan herpes labialis pada suatu penelitian dengan pemain skiers (keterlibatan
paparan sinar matahari yang signifikan), asiclovir 400 ml dua kali sehari menunjukkan
penurunan rekurensi pada penelitian ini, dimana asiclovir, 800 ml dua kali sehari gagal
untuk mencegah rekurensi pada penelitian lain. Famsiclovir periopertif (125 atau 250 ml
oral dua kali sehari diberikan satu sampai dua hari sebelumnya sampai lima hari setelah
prosedur) dan valasiclovir (500 ml dua kali sehari untuk empat belas hari dimulai dari satu
hari sebelum atau saat prosedur) menunjukkan penurunan rekurensi HSV orofasial pada
pasien yang sedang dalam pengobatan laser fasial. Valasiclovir juga menunjukkan
penurunan rekurensi herpes gladiatorum.
Penyakit herpes mata harus selalu diobati dengan berkonsultasi pada oftalmologis.
Pilihan biasa melibatkan antiviral topikal. Diantaranya adalah idoxuridine, vidarabine dan
trifluridine. Antiviral topikal efektif memperpendek durasi keratitis denretif dan geografic,
dan digunakan untuk mencegah penyakit epitel kornea pada pasien dengan blefaritis dan
konjungtivitis, sama baiknya dengan pasien yang diberikan terapi steroid topikal untuk
imflamasi stroma kornea dan iridosiklitis. Asiclovir oral juga efektif untuk keratitis epitel
dendritik dan geografik. Terapi asiclovir supresif menurunkan angka rekurensi semua tipe
penyakit HSV okular, Dan ini penting untuk pasien riwayat keratitis stromal HSV kareana
ini dapat mencegah episode dan potensi untuk kehilangan pengelihatan.
Kotak 193-1. Regimen Rekomendasi untuk Pengobatan Infeksi Herpes Simpleks

Penyakit
Herpes

Infeksi

Regimen Alternatif yang Dapat Diterima


Dewasa
Anak-anak
Durasi
Keterangan
Asiklovir,
Asiklovir 15 7-10 hari Asiklovir
IV

orofasial

Primer

200 mg oral 5 mg/kg oral 5 atau sampai untuk individu


kali sehari.
Asiklovir,

kali sehari.

gejala

dengan keadaan

resolusi.

berat. Tidak ada


22

400 mg oral 3

studi

yang

kali sehari.

lengkap

pada

Valasiklovir

dewasa

1000 mg oral

regimen

2 kali sehari.

dihitung

Famsiklovir,

tingkat

250 mg oral 3

efektivitasnya

kali sehari.

pada

dari

herpes

Infeksi

Penciklovir

genital primer.
4-5 hari ata Secara umum

rekuren

: topikal, krim

sampai lesi tidak menjamin.

pengobatan

1% q2h saat

sembuh.

episodik

bangun.

Valasiklovir

Docosonal

dan

topikal krim

famsiklovir

10% 5 kali

digunakan

sehari.

untuk

Asiklovir,

hari.

400 mg oral 5
kali sehari.
Famsiklovir,
500 mg oral 2
atau 3 kali
sehari.
Valasiklovir,
2000 mg oral
2 kali sehari
Infeksi
berulang
profilaksis

untuk 1 hari.
Asiklovir,
: 400 mg oral 2
kali sehari.

Hanya dimulai
sebelum
saat

dan
terjadi

pencetus,
seperti paparan

23

intensif UV.
Infeksi
berulang

Asiklovir,

Tidak

: 400 mg oral 2 penelitian

supresi dari kali sehari.

tentang

konfirmasi

anak-anak,

rekurensi

tetapi

frekuen.

yang

anak

dikonfirmasi
rekurensi
yang sering
bisa
bermanfaat
dari

terapi

oral asiklovir
Herpes

Infeksi

supresif.
Asiklovir 200 Asiklovir,

Genital

Primer

mg oral 5 kali 40-80

7-10

atau sampai

sehari.

mg/kg/ hari resolusi

Asiklovir,

oral

hari

dibagi klinis

400 mg oral 3 menjadi 3-4 terjadi.


kali

sehari. dosis (max 1

Valasiklovir,

g/hari).

1000 mg oral
2 kali sehari.
Famsiklovir,
250 mg oral 3
Infeksi

kali sehari.
Asiklovir,

berulang

400 mg oral 3 1000


kali sehari.

Asiklovir,
oral

5-10

hari

mg atau sampai
dibagi resolusi

Asiklovir 200 menjadi 3-5 klinis


mg oral 5 kali dosis.

terjadi.

sehari.
Asiklovir 800
24

mg oral 2 kali
sehari.
Valasiklovir,
500 mg oral 2
kali sehari.
Valasiklovir,
1000 mg oral
1 kali sehari.
Valasiklovir,
1000 mg oral
2 kali sehari.
Famsiklovir,
500, 250, 125
mg oral 2 kali
sehari.
Famsiklovir,
1000 mg oral
2 kali sehari
untuk 1 hari.
Supresi

Asiklovir,

Asiklovir,

Durasi

rekurensi

400 mg oral 2 400-1000

masih

kali sehari.

kontroversial.

mg

oral

terapi

Asiklovir 800 dibagi

Beberapa

mg oral 1 kali menjadi 2-3

menulis

sehari.

memberikan

dosis.

Valasiklovir,

terapi untuk 1

500, 1000 mg

tahun

oral

kemudian

kali

dan

sehari.

menetapkan

Valasiklovir,

kebutuhan

250 mg oral 2

untuk

kali sehari.

melanjutkannya
25

Valasiklovir,

500 mg oral 2
kali

sehari

atau 1000 mg
oral

kali

sehari.
Famsiklovir,
250 mg oral 2
kali sehari.
Famsiklovir,
125, 250 mg
oral

kali

sehari.
Supresi

Asiklovir,

Penggunaan

rekurensi

400 mg oral 3

masih

pada wanita kali


hamil

sehari

dari

kontroversial.

36

minggu
persalinan.

Herpes
okular

Menurunka

Valasikolovir,

Perilaku

n transmisi

500 mg oral 1

yang

kali sehari.

harus

Trifluridine

dilanjutkan.
Melakukan

1% tetes 1

konsultasi

tetes

q2h

dengan

pada

siang

Terapi

seks
aman

oftalmologist.

hari da q4hs

Trifluridine

saat

kornea

malam

dan

hari

toksisitas pada

(maksimal, 9

konjungtiva

tetes/hari).

sama

dengan
26

IDU 1% tetes

IDU.

dan

salep

IDU

0,5%-

tetes

menyebabkan

setiap

jam

saat

dapat

toksik

siang

epitel

kornea,

hari dan q2h

konjungtivitis

malam

hari.

folikular

Salep

q2h

skar,

dan

menutup

siang hari dan

jalan keluar air

q4h

mata.

malam

hari.

Vidarabine

Vidaribine

menyebabkan

3% salep

toksik

q3h

dan konjungtiva

siang

kornea

hari.

yang

lebih

Asiklovir,

sedikit

400 mg oral 5

dibandingkan

kali sehari.

dengan IDU.

Valsiklovir,
1000 mg oral
Supresi

2 kali sehari.
Asiklovir,

rekurensi

400 mg oral 2 80mg/kg/har

konsultasi

kali sehari.

i oral dibagi

dengan

menjadi

oftalmologis.

Asiklovir

Melakukan

dosis (max 1
Herpes

Pengobatan

cutaneus
yang

lain

Asiklovir,

g/hari)
Asiklovir

7-10

hari Tidak

ada

200 mg oral 5 40-

sampai

penelitian yang

kali sehari.

gekala

menjelaskan.

80mg/kg/har

(herpes

Asiklovir 400 i oral dibagi resolusi.

Regimen

gladiotorum

mg oral 3 kali menjadi 3-4

diramalkan dari

sehari.

pengobatan

herpetic

dosis (max 1

27

withlow, dan

Valasiklovir,

g/hari)

herpes genital.

lain-lain

1000 mg oral

Pertimbangkan

2 kali sehari.

terapi antiviral

Famsiklovir,

untuk

250 mg oral 2

dengan

kali sehari.

rekurensi yang

Famsiklovir,

sering.

pasien

250 mg oral 3
kali sehari.
Herpes

Asiklovir IV, 14-21 hari.

Penilaian pada

neonatal

20

supresi

mg/kg

setiap 8 jam.

jangka

panjang setelah
terapi

awal

harus
dievaluasi.
Infeksi

Asiklovir IV, Asiklovir IV, 14-21 hari.

diseminata

10-15 mg/kg 10 mg/kg 3

Ensefalitis

3 kali sehari
kali sehari.
Asiklovir IV, Asiklovir IV, 14-21 hari.
10-15 mg/kg 10 mg/kg 3

Eksema

3 kali sehari
kali sehari.
Askilovir 200 Asiklovir

herpetikum

mg oral 3 kali 40-80

penelitian yang

sehari.

mg/kg/hari

telah dilakukan.

Asiklovir,

oral

Penggunaan

dibagi

14-21 hari.

Tidak

400 mg oral 3 menjadi 3-4

asiklovir

kali sehari.

dosis

pada

Valsiklovir,

1,3 g/hari).

(max

individu

hari

berat.

2 10 mg/kg 3

kali sehari.

kali sehari.

IV
kasus

dengan keadaan

1000 mg per Asiklovir IV,


oral

ada

yang

Pertimbangkan

Asiklovir IV,

terapi antiviral

10-15 mg/kg

supresi

untuk
28

3 kali sehari.

pasien

dengan

kekambuhan.
Keterlibatan
okular

harus

diobati dengan
dikonsulkan
dengan
oftalomologis.

Resistensi antiviral
Kejadian resistensi obat pada pengobatan herpes sama seperti kelas lain dari anti
mikroba. Walau gimanapun hakekatnya semua klinis yang relevan pada resistensi obat
terlihat pada pasien immunocompromised. Mekanisme utama resistensi asiclovir adalah
pemilihan defenmutan virus atau defisiensi pada ekspresi TK. Sebagian besar mutan yang
mengalami defisiensi TK agak lemah pada in vivo. Pengobatan pada infeksi HSV resisten
sangat rumit. Pertama, harus dibuat suatu diagnosis, sebagian kecil orang yang mengklaim
terjadi resisten terhadap satu dari obat antiviral benar-benar mempunyai resisten virus
terdapat konsep yang salah pada pengobatan semua rekurensi, sekarang dan selamanya.
Seseorang yang diduga mengalami resistensi hanya pada seseorang yang melanjutkan
untuk kejadian dari frekuensi yang tidak berubah terutama pada lesi yang tidak
menyembuh dengan sendirinya. Ketika diduga terjadi resistensi virus harus diperiksa
terutama untuk sensitifitas terhadap asiclovir. Pemeriksaan ini mahal tetapi tersedia di
banyak laboratorium komersial. Kedua, pilihan untuk terapi dengan resistensi
menggunakan alternatif yang aman dan mudah untuk pengelola. Foscarnet, analog organik
dari piroposfat in organik, menghambat replikasi dari semua virus herpes yang diketahui
in vitro dan tidak membutuhkan aktivasi oleh TK atau kinase yang lain dan oleh karena itu
efektif pada pengobatan HSV resisten asiclovir. Foscarnet membutuhkan terapi intravena
dan dapat menyebabkan efek samping seperti nefrotoksisitas, gagguan elektrolit, anemia,
dan kejang. Juga strain herpes virus rsisten foskarnet sudah dijelaskan.
Cidofovir merupakan posfonat nukleosid asiklik dengan aktifitas spektrum luas
melawan virus DNA seperti virus herpes dengan analog nukleotid, tidak membutuhkan TK
virus untuk posforilasi intraselulernya ke dalam bentuk yang aktif. Cidofovir sudah pernah
29

di periksa pada kasus HSV resisten asiclovir dan cidofovir topikal digunakan dengan
sukses untuk mengobati lesi herpes yang progresif. Cidofovir intravena dihubungkan
dengan pertimbangan nefrotoksisitas dan membutuhkan tambahan hidrasi saline dan
probeneside terdapat satu laporan pada pasien dengan herpes genital resisten asiclovir
yang respon terhadap imiquimod lima persen krim, tetapi iniquimod menyebabkan
inflamasi pada beberapa pasien dengan herpes labialis rekuren

PENCEGAHAN
Strategi mencegah infeksi HSV sudah dibuktikan secara adekuat dari epidemik
herpes genital. Infeksi HSV bisa dicegah oleh total abstinennce, sebagai indikasi oleh
angka seroprevalens yang rendah pada biarawati terpencil. Kondom menurunkan angka
transmisi jika rutin digunakan. Selain pendekatan public health, sebagian besar usaha yang
melibatkan terapi antiviral dan vaksin secara langsung pada herpes genital.
Terapi antiviral
Asiklovir, famsiklovir, dan valasiklovir semua menurunkan pertumbuhan HSV-2
simptomatik dan subklinis, dari kira-kira 8 persen hari pada kelompok plasebo 0,3 sampai
0,6 persen hari pada pada kelompok pengobatan, ketika dinilai dengan kultur. Saat ini,
valasiklovir 500 mg satu kali sehari menunjukkan hasil yang efektif untuk menurunkan
transmisi HSV-2 antara pasangan oleh 48 persen, dan menurunkan klinis penyakit pada
suspek pasangan oleh 75 persen secara acak, percobaan kontrol plasebo melibatkan
imunokompeten, pasangan heteroseksual. Terapi ini bisa direkomendasikan untuk individu
yang khawatir tentang transmisi ke pasangan, dikombinasikan dengan penggunaan
kondom. Mengenai kelompok lain (seperti pasangan homoseksual, individu nonmonogamous, imunokompromise, dan seseorang dengan infeksi HSV-2 asimptomatik),
masih ragu untuk menggunakan terapi antiviral (dan regimen lain) merupakan hal yang
adekuat untuk menurunkan transmisi.
Mikrobiside vagina juga sudah diteliti, sebagian besar fokus dalam menurunkan
transmisi HIV, tteapi beberapa gabungan juga mempunyai aktivitas anti-HSV dan bisa
juga mempengaruhi transmisi HSV.

30

Vaksin
Strategi terbaik public health menurunkan infeksi dan morbiditas berhubungan
dengan infeksi HSV adalah mengembangkan efektif vaksin. Sayangnya, tidak ada vaksin
yang membuktikan proteksi adekuat melawan HSV (profilaktik) atau untuk menurunkan
angka kejadian rekurensi (terapeutik).
Vaksin glikoprotein rekombinan terdiri dari protein HSV imunogenik sudah
dikembangkan dan diperiksa oleh farmasi multipel dan bagian bioteknologi. Pada
penelitian awal, vaksin glikoprotein D rekombinan HSV-2 dengan ajuvan menurunkan
frekuensi kejadian simptomatik pada pasien dengan herpes genital. Modikasi dari bentuk
vaksin (dengan menambahkan glikoprotein B dan emulsi lipid adjuvan yang disebut
MF59) tidak ditemukan, pada penelitian luas, untuk menurunkan angka kekambuhan pada
pasien dengan herpes genital, tatpi ini bisa menurunkan durasi dan keparahan dari
kejadian herpes genital. Dua tahap III penelitian dari efek vaksin ini (satu dalam pasangan
seronegatif monogomous dari individu dengan herpes genital, dan seseorang seronegatif
menyertai klinis untuk penyakit transmisi seksual) gagal untuk mencegah didapatnya
infkesi herpes genital atau penyakit. Vaksin gD2 rekombinan menggunakan monoposfiril
lipid-A sebagai adjuvan protektif melawan penyakit genital HSV-2 (tetapi mempunyai
batasan proteksi melawan infeksi) pada HSV-1 dan wanita seronegatif HSV-2 tetapi tidak
pada laki-laki atau wanita seropositif HSV-1. Penelitian kontrol acak pada wanita
seronegatif HSV-1 dan HSV-2 belum ada.
Sebagian besar keterbatasan teoritis vaksin HSV rekombinan adalah kemampuan
mereka untuk menginduksi imun respon seluler yang protektif. Untuk melakkan hal yang
lebih baik, peneliti memfokuskan perhatian mereka pada dasar DNA dan secara umum
merencanakan vaksin hidup. Replikasi virus yang tidak sempurna hanya mampu pada
replikasi tunggal, dan oleh karena itu tidak mempunya patogen potensial ketika secara
potensial menginduksi spektrum luas dari respon imun. Juga, mutan ini membentuk
terbukanya kemungkinan dari usaha agen dengan tambahan gen yang mengkode antigen
dari agen infeksius lain, mengharapkan sebuah vaksin yang dapat protektif dalam
melawan multipel infeksi. Penggunaan replikasi defektif mutan HSV sudah diperiksa
dengan sukses sebagai kandidat vkasin pada model binatang. Saat ini glikoprotein Hdeficient virus tidak memiliki efek menurunkan reaktivasi HSV dan klinis penyakit antara

31

individu dengan ingeksi genital HSV-2 rekuren. Mutan replikasi-defektif lain, defektif
pada ICP8 (rantai tunggal DNA terikat protein) dan bagian dari komplek helicase/primase,
sudah dijelaskan menjadi imunogenik dan protektif pada binatang tetapi tidak pernah
diperiksa pada manusia. Vaksin DNA untuk HSV juga menunjukkan hasil yang
menjanjikan pada model binatang. Penelitian fase I sedang diselenggarakan.

32