PROTEINURIA 1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Secara fisiologis urin yang normal adalah bebas dari protein dimana urin
dihasilkan oleh nefron ginjal. Selama 24 jam komposisi dan konsentrasi urin dapat
berubah secara terus menerus dimana variasi konsentrasi urin dapat ditentukan oleh
waktu pengambilan dan aktivitas sebelum pengambilan urin.

Pemeriksaan proteinuria yang akurat dan cepat sangat diperlukan untuk
diagnosis maupun untuk mengetahui prognosis penyakit. Selain itu juga diperlukan
dalam tatalaksana penyakit ginjal dan penyakit lainnya.

Tes urin dapat membantu menegakkan diagnosa penyakit-penyakit pada
manusia. Ini membuktikan bahwa urin merupakan suatu media tes yang ideal bagi
para dokter, karena tes ini non invasive, dan hasil dari pemeriksaan dapat diperoleh
beberapa menit. Proteinuria dan albuminuria merupakan faktor utama penentu
terjadinya perburukan fungsi ginjal yang telah dibuktikan dengan beberapa penelitian
menyatakan reabsorbsi protein oleh sel tubulus proksimal yang amat meningkat
menimbulkan inflamasi interstisial dan reaksi fibrogenik yang menimbulkan jaringan
ikat, sehingga kemampuan reabsorbsi menjadi berkurang.
Pemeriksaan tes protein urin dengan semi kuantitatif memberikan hasil positif
bila ekskresi protein urin sudah sangat besar. Proteinuria akibat kerusakan
glomerulus, ditandai oleh adanya protein dengan berat molekul tinggi dalam urin.
Menurut Carrie dan Myers hal ini dapat terjadi karena adanya kerusakan luas
membrana basalis glomerulus yang mengakibatkan glomerulus tidak mampu
melakukan filtrasi selektif berdasarkan ukuran, muatan listrik dan konfigurasi bentuk
molekul protein. Dalam keadaan normal, sejumlah kecil albumin difiltrasi oleh
glomerulus dan hampir seluruh albumin direabsorbsi oleh tubulus proksimal. Oleh
karena itu kadar albumin urin sangat rendah dan tidak terdeteksi dengan test protein
urin secara konvensional maupun secara dipstik. Proteinuria memiliki peranan
penting pada PGK karena berbagai alasan diantaranya dapat digunakan sebagai
petanda kerusakan ginjal, clue terhadap tipe atau diagnosis dari PGK, faktor resiko
untuk terjadinya hasil akhir sampingan sehingga proteinuria dapat digunakan untuk
memprediksi kecepatan progresivitas PGK, peningkatan resiko peyakit jantung
koroner, menilai efek modifikasi terhadap intervensi yang dilakukan, marker
surrogate dan target terhadap terapi. Pada banyak kasus proteinuria seperti Nefropati
Diabetik maupun Nefropati Non Diabetik para klinisi tidak cukup puas dengan
pemeriksaan proteinuria kwalitatif.
Karena protein yang dikemihkan setiap saat sepanjang 24 jam tidak selalu
sama bahkan bisa bervariasi sangat jauh. Mereka ingin lebih tahu jumlah total protein

PROTEINURIA 2

yang dikeluarkan selama 24 jam agar dapat mengetahui sejauh mana tingkat
kerusakan ginjal yang terjadi. Sampai saat ini pemeriksaan Protein Urin 24 jam masih
merupakan gold standard untuk mengetahui jumlah total protein yang diekskresikan.
Sayangnya pemeriksaan Protein Urin 24 jam initidak menyenangkan buat pasien
terutama pada pasien rawat jalan, karena harus menampung urinnya setiap kali
berkemih dan tentunya menyulitkan bagi pasien-pasien yang bekerja seharian. Selain
itu penampungan urin 24 jam sering terjadi kesalahan (error) karena Inadequate
ataupun kelebihan dalam pengumpulan urin. Belakangan ini muncul laporan
pemeriksaan Protein to Creatinine Ratio (PCR) yaitu membandingkan kadar protein
urin dengan kreatinin urin. Pemeriksaan PCR dilakukan pada sampel urin spot
sehingga lebih mudah tingkat kepatuhan pasien dan kesalahan (error) sampel hampir
tidak ada. Pemeriksaan PCR mulai banyak diuji para ahli pada berbagai penyakit
yang menimbulkan proteinuria dengan harapan dapat menjadi pengganti pemeriksaan
Protein Urin 24 jam. Oleh karena itu penelitian ini ingin mengetahui apakah ada
korelasi antara PCR dengan Protein Urin 24 jam pada pasien Nefropati Diabetik.
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative
(NKF-K/DOQI) menyarankan pemeriksaan penunjang ratio protein terhadap
kreatinin dengan urin pertama pada pagi hari atau urin sewaktu pada semua pasien
PGK.















PROTEINURIA 3

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Ginjal
Ginjal merupakan suatu organ yang berbentuk seperti kacang yang letaknya
retroperitoneal di sebelah kiri dan kanan kolumna vertebralis. Penampang
longitudinal dari ginjal terdiri dari 2 bagian yaitu bagian luar yang disebut korteks dan
bagian dalam yang disebut medulla, bagian tengah terdapat pelvis yang merupakan
ujung atas dari ureter. Nefron berfungsi menghasilkan urin dimana pembetukan urin
merupakan suatu tanda dari fungsi ginjal yang baik, sebuah ginjal terdiri dari 1 juta
sampai 1.5 juta nefron dimana nefron juga mempunyai peran penting pada proses
filtrasi dan reabsorbsi. Nefron merupakan satu unit yang terdiri dari glomerulus,
tubulus kontortus proksimalis, saluran henle dan tubulus kontortus distalis.
2.2 Fungsi Ginjal
Ginjal merupakan salah satu organ tubuh yang sangat vital yang mempunyai
fungsi antara lain pembentukan urin, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit,
asam basa, pembuangan hasil metabolisme protein yang tidak terpakai, pengeluaran
bahan obat maupun toksin dan mensekresi hormon renin, eritropoetin 1.25 dihidroksi,
vitamin D dan prostaglandin.
Fungsi ginjal yang sangat penting adalah mengeluarkan bahan yang tidak
diperlukan tubuh agar jumlahnya tidak berlebihan dalam tubuh. Fungsi homeostasis
dilakukan dengan pengaturan cairan tubuh, elektrolit, keadaan asam basa dan
keikutsertaan fungsi hormon yang dihasilkannya.
2.3 Fisiologi Ginjal
Darah dalam kapiler glomerulus, akan disaring melalui dinding kapiler. Hasil
ultrafiltrasi tersebut, mengandung semua substansi plasma kecuali protein protein
yang berat molekul lebih dari 68.000. Filtrat dikumpulkan dalam ruang bowman dan
masuk ke tubulus kemudian diubah komposisinya sesuai dengan kebutuhan tubuh
sebelum meninggalkan ginjal berupa urin. Setelah terjadi filtrasi maka ultrafiltrat
akan mengalami sekresi, reabsorpsi atau keduanya dan hasilnya merupakan eksresi
zat zat. Tubulus dapat mensekresi zat-zat dari ruang ekstrasel ke lumen tubulus. Cara
sekresi seperti pada reabsorpsi yaitu secara aktif dan pasif.
2.4 Anatomi dan Fisiologi Glomerulus
Glomerulus merupakan gulungan pembuluh darah kapiler yang berada di
dalam sebuah kapsul sirkuler, yang disebut kapsula Bowman. Secara bersamaan,
glomerulus dan kapsula Bowman disebut dengan korpuskulum renalis. Ginjal
manusia memiliki sekitar satu juta glomerulus di dalamnya. Glomerulus terdiri atas
tiga tipe sel intrinsik: sel endotel kapiler, sel epitel yang dipisahkan dari sel endotel
oleh membrana basalis glomerular, serta sel mesangial.

PROTEINURIA 4


Gambar : Glomerulus
Dinding kapiler pada glomerulus berfungsi sebagai membran filtrasi dan
terdiri atas tiga lapisan: (1) endotelium kapiler, (2) membrana basalis, dan (3) epitel
(podosit atau epitel viseral). Setiap lapisan tersebut memiliki keunikan tersendiri
sehingga dapat membiarkan seluruh komponen darah lewat dengan perkecualian sel-
sel darah serta protein plasma dengan berat molekul di atas 70.000. Endotel
glomerulus terdiri atas sel-sel yang kontak dengan membrana basalis. Sel-sel ini
memiliki banyak bukaan atau jendela kecil yang disebut fenestrae. Membrana
basalis merupakan jaringan glikoprotein dan mukopolisakarida yang bermuatan
negatif dan bersifat selektif permeabel. Epitel glomerulus memiliki sel-sel khusus
yang dinamakan podosit. Podosit memiliki prosesus yang menyerupai kaki (footlike
processes) yang menempel ke membrana basalis. Prosesus yang satu akan berjalinan
dengan prosesus lainnya membentuk filtration slit, yang akan memodulasi proses
filtrasi.
Membran filtrasi glomerulus memisahkan darah kapiler dengan cairan di
ruang Bowman. Filtrat glomerulus melewati ketiga lapisan membran filtrasi dan
membentuk urin primer. Sel sel endotel dan membrana basalis memiliki glikoprotein
bermuatan negatif sehingga membentuk barrier filtrasi terhadap protein anionik.
Glomerulus menerima darah dari arteriol aferen dan mengalirkan darah ke
arteriol eferen. Sekelompok sel khusus yang dinamakan sel jukstaglomerular terdapat
di sekitar arteriol aferen, di dekat tempat masuknya ke korpuskulum renalis. Di antara
arteriol aferen dan eferen terdapat bagian dari tubulus kontortus distal yang memiliki
sel khusus bernama makula densa. Bersamaan, sel jukstaglomerular dan makula
densa membentuk aparatus jukstaglomerular, yang berfungsi untuk mengatur aliran
darah ginjal, filtrasi glomerulus, serta sekresi renin.
Glomerulus berperan sebagai penyaring darah untuk membentuk urin, yang
kemudian akan diekskresikan dari tubuh. Cairan yang disaring oleh membran filtrasi
glomerulus tidak mengandung protein namun mengandung elektrolit seperti natrium,

PROTEINURIA 5

klorida, dan kalium, serta molekul organik seperti kreatinin, urea, dan glukosa.
Seperti membran kapiler lainnya, glomerulus permeabel terhadap air dan relatif
impermeabel terhadap koloid berukuran besar seperti protein plasma. Ukuran dan
muatan molekul sangat menentukan kemampuannya untuk melewati glomerulus. Hal
ini diatur oleh filtration slits serta muatan negatif yang terdapat pada membran
filtrasi.
Tekanan kapiler memiliki efek terhadap filtrasi glomerulus. Tekanan
hidrostatik pada kapiler merupakan gaya utama yang mendorong air serta solut
melewati membran filtrasi menuju kapsula Bowman. Tekanan ini dipengaruhi secara
tidak langsung oleh efisiensi kontraksi jantung dan secara langsung oleh tekanan
arteri sistemik serta resistensi pada arteriol aferen dan eferen. Gaya yang mendorong
komponen darah untuk dapat masuk ke dalam kapsula Bowman adalah tekanan
hidrostatik kapiler (PGC), sedangkan gaya yang melawan masuknya komponen darah
tersebut adalah tekanan hidrostatik di ruang Bowman (PBC) serta tekanan onkotik
efektif darah kapiler glomerulus (GC). Resultan dari kedua gaya ini akan
menghasilkan net filtration pressure (NFP), yaitu jumlah dari gaya yang mendorong
dan melawan filtrasi, dengan perhitungan sebagai berikut:
NFP = (PGC) - (PBC + GC)
Volume total cairan yang tersaring oleh glomerulus sekitar 180 L/hari, atau
120 mL/menit. Jumlah filtrasi plasma per satuan waktu disebut dengan glomerular
filtration rate (GFR), dan berbanding langsung dengan tekanan perfusi pada kapiler
glomerulus. Faktor-faktor yang menentukan GFR berkaitan langsung dengan tekanan
yang mendorong atau melawan filtrasi. Perubahan pada resistensi arteriol aferen
maupun eferen akan menyebabkan perubahan pada tekanan hidrostatik kapiler serta
GFR. Vasokonstriksi pada salah satu arteriol memiliki efek berlawanan pada tekanan
glomerular. Contohnya, apabila arteriol aferen berkonstriksi maka aliran darah akan
berkurang sehingga ada penurunan tekanan glomerular. Hal ini akan kemudian
menurunkan GFR sehingga cairan tubuh terjaga. Sebaliknya, konstriksi dari arteriol
eferen akan meningkatkan NFP dan selanjutnya meningkatkan GFR. Konstriksi dari
kedua arteriol tersebut akan mengakibatkan perubahan kecil pada NFP, namun aliran
darah renal akan menurun sehingga GFR pun akan ikut berkurang.
Obstruksi pada aliran keluar urin akan menimbulkan peningkatan tekanan
secara retrograde pada kapsula Bowman yang akan menurunkan GFR. Kehilangan
cairan yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan onkotik kapiler dan menurunkan
GFR. Penyakit ginjal juga dapat menyebabkan perubahan tekanan dengan adanya
perubahan permeabilitas kapiler serta luas permukaan untuk filtrasi.
2.5 Definisi Proteinuria
Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin manusia yang melebihi nilai
normalnya yaitu lebih dari 150 mg/24 jam. Dalam keadaan normal, protein di dalam

PROTEINURIA 6

urin sampai sejumlah tertentu masih dianggap fungsional. Orang dewasa normal dan
sehat mengekskresi sedikit protein dalam urin sampai 150 mg/24 jam, yang terutama
terdiri dari albumin dan protein Tamm-Horsfall.

Sejumlah protein ditemukan pada pemeriksaan urin rutin, baik tanpa gejala,
ataupun dapat menjadi gejala awal dan mungkin suatu bukti adanya penyakit ginjal
yang serius. Adanya protein didalam urin sangatlah penting, dan memerlukan
penelitian lebih lanjut untuk menentukan penyebab atau penyakit dasarnya. Biasanya
proteinuria dikatakan patologis bila kadarnya diatas 200 mg/hari pada beberapa kali
pemeriksaan dalam waktu yang berbeda. Ada yang mengatakan proteinuria persisten
jika protein urin telah menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya biasanya
hanya sedikit di atas normal. Dikatakan proteinuria masif bila terdapat protein di urin
melebihi 3500 mg/hari dan biasanya mayoritas terdiri atas albumin.

Albuminuria atau proteinuria adalah suatu kondisi dimana terlalu banyak
protein dalam urin yang dihasilkan dari adanya kerusakan ginjal. Proteinuria pada
diabetes biasanya merupakan hasil dari hiperglikemia baik jangka panjang (kadar
gula tinggi) atau hipertensi (tekanan darah tinggi). Ketika ginjal bekerja dengan
benar, maka menyaring produk limbah keluar dari darah akan tetapi tetap
menyimpan unsur penting termasuk albumin. Albumin adalah protein yang
membantu dalam mencegah air bocor ke luar dari darah ke jaringan lain.
Protein plasma adalah komponen penting dari setiap makhluk hidup, dan
ginjal berperan sangat penting dalan retensi protein plasma dengan tubulus ginjal
yang berfungis mereabsorbsi protein melewati penghalang filtrasi gromerulus.
Ekskresi protein urine normal hingga 150 mg/hari. Oleh karena itu, jika
jumlah protein dalam urine menjadi abnormal, maka dianggap sebagai tanda awal
penyakit ginjal atau penyakit sistemik yang signifikan. Jika kadar gula darah tinggi
selama beberapa tahun kerusakan ginjal, maka kemungkinan akan terlalu banyak
albumin akan hilang dari darah. Proteinuria merupakan tanda bahwa ginjal telah
rusak.
2.6 Proteinuria Fisiologis
Proteinuria sebenarnya tidaklah selalu menunjukkan kelainan/penyakit ginjal.
Beberapa keadaan fisiologis pada individu sehat dapat menyebabkan proteinuria.
Pada keadaan fisiologis sering ditemukan proteinuria ringan yang jumlahnya kurang
dari 200 mg/hari dan bersifat sementara. Misalnya, pada keadaaan demam tinggi,
gagal jantung, latihan fisik yang kuat terutama lari maraton dapat mencapai lebih dari
1 gram/hari, pasien hematuria yang ditemukan proteinuria masif, yang sebabnya
bukan karena kebocoran protein dari glomerulus tetapi karena banyaknya protein dari
eritrosit yang pecah dalam urin akibat hematuri tersebut (positif palsu proteinuria
masif). Pada wanita tidak hamil dijumpai protein dalam urin sekitar 18 mg/jam.
Wanita hamil normal jumlah protein dalam urin bisa mencapai 300 mg/24jam.

PROTEINURIA 7

Dikatakan patologis jika kadar protein dalam urinnya di atas 300 mg/24 jam.
Proteinuria dapat dideteksi dengan alat dipstik reagents test, tetapi dapat
memberikan 26% positif palsu karena adanya sel- sel pus atau negatif palsu karena
gravitasi <1030 dan pH 8. Untuk menghindari hal tersebut diagnosis proteinuria
dilakukan pada urin tengah (midstream) atau urin 24 jam.
2.7 Proteinuria Patologis
Sebaliknya, tidak semua penyakit ginjal menunjukkan proteinuria, misalnya
pada penyakit ginjal polikistik, penyakit ginjla obstruksi, penyakit ginjal akibat obat-
obatan analgestik dan kelainan kongenital kista, sering tidak ditemukan
proteinuria.Walaupun demikian proteinuria adalah manifestasi besar penyakit ginjal
dan merupakan indikator perburukan fungsi ginjal. Baik pada penyakit ginjal diabetes
maupun pada penyakit ginjal non diabetes.
Proteinuria yang berat, sering kali disebut masif, terutama pada keadaan
nefrotik, yaitu protein didalam urin yang mengnadung lebih dari 3 gram/24 jam pada
dewasa atau 40 mg/m2/jam pada anak-anak, biasanya berhubungan secara bermakna
dengan lesi/kebocoran glomerulus. Sering pula dikatakan bila protein di dalam urin
melebihi 3,5 gram/24 jam.
Penyebab proteinuria masif sangat banyak, yang pasti keadaan diabetes
melitus yang cukup lama dengan retinopati dan penyakit glomerulus. Terdapat 3 jenis
proteinuria patologis:
Proteinuria glomerulus, misalnya: mikroalbuminuria, proteinuria klinis.
Proteinuria tubular
Overflow proteinuria
Proteinuria Isolasi
2.7.1 Proteinuria Glomerulus
Bentuk proteinuria ini tampak pada hampir semua penyakit ginjal dimana
albumin adalah jenis protein yang paling dominan pada urin sedangkan sisanya
protein dengan berat molekul rendah ditemukan hanya sejumlah kecil saja.
Dua faktor utama yang menyebabkan filtrasi glomerulus protein plasma
meningkat:
a. Ketika barier filtrasi diubah oleh penyakit yang dipengaruhi
glomerulus, protein plasma, terutama albumin, mengalami kebocoran
pada filtrat glomerulus pada sejumlah kapasitas tubulus yang
berlebihan yang menyebabkan proteinuria. Pada penyakit glomerulus
dikenal penyakit perubahan minimal, albuminuria disebabkan
kegagalan selularitas yang berubah.
b. Faktor-faktor hemodinamik menyebabkan proteinuria glomerulus oleh
tekanan difus yang meningkat tanpa perubahan apapun pada
permeabilitas intrinsik dinding kapiler glomerulus.

PROTEINURIA 8

Proteinuria ini terjadi akibat kebocoran glomerulus yang behubungan dengan
kenaikan permeabilitas membran basal glomerulus terhadap protein.
a. Mikroalbuminuria
Pada keadaan normal albumin urin tidak melebihi 30mg/hari. Bila
albumin di urin 30-300mg/hari atau 30-350 mg/hari disebut
mikroalbuminuria. Mikroalbuminuria merupakan marker untuk proteinuria
klinis yang disertai dengan penurunan faal ginjal LFG (laju filtrasi
glomerulus) dan penyakit kardiovaskular sistemik. Pada pasien diabetes
mellitus tipe I dan II, kontrol ketat gula darah, tekanan darah dan
mikroalbuminuria sangat penting.
Hipotesis mengapa mikroalbuminuria dihubungkan dengan risiko
penyakit kardiovaskular adalah karena disfungsi endotel yang luas.
Beberapa penelitian telah membuktikan adanya hubungan peranan
kegagalan sintesis nitrit oksid pada sel endotel yang berhubungan antara
mikroalbuminuria dengan risiko penyakit kardiovaskular.
b. Proteinuria Klinis
Pemeriksaan ditentukan dengan pemeriksaan semi kuantitatif misalnya
dengan uji Esbach dan Biuret. Proteinuria klinis dapat ditemukan antara 1-
5 g/hari.
2.7.2 Proteinuria Tubular
Jenis proteinuria ini mempunyai berat molekul yang rendah antara 100-150
mg/hari, terdiri atas -2 mikroglobulin dengan berat molekul 14000 dalton. Penyakit
yang biasanya menimbulkan proteinuria tubular adalah: renal tubular acidosis
(RTA), sarkoidosis, sindrom Faankoni, pielonefritis kronik dan akibat cangkok ginjal.
Proteinuria tubular disebabkan oleh kegagalan untuk melakukan reabsorbsi
protein dengan berat molekul yang rendah secara normal seperti immunoglobulin.
Pada proteinuri tubular, hilangnya protein urin dalam 24 jam jarang melebih 2
hingga 3 gram dan protein yang diekskresikan adalah protein dengan berat molekul
yang rendah. Penyakit yang biasa menyebabkan proteinuria tubular umumnya
berkaitan dengan defek fungsi tubulus proksimal yang lain, seperti glukosuria,
aminoasiduria, fosfaturia, dan uricosuria (sindrom Fanconi).
2.7.3 Overflow Proteinuria
Diskrasia sel plasma (pada mieloma multipel) berhubungan dengan sejumlah
besar ekskresi rantai pendek/protein berat molekul rendah (kurang dari 4000 dalton)
berupa Light Chain Imunoglobulin, yang tidak dapat di deteksi dengan pemeriksaan
dipstik/ yang umumnya mendeteksi albumin/ pemeriksaan rutin biasa , tetapi harus
pemeriksaan khusus. Protein jenis ini disebut protein Bence Jonespenyakit lain yang
dapat menimbulkan protein Bence Jones adalah amiloidosis dan makroglobulinemia.


PROTEINURIA 9

2.7.4 Proteinuria Isolasi
Adalah sejumlah protein yang ditemukan dalam urin tanpa gejala pada pasien
sehat yang tidak mengalami gangguan fungsi ginjal atau penyakit sistemik.
Proteinuria ini hampir ditemukan secara kebetulan dapat menetap/persisten, dapat
pula hanya sementara, yang mungkin saja timbul karena posisi lordotik tubuh pasien.
Proteinuria terisolasi dibagi dalam 2 kategori:
- jinak
- yang lebih serius lagi adalah yang mungkin tidak ortostatik dan timbul
secara persisten.
1) Proteinuria Isolasi Jinak
a. Proteinuria fungsional
Ini adalah bentuk umum proteinuria yang sering terlihat pada pasien yang
dirawat di rumah sakit karena berbagai penyakit. Proteinuria tersebut adalah
jenis glomerulus yang diyakini disebabkan oleh perubahan hemodinamik
ginjal yang meningkatkan filtrasi glomerulus protein plasma.
b. Proteinuria transien idiopatik
Merupakan kategori proteinuria yang umum pada anak-anak dan dewasa
muda, yang ditandai dengan proteinuria yang timbul selama pemeriksaan urin
rutin orang sehat tetapi hilang kembali setelah pemeriksaan urin dilakukan
kembali.
c. Proteinuria intermitten
Terdapat pada lebih dari separuh contoh urin pasien yang tidak
mempunyai bukti penyebab proteinuria. Prognosis pada kebanyakan pasien
adalah baik dan proteinuria kadang-kadang menghilang setelah beberapa
tahun.
d. Proteinuria ortostatik (postural)
Pada semua pasien dengan ekskresi protein massif, proteinuria meningkat
pada posisi tegak dibandingkan posisi berbaring. Perubahan ortostatik pada
ekskresi protein tampaknya tidak mempunyai kepentingan diagnosis dan
prognosis. Proteinuria sering terjadi pada usia dewasa muda, jarang terdapat
pada usia di atas 30 tahun.
Patofosiologi proteinuria ortostatik tidaklah diketahui. Walaupun biasanya
prognosis proteinuria ortostatik baik, persisten (non-ortostatik) proteinuria
berkembang pada segelintir orang.
2) Proteinuria Terisolasi yang Persisten/Menetap
Anamnesis secara lengkap dan pemeriksaan fisik yang teliti untuk mencari
penyakit ginjal/sistemik yang menjadi penyebabnya.



PROTEINURIA 10

2.8 Patofisiologi Proteinuria
Proteinuria dapat meningkatkan melalui salah satu cara dari ke-4 jalan yaitu:
Perubahan permeabilitas glumerulus yang mengikuti peningkatan
filtrasi dari protein plasma normal terutama albumin.
Kegagalan tubulus mereabsorbsi sejumlah kecil protein yang normal
difiltrasi.
Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, Low Molecular Weight
Protein (LMWP) dalam jumlah melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.
Sekresi yang meningkat dari mekuloprotein uroepitel dan sekresi IgA
dalam respon untuk inflamasi.
Dinding pembuluh darah dan struktur jaringan yang ada disekitarnya berperan
penting sebagai barier terhadap melintasnya makromolekuler seperti globulin dan
albumin. Hal ini terjadi karena peran dari sel endotel pada kapiler, membran basal
dari glomerlus dan epitel viseral.
Makromolekular yang melintasi dinding kapiler berbanding terbalik dengan
ukurannya. Hal ini akibat heparan sulfat proteoglikans yang terdapat pada dinding
kapiler glomerulus menyebabkan pengaruh hambatan negatif pada makromolekuler
seperti albumin. Adanya proses peradangan pada glomerulus berakibat perubahan
ukuran barrier dan hilangnya hambatan anionik sehingga terjadilah proteinuria.
Protein berat molekul rendah (2 mikroglobulin, mikroglobulin, vasopresin, insulin
dan hormon paratiroid) secara bebas melalui filter glomerulus dan selanjutnya
diabsorbsi serta dikatabolisme pada tubulus kontortus proksimalis.
Kerusakan pada epitel tubulus proksimalis menyebabkan kegagalan untuk
mereabsorbsi protein dengan berat molekul rendah yang selanjutnya keluar melalui
urin. Pada gagal ginjal kronis terjadi perubahan hemodinamik dari aliran darah
glomerulus dan berkurangnya jumlah nefron yang berfungsi. Hal ini menyebabkan
peningkatan filtrasi protein dari nefron dan terjadi proteinuria.
Pada kelainan tubulointerstisial, refluks nefropati, obstuktif nefropati terjadi
peningkatan proteinuria Tamm horsfall. Normalnya protein Tamm horsfall ini dapat
dicegah oleh sel tubulus.
Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung mekanisme
jejas pada ginjal yang berakibat hilangnya protein.Sejumlah besar protein secara
normal melewati kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin.Muatan dan
selektivitas dinding glomerulus mencegah transportasi albumin, globulin dan protein
dengan berat molekul besar lainnya untuk menembus dinding glomerulus.Jika sawar
ini rusak, terdapat kebocoran protein plasma ke dalam urin (proteinuria
glomerulus).Protein yang lebih kecil (<20 kDal) secara bebas disaring tetapi di
absorbsi kembali oleh tubulus proksimal.Pada individu normal ekskresi kurang dari
150 mg/hari dari protein total dan albumin hanya sekitar 30 mg/hari sisa protein pada

PROTEINURIA 11

urin akan diekskresi oleh tubulus atau sejumlah kecil -2 mikroglobulin, apoprotein,
enzim dan hormon peptida.
Dalam keadaan normal glomerulus endotel membentuk barier yang
menghalangi sel maupun partikel lain menembus dindingnya.Membran basalis
glomerulus menangkap protein besar (>100 kDal) sementara foot processes dari
epitel/podosit akan memungkinkan lewatnya air dan zat terlarut kecil untuk transpor
melalui saluran yang sempit.Saluran ini ditutupi oleh anion glikoprotein yang kaya
akan glutamat,aspartat, dan asam silat yang bermuatan negatif pada pH
fisiologis.Muatan negatif akan menghalangi transpor molekul anion seperti albumin.
Mekanisme lain dari timbulnya proteinuria ketika produksi berlebihan dari
proteinuria abnormal yang melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.Ini biasanya sering
dijumpai pada diskrasia sel plasma (mieloma multipel dan limfoma) yang
dihubungkan dengan produksi monoklonal imunoglobulin rantai pendek.Rantai
pendek ini dihasilkan dari kelainan yang disaring oleh glomerulus dan di reabsorbsi
kapasitasnya pada tubulus proksimal.Bila ekskersi protein urin total melebihi 3,5
gram sehari, sering dihubungkan dengan hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan edema
(sindrom nefrotik).
2.9 Gejala proteinuria
Tanda-tanda proteinuria hanya akan menjadi nyata setelah ginjal sangat rusak
dan tinggat protein dalam urine tinggi. Jika ini terjadi, gejala dapat muncul sebagai
pembengkakan pergelangan kaki, tangan, perut, atau wajah. Karena gejala hanya
terjadi pada tahap kerusakan ginjal, penting bahwa sebagai penderita diabetes
dianjurkan untuk memeriksa tanda-tanda penyakit ginjal sekali setahun. Timbulnya
oedem (pembengkakan berisi cairan) pada daerah-daerah tertentu. Oedem ini timbul
karena kuranganya kadar protein albumin di dalam darah sehingga tekanan osmotik
di dalam pembuluh darah semakin berkurang. Hal ini mengakibatkan cairan yang ada
di pembuluh darah akan merembes ke jaringan-jaringan lain di luar pembuluh
sehingga timbullah oedem. Skining ini membutuhkan sampel urin yang akan diuji
oleh layanan kesehatan untuk setiap tingkat abnormal protein. Untuk melakukan ini ,
perlu dilakukan perbandingan rasio albumin kreatinin.
Rasio kadar albumin terhadap kreatinin sebagai berikut :
Pria : kurang dari atau sama dengan 2,5 mg/mmol
Wanita : kurang dari atau sama dengna 3,5 mg/mmol
2.10 Penyebab proteinuria
Penyebab proteinuria:
Penyakit glomerulus: glomerulonefritis, glomerulosklerosis 9diabetes dan
hipertensi), deposit amiloid glomerulus.

PROTEINURIA 12

Penyakit tubulus (akibat gangguan reabsorbsi atau protein yang disaring);
nefritis interstisialis kronis, fase poliurik pada nekrosis tubulus akut, sindrom
fanconi, toksin tubulus (aminoglikosid, timah, kadmium).
Penyakit non ginjal: demam, olah raga berat, gagal jantung, Proeinuria
ortostatik, suatu keadaan yang tidak berbahaya pada 2% remaja dimana terjadi
proteinuria dalam posisi tegak namun tidak saat berbaring.
Penyakit saluran kemih: infeksi, tumor, kalkuli.
Peningkatan produksi protein yang bisa disaring: rantai panjang
imunoglobulin (protein Bance Jones) pada mieloma, mioglobinuria,
hemoglobinuria.
Trombosis vena renalis adalah sebab sekaligus akibat dari proteiuria.
Kurangnya asupan air ke dalam tubuh , jadinya memperberat kerja ginjal
Asupan protein, kalsium, dan vitamin C berlebihan membuat glomerulus
harus bekerja lebih keras.
Kadar glukosa darah tinggi selama bertahun-tahun.
Tekanan darah tinggi juga mengakibatkan perkembangan kerusakan ginjal.
Pre-eklampsia, suatu kondisi yang dapat mempengaruhi wanita hamil,
termasuk tekanan darah yang sangat tinggi dan merupakan salah satu
penyebab potensal dri protein dalam urin.
2.11 Komplikasi proteinuria
Edema paru karena overload cairan
Gagal ginjal akut akibat penipisan intravaskular
Peningkatan resiko infeksi bakteri, termasuk bakteri peritoritis
Peningkatan resiko trombosis arteri dan vena, termasuk trombosis vena ginjal
Peningkatan resiko penyakit kardiovaskular

2.12 Persiapan Pemeriksaan Proteinuria.
Beberapa yang perlu diperhatikan pada saat pengumpulan urin yaitu :
a) Kerusakan sampel urin harus dihindarkan, karena itu pengumpulan urin harus
ditempatkan pada wadah kering, bersih dan sebaiknya secepat mungkin
dilakukan pemeriksaan. Apabila pemeriksaan urin terlambat maka akan terjadi
dekomposisi urin sehingga dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan.
b) Pengumpulan urin berdasarkan kegunaannya.
1) Pengumpulan urin untuk urinalisis pemeriksaan kimiawi dan
mikroskopis.
2) Pengumpulan urin secara kuantitatif.

PROTEINURIA 13

Sebaiknya urin dikumpulkan 24 jam. Urin dikumpulkan, dicatat
jumlahnya kemudian dilakukan pemeriksaan, dikurangi pemberian cairan,
alkohol, obat obatan dan makanan tertentu.
Beberapa teknik pengumpulan urin yaitu:
a) Pengumpulan urin 24 jam.
Ditentukan saat mulainya hingga waktu yang sama pada hari berikutnya.

b) Pengumpulan urin secara clean catch midstream.
Pada laki-laki dilakukan dengan membersihkan glans penis sedangkan untuk
wanita dilakukan dengan membersihkan vulva dengan cara membuka labia kiri dan
kanan.
c) Beberapa teknik khusus untuk keadaan tertentu :
Untuk penderita yang tidak dapat mengeluarkan urin dilakukan
pengambilan dengan menggunakan kateter.
Suprapubik aspirasi yaitu dengan cara menusukkan jarum diatas
simpisis pubis.
Kateterisasi ureteral, yaitu dengan menggunakan cytoscopi.
2.13 Metode Pemeriksaan Proteinuria.
Pemeriksaan protein dalam urin dapat dilakukan dengan beberapa metode
yaitu:
2.13.1 Motode kualitatif
Metode kalorimetrik
Metode ini dilakukan dengan reagen strip tetrabromofenol biru yaitu albustik,
dengan melihat perubahan yang terjadi akibat pH urin.
Metode turbidimetri
Cara ini menggunakan asam sulfosalisilat 20%. Urin yang dicentrifuge lebih
dahulu kemudian urin diambil sebanyak 3 ml dimasukkan ke dalam tabung
reaksi dan ditambahkan larutan asam sulfosalisilat 20% sebanyak 3 tetes.

2.13.2 Metode semi kuantitatif.
Metode ini menggunakan asam sulfosalisilat 20%, caranya adalah 2 tabung
reaksi kecil masing masing di isi 3 ml urin yang akan diperiksa. Urin pada tabung
pertama adalah sebagai kontrol sedangkan urin pada tabung kedua adalah yang akan
diuji. Tabung kedua ditetesi 8 tetes asam sulfosalisilat 20%, ditunggu selama 5 menit
kemudian dikocok perlahan dan dibandingkan kedua tabung dengan latar belakang
hitam. Bila tidak terlihat perbedaan kekeruhan antara kedua tabung, maka hasil tes
proteinuria dikatakan negatif ( kadar protein < 0.050 g/dl ). Bila tabung kedua lebih
keruh dibandingkan dengan tabung pertama maka dikatakan trace jika tampak jelas
adanya kekeruhan ( kadar protein 0.020 g/dl ), 1+ jika jelas adanya kekeruhan tetapi
tidak dijumpai granulasi ( kadar protein 0.050 g/dl ), 2+ jika kekeruhan dengan

PROTEINURIA 14

disertai granulasi tetapi tidak dijumpai gumpalan ( kadar protein 0.20 g/dl ), 3+ jika
kekeruhan dengan granulasi dan disertai gumpalan ( kadar protein 0.5 g/dl ), 4+ jika
penggumpalan dari protein yang ada atau penggumpalan yang solid ( kadar protein
1.0 g/dl ).Hasil dari penilaian diatas dapat dipengaruhi oleh beberapa hal misalnya
bila kadar deterjen yang ada dalam tabung tinggi maka akan mempengaruhi hasil
demikian juga bila dijumpai bahan radiografik maka penggumpalan yang terjadi akan
lebih nyata dan bahan dapat mengkristal.
2.13.3 Metode kuantitatif.
Metode automatik
Menggunakan biuret technique dimana turbudimetri menggunakan benzethonium
klorida yang dilarutkan dalam medium alkalis.

Metode spektrofotometer
Metode ini menggunakan asam sulfosalisilat dimana penggumpalan yang terjadi
diperiksa menggunakan spektrofotometer. Pemeriksaan ini dapat dijadikan sebagai
gold standard dalam mendeteksi proteinuria hanya saja harganya mahal. Cara
kerja metode ini adalah :

a) Urin di tampung di dalam jerigen dengan memakai pengawet thymol
sebanyak 2-3 butir.
b) Urin dikumpulkan selama 24 jam yaitu urin yang keluar mulai pukul 08.00
wib pagi sampai 08.00 wib pagi keesokan harinya. Sewaktu mulai
pengumpulan urin anak miksi terlebih dahulu.
c) Ukur volume urin dan di catat.
d) Masukkan urin kedalam tabung reaksi sebanyak 2 ml sampai 4 ml
kemudian panaskan dengan suhu 100
0
C didalam waterbath selama 5
sampai 10 menit.
e) Apabila positif tambahkan asam asetat 6% sebanyak 2 tetes sampai 3 tetes
dan panaskan kembali.
f) Tentukan derajat proteinuria.
g) Apabila urin negatif tidak dilakukan pengenceran.
h) Apabila urin positif, lakukan pengenceran dengan cara :
Positif +1, pengenceran 5X (1 ml urin ditambahkan 4 ml aquades)
Positif +2, pengenceran 10X (1 ml urin ditambahkan 9 ml aquades)
Positif +3 dan +4, pengenceran 40X (1 ml urin ditambahkan 39 ml
aquades)
i) Ambil urin yang telah diencerkan sebanyak 4 ml +1 ml TCA
(Trichlor Acitic Acid 12.5 M), kemudian campurkan dan inkubasi 5-10 menit
temperatur kamar. Untuk standar diambil 20 ul serum normal + 5 ml aquades,
kemudian dicampurkan dengan urin yang telah diencerkan sebanyak 4 ml +

PROTEINURIA 15

TCA 1 ml dan di inkubasi selama 5-10 menit dalam temperatur kamar. Baca
pada spektrofotometer
Hasil =OD sampel X 25 (F) X pengenceran
OD standar ( apabila positif )
= ..........mg%

= volume urin 24 jam X hasil mg%
100
=......mg%.
2.14 Penanganan proteinuria
Dasar penanganan proteinuria adalah :
Pengobatan non-spesifik, yaitu pengobatan di luar dari penyakit yang
mendasari, dengan asumsi pasien tidak memiliki kontraindikasi terhadap
terapi.
Pengobatan spesifik yaitu pengobatan yang tergantung pada penyebab
ginjal/renal atau non-renal.


















PROTEINURIA 16

BABIII
PENUTUP
Kesimpulan
Albuminuria merupakan penyakit yang disebabkan terlalu banyaknya kadar
protein dalam urin. Kondisi ini terkadang disebut juga sebagai mikroalbuminuria
yang menunjukkan tingkat yang sedikit lebih tinggi protein dalam urin. Proteinuria
yang terbuka atau makroalbuminuria menunjukkan lebih dari 300mg albumin
dalam urin per hari.
Albuminuria yang terus menerus terjadi menunjukkan bahwa ginjal
mengalami kerusakan dan mulai mengeluarkan albumin atau protein ke dalam urin.
Bila dalam beberapa minggu terdapat dua kali tes yang menyatakan bahwa urin
positif mengandung albumin berarti Anda didindikasikan mengalami albuminuria
tetap yakni tanda awal penyakit ginjal diabetes.
Penyebab albuminuria lainnya adalah tekanan darah tinggi, gagal jantung
kongesti, sindrom metabolik, atau kerusakan ginjal dari sindrom nefrotik. Meskipun
tidak mengalami penyakit ini, urin yang mengandung albumin lebih tinggi dari
normal berisiko menyebabkan penyakit jantung.
Pada pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis lainnya kemungkinan
besar dapat mengembangkan albuminuria yang lebih cepat dari penyakit ginjal
kronis dan kemungkinan besar bahwa mengalami gagal ginjal.
Sekitar 8 persen orang dewasa memiliki mikroalbuminuria (yaitu ekskresi 30
sampai 300 mg albumin per 24 jam) dan 1 persen memiliki makroalbuminuria (yaitu
ekskresi lebih dari 300 mg albumin per 24 jam). Albuminuria terdeteksi pada satu
dari setiap tiga orang dengan diabetes, satu dari setiap tujuh orang dengan tekanan
darah tinggi yang tidak menderita diabetes, dan satu dari setiap enam orang yang
lebih tua dari 60 tahun.
Semua orang dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 yang berusia antara 12 hingga
70 tahun harus menjalani tes urin untuk albuminuria setidaknya sekali setahun. Saat
ini skrining albuminuria disarankan bagi pasien yang memiliki risiko penyakit ginjal
kronis, termasuk diabetes, tekanan darah tinggi, penyakit sistemik, yang berusia lebih
dari 60 tahun, dan memiliki riwayat keluarga penyakit ginjal kronis. Jika hasilnya
positif maka harus dipastikan dengan tes urin kedua.
Beberapa kondisi lain seperti tekanan darah tinggi juga bisa menyebabkan
albuminuria. Tes juga akan menunjukkan hasil yang positif bila dilakukan selama
menderita penyakit, olahraga berat, infeksi saluran kemih. Orang yang memiliki
kebiasaan merokok juga dapat memiliki tes positif.



PROTEINURIA 17

DAFTAR PUSTAKA
Isselbacher, Kurt J. 2012. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam.
EGC Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta.
Kee, Joycee LeFever. 1997. Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik.
Penerbit Buka Kedokteran EGC.Jakarta
Price, Sylvia A. 2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit
Volume 2. EGC Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta.
Purnomo, Basuki B. 2012. Dasar Dasar Urologi Edisi Ke-3. Sagung Seto.
Jakarta.
Rubenstein, David. 2007. Kedokteran Kliniis Edisi 6. Erlangga. Surabaya.
www. Jurnal/proteinuria_albuminuria.com