Definisi

GNAPS adalah suatu bentuk peradangan glomerulus yang secara histopatologi

menunjukkan proliferasi & Inflamasi glomeruli yang didahului oleh infeksi group A hemolytic streptococci (GABHS) dan ditandai dengan gejala nefritik seperti hematuria,
edema, hipertensi, oliguria yang terjadi secara akut. Gejala-gejala ini timbul setelah
infeksi, umumnya oleh kuman streptokokus -hemolitikus grup A di saluran nafas atas
atau di kulit.

Epidemiologi dan etiologi

GNAPS dapat terjadi secara sporadik ataupun epidemik. Biasanya kasus terjadi
pada kelompok sosioekonomi rendah, berkaitan dengan higiene yang kurang baik dan
jauh dari tempat pelayanan kesehatan.2-4 Risiko terjadinya nefritis 5% dari infeksi
kuman streptokokus beta hemolitikus grup A yang menyerang tenggorokan sampai 25%
yang menyerang kulit (pioderma), sedangkan tanpa melihat tempat infeksi risiko
terjadinya nefritis 10-15%. Rasio terjadinya GNAPS pada pria dibanding wanita adalah
2:1. Penyakit ini terutama menyerang kelompok usia sekolah 5-15 tahun, pada anak < 2
tahun kejadiannya kurang dari 5%. Kejadian glomerulonefritis pasca streptokokus sudah
mulai menurun pada negara maju, namun masih terus berlanjut pada negara berkembang,
penurunan kejadian GNAPS berkaitan banyak faktor diantaranya penanganan infeksi
streptokokus lebih awal dan lebih mudah oleh pelayanan kesehatan yang kompeten.2 Di
beberapa negara berkembang, glomerulonefritis pasca streptokokus tetap menjadi bentuk
sindroma nefritik yang paling sering ditemui.
Glomerulonefritis akut pasca Streptokokus (GNAPS) muncul setelah infeksi pada
tenggorokan atau kulit oleh strain nefritogenik tertentu dari streptokokus -hemolitikus
grup A. Faktor-faktor yang menyebabkan hanya strain tertentu yang menjadi nefritogenik
masih belum jelas. GNAPS biasanya muncul setelah faringitis streptokokal yang timbul
selama musim dingin/penghujan dan infeksi kulit atau pioderma selama musim panas,
sedangkan di daerah tropis infeksi kulit streptokokal dapat terjadi sepanjang tahun.
Walaupun secara epidemis nefritis telah ditemukan berhubungan dengan infeksi
tenggorokan (serotipe 12) dan kulit (serotype 49), penyakit ini paling sering muncul

1|G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

secara sporadis.
Risiko munculnya glomerulonefritis akut tergantung apakah infeksi disebabkan
oleh strain nefritogenik, risiko serangan 10-15% dan dapat terjadi pada perjalanan infeksi
tenggorok atau kulit. Terdapat masa laten tertentu sebelum munculnya sindrom nefritis
akut, biasanya 1-2 minggu setelah faringitis streptokokus atau 3-6 minggu setelah
pioderma streptokokal.
GNAPS merupakan glomerulonefritis akut pasca infeksi yang paling sering
ditemukan. Selain Streptokokus juga telah dibuktikan terjadinya glomerulonefritis akut
setelah infeksi stafilokokus, pneumokokus, coxsackie virus B, echovirus tipe 9, influenza,
dan mumps. GNAPS merupakan penyakit yang bersifat self-limiting, tetapi dapat juga
menyebabkan gagal ginjal akut. Sebagian besar pasien (95%) akan sembuh, tetapi 5%
diantaranya dapat mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat.

Patofisiologi
Kebanyakan bentuk glomerulonefritis akut dimediasi oleh proses imunologik.
Pada GNAPS, bukti-bukti menunjukkan bahwa kompleks imun, yang dibentuk oleh
kombinasi antibodi spesifik dan antigen streptokokus, terlokalisir di dinding kapiler
glomerulus dan mengaktivasi sistem komplemen. Sistem imun mungkin juga diaktivasi

2|G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

oleh antigen steptokokal yang menempel ke struktur glomerulus dan berperan sebagai
planted antigen atau dengan perubahan antigen endogen.

Gambar 1. Patofisiologi GNAPS, terjadi penumpukan kompleks imun di subepitel glomerulus

Bermacam sitokin dan faktor imunitas seluler menginisiasi suatu respon inflamasi
yang bermanifestasi menjadi proliferasi seluler dan edema di glomerular.
Hanya beberapa strain streptokokus yang menyebabkan glomerulonefritis akut.
Penelitian yang dilakukan 50 tahun lalu menunjukkan identifikasi strain tertentu dari
streptokokus grup A yang nefritogenik. Yang lebih baru, streptokokus non-grup A,
terutama grup C, ditemukan juga menyebabkan glomerulonefritis.
Sedikitnya 2 antigen diisolasi dari streptokokus nefritogenik, zymogen (suatu
precursor dari exotoksin B) dan glyceraldehydes phosphate dehydrogenase (GNADH),
telah diidentifikasi dan dipercaya mampu menginisiasi respons imunologik. Fraksi
tersebut memiliki afinitas tertentu terhadap glomerulus dan telah terbukti menginduksi
respons antibodi. Hal ini membawa pada aktivasi sejumlah jalur mediator proinflamasi di
glomerulus.
Walaupun infeksi streptokokus dihubungkan secara erat dengan GNAPS,
sesungguhnya mekanisme kerusakan pada ginjal masih dijabarkan secara tidak komplit.
Penelitian terbaru juga menunjukkan kemampuan dari SPEB dan NAPIr, suatu reseptor
plasmin streptokokal, untuk terikat dan mengaktivasi plasmin, dengan demikian
menginisiasi kaskade inflamasi.

3|G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

Gambar 2. Etiopatogenesis GNAPS. Nefritogenisitas dari NAPIr-GAPDH streptokokus (kiri) diperkirakan

berhubungan dengan aktivitas pengikatan-plasmin yang mampu memicu reaksi inflamasi dan degradasi Membran
Basal Glomerulus, kompleks ini menempati glomerulus dengan plasmin, tapi tidak dengan IgG atau komplemen. SpeB
dan zSpeB (kanan) dapat menginduksi immune-complex-mediated glomerulonephritis ketika SpeB menempel dengan
komplemen dan IgG dan tampak di tumpukan subepitelial, dimana merupakan penampakan khas dari GNAPS.

Pada kebanyakan pasien dengan GN akut sedang-berat, terjadi penurunan filtrasi

glomerulus, dan kemampuan untuk mengekskresi garam dan air biasanya berkurang,
menyebabkan peningkatan volume cairan ekstraseluler. Volume cairan ekstraseluler yang
meningkat menyebabkan edema, dan juga berperan dalam hipertensi, anemia, kongesti
sirkulasi, dan ensefalopati.

Gambaran patologi
Seperti pada GN akut lain, ginjal terlihat membesar simetris. Pada mikroskop
cahaya, seluruh glomeruli tampak membesar dan bloodless dan menampakkan proliferasi
sel mesangial difus dengan pembesaran matriks mesangial.

4|G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

Gambar 3. Glomerulus pasien GNAPS terlihat membesar dan perdarahan kurang dan menunjukkan
proliferasi mesangial dan eksudasi netrofil. (400x)

PMN sering ada di glomerulus selama masa awal penyakit. Kresentik dan
inflamasi intersisial mungkin dapat terlihat pada kasus sangat berat. Perubahanperubahan ini tidak spesifik untuk GNAPS. Mikroskopik imunofloresensi menampakkan
deposit yang bertumpuk-tumpuk dari immunoglobulin dan komplemen di membrane
basalis glomerulus dan di mesangial. Pada mikroskop electron, deposit electron-dense
atau humps terlihat pada sisi epitel membran basalis glomerulus.

Gambar 4. Mikroskop electron pada GNAPS memperlihatkan deposit electron dense (D) di sisi epitel (Ep) dari
membrane basalis glomerulus. PMN (P) tampak di dalam lumen (L) kapiler. BS = Bowman space. M = mesangium.

5|G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

Gambar 5. Gambaran mikroskopik sedimen urin memperlihatkan gambaran khas pada hematuria nonglomerular: sel darah merah dalam bentuk dan ukuran yang seragam namun menunjukkan dua populasi sel
karena sejumlah kecil sel kehilangan pegmen hemoglobinnya.

Gambar 6. Gambaran mikroskopik sedimen urin memperlihatkan gambaran khas pada hematuria
glomerular: sel darah merah kecil dan bervariasi dalam bentuk, ukuran, dan kandungan hemoglobin

Gambar 7. Microscopy of urinary sediment. A cast containing numerous erythrocytes, indicating

glomerulonephritis.

Manifestasi klinis
GNAPS paling sering terjadi pada anak berumur 5-12 tahun dan jarang sebelum
usia 3 tahun. Pasien biasanya menunjukan gejala sindrom nefritis akut 1-2 minggu setelah
faringitis streptokokus atau 3-6 minggu setelah pioderma. Tingkat keparahan kerusakan
bervariasi dari hematuria mikroskopik asimtomatik dengan fungsi ginjal normal hingga
gagal ginjal akut. Pasien dapat juga mengalami ensefalopati dan/atau gagal ginjal yang
disebabkan oleh hipertensi atau hipervolemia. Ensefalopati dapat juga terjadi karena

6|G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

akibat langsung dari efek toksik bakteri streptokokus di system saraf pusat. Edema
biasanya disebabkan dari retensi air dan garam dan sindrom nefrotik dapat muncul pada
10-20 % kasus. Gejala nonspesifik seperti malaise, letargi, nyeri abdomen/pinggang, dan
demam umum terjadi. Edema subglotis akut dan gangguan pernapasan juga pernah
dilaporkan muncul.
Tanda kardinal yang khas terdiri dari :
1. Hematuria dengan urin berwarna teh/cucian daging tanpa disertai disuria,
2. Edema terutama periorbital dan dapat juga seluruh tubuh,
3. Hipertensi,
4. Oliguria / anuria.
Dapat

disertai

dengan

tanda-tanda

sindrom

nefrotik

seperti

proteinuria

dan

hipoalbuminemia. Selain itu karena komplikasinya dapat terjadi tanda-tanda kongesti dan
ensefalopati.

Gambar 8. Urin pada GNAPS. Berwarna teh tua.

Fase akut biasanya menyembuh sendiri dalam 6-8 minggu. Walaupun ekskresi
protein urin dan hipertensi biasanya normal dalam 4-6 minggu setelah onset, hematuria
mikroskopik dapat bertahan hingga 1-2 tahun.
Diagnosis
Dari urinalisis didapatkan eritrosit, biasanya bersama dengan silinder eritrosit,
proteinuria, dan lekosit PMN. Anemia normositik yang ringan mungkin dapat terjadi
karena hemodilusi dan hemolisis ringan. Serum C3 menurun pada fase akut dan akan
kembali normal dalam 6-8 minggu.
Konfirmasi diagnosis membutuhkan adanya bukti yang jelas tentang infeksi
streptokokus yang invasive. Kultur tenggorok yang positif dapat mendukung diagnosis
7|G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

atau menunjukkan keadaan karier. Di sisi lain, peningkatan antibodi terhadap antigen
streptokokal memastikan adanya infeksi streptokokus. Penting untuk diketahui titer
antistreptolisin O (ASTO) biasanya meningkat setelah infeksi faring namun jarang
meningkat setelah infeksi kulit pioderma. Titer antibodi tunggal yang paling baik untuk
menunjukkan adanya infeksi streptokokus di kulit adalah deoxyribonuclease (DNase) B
antigen. Tes streptozim merupakan suatu pemeriksaan alternative untuk mendeteksi
antibody terhadap streptolysin O, DNase B, hyaluronidase, streptokinase, dan
nicotinamide-adenine dinucleotidase menggunakan tes slide aglutinasi.
Diagnosis secara klinis GNAPS dapat ditegakkan pada seorang anak dengan
sindrom nefritis akut (gross hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal),
bukti infeksi strptokokus sebelumnya, dan C3 serum yang rendah. Walaupun begitu,
penting untuk memikirkan diagnosis lain seperti SLE dan eksaserbasi akut
glomerulonefritis kronik. Renal biopsi hanya dipertimbangkan bila terdapat gagal ginjal
akut, sindrom nefrotik, tidak adanya bukti infeksi streptokokal, atau komplemen serum
yang normal. Biopsi ginjal juga dipertimbangkan bila hematuria dan proteinuria,
penurunan fungsi ginjal, dan/atau C3 serum bertahan lebih dari 2 bulan.
Diagnosis banding GNAPS termasuk beberapa penyebab hematuria yang lainnya,
seperti misalnya IgA nefropati. Glomerulonefritis akut juga dapat mengikuti infeksi
stafilokokus koagulase-positif dan koagulase-negatif, Streptococcus pneumonia, dan
bakteri gram negative. Dan juga, endokarditis bacterial dapat menimbulkan
glomerulonefritis hipokomplementik dengan gagal ginjal. Akhirnya, glomerulonefritis
akut dapat timbul setelah jamur tertentu, rickettsia, dan penyakit virus, terutama
influenza.
Komplikasi
Komplikasi akut dari penyakit ini disebabkan terutama karena hipertensi dan
disfungsi ginjal akut. Hipertensi terdapat pada 60% pasien dan dapat dihubungkan
dengan ensefalopati hipertensi pada 10% kasus. Komplikasi lain termasuk gagal jantung,
hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis, kejang, dan uremia.

Pencegahan
8|G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

Antibiotik sistemik pada awal infeksi faringitis streptokokus dan pioderma tidak
mengurangi resiko glomerulonefritis. Anggota keluarga dari pasien dengan GN akut
harus dikultur untuk streptokokus -hemolitikus grup A dan harus diobati bila kulturnya
positif.

Tata laksana
Tata laksana ditujukan untuk menangani efek akut dari penurunan fungsi ginjal
dan hipertensi. Walaupun pemberian 10 hari antibiotic sistemik dengan penisilin
dianjurkan untuk membatasi penyebaran organism nefritogenik, terapi antibiotic tidak
memperngaruhi perjalanan penyakit dari glomerulonefritis. Pembatasan garam, dieresis,
dan farmakoterapi dengan antagonis kalsium, vasodilator, atau ACE-inhibitor adalah
terapi standar yang digunakan untuk menangani hipertensi.

Prognosis
Penyembuhan sempurna terdapat pada >95% anak dengan GNAPS. Mortalitas
dari fase akut dapat dicegah dengan penanganan yang tepat dari gagal ginjal akut, gagal
jantung, dan hipertensi. Jarang terjadi, fase akut sangat berat dan membawa pasien pada
hialinisasi glomerular dan insufisiensi ginjal kronik. Walaupun begitu diagnosis GNAPS
harus dipertanyakan pada pasien dengan disfungsi ginjal kronik karena diagnosis lain
seperti glomerulonefritis membranoproliferatif mungkin muncul. Rekurensi sangat jarang
terjadi.
Daftar Pustaka
1. Davis ID, Avner ED. Conditions Particularly Associated with Hematuria. In:
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.
Pennsylvania: Saunders; 2004.
2. Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM. Current Pediatric Diagnosis
& Treatment. 18th edition. New York: McGraw Hill; 2006.
3. http://emedicine.medscape.com/article/980685-overview.
November 2015.
9|G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s

Accesed

on

04

10 | G l o m e r u l o n e f r i t i s a k u t p a s c a S t r e p t o c o c c u s