Demam Tifoid pada Anak

Sri Rezeki S Hadinegoro

Divisi Infeksi & Pediatri Tropis
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM
Seri Kuliah

Geographic distribution of Typhoid fever

Caumes E, Health & Travel, 2000

Angka Kejadian Demam Tifoid

di Indonesia
Insidens per 10 000 populasi
(A)
(A)

DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Yogyakarta

Data: Ditjen PPM&PL, Depkes,1996

Pendahuluan

Infeksi sistemik kuman Salmonella

Penyakit endemis di Indonesia
Di Bagian IKA RSCM 50 kasus/
tahun
75% kasus berumur > 5 tahun
Gejala klinis anak lebih ringan dari
pada dewasa

Demam Tifoid pada Anak

Lima Rumah Sakit di Indonesia
1991 - 2000
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1990
2000

RSCM

RSHS

RSWS

RSK

74
123
124
113
85
65
41
31
37
46

309
272
244
228
198
129

157
98
65
30
23
70

124
136
122
87
81
96

RSMH
203
242
252
134
216
230
126
152
174

RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang,

RSMH Palembang

Angka Kejadian
Kelompok Umur Demam Tifoid
di Lima Rumah Sakit, 1991-1996
Umur

RSCM

1-4
5-9
> 10
Jumlah

RSHS

RSWS

RSK RSMH

108
254
215

395
525
449

40
138
106

84
311
284

263
599
301

577

1369

284

679

1164

RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang, RSMH

Palembang.

Klasifikasi Klinis Salmonelosis

Spesies

Serotipe

S.typhi

Satu

Bakteriemia
Sistemik

S.cholerae suis

Satu

Enterokolitis
Bakteriemia
Infeksi lokal

S.enteritidis

>2000

Enterokolitis
Gastroenteritis
Bakteriemia
Infeksi lokal

S.typhimurium
S. enteridis
S. heidelberg

Klinis

Infeksi Salmonela

Serotipe yang berhubungan

dengan diare
Serotipe yang invasif ( demam
tifoid = typhus abdominalis) :
94% disebabkan oleh
Salmonella typhi

Faktor-faktor yang Mempengaruhi

Perjalanan Penyakit Infeksi Salmonela

Barier pejamu
Lokal : pH, motilitas TGI, flora
usus
Umum : imunitas humoral & selular
Organisme
Jumlah bakteri
Virulensi (serotipe)
Resistensi terhadap antibiotik

Patogenesis (serotipe invasif)

Epitel usus
fagositosis

Lamina propria

respons inflamasi
endotoxin (lokal, sistemik)

multiplikasi

Plaque Payeri
Duktus torasikus

bakteriemi primer

Lokal: inflamasi
Sistemik: pengeluaran
sitokin

sirkulasi
Organ target RES (hati,limpa,ss.tl)

bakteriemi sekunder
Organ lain ( fenomena metastasis)

Perjalanan Penyakit Demam

Tifoid
Masa inkubasi

Fase invasif

Fase tifoid

Penyembuhan

Asimtomatik

Demam intermiten
Nyeri kepala
Lesu,lelah
Tidak enak di perut
Konstipasii
Diare

Demam menetap
Bradikardi
Hepatomegali
Splenomegali
Konstipasi
Diare
Rose spot

Karier
Relaps

Komplikasi

400C

370C
Hari -15

Hari 0

Mulai demam

Hari 7

Hari 21

Manifestasi Klinis

Flu like illness, gejala

gastrointestinal
Gejala invasi ke organ lain

kesadaran menurun
hepatospenomegali
bradikardi relatif

Fenomena metastasis
miokarditis, hepatitis

Fase karier

Gejala klinis

Gejala klinis tidak khas

Demam 7 hari
Gejala gastrointestinal

muntah,
diare/ obstipasi,
kembung

Delirium, kesadaran menurun

Anak besar menyerupai dewasa
tampak toksik, dehidrasi,
lidah tifoid,
hepatomegali, splenomegali

Gambaran Klinis Demam Tifoid Anak

(dalam persen)
Demam
Menggigil
Nyeri perut
Mual
Muntah
Diare
Obstipasi
Mengigau
Kesadaran menurun
Lidah tifoid
Nyeri epigastrium
Hepatomegali
Splenomegali
10

25

50

75

100

Laboratorium

Darah perifer
leukopenia, an-eosinofilia,
limfositosis relatif

Peningkatan LED,
Peningkatan enzim
transaminase
Uji Serologi IgM & IgG
Biakan Salmonella typhi
(media empedu)

Uji Serologi Widal

Mengukur IgM & IgG dari antigen O

dan H
Positif pada minggu ke 2-4 sejak
demam
Diagnostik
antigen O 1/200
titer konvalensens 4x titer akut

Sensitif, tidak spesifik

Hasil harus selalu dikonfirmasikan
dengan gejala klinis
Dapat terjadi cross reaction antar
serotipe

Diagnosis laboratorium

++

1/800 - 1/1600

Anti-H
++

+
1/400

Anti-O

H-15

H0

H7 H8

H 12

H 21

Diagnostik Laboratorium
Hubungannya dengan perjalanan
penyakit
demam
darah

tinja
urin

antibodi

1
S.typhi masuk

minggu

Uji Diagnostik
Uji Widal
Pelacak DNA (DNA probe)
IgG protein membran luar
Immunoblotting (Typhi-dot)
PCR (polymerase chain reaction)

Komplikasi
Di dalam saluran
cerna
peritonitis,
perdarahan,
perforasi

Di luar saluran cerna

ensefalitis
pneumonia
meningitis
osteomielitis
hepatitis

Peritonitis, perforasi
Gejala klinis

Gelisah, kesakitan
Kesadaran menurun (stadium
lanjut)
Abdomen tegang
Nyeri tekan
Defanse musculaire
Bising usus melemah
Pekak hati menghilang

Peritonitis, perforasi
Diagnosis banding

Sulit dibedakan secara klinis

Diperlukan pemeriksaan penunjang
Pasang sonde lambung & anal tube
Foto abdomen 3 posisi
distribusi udara tidak merata
air fluid level
bayangan radio lucent di daerah hati
udara bebas pada dinding abdomen

Pengobatan

Suportif
cairan, diet
elektrolit
asam basa

Pengobatan kausal
medikamentosa (antibiotik,
kortikosteroid)
bedah (pengobatan komplikasi)

Pengobatan suportif

Cairan
rumatan, larutan D5 : NaCl 0.9% (3:1)
tambah 12.5% setiap kenaikan suhu 10

Diet
makan lunak
kurangi serat, zat yang merangsang
tidak terlalu ketat

Koreksi asam basa

Koreksi elektrolit

Pengobatan Kausal (1)

Kloramfenikol
100mg/kgBB/hari oral,
maksimal 2 gram, 10 hari
tidak diberikan pada leukosit <2000/Ul)

Kotrimoksazol
6mg/kgBB/hari, 10 hari

Amoksisilin
100 mg/kgBB/hari, 10 hari

Pengobatan Kausal (2)

Seftriakson (sefalosporin generasi III)

Sefiksim (sefalosporin generasi III)

80 mg/kgBB/hari
intravena, intramuskular, per-infus
lama pengobatan 5 hari i
20 mg/kgBB/hari
per-oral,
lama pengobatan 10 hari

Kuinolon
tidak direkomendasikan <14 tahun (binatang
percobaan: artropati tulang rawan), FDA 1997

Evaluasi Pengobatan
Suhu 0C
Antibiotik sensitif
Demam reda
Kesadaran membaik
Tidak ada komplikasi
Nafsu makan membaik

37,5

Hari rawat

Evaluasi Pengobatan
Suhu 0C
Antibiotik

Pengobatan sesuaikan

?
37,5

Demam tetap tinggi

Kesadaran
Tanda komplikasi
Gejala lain

Komplikasi
Fokal infeksi lain
Resisten
Dosis tidak optimal
Diagnosis salah

Pemeriksaan
penunjang

Hari rawat

Hasil Pengobatan

Demam turun (hari)

Ampisilin/Amoksisilin 5,2
Kotrimoksazol
6,5
Kloramfenikol
4,2
Seftriakson
3,5
Sefiksim
6,0

3,2
1,3
1,1
2,1
3,0

Masalah multidrug resistance

Salmonella typhi (MDRST)

hari
hari
hari
hari
hari

Pola Resistensi S.typhi ,61 kasus Demam Tifoid

Anak, Bag. IKA RSCM 1991-1994 (Ringo-Ringo 96)
Antibiotik
Ampisilin
Amoksisilin
Kloramfenikol
Kotrimoksazol
Seftriakson
Sefotaksim
Siprofloksasin
Aztreonam

S (%)

R (%)

I (%)

96,6
96,0
91,8
93,2
91,9
89,6
92,3
81,8

3,4
2,0
3,3
6,8
0
0
2,6
15,2

0
2,0
4,9
0
8,1
10,4
5,1
3,0

Pengobatan Komplikasi

Ensefalopati

dexametason 1-3 mg/ BB/hari,3-5 hari

kurangi cairan 4/5 kebutuhan
koreksi analisis gas darah & elektrolit

Peritonitis, perdarahan saluran cerna

puasa, nutrisi parenteral, transfusi darah
(atas indikasi)
antibiotik parenteral (seftriakson)

Pengobatan Komplikasi

Perforasi
laparatomi

Suportif
Cairan,
koreksi dehidrasi,
koreksi kelainan gas darah,
koreksi kelainan elekrolit

Prognosis
Rumah sakit

Angka Kematian
(%)

RSCM
RSHS
RSWS
RSK
RSMH

00000-

4,0
0,6
3,3
2,0
3,2

RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK

Semarang, RSMH Palembang, 1991-1996

Pencegahan

Higiene perorangan
Higiene lingkungan
Membasmi karier
Higiene dalam pengasuhan
anak
Penularan di rumah sakit
(nosokomial)
Vaksinasi

Klasifikasi Vaksin
Vaksin Bakteri

Vaksin
Hidup

Vaksin
Inaktif

BCG

Vaksin Virus
Campak OPV
Parotitis
Rubela
Yellow
Varisela
Fever

Difteria Meningo
Influenza Rabies
Tetanus Pneumo
Pertusis Hib
Hepatitis B
Typhim Vi
IPV
Hepatitis A
Cholera

Imunisasi Aktif

Capsular Vi polysaccharide
injeksi Typhim Vi, intramuskular
vaksin polisakarida, konjungasi
diberikan pada umur > 2 tahun
ulangan tiap 3 tahun

Ty 21-a
oral, Vivotif : 3 dosis interval
selang sehari
diberikan pada umur > 6 tahun

Kesimpulan

Demam tifoid anak terutama dijumpai

pada anak > 5 tahun
Klinis lebih ringan daripada dewasa,
Makin muda umur anak, klinis tidak kha
Diperlukan pemeriksaan penunjang yang
sensitif, spesifik, mudah dan murah
Obat pilihan : kloramfenikol
Pencegahan: meningkatkan higiene &
vaksin