Rangkuman OSCE Nyeri Dada/Dada Berdebar

(by: Frenka Nadya)

To Do List:
Anamnesis  Pemeriksaan Fisik Kardiovaskuler  Menentukan P(x) Penunjang  Rujuk

Menurut dokter Afifah, soal OSCE nyeri dada kasusnya lebih ke nyeri kardiak (yang disebabkan
gangguan pada jantung)

OUTLINE:

1. Tipe-tipe nyeri dada

a. Nyeri Dada Kardiak
b. Nyeri Dada Nonkardiak
2. Diagnosis Banding nyeri dada kardiak dan nonkardak
3. Diagnosis Nyeri Dada Noniskemik
4. Agoritma Nyeri Dada
5. Anamnesis
6. Pemeriksaan Fisik
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Tatalaksana Gawat Darurat (Kompetensi SKDI 3B)

1 TIPE-TIPE NYERI DADA

No Penyebab nyeri Tipe nyeri Nyeri Respon Respon Tender- Respon
dada alih terhadap terhadap ness terhadap
sikap/perg makanan nitrogliserin
erakan / cairan
1 Kardia Nyeri Viseral Ya Tidak Tidak Tidak Ya
k jantung
iskemik
Nyeri Viseral Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
jantung
non-
iskemik
2 Non Pulmon Viseral/ Biasanya Tidak Tidak Tidak Tidak
kardiak ary kutaneus tidak
disease
Pneum Viseral/ Tidak Ya Tidak Biasanya Tidak
othorax kutaneus tidak
Muskul Kutaneus Tidak Ya Tidak Ya Tidak
oskelet
al
Gastroi Viseral Kadang- Tidak Ya Tidak Tidak
ntestina kadang
l
 Aneuris Viseral Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
ma
aorta
Psikiatr Viseral/ Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
ik kutaneus
 yang dibold adalah penekanan

2 DIAGNOSIS BANDING NYERI DADA KARDIAK DAN NONKARDAK

Jantung Paru-paru Esofagus Aorta Abdomen Dinding dada Psikiatrik

Stable Pulmonary Esofagitis Aneurisma Biliary Kostokondritis Ansietas

angina embolus disease
Non stable Pneumotorak GERD Aortitis Pankreatitis Muscle strain Somatisasi
angina
Acute Pneumonia Ulkus Kontusio
coronary duodenal
syndrome
IMA ST Empiema Penyakit Fraktur kosta
elevasi hepar
IMA non ST Hematotorak Zooster post
elevasi herpes
Perikarditis COPD Muscle strain

Miokarditis TB paru

Endokarditis

Valvular
disease
*yang dibold adalah penekanan

3 DIAGNOSIS NYERI DADA NONISKEMIK

No Penyakit Perbedaan tanda dan gejala
1 Refluks - Tidak ada perubahan EKG
esofagitis, - Rasa terbakar di dada
spasme esofagus - Memburuk dengan posisi terlentang, dan ketika teregang
- Penyebab umum nyeri dada
2 Emboli paru - Takipneu, hipoksemia, hipokarbia
- Tidak ditemukan kongesti paru pada foto rontgen thorak
- Mirip dengan infark inferior ST elevasi dinding bagian dalam
(II, III, aVF)
- Hiperventilasi
- PaO2 dan PaCO2 menurun
3 Hiperventilasi - Gejala utamanya adalah dispnea, seperti pada emboli paru
- Sering pada orang muda
- Kesemutan pada anggota badan, dizziness
- PaCO2 menurun, PaO2 meningkat atau normal
4 Pneumothorax - Gejala utama: dispnea
- Auskultasi dan foto rontgen thorax
- Nyeri pada satu sisi dan dipengaruhi pergerakan napas
5 Diseksi aorta - Nyeri memberat dengan perubahan lokalisasi
 6 Perikarditis - Perubahan sikap dan pernafasan mempengaruhi nyeri
- Dapat terdengar suara gesekan
- ST-elevasi tapi tidak ada reciprocal ST depresi
7 Pleuritis - Rasa sakit menusuk saat bernafas
- Batuk merupakan gejala utama
- Foto rontgen thorax
8 Costochondral - Nyeri pada palpasi
- Nyeri dipengaruhi oleh pergerakan
9 Early Herpes - Tidak ada perubahan EKG
zoster - Rash
- Parestesia yang terlokalisasi sebelum muncul rash
10 Ectopic beats - Transient, pada daerah apeks
11 Ulkus peptikum, - Pemeriksaan fisik (Iskemia dinding inferior bisa menyerupai
kolesistitis, acute abdomen)
pankreatitis
12 Depresi - Rasa berat di dada terus-menerus
- Tidak berhubungan dengan exercise
- EKG normal
13 Alkohol related - Laki-laki muda di ruang IGD, mabuk

4 ALGORITMA NYERI DADA

Baca ini buat tau DD ada. Keterangan Anamnesis-PP lebih lengkap ada di No 5-7.

NYERI DADA
Sifat Nyeri
Dada:
Intensitas
Anamnesis
Durasi
Lokasi
Penjalaran
Pemeriksaan fisik
Perubahan
dengan posisi
gerak
Pengaruh intake

Nyeri Nyeri Viseral

Otot Kardiak Non Kardiak

Skeletal
Kulit EKG
 Paru
(Pneumonia,
Tuberculosis,
Pleuritis,
Bronchiektasis,
Pneumothorax,
Emboli paru
Gastrointestinal
(Reflux
esofagitis,
esophageal
spasm, Ulkus
peptikum,
Cholesistitis,
Pankreatitis)
Aorta
Mediastinum
Psikogenik
Penyakit di
tulang belakang

5 ANAMNESIS
NO CHECK LIST KETERANGAN
Berdasarkan DD nyeri kardiak terutama
Sindrom Koroner Akut
(Unstable angina, NSTEMI, STEMI)

1. Menyapa pasien
“Selamat pagi, Pak. Saya dr.... yang
berjaga hari ini”
2. Menanyakan identitas
Nama, usia, alamat, pekerjaan
3. Keluhan Utama Nyeri dada
“ada yang bisa saya bantu? Apa
yang bapak rasakan?”
4. Lokasi Nyeri muncul di substernal/retrosternal,
“Nyerinya di sebelah mana, Pak?” precordial. Pasien biasanya tidak dapat
“Nyerinya menjalar tidak?” menunjukkan lokasinya dengan jari, tapi bisa
dengan telapak tangan.
Nyeri bisa menjalar ke lengan kiri, leher, rahang
bawah, punggung, perut.

5. Onset dan Kronologis (Faktor Durasi: >15 menit (unstable angina)

pencetus) Terjadi pada saat istirahat, atau didahului faktor
- Sejak kapan, pak? pencetus (muncul ketika apa):
- Awal mulanya seperti apa, pak?  Aktivitas fisik
- Terus menerus atau hilang  Stres emosional
timbul?  Udara dingin
- Timbulnya karena apa kira-kira  Sesudah makan
ya pak?
6. Kualitas Nyeri tumpul seperti ditekan, ditindih benda
Nyerinya seperti apa? Apakah berat
seperti tertusuk-tusuk atau ditekan Untuk membedakan dengan decomp, biasanya
benda berat? pada infark miokard akut jarang disertai mengi

7. Kuantitas Nyeri hilang timbul dengan frekuensi yang ters

Seberapa sering muncul? meningkat
Berapa hari sekali?
Terus menerus atau hilang timbul?
Mengganggu aktivitas?
8. Faktor Pemberat (jadi tambah Keluhan memberat karena aktivitas fisik dan
nyeri) stres emosional
- Keluhannya memberat pada saat Nyeri tidak dipengaruhi posisi
apa, Pak? Pada IMA biasanya tidak ada peningkatan saat
- Apakah dipengaruhi posisi? malam hari
- Apakah pada malam hari
semakin berat?
9. Faktor Peringan Unstable angina dapat berkurang/mungkin tidak
Kalau untuk istirahat berkurang berkurang dengan pemberian nitrogliserin atau
atau tidak? dengan istirahat.
Sudah ke dokter/minum obat? NSTEMI dan STEMI dapat berkurang dgn
Minum obat apa? Yang ditaruh Nitrogliserin
dihisap di bawah lidah bukan Pak?
10. Keluhan Penyerta Ada gejala lain mual, muntah, berkeringat.
Ada keluhan lain, Pak? Lainnya untuk menyingkirkan DD
Ada demam, mual muntah, batuk
berdahak?
Ada bengkak? Di mana saja?
 Sejak kapan? Apa terasa lebih
berat malam hari?
Apa sering merasa deg-degan
(palpitasi)?
11. RPD
Apakah dulu pernah mengalami
keluhan yang sama?
Dulu diberi obat apa?
Apakah ada riwayat DM,
hipertensi, kolesterol?
Ada riwayat stroke dan jantung?
12. RPK
Apakah keluarga ada yang
menderita keluhan serupa?
Apakah keluarga ada yang DM,
hipertensi, kolesterol, stroke, ginjal,
jantung, obes?
Apakah keluarga ada yang
meninggal karena penyakit
jantung? Atau meninggal
mendadak?
13. RP SOS dan Kebiasaan pribadi Stres  picu hipertensi
Apakah akhir-akhir ini ada masalah Rokok dan makanan asin  risiko hipertensi
yang membuat stres? Olahraga teratur  turunkan risiko PJK
Bapak merokok atau tidak? Obat NSAID  hambat COX 2  vasokonstriksi
Apakah mengonsumsi obat-obatan
tertentu? (NSAID)
Bapak suka makan makanan asin?
Olahraga teratur?
14. Hal yang terlewat a
Apakah masih ada yang ingin
ditanyakan?

6 PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum (TANDA VITAL: tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan,
suhu, kesadaran, TB, BB)  lakuin aja
2. Pemeriksaan Thorax (Jantung dan Paru-paru)  LAKUKAN CEPAT TAPI JANGAN
TERLEWAT. JANGAN TERLALU BANYAK NARASI.
Prinsip umum:
- Informed consent
- Persiapan pasien: pasien diminta membuka baju sampai pinggang.
- Menjaga privasi
 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan.
- Melakukan pemeriksaan secara legeartis.
a. Pemeriksaan fisik jantung
Pemeriksaan fisik jantung meliputi:
1. Inspeksi
Meminta pasien untuk berbaring terlentang dan membuka baju daerah dada sd pusar
untuk pasien pria.(Pasien Wanita dengan perlakuan khusus/ payudara tetap tertutup
bra) Melakukan inspeksi dada pasien dari sisi kanan pasien. (bentuk dada, orthopneu,
mencari ictus cordis, scars) Pada IMA ictus cordis tidak tampak

*didahului inspeksi keselurahan untuk mendeteksi adanya kelainan pada jantung

(adanya sianosis, edem tungkai, jari tabuh)
2. Palpasi
Meraba ictus cordis dengan ke-4 jari tangan kanan pada SIC 4 dan 5, linea
midclavicula sinistra. Untuk mengetahui kuat angkat : letakkan pencil di atas
pungtum maximum denyut Ictus Cordis, kemudian perhatikan gerakan nya. Jika kuat
angkat pencil tersebut akan bergerak2 naik turun. Laporkan hasilnya (teraba
tidaknya, lokasi, kuat angkat, diameter (Normal <2cm), “Thrill” penjalaran,
amplitudo  jarang)

Gagal jantung: ictus bergeser ke caudolateral

IMA: ictus cordis teraba lemah/sulit teraba

Melaporkan hasil palpasi  ini biasanya dikasih tau infonya..

a. Lokasi : SIC V linea midclavicula 1-2 cm ke arah lateral
b. Diameter : saat posisi supinasi N: 2,5 cm/1 SIC, melebar pada posisi
lateral decubitus
c. Amplitudo : N  kecil, cepat, lembut, seperti mengetuk
d. Durasi : N  2/3 sistol

3. Perkusi
Right border : tentukan batas paru-hepar. Perkusi dari SIC 2 Linea midclavicula
dextra ke bawah sampai tedengar bunyi pekak (biasanya di SIC 5 linea midclavicula
dextra). Setelah ditemukan, naik 1 SIC (SIC 4), kemudian perkusi ke medial sampai
 terdengar redup, kemudian lanjutkan perkusi secara pararel ke atas, di tiap SIC
lakukan teknik yang sama sampai terdengar perubahan bunyi.
Upper Border : Perkusi dari SIC 1 linea parasternal sinistra ke bawah sampai
terdengar perubahan bunyi. (Normal : SIC 3 linea parasternal dextra).
Left Border : Perkusi dilakukan di SIC dimana denyut Apex terpalpasi, jika tidak
terdeteksi dapat dimulai dari SIC 5 Linea axillaris anterior. Perkusi ke arah medial
sampai terdengar perubahan bunyi. Batas kiri relative biasanya ditemukan di SIC 5
(1,5 cm medial dari linea midclavicularis sinistra).
Waist of the Heart : setelah ditemukan batas kiri jantung lakukan perkusi ke atas di
SIC 4-3 linea midclavicula sinistra ke arah medial. (Normal : SIC 4 atau 3 linea
parasternal sinistra)
4. Auskultasi
 Meminta pasien untuk bernafas biasa dalam suasana rileks, untuk memperjelas
suara bisa dengan posisi left lateral decubitus (LLD)
 Melakukan auskultasi bersamaan dengan mempalpasi a.carotis untuk
membedakan S1 dan S2 (Normal nya bunyi S1 bersamaan dengan denyut
a.carotis)
 auskultasi jantung pada SIC II parasternal dextra  katup aorta
 auskultasi jantung pada SIC II parasternal sinistra  katup pulmonal
 Melakukan auskultasi jantung pada SIC III-IV sepanjang garis parasternal
sinistra  katup trikuspid
 Melakukan auskultasi apex jantung pada SIC IV-V liniea midclavicula sinistra
 katub bikuspid/mitral
 Pusatkan perhatian pertama pada suara dasar jantung (S1 dan S2), baru perhatian
pada suara tambahan jantung
b. Pemeriksaan fisik paru  cepat saja. Mulai dari anterior dalam kondisi berbaring
dan posterior posisi duduk.
Pemeriksaan fisik paru anterior meliputi:
1. Inspeksi
 Melakukan inspeksi dari sisi anterior, untuk melihat: bentuk toraks, mata anemis
napas cuping hidung, sianosis hidung/bibir, pembesaran KGB leher: colli,
submandibula, supraclavicula, deviasi trakea, clubbing finger, pelebaran
pembuluh vena cava di dada (vena cava syndrome), tumor, retraksi
supraclavicula dan intercostal, Perubahan pola nafas.
2. Palpasi
  Melakukan palpasi, untuk mengamati: tumor, benjolan, rasa nyeri di tempat
tertentu, limfonodi, fraktur iga, gerakan, excursion dinding dada, deviasi trakea,
pembesaran limfonodi supraclavicula, para tracheal, dan aksilaris
 Emfisema subkutis.
 Membandingkan fremitus paru kanan dan kiri dengan meletakkan kedua telapak
tangan pada punggung penderita dan meminta penderita untuk mengucapkan
kata atau kalimat yang menimbulkan penjalaran getaran suara pada dinding
toraks, seperti “sembilan puluh sembilan” (atas, tengah, bawah)
3. Perkusi
 Melakukan perkusi pada isthmus Kronig, untuk mengetahui apex pulmonum.
Perkusi dilakukan pada supraclavicula, dimulai dari sisi lateral (pundak) ke
medial sampai terdengar suara sonor (diberi tanda), kemudian dari medial (leher)
ke lateral sampai terdengar suara sonor (diberi tanda). Isthmus Kronig adalah
area yang berada di antara ke-2 tanda tersebut.
 Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah, membandingkan kiri
dan kanan
 Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru – jantung
 Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru – hepar
 Melakukan perkusi untuk menentukan peranjakan paru
4. Auskultasi
 Melakukan auskultasi secara sistematis dari atas ke bawah, depan dan belakang,
membandingkan kanan dan kiri. Auskultasi dilakukan masing-masing pada satu
siklus pernafasan (inspirasi-ekspirasi).

Pemeriksaan fisik paru posterior meliputi:

1. Inspeksi
 Sebelumnya meminta pasien untuk duduk
 Melakukan inspeksi dari sisi posterior, untuk melihat: bentuk toraks, tumor
2. Palpasi
 Melakukan palpasi, untuk menilai: tumor, benjolan rasa nyeri di tempat tertentu
fraktur iga, gerakan, excursion dinding dada, Emfisema subkutis, Perkusi.
 Membandingkan fremitus paru kanan dan kiri dengan meletakkan kedua telapak
tangan pada punggung penderita dan meminta penderita untuk mengucapkan
kata atau kalimat yang menimbulkan penjalaran getaran suara pada dinding
toraks, seperti “sembilan puluh sembilan” (atas, tengah, bawah)
 3. Perkusi
 Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah, membandingkan kiri
dan kanan. Perkusi dilakukan di paravertebra, pada sela iga yang tertutup os
scapula.
 Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru – hepar
 Melakukan perkusi untuk menentukan batas paru – ginjal
4. Auskultasi
 Melakukan auskultasi secara sistematis dari atas ke bawah, depan dan belakang,
membandingkan kanan dan kiri. Auskultasi dilakukan masing-masing pada satu
siklus pernafasan (inspirasi-ekspirasi)

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. EKG  biasanya dikasih lembar EKG nya. Harus bisa interpretasi.
1) Cara pasang EKG
- Persiapan alat dan menjaga privasi pasien
- Mencuci tangan secara WHO
- Cek kaliberasi
- Persiapan penderita
- Oleskan jelly pada tempat pemasangan elektrda
- Pasang elektrode pada kulit extremitas:

Kabel merah /R : lengan kanan bawah, proksimal dari wrist

Kabel kuning /L : lengan kiri bawah, proksimal dari wrist

Kabel hijau /F : kaki kiri, proksimal dari pergelangan kaki

Kabel hitam /N : kaki kanan, proksimal dari pergelangan kaki

- Pasang elektrode precordial

Kabel merah /C1 : SIC IV linea parasternalis dextra

Kabel kuning /C2 : SIC IV linea parasternalis sinistra

Kabel hijau /C3 : Pertengahan C2 dan C4

Kabel coklat /C4 : SIC V linea midclavikula sinistra

Kabel hitam /C5 : setinggi C4, linea axillaris anterior sinistra

 Kabel violet /C6 : setinggi C4 dan V5, linea midaxillaris sinistra

- Lakukan perekaman di semua lead

- Menulis identitas penderita, waktu perekaman pada elektrokardiogram
- Memberikan tanda pemisah pada tiap lead
- Lepaskan eletroda, rapikan peralatan
2) Interpretasi:
- Menentukan Ritme  BIASANYA MASIH SINUS RITMIS
- Menentukan Rate  BIASANYA TAKIKARDI
Itung jarak R-R 1500/jumlah kotak kecil atau 300/jumlah kotak besar
N: 60-100x/menit
>100x/menit : takikardi
<60x/menit : bradikardi
Aritmia: berubah ubah tiap detik
- Menentukan gelombang P (N: 1-3 kotak kecil)
- Menentukan QRS Aksis
Lihat di lead I dan AvF, bila dua-duanya positif berarti aksis normal. Positif
menghadap atas, negatif menghadap bawah
I AvF Aksis
+ + Normal
+ - Left Axis Deviation (LAD)
- + Right Axis Deviation (RAD)
- - Extreme Right Axis Deviation

- Menentukan gelombang QRS liat di lead II dari titik terendah

Tinggi: 5-20 kotak kecil
Durasi: 1,5-3 kotak kecil
- Menentukan QT interval (Durasi ≤ 10 kotak kecil)
- Apakah ada atau tidak gelombang U  hipokalemi
- Menentukan ST segmen
Normal isoelektrik (sejajar/menyentuh garis merah) atau < 1 kotak kecil
- Menentukan gelombang T
(+) naik, (-) turun
- Menentukan Kesimpulan hasil bacaan EKG

NAH PADA KASUS NYERI DADA KARENA IMA

b. Radiologi thorax (chest x-ray)
Pada infark miokard akut CTR > 50%, dapat disertai edema pulmonum
c. Darah lengkap
Darah rutin, PT, APTT, INR, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Albumin, elektrolit, gula
darah, profil lipid. (faktor risiko)
d. Marker Jantung
 BNP, sensitif untuk gagal jantung

e. Echocardiografi
Untuk mengetahui apakah terdapat kelainan struktural dan fungsional jantung dan untuk
mengetahui fraksi ejeksi pada jantung (Normal >55%)

8. TATALAKSANA GAWAT DARURAT

- Tirah baring
- Suplemen Oksigen dengan saturasi O2 arteri <95% atau yang mengalami distress respirasi
dengan dosis 4L/menit
- Suplemen Oksigen dapat diberikan dalam 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan saturasi
O2
- Aspirin tidak bersalut 160-320 mg  sublingual
- Penghambat reseptor ADP
 Ticagrelor 180 mg dengan dosis pemeliharaan 2x90 mg, kecuali pada STEMI
dengan rencana reperfusi dengan agen fibrinolitik
 Clopidogrel 300 mg dengan dosis pemeliharaan 75 mg/hari  pada pasien STEMI
dengan rencana terapi reperfusi dengan agen fibrinolitik
- Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual 0,4 mg untuk pasien nyeri dada, apabila tidak
hilang dapat diulang setiap lima menit sampai maksimal 3x.
- Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang 10-30 menit

Lalu buat rujukan untuk dilakukan terapi reperfusi