Aneurisma

Kelompok 4 (2 September 2020)

Pembimbing: dr. Petra Wahjoepramono, Sp.BS

Definisi
Dilatasi pembuluh darah lokal, bersifat irreversible & permanen yang dapat terjadi di pembuluh
darah manapun.

● Cerebral arteri - Circle of Willis

● Thoracic arteri
● Abdominal arteri
● Iliac arteri
● Femoral arteri

Keadaan aneurisma dapat meningkatkan kejadian seperti Ruptur, Embolism, Thrombosis,

Internal bleeding & excessive blood clotting
Epidemiologi
● Prevalensi di dunia sekitar 3.2%
● Rata-rata usia 50 tahun
● Gender ratio 1:1
 Faktor Resiko
● Gender ♂
● Merokok dapat menyebabkan aneurisma (>4cm)
● Hipertensi

● Usia >60 tahun (80-85 tahun) & riwayat penyakit keluarga.

● Genetik (Sindrom Marfan, Ehlers-Danlos syndrome type IV )

● a 3-mm aneurysm from the anterior communication artery >

risk of rupture than a 3-mm aneurysm of the paraclinoid
internal carotid artery
Tipe-tipe aneurisma
● Saccular atau berry
● Fusiform
● Mycotic
● Pseudo-aneurysm
● Blister
● Microaneurysms
● Giant Intracranial Aneurysms (GIAs)
Saccular, “Berry” Aneurysm
● Paling sering terjadi
● Lokasi paling sering: bifurkasio PCA, ACA, MCA
● Membentuk seperti kantung atau buah beri yang mencuat
keluar dari dinding pembuluh darah, mempunyai regio ‘neck’
● Paling sering menyebabkan non-traumatic SAH
Fusiform Aneurysm
● Lebih jarang dari saccular
● Terlihat melebarnya pembuluh darah ke segala arah, tidak
mempunyai regio ‘neck’ dan lebih jarang ruptur dibanding
saccular aneurysm
● Dapat terjadi karena adanya trauma atau formasi plak
aterosklerotik
● Dilatasi dari lumen setidaknya 270 derajat
Mycotic Aneurysm
● Atau ‘infectious’ aneurysm→ sangat jarang
● Merupakan aneurisma sakular dari arteri yang menyebar
ke arteri lain karena infeksi (biasanya dari jantung) dan
dapat menyebar ke pembuluh darah otak secara
hematogen
● Sering berhubungan dengan subacute bacterial
endocarditis
Pseudo-Aneurysm
● False aneurysm ketika dinding di pembuluh darah rusak dan darah darah berkumpul di
jaringan sekitar
● Pembuluh darah yang ekspansi namun tidak melibatkan seluruh dinding pembuluh darah →
diseksi atau laserasi hanya bagian luar saja (tunika adventitia)
● Biasanya terbentuk di regio dimana falx atau tentorium dekat dengan arteri serebral
Blister Aneurysm
● Dapat terjadi di pembuluh darah otak mana saja namun
paling sering di arteri karotid internal
● Angka kejadiannya hanya 2%
● Berbentuk seperti duri dan mudah ruptur
● Meningkatkan insiden perdarahan dan mortalitas
Microaneurysm
● Diameter < 2 mm
● Sering dikenal dengan Charcot-
Bouchard Aneurysms
● Berhubungan dengan HT kronik
● Lokasi paling sering di microvessels
basal ganglia
Giant Intracranial Aneurysm (GIA)
● IA dengan D > 25 mm
● Hanya 5% kasus dari seluruh IA namun prognosis suram
● Dapat menyebabkan intracranial hypertension dan disfungsi neurologis
 Patofisiologi
- Disfungsi endotel
- Respons inflamasi : sitokin (IL-1β and TNFα),
makrofag, sel T dan sel mast
- Sel otot polos mengalami modulasi fenotipik menjadi
fenotip proinflamatorik→inflamasi, kerusakan
matriks
- ↑ Sel mast → degranulasi menginduksi aktivasi
MMP
 Manifestasi Klinis
Unruptured cerebral aneurysm: usually asymptomatic

the most common medical condition that leads to the

diagnosis of UIAs is headache (36%), followed by
ischemic cerebrovascular events (17.6%), and cranial
nerves (CN) deficits (15.4%)

Pada anterior/posterior communicating artery (akibat

mass effect oleh aneurysm pada N. III) → defek
lapang pandang, kelumpuhan saraf okulomotor
Diagnosis
Anamnesis

● Thunderclap headache, loss of consciousness, nausea/vomiting, meningism

Pemeriksaan Fisik

● BP↑, dilated pupils, visual field and/or cranial nerve deficits, mental status changes such as
drowsiness, photophobia, motor or sensory deficits, neck stiffness, and lower back pain with neck
flexion.
Pemeriksaan Penunjang
● IADSA
● CT: positive in 98-100% of cases for up to 12 hours after onset, and is positive in 93% of cases in
the first 24 hours
● MRI sequences (FLAIR, SWI, GRE) may be sensitive enough to show even small amounts of
subarachnoid blood
● CT angiography (CTA) : sensitivity 53% for 2 mm aneurysms, 95% (95% CI: 92-97%) for 7 mm
aneurysms, while the overall specificity was 98.9%
● MRI angiogram (MRA) : sensitivity 95% , specificity 89%
● Digital subtraction angiography (DSA)
DSA
CTA
Tatalaksana
2 categories: surgical and endovascular

Surgical :

● Surgical clipping : placing a tiny metal clip across the neck of an

aneurysm preventing blood from entering the aneurysmal sac,
thus eliminating the risk of bleeding. The aneurysm is accessed by
temporarily removing a small portion of the skull, dissection of the
dura, and separation from other blood vessels.. Over time the
aneurysm will shrink and scar, however, the clip will usually remain
for life
Tatalaksana
Bypass & occlusion

Bypass : high flow, moderate flow, low flow

Tatalaksana
Endovascular coiling:

● Masukan kateter melalui a. Femoralis menuju arteri yang terdapat aneurisma

● Memasukkan mikrokateter melalui kateter sebelumnya yang mengandung platinum coil
● Aliran elektrik digunakan untuk melepaskan coil ke dalam lumen aneurisma
Tatalaksana
Flow diversion stent : memasukan
mikrokateter dan melewati aneurisma →
flow diverting device diluncurkan pada leher
aneurisma
Komplikasi
● Vasospasme
● Hemorrhage rekuren
● Seizures
● Hidrosefalus
● Hiponatremia
● Aritmia, infark miokardial, CHF
● Edem pulmonalis neurogenik, pneumonia, atelektasis
● Pendarahan traktus GI
● Anemia
● Venous thromboembolism
Prognosis
Ruptur aneurisma → morbiditas dan mortalitas sangat tinggi
● 25% meninggal dalam 24 jam
● 50% meninggal dalam 3 bulan

Faktor prognostik:
● Usia
● Lokasi aneurisma
● Derajat vasospasme
● Adanya hipertensi dan komorbid lainnya
● Status neurologis pada admission
● Derajat perdarahan intraventrikular
Case Discussion
 RPS:

Pasien datang dengan keluhan penurunan

kesadaran 6 jam SMRS. Keluhan pasien disertai
ANAMNESIS mual dan muntah 1 kali. Sebelumnya, pasien juga
sempat pingsan. Pasien juga sempat
IDENTITAS PASIEN mengeluhkan rasa pegal mulai dari leher sampai
seluruh tubuh. Tidak ada keluhan kelemahan
● Nama: Ny. A.I tangan ataupun kaki. Keluhan demam juga
● Umur: 79 tahun disangkal.
● No. MR: SHKJ 100945XX
● Tanggal Pemeriksaan: 28 Agustus 2020, jam RPD:
18:15
Pasien memiliki riwayat hipertensi namun tidak
KELUHAN UTAMA meminum obat secara rutin. Riwayat jantung &
DM disangkal
Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak
6 jam SMRS. Riwayat Operasi :

● 2015: Laparotomi reseksi usus

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit berat

GCS: : E1 M4 V1

TD : 150/80 mmHg

Nadi : 78x/menit

Pernapasan : 24x/menit

Suhu : 36.8 C

SpO2 : 92% room air

 PEMERIKSAAN FISIK

Cranial Nerve :
Refleks Fisiologis :
- Pupil anisokor 3.5 mm / 2mm, RCL, RCTL
+/+ - Biceps 2+/2+
- Doll’s eye reflex +/+ - Triceps 2+/2+
- Gag reflex + - Brachioradialis 2+/2+
- Patella 2+/2+
Motorik : - Achilles 2+/2+

- Kesan lateralisasi kiri Refleks Patologis :

Sensorik : - Babinski -/-

- Sulit dikaji
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT INTRACRANIAL/CIRCULULUS WILLISI CTA

Perempuan 79 Tahun dengan keterangan klinis SAH, IVH. Pada

DECT angiography carotis-cerebral ditemukan :
1. Saccular aneurysm di left ICPC junction
2. Subarachnoid hemorrhage di fissure interhemisphere
anterior, sulci regio frontal bilateral, parietotemporal kiri,
fissure sylvii bilateral, dan seluruh cisterna basalis
3. Intraventricular hemorrhage di ventrikel lateral dan III
4. Communicating hydrocephalus
5. Stenosis moderat (50-69%) multiple di segmen M1-M2
arteri cerebri media kanan
6. Stenosis non-signifikan (<50%) di segmen M2 divisi
superior arteri cerebri media kiri, arteri karotis komunis
kiri, arteri karotis interna kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT BRAIN NON CONTRAST
- Tampak lesi hiperdens multiple di sulci -sulci dan fisura sylvii
- Tampak juga lesi hiperdens di vertikel lateral bilateral, ventrikel
III, dan ventrikel IV
- Tampak kalsifikasi di basal ganglia bilateral
- Differensiasi white dan gray matter baik, tidak tampak midline
shift
- Susunan ventrikel di tenga, simetris, tidak melebar
- Perifer sulci, fissura sylvi melebar dan basal sisterna tidak
melebar
- Cerebellum dan batang otak baik
- Sinus paranasal dan mastoid yang tervisualisasi tidak tampak
kelainan
- Tulang kepala intak

Kesan :
- Perdarahan subarachnoid
- Perdarahan intreaventrikel
DIAGNOSA
Subarachnoid Hemorrhage dengan Intraventricular Hemorrhage
TATALAKSANA

DSA CLIPPING VP SHUNT

DSA (Digital Substraction Angiography)
Pemeriksaan yang memberikan gambar lumen (permukaan bagian dalam) pembuluh darah,
termasuk arteri, vena dan serambi jantung yang diperoleh dengan menggunakan mesin Sinar-X
bantuan komputer yang rumit.

Media kontras khusus, atau 'dye disuntikkan agar persediaan darah ke kaki, jantung atau organ
tubuh lainnya mudah dilihat.

Current gold standard for confirmation of aneurysmal obliteration, but it requires invasive
arterial access. Patients undergoing DSA require sedation, thus exposing them to the risk of
anesthetics as well.
CLIPPING
-Clipping adalah prosedur operasi terbuka untuk
menutup aneurisma leher, agar mencegah
pendarahan untuk memasuki aneurisma,
sehingga meng-obliterasi aneurisma
-titanium or cobalt clips
CLIPPING ANEURYSM
VP SHUNT (Ventriculo-Peritoneal Shunt)
A shunt is a hollow tube surgically placed in the brain (or occasionally in the spine) to help drain
cerebrospinal fluid and redirect it to another location in the body where it can be reabsorbed.

Shunt procedures can address pressure on the brain caused by hydrocephalus and relieve its symptoms
such as gait difficulty, mild dementia and lack of bladder control.

● The abdomen (ventriculo-peritoneal or lumbo-peritoneal shunt)

TERIMAKASIH