HEMICHOREA PADA PASIEN DENGAN MULTIPLE

LACUNAR INCARCT

Aslan Tonapa
C155221011

SUPERVISOR
Dr. dr. Audry Devisanty Wuysang, M.Si, Sp.S(K)
IDENTITAS PASIEN
● Nama : Tn. M
● Usia : 69 tahun, 9 bulan, 6 hari
● Tanggal lahir : 31 Desember 1952
● Status : Menikah
● Alamat : Jl. Inspeksi PAM Manggala Makassar
● Pekerjaan : Buruh
● Agama : Islam
● Nomor Rekam Medik : 989441
● Tanggal Masuk RS : 07 Oktober 2022
● Nomor HP : 085340796063
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Gerakan tidak terkontrol pada wajah, tangan dan kaki sisi kiri

Anamnesis Terpimpin :
- Sejak 10 jam SMRS
- Secara tiba-tiba
- saat pasien sedang istrirahat (duduk)
- Nyeri kepala ringan (+)
- Trauma kepala tidak ada, tidak ada
demam, tidak ada mual dan muntah
- Lemah pada separuh badan kiri
- Bicara pelo (+)
- Gerakan bertambah berat saat pasien
diminta melakukan gerakan dan
menghilang saat pasien tidur
- Gerakan tersebut tampak lebih dominan
pada bagian distal dibandingkan
proksimal.
RIWAYAT PENYAKIT

Hipertensi

Merokok

Hiperkolesterolemia
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum : Pemeriksaan Neurologi:

Status Interna :  GCS : E4M6V5
KU : sakit sedang/gizi baik/compos mentis  Fungsi kortikal luhur : kesan normal
Tanda vital:  Rangsang meningeal :kaku kuduk negatif,
Tekanan darah : 150/100 mmHg kernig sign negatif / negatif
Denyut nadi : 88 x/menit reguler, kuat  Nervus cranialis : pupil bulat isokor
angkat diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, RCL/ RCTL : +/+
Frekuensi napas : 20 x/menit bilateral normal
Suhu tubuh : 36.6°C  Nervus cranialis lain : Parese Nervus VII dan
NPRS : 4-5 XII sinistra tipe sentral
Pemeriksaan Neurologi
Inspeksi: Hemichoreaathetosis sinistra

Pemeriksaan Sensorik : Hemiparestesi sinistra

Pemeriksaan Otonom : BAB normal
BAK normal
Skor Hasanuddin : 3 (Stroke Iskemik)
NIHSS : 5 (ringan)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium RSWS 07/10/22
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan CT scan Kepala Non Kontras
RSWS 19/6/22
Kesan :

- Multiple infark lacunar nukleus lentiformis

dan periventricular cornu anterior bilateral
- Kalsifikasi pineal body dan plexus coroid
serta mengisi cornu inferior inventricular
lateralis bilateral
-Atherosclerosis arteri basilaris et vertebralis
bilateral
- Deviasi septum nasi
- Rhinitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Foto Thorax RSWS 07/10/22

Kesan :
- Pulmo normal
- Dilatation et elongation aortae
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan EKG RSWS 07/10/22

Kesan : Sinus
Rhythm HR 80
kali/menit, regular,
DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis
Hemichorea sinistra, hemiparese
sinistra
Diagnosis Topis
Nukleus Lentiformis, paraventrikel
anterior bilateral
Diagnosis Etiologis
Multiple cerebral infarction
 TATALAKSANA
- Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit
1. Citicolin 500 mg/12 jam/intravena
2. Mecobalamin 500 mcg /24 jam/intravena
3. Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena
4. Aspilet 80 mg/ 24 jam/oral
5. Clopidrogel 75 mg/24 jam/oral
6. Ketorolac 30 mg/12 jam/intravena (jika nyeri kepala)
7. Kapsul (Haloperidol 0.5 mg + Clobazam 5 mg) /12 jam/oral
8. Atorvastatin 20 mg/24 jam/oral (malam)
FOLLOW UP RSWS
FOLLOW UP RSWS
DISKUSI
KASUS
 STROKE
Stroke iskemik menurut American Heart Association (AHA)/ American Stroke Association
(ASA) bahwa stroke iskemik adalah infark pada otak, medulla spinalis atau retina yang
ditandai oleh adanya iskemik sampai kematian sel berdasarkan patologis, emaging, atau bukti
objektif lainnya yang menunjkkan adanya cedera iskemik fokal pada otak, medulla spinalis
atau retina yang mengikuti pola distribusi vaskular dan atau bukti klinis berupa gejala yang
menetap akibat iskemik vokal pada otak, mendulla spinalis atau retina yang menetap sampai ≥
24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa penyebab lain selain vaskular.
 FAKTOR RISIKO

Tidak Dapat
a.Lanjut usia
b.Jenis kelamin
c.Riwayat berat badan lahir rendah (BBLR)

Dimodifikasi d.Etnis Afrika-Amerika

e.Riwayat keluarga stroke atau transient ischemic attack (TIA)

a.Vaskular: hipertensi (faktor risiko paling penting, sistolik >140

Dapat
mmHg diastolic >90mmHg),
b.Jantung: Atrial fibrilasi
c.Endokrin: diabetes mellitus

Dimodifikasi
d.Metabolik: Dislipidemia
e.Hematologi: Penyakit sickle-cell
f.Gaya hidup: Merokok, konsumsi alkohol, inaktivitas fisik, asupan
makan (tinggi garam, tinggi indeks glikemik, lemak jenuh).
FAKTOR RESIKO
Jenis kelamin dan Usia
Pada pasien ini berjenis kelamin laki-laki berusia 69 tahun. Kejadian stroke
meningkat seiring dengan bertambahnya usia yaitu 0,4% (usia 18-44 tahun), 2,4%
(usia 65-74 tahun) hingga 9,7% (usia 75 tahun atau lebih). Laki-laki memiliki
risiko stroke lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan. Hal tersebut dikaitkan
dengan produksi estrogen, yang berperan dalam pencegahan plak aterosklerosis
HIPERTENSI

Pada pasien ini ditemukan riwayat hipertensi lama. Pasien telah menderita hipertensi yang
diketahui dalam 1 tahun terakhir, mendapatkan antihipertensi berupa amlodipin namun
diminum tidak teratur.

penebalan tunika terbentuknya

intima dan deposit lipid
Pengerasan pada gangguan penurunan aliran iskemik jaringan
peningkatan terutama kolesterol
pembuluh darah autoregulasi darah sistemik otak
permeabilitas pada tunika
endotel muskularis
Hiperlipidemia
• Pada anamnesis, pasien ini menyangkal memiliki riwayat peningkatan kolesterol
dalam darah. Namun pada pemeriksaan yang dilakukan ditemukan kadar
kolesterol total 372 mg/dl dan kadar LDL 201 mg/dl. Hal tersebut menandakan
bahwa pasien mengalami dislipidemia berupa hiperkolesterolemia.
• Komponen dislipidemia yaitu
1. High Density Lipoprotein (HDL) yang rendah
2. kadar low density lipoprotein (LDL) yang tinggi
Merokok
Pada pasien ini diperoleh informasi bahwa memiliki kebiasaan merokok sekitar 32 batang
perhari yang dilakukan selama 20 tahun terakhir. Rokok mengandung derivat yang sangat
berbahaya yaitu nikotin. Nikotin juga menyebabkan penurunan produksi prostasiklin dan
tromboksan yang mengakibatkan peningkatan agregasi trombosit dan penyempitan lumen
pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan terjadinya stroke sikemik. Merokok dalam
waktu yang lama akan meningkatkan agregasi trombosit, kadar fibrinogen, dan viskositas
darah serta menurunkan aliran darah ke otak.
GEJALA KLINIS
Hemiparese Sinistra
Pada perjalanan klinis pasien, terdapat hemiparesis sinistra, parese N VII dan XII
sinistra tipe sentral. Hal ini menunjukkan adanya defisit neurologis yang terjadi pada
pasien, dimana defisit yang muncul tergantung pada daerah yang mengalami gangguan.
Pada pasien ini terdapat defisit neurologis pada sisi sebelah kiri sehingga kemungkinan
daerah di otak yang mengalami lesi adalah kontralateral yaitu pada hemisfer kanan. Hal
tersebut didukung oleh gambaran pemeriksaan CT Scan Kepala Non Kontras yang
menunjukkan terdapat multiple lacunar infark pada hemisfer kiri dan kanan.
Paresis N VII dan Paresis N XII

• Lesi pada kapsula interna akan memberikan parese pada Nervus VII kontralateral.
Secara anatomi.
• Inti Nervus XII menerima persarafan dari kedua hemisfer serebri, tetapi otot
genioglosus hanya menerima dari hemisfer kontralateral. Lesi yang terjadi pada
hemisphere akan menyebabkan parese Nervus Hipoglosus kontralateral.4,5,6
HEMICHOREA
Chorea berasal dari bahasa yunani yang berarti menari. Chorea juga
merupakan gerakan tak terkendali berupa sentakan berskala besar dan
berulang, seperti menari yang dimulai pada salah satu bagian tubuh
dan menjalar ke bagian tubuh yang lainnya secara tiba-tiba dan tak
terduga
Pada pasien ini didapatkan gejala yang mengarah kepada diagnosis
hemichora karena gerakan yang tidak dapat dikontrol pada wajah,lengan
kiri
 PATOFISIOLOGI HEMICHOREA

Neurotransmitter
basal ganglia adalah
Gamma Ketidakseimbangan meningkatnya
Gangguan pada jalur akan menyebabkan
Aminobutyric Acid pada jalur direct dan aktivitas Chorea
indirect hilangnya inhibisi
(GABA), dopamin, indirect dopaminergik
asetilkolin dan
glutamat
Pada pasien ini didapatkan multiple infark lacunar nukleus lenfitriformis bilateral pada pemeriksaan
CT scan kepala. Ganglia basalis adalah bagian sistem motorik. Nuklei utama pada Ganglia Basalis
adalah nucleus kaudatus, Putamen, dan Globus Palidus. Putamen dan Gobus Palidus secara Bersama-
sama disebut nucleus lentiformis
 Tatalaksana
Tatalaksana Umum
• Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan
• Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)
• Pengendalian tekanan intrakranial (manitol,
furosemide, jika diperlukan)
• Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika
diperlukan)
• Analgetik dan antipiretik, jika diperlukan
• Gastroprotektor, jika diperlukan
• Manajemen nutrisi
• Pencegahan DVT dan emboli paru: heparin atau
LMWH
Tatalaksana Spesifik
• Manajemen faktor risiko
dyslipidemia
• Pemberian neuroprotektan
• Penghambat reseptor H2 antagonis
untuk mencegah stress ulcer
• Pemberian antiplatelet
• Pemberian agonis dopamine serta
agonis GABA
• Neurorehabilitasi pascastroke
 TATALAKSANA
Pasien ini diberikan terapi Citicholin yang merupakan neuroprotektan. Neuroprotektan
adalah golongan obat yang bersifat neuroprotektif, artinya bisa menghambat proses
sitotoksik yang merusak sel saraf dan sel glia pada area penumbra.

Pasien juga mendapat ranitidine yang merupakan golongan obat penghambat reseptor
H2. Pemberian penghambat reseptor H2 perlu diberikan untuk mencegah timbulnya
stress ulcer yang merupakan komplikasi dari stroke akut
 TATALAKSANA
●Pada pasien ini diberikan mecobalamin merupakan bentuk aktif vitamin B12.
Methylcobalamin juga dapat meningkatkan axonal transport dan regenerasi akson serta
memulihkan transmisi sinaps dengan meningkatkan eksitabilitas saraf

● Pada studi SPARCL (Stroke Prevention by Aggresive Reduction in Cholesterol Level),

terapi statin dengan atorvastatin akan mengurangi kejadian stroke berulang, sementara pada
HEART protection study, simvastatin mengurangi kejadian gangguan vaskuler pada pasien
riwayat stroke, dan mengurangi stroke pada pasien dengan penyakit vaskuler lainnya.
Pasien ini diberikan atorvastatin 20 mg untuk mengurangi kejadian gangguan vaskuler dan
stroke berulang dan untuk menurunkan kadar lipid dalam darah.
 TATALAKSANA
Pada studi SPARCL (Stroke Prevention by Aggresive Reduction in Cholesterol Level),
terapi statin dengan atorvastatin akan mengurangi kejadian stroke berulang, sementara pada
HEART protection study, simvastatin mengurangi kejadian gangguan vaskuler pada pasien
riwayat stroke, dan mengurangi stroke pada pasien dengan penyakit vaskuler lainnya.
Pasien ini diberikan atorvastatin 20 mg untuk mengurangi kejadian gangguan vaskuler dan
stroke berulang dan untuk menurunkan kadar lipid dalam darah.
 TATALAKSANA
●Pada pasien ini diberikan terapi haloperidol dan clobazam. Literatur menyebutkan bahwa lini pertama adalah
Tetrabenazin. Tetrabenazin sebagai antagonis dopamin serta bentuk aktif lainnya seperti deutetrabenazine dan
valbenazine bertindak dengan menghambat presinap vesicular monoamine transporter type 2 (VMAT2). Golongan
tetrabenazine belum tersedia di Indonesia sehingga pada kasus ini diberikan golongan medikamentosa lain berupa
antidopaminergik (haloperidol).
●Gamma aminobutyric acid (GABA) agonis seperti clobazam adalah golongan benzodiazepin yang dapat
meningkatkan transmisi GABA agonis dan dapat digunakan sebagai terapi tambahan.
 TATALAKSANA
Tujuan dari perawatan rehabilitas stroke adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi
stroke dan memaksimalkan fungsi psikomotor, kognitif, afektif, untuk dapat beraktivitas
kembali
 PROGNOSIS
Pada pasien ini memilik prognosis yang baik. Setelah dirawat selama delapan hari, kondisi
pasien membaik dan diperbolehkan untuk rawat jalan. Pada sebagian besar pasien,
prognosisnya baik dengan pemulihan spontan dalam dua hingga empat minggu meskipun
beberapa terus mengalami gerakan involunter untuk waktu yang lama
TERIMA KASIH