DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Mata Kuliah

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

Disusun Oleh : Kelompok :

1. Indah Mae Nur Falakh

2. Winda Saepullah

3. Azis Maulana

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG BANTEN
 Stroke Iskemik

PENGERTIAN

Stroke iskemik yaitu penyumbatan pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah
ke otak terhenti sehingga fungsi otak akan hilang secara mendadak akibat gangguan suplai
darah ke bagian otak. Stroke iskemik secara umum diakibatkan oleh aterotrombosis
pembuluh darah serebral, baik yang besar maupun yang kecil. Pada stroke iskemik
penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak.
Darah ke otak disuplai oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri
ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung. Suatu ateroma (endapan lemak) bisa
terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran
darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan
normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari
dinding arteri dan mengalir di dalam darah kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.

ETIOLOGI

Stroke iskemik terjadi karena adanya obstruksi pada pembuluh yang mensuplai darah
ke otak. Hal yang mendasari terjadinya obstruksi adalah peningkatan deposit lemak yang
melapisi pembuluh darah atau biasa disebut sebagai ateroskelrosis. Kondisi ini kemudian
menyebabkan dua obstruksi yaitu trombosis serebral dan emboli serebral. Trombosis serebral
mengacu pada trombus (bekuan darah) yang berkembang di bagian pembuluh darah yang
tersumbat. Emboli serebral mengacu pada bekuan darah yang umumnya terbentuk.

MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala umum mencakup kebas atau kelemahan pada wajah, lengan, atau
kaki ( terutama pada satu sisi tubuh), kebingungan/konfusi perubahan status mental, sulit
berbicara atau memahami pembicaraan, gangguan visual, kehilangan keseimbangan, pening,
kesulitan berjalan atau sakit kepala berat secara mendadak.

PATOFISIOLOGI

Stroke iskemik paling sering disebabkan oleh kurangnya aliran darah ke sebagian atau
seluruh bagian otak yang mengkibatkan hilangnya neuron dari glukosa dan oksigen yang
menyebabkan kegagalan produksi senyawa fosfat energi tinggi seperti adenine trifosfat
(ATP). Hal ini berdampak pada proses pembentukan energi yang penting untuk kelangsungan
hidup sel jaringan. Jika hal ini terus berlanjut dan bertambah parah dapat menyebabkan
penurunan membran sel saraf karena kematian sel akibat dari terganggunya proses sel
normal. Iskemia juga dapat disebabkan karena kekurangan oksigen saja (kerusakan hipoksia-
iskemik yang mungkin terjadi pada pasien yang mengalami serangan jantung, kolaps
pernapasan ataupun karena keduanya) atau kehilangan glukosa saja (yang mungkin terjadi
karena overdosis insulin pada pasien diabetes). Tekanan darah yang sangat rendah dapat
menghasilkan pola infark aliran yang berbeda, yang biasanya infark terjadi pada jaringan
arteri utama otak. Umumnya, stroke iskemik hanya melibatkan sebagian dari otak akibat
oklusi arteri besar atau kecil. Hal ini dapat berkembang dengan cepat di beberapa bagian
arteri dan menjadi emboli atau embolus tunggal yang pecah dan mengalir dalam aliran darah.
Saat arteri tersumbat dan otak kekurangan aliran darah, terjadi penghambatan pada hampir
seluruh fungsi alami dari syaraf. Fungsi normal syaraf akan terhenti dan akan terjadi gejala
yang relevan dengan daerah otak yang terlibat (kelemahan, mati rasa, kehilangan
penglihatan,dll).

PENCEGAHAN STROKE

a. Pencegahan Primer
Pencegahan Primer adalah pencegahan yang dilakukan pada orang sehat
atau kelompok berisiko yang belum terkena stroke untuk mencegah kemungkinan
terjadinya serangan stroke yang pertama, dengan mengendalikan faktor risiko dan
mendeteksi diri serangan stroke.Hal ini dapat dilakukan dengan, Peningkatan
aktivitas fisik, Penyediaan pangan sehat & percepatan perbaikan gizi,
Peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit , Peningkatan kualitas
lingkungan , Peningkatan edukasi hidup sehat.
b. Pencegahan sekunder

Pencegahan Sekunder adalah pencegahan yang dilakukan pada orang yang

sudah mengalami serangan stroke, agar tidak terjadi serangan stroke berulang
yaitu dengan penambahan obat pengencer darah seperti aspirin. Disamping
pengendalian faktor risiko lainnya, individu pasca stroke tetap secara rutin dan
teratur mengontrol faktor risiko.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Riwayat dan pemeriksaan fisik neurologis lengkap

- Pemindaian CT SCAN
- EKG
- MRI
- Pemeriksaan aliran doppler transkranial

PENATALAKSANAAN MEDIS

- Terapi antikoagulasi
- Penatalaksanaan tekana intrakranial
- Intubasi dengan slang endotrakeal untuk menetapkan kepatenan jalan napas, jika perlu
- Pantau hemodinamika secara kontinu
- Pengkajian neurologis untuk menentukan apakah stroke berkembang dan apakah
terdapat komplikasi akut lain yg sering terjadi.
Kasus 3: Stroke Iskemik

Identitas pasien:

Ny. J usia 61 tahun, Janda anak 4, alamat Cipocok, pekerjaan ibu rumah tangga.

Tanggal masuk RS: 02 Oktober 2022, pengkajian tanggal 03 Oktober 2022

DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Ruang Rawat :
Tanggal Rawat : 02 Oktober 2022
No.Medrec :
Tanggal Pengkajian : 03 Oktober 2022
Diagnosa Medis : stroke iskemik
Sumber Data :

A.IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.J
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan :
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama :
Status Marital :
Suku / Bangsa :
Alamat : Cipocok

B.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan Dengan Klien :
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien Mengalami kebas dan kelemahan pada wajah, lengan, atau kaki, terutama pada
satu sisi tubuh sebelah kiri

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengalami kebas dan kelemahan pada wajah, lengan, atau kaki, terutama pada
satu sisi tubuh sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk RS. Awalnya pasien masih
bisa melakukan aktivitas ringan namun lama2 tubuh terasa berat dan kelemahan 1 sisi
tubuh sebelah kiri semakin terasa. Pasien mengalami juga kesulitan berjalan, pusing,
dan kehilangan keseimbangan atau koordinasi disertai sakit kepala parah yang tiba-
tiba
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernah dirawat karena stroke 2 tahun lalu, dan 6 bulan lalu dirawat karena
hipertensinya kambuh. Pasien minum obat hipertensi rutin Nifedipin dan
spironolakton. Pasien memiliki hipertensi sejak 16 tahun lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah dan ibu pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi, begitu pula dengan
kakak dan adik pasien.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
GCS :
2. Tanda Vital
a. Suhu : 36,70C
b. Tekanan Darah : 185/110 mmHg
c. Nadi : 110x/menit
d. Respirasi : 24x/menit
3. Kepala
a. Sistem pencernaan
Sulit menelan, bising usus 8-12x/menit, tidak ada distensi abdomen, asites (-), terlihat
hipersalivasi.
 b. Sistem respirasi
suara paru ronchi + lobus kiri bawah.

c. Sistem kardiovaskular
CRT 3 detik,Bunyi jantung tambahan S3 (+),

d. Sistem muskuloskeletal
Kekuatan otot tangan kiri 3, kaki kiri 3, tangan dan kaki kanan 4. Sensasi manurun di
ekstremitas kiri. Refleks bisep dan tricep lengan kiri menurun, refleks patella kaki kiri
menurun.

e. Sistem integumen
Akral dingin, turgor kulit normal.

f. Sistem pensyarafan
Konjungtiva an anemis, wajah tidak simetris, terlihat mencong ke kiri. Bicara pelo
dan tidak dipahami.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Kimia Darah
Hemoglobin = 14,2 g/dL
Hematokrit = 42%
Leukosit = 9.560 /µL
LDL = 187 mg/dL
HDL = 32 mg/dL
Kolesterol total = 330 mg/dL
Trigliserida = 176 mg/dL

2. Pemeriksaan diagnostic lain

 CT-Scan kepala: Infark serebral masif subakut daerah proksimal arteri serebral media
kanan

G. TERAPI
NaCl 0,9% 500 cc/8 jam
Citicolin IV 2 x 500 mg
Manitol Drip
Neurobion 5000mcg/dalam NaCl 0,9%
NRM (Non Rebreathing Mask) = 10 l/menit

H. SKOR EWS
1) Pernafasan : 2 (rendah)
2) saturasi oksigen : 1(normal
3) alat bantu nafas :2 (rendah)
4) suhu : 0 (normal)
5) tekanan darah sistolik : 0 (normal)
6) nadi :1( normal)
tingkat kesadaran :

TABEL ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

DS : Hiperkolesterol Resiko perfusi serebral tidak

efektif
 Pasien mengalami ↓
kebas
 Pusing, dan
Terbentuknya trombus
kehilangan
keseimbangan atau arterial dan emboli
koordinasi disertai
sakit kepala parah ↓
yang tiba-tiba.
 kelemahan pada Penyumbatan pembuluh
wajah
lengan, atau kaki,
 terutama pada satu darah ke otak
sisi tubuh sebelah
kiri sejak 1 hari ↓
sebelum masuk RS.
 Awalnya pasien Suplai oksigen ke otak
masih bisa menurun
melakukan aktivitas
ringan namun lama2
↓
tubuh terasa berat
dan kelemahan 1 sisi
tubuh sebelah kiri Iskemik jaringan pada otak
semakin terasa.
DO : ↓

 Kolesterol total = Hipoksia

330 mg/dL
↓
 Suhu 36,70C
 TD 185/110 mmHg
Resiko perfusi serebral tidak
 Nadi 110x/menit
 RR 24x/menit efektif
CT-Scan kepala:
Infark serebral masif
subakut daerah
proksimal arteri
serebral media kanan

Diagnisa keperawatan

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan adanya hipertensi dan hiperkolesterolemia

TABEL INTERVENSI

Nama Pasien :-
Diagnosa Medis :-

No Rekam Medis :-
Ruang : Ruang

Diagnosis Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (SIKI) Aktivitas

Keperawatan

Resiko Setelah dilakukan Pemantauan Observasi :

perfusi intervensi selama 3x24 tekanan
serebral tidak jam, maka perfusi intrakranial - Identifikasi penyebab
efektif serebral dengan kriteria peningkatan TIK (mis,
hasil : lesi, gangguan
metabolisme, edeme
- Sakit kepala serebral)
menurun - Monitor peningkatan
- Tekanan darah tekanan darah
sistolik membaik - Monitor penurunan
- Tekanan darah frekuensi jantung
diastolik - Monitor iregulitas irama
membaik napas
- Kesadaran - Monitor tekanan perfusi
membaik w serebral
- Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik drainase
cairan serebrospinal

Tarapeutik :

- Ambil sampel drainase

cairan serebrospinal
- Pertahankan sterilisasi
sistem pemantauan
- Pertahankan posisi kepala
dan leher netral
- Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu