LAPORAN KASUS

STROKE ISKEMIK
Pembimbing : dr. RITA SIBARANI, Sp.S

DITA WAHYUNI TARIGAN

M. AGUNG PRAWIRA
RINI MUTIARA
RIZKI AFRISA
SYARIFUDDIN LUBIS
TIKA MASYITA
YULIA RAHMAWATI

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU SARAF

RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU KESDAM I/BB
MEDAN 1
2017
 Definisi
Stroke iskemik adalah
tanda klinis disfungsi atau
kerusakan jaringan otak
yang disebabkan kurangnya
aliran darah ke otak
sehingga mengganggu
kebutuhan darah dan
oksigen di jaringan otak
yang semakin lama akan
menyebabkan terjadinya
infark cerebri.
Infark cerebri adalah
kematian neuron-neuron, sel
glia dan sistem pembuluh
darah yang disebabkan
kekurangan oksigen dan
2
nutrisi.
 Epidemiologi
Di Amerika Serikat, terdapat 4 juta penderita
stroke dan lebih dari 750.000 ada penderita
stroke yang baru. Resiko stroke meningkat
sesuai umur, dengan insidensi stroke yang
tinggi pada orang-orang diatas 65 tahun.
Kasus stroke di Indonesia menunjukkan
peninggakatan, baik dalam kejadian, kecacatan,
maupun kematian. Insiden stroke sebesar
51,6/100.000 penduduk. Sekitar 4,3% penderita
stroke mengalami kecacatan yang memberat.
Angka kematian berkisar antara 15-27% pada
semua kelompok usia. Jumlah penderita stroke
meningkat seiring bertambahnya usia. 3
 Etiologi
Penyebab utama dari stroke diurutkan
dari yang paling penting adalah
aterosklerosis (trombosis), embolisme,
hipertensi yang menimbulkan perdarahan
intraserebral dan ruptur aneurisme
sakular. Stroke biasanya disertai satu atau
beberapa penyakit lain seperti hipertensi,
penyakit jantung, peningkatan lemak
dalam darah, diabetes mellitus atau
penyakit vascular perifer.
4
 Faktor Resiko

Yang dapat diubah :

Yang tidak dapat diubah : 1. Hipertensi
1.Umur 2. Merokok
2. Jenis kelamin 3. Diabetes
3. Ras 4. Penyakit jantung
4.keturunan 5. Kenaikan kadar kolestro
6. Sulih hormon
7. kegemukan
5
 Patofisiologi
Pembuluh
darah
Trombus, emboli, fragmen, lemak,
bekuan
oklusi
Perfusi jaringan cerebral
↓
Iskemia

hipoksia
Metabolisme Aktifitas elektrolit Nekrotik jaringan
Anaerob terganggu otak

Asam Laktat↑ Na dan K pump gagal Infark

Na dan K influk Gangguan
kesadaran, kejang
Retensi Cairan fokal, hemiplegia,
defek penglihatan,
Oedem afasia 6
Cerebral
 Klasifikasi

Berdasarkan onset penyakitnya

Berdasarkan subtipe penyebab :
:
1. Infark embolik
1. TIA
2. Infark hemodinamik
2. RIND
3. Infark lakunar
3. Stroke Progresif
4. Infark kriptogenik
4. Stroke komplit

7
 Manifestasi klinis
Stroke iskemik trombosis :
-onset penyakit ini perlahan,
keluhan sering timbul pagi hari
saat bangun tidur
- Biasanya didahului gejala
prodromal
-Biasanya kesadarannya bagus
- Neurogenic bladder
Sering mengenai usia dekade 6-
8
Stoke iskemik emboli :
- Onset serangan
mendadak,
- keluhan sering pada waktu
menjalankan aktivitas
- Apabila embolinya besar,
dapat menyebabkan
kesadaran menurun
- Sering mengenai usia
dekade 2-3 dan 7
8
 Diagnosis dan pemeriksaan

• Anamnesa
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan penunjang : - CT-SCAN
- MRI
- EKG
• Pemeriksaan neurologi dengan skala stroke
menggunakan skala National Institutes of Health Stroke
Scale(NIHSS)

9
 Penatalaksanaan
Terapi umum
5B
• Breathing
Harus dijaga jalan nafas bersih dan longar, dan bahwa fungsi
paru-paru cukup baik. Pemberian oksigen hanya perlu bila
kadar oksigen darah berkurang

• Brain
Posisi kepala diangkat 20-30 derajat. Oedem otak dan
kejang harus dihindari.

10
• Blood
- Jantung harus berfungsi baik, bila perlu pantau EKG
- Tekanan darah dipertahankan pada tingkat optimal,
dipantau jangan sampai menurunkan perfusi otak
- Kadar HB harus dijaga baik untk metabolisme otak
• Bowel
Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Nutrisi peroral
hanya boleh diberikan setelah hasil fungsi tes menelan
membaik. Bila tidak baik atau pasien tidak sadar,
dianjurkan melalui pipa nasogastrik
• Bladder
Jika terjadi inkontinensia, kandung kemih dikosongkan
dengan kateter intermiten steril atau kateter tetap yang
steril

11
Penatalaksanaan spesifik

• Trombolitik rTPA ( Recombinant Tissue

Plasminogen Acti vator) kurang dari 3 jam
setelah onset stroke
• Antikoagulan inhibisi terhadap faktor
koagulan dan mencegah atau
memperkecil pembentukan fibrin dan
propagasi thrombus, contoh : heparin

12
• Anti agresi trombosit mencegah
pengumpulan sehingga mencegah
terbentuknya trombus yang dapat
menumbat pembuluh darah , contoh :
asetosal(aspirin)

• Neuroprotektor memperbaiki keadaan

otak, metabolisme dan sirkulasi
denganhasil masih kontroversial , contoh :
piracetan, citikolin , nimodipin.

13
• Penatalaksanaan Gula Darah pada Stroke
Akut
Kontrol gula darah selama fase akut stroke
a.Insulin reguler subkutan menurut skala luncur
Sangat bervariasi dan harus disesuaikan dengan
kebutuhan tiap penderita (tak disebutkan berapa jam
sekali). Pada hiperglikemia refrakter dibutuhkan IV
insulin.
• Tabel IV.3. Skala luncur insulin reguler manusia
Gula Darah (mg/dL) Dosis Insulian Subkutan
(unit)
150-200 2
201-250 4
251-300 6
301-350 8 14
>351 10
b. Protokol pemberian insulin intravena
 Guideline umum
i.Sasaran kadar glukosa darah = 80-180 mg/dl
(90-110 untuk intensive care unit ICU)
ii. Standart drip insulin 100 U/100 ml 0,9% NaCl
via infus (IU/1ml). Infus insulin harus dihentikan
bila penderita makan dan menerima dosis
pertama dari insulin subkutan

15
 Prognosis
Prognosis bagi stroke iskemik dipengaruhi oleh
usia, letak lesi, beratnya defisit dan penyebab. Pada
pasien yang mempunyai tingkat kesadaran yang
rendah maka prognosisnya adalah buruk. Perbaikan
pada fungsi tubuh berlaku pada 25% pasien yang
mengidap stroke iskemik 40% mempunyai gangguan
fungsi sederhana dan 10% dari pasien meninggal
akibat stroke.

16
 PENCEGAHAN
1. Pencegahan Primer
Tujuan pencegahan primer adalah untuk mencegah
stroke pertama dengan mengobati faktor resiko
presdiposisi. Komponen yang paling penting adalah terapi
hipertensi arterial secara elektif yang selain usia
merupakan faktor resiko terpenting. Tekanan darah tinggi
juga meningkatkan resiko pasien mengalami perdarahan
intraserebral atau perdarahan subaraknoid. Normalisasi
tekanan darah dapat mengurangi resiko stroke iskemik
hingga 40%. Faktor resiko lain yang dapat dikontrol antara
lain adalah merokok, diabetes melitus, dan fibrilasi atrium.

17
2. Pencegahan sekunder
Tujuan pencegahan sekunder adalah untuk mencegah
stroke setelah setidaknya terjadi satu episode iskemia serebri.
Metode medis dan bedah digunakan sebagai pencegahan
sekunder. Pemberian asprin dosis rendah (100 mg/hari)
menurunkan resiko stroke berulang hingga 25%. Tidak ada
bukti bahwa dosis yang lebih tinggi memberikan hasil yang
lebih baik. Penghambat agregasi trombosit lainnya seperti
ticlopidine dan clopidogrel, memiliki efek protektif yang
lebih jelas dari pada aspirin, Antikoagulasi teraupetik dengan
warfarin sangat efektif untuk menurunkan resiko stroke pada
pasien dengan fibrilasi antrium dan denyut yang ireguler.

18
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
JenisKelamin : Laki-Laki
Usia : 56 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. KL Yos Sudarso Lorong 21 B
Tanggal masuk : 20 September 2017
Ruang Perawatan : Ruang II, Kamar 3 (Tiga)
No. RM : 047548
19
2. ANAMNESA
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis.
a. Keluhan Utama
Lemah tangan dan tungkai sebelah kanan yang dialami OS ± 1 minggu
b. Keluhan Tambahan
Tidak ada.
c. Telaah
Tanggal 20 September 2017, Tn. E, 56 tahun, datang ke IGD Rumah Sakit
Putri Hijau pukul 11.30 WIB dengan keluhan lemah tangan dan tungkai sebelah
kanan SMRS, dua minggu yang lalu pasien mengalami jatuh di kamar mandi
dengan tangan dan kaki kanan pasien sebagai tumpuan. pasien suka mengkonsumsi
goring-gorengan dan jarang berolahraga. Pasien juga mengkonsumsi jamu-jamuan
dan minyak ikan hiu. Pasien memiliki riwayat stroke lebih kurang 2 bulan lalu,
namun mengalami perbaikan 1 bulan ini. pasien juga memiliki riwayat DM dan
Hipertensi.

20
d. Riwayat Penyakit Terdahulu
-Riwayat stroke 1 bulan yang lalu (+)
-Riwayat penyakit jantung (-)
-Riwayat hipertensi tidak terkontrol (+)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

-Riwayat penyakit serupa pada orangtua pasien sebelumnya (-)

f. Riwayat pengobatan
-Glibenclamid
-Amlodipin

g. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

-Pasien seorang wiraswasta, berasal dari keluarga ekonomi menengah.
-Riwayat sering mengonsumsi makanan berlemak seperti goreng-gorengan.
-Kebiasaan berolahraga (-)

21
3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Nadi : 96x/menit
Nafas : 22x/menit
Suhu : 36,3ºC
BB : 70 kg
TB : 168 cm

b. Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher
-Kepala : Normochepali.
-Mata : Pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
-THT : Dalam Batas Normal
-Leher : Pembesaran KGB (-)
22
Paru
-Inspeksi : gerakan dada simetris
-Palpasi : fremitus kanan = kiri
-Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
-Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
-Inspeksi : Perut datar, venektasi (-)
-Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
-Palpasi : supel, turgor kulit biasa, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba. Nyeri tekan epigastrium (-).
-Perkusi : Timpani
Genitalia
-Rectal Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Ekstremitas
-Inspeksi : Dalam batas normal
-Palpasi : Dalam batas normal
23
Pemeriksaan Neurologis
Sensorium ::Compos Mentis, Level Kesadaran (GCS) E=4, V=5,M=6
Kranium
• Bentuk : Bulat
• Fontanella : Tertutup
• Palpasi : Pulsasi A. Temporalis & A. Carotis (+)
• Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perangsangan Meningeal
• Kaku kuduk : (-)
• Tanda Kerniq : (-)
• Tanda Brudzinski I : (-)
• Tanda Brudzinski II : (-)
Peningkatan Tekanan Intrakranial
• Muntah : (-)
• Sakit kepala : (-)
• Kejang : (-) 24
Saraf otak/ nervus kranialis

Nervus I
Meatus nasi Meatus nasi
dextra sinistra
Normosmia (+) (+)

Anosmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

Hiposmia (-) (-)

25
 Nervus II
Okuli Dextra Okuli Sinistra

Visus 6/6 6/6

Lapangan pandang
Normal (+) (+)
Menyempit (-) (-)
Hemianopsia (-) (-)
Scotoma (-) (-)
Refleks ancaman (-) (-)

Fundus Oculi
Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
Batas : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekskavasio :Tidak dilakukan pemeriksaan
Arteri :Tidak dilakukan pemeriksaan
Vena :Tidak dilakukan pemeriksaan
26
 Nervus III, IV, VI
Okuli dextra Okuli sinistra

Gerakan bola mata (+) Normal (+) Normal

Nistagmus (-) (-)

Pupil Lebar 3 mm 3 mm

Bentuk Bulat Bulat

Refleks cahaya (+) (+)

Strabismus (-) (-)

27
Nervus V
Kanan Kiri
Motorik
Membuka dan menutup (+) Normal (+) Normal
mulut
Palpasi otot masseter (+) Normal (+) Normal
dan temporalis
Kekuatan gigitan (+) Normal (+) Normal
Sensorik
Kulit (+) Normal (+) Normal
Selaput lendir (+) Normal (+) Normal
Refleks kornea
Langsung (+) Normal (+) Normal
Tidak langsung (+) Normal (+) Normal
Refleks masseter (+) Normal (+) Normal
Refleks bersin (+) Normal (+) Normal
28
 Nervus VII
Kanan Kiri
Motorik
Mimik (+) Normal (+) Normal
Kerut kening (+) Normal (+) Normal
Menutup mata (+) Normal (+) Normal
Meniup sekuatnya (+) Normal (+) Normal
Memperlihatkan gigi (+) Normal (+) Normal
Tertawa (+) Normal (+) Normal
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan (+) Normal (+) Normal
lidah
Produksi kelenjar ludah (+) Normal (+) Normal
Hiperakusis (-) (-)
Refleks stapedial (+) Normal (+) Normal
29
Nervus VIII

Kanan Kiri
Auditorius
Pendengaran Normal Normal
Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Tes weber Tidak dilakukan tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksan
Tes schwabach Tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan
pemeriksaan
Vestibularis Tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan
pemeriksaan
Nistagmus Tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan
pemeriksaan
Reaksi kalori Tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan
pemeriksaan
Vertigo Tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan
pemeriksaan 30
 Nervus IX, X
 Palatum mole : (+) Normal
 Uvula : Medial
 Disfagia : Tidak ada ganggguan
 Disartria : Tidak ada ganggguan
 Disfonia : Tidak ada ganggguan
 Refleks muntah : (+)
 Pengecapan 1/3 belakang lidah: Tidak dilakukan pemeriksaan

31
 Nervus XI

Kanan Kiri

Mengangkat bahu (-) (+)

Fungsi otot (-) (+)

sternokleidomastoide
us

32
Nervus XII
Lidah
• Tremor : (-)
• Atrofi : (-)
• Fasikulasi : (-)
• Ujung lidah sewaktu istirahat : Medial
• Ujung lidah sewaktu dijulurkan :
Medial

33
Sistem motorik
Trofi : (+)
Tonus otot : (+)
Kekuatan otot :
33333 55555
ESD ESS
55555 55555
22222 55555
EID EIS
55555 55555
Gerakan spontan abnormal : (-)

34
Test Sensibilitas
Eksteroseptif : Baik
Proprioseptif : Baik

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Stereognosis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pengenalan dua titik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Grafestesia : Tidak dilakukan pemeriksaan

35
REFLEKS
Refleks Fisiologi kanan kiri
Biceps (++) (++)
Triceps (++) (++)
Bracioradialis (++) (++)
APR (++) (++)
KPR (++) (++)
Strumple (++) (++)

Refleks Patologis
Hoffman Tromner (-) (-)
Babinsky (+) (+)
Chaddock (-) (-)
Gordon (+) (+)
Schaeffer (+) (+)
Klonus Lutut (-) (-)
Klonus Tumit (-) (-)

36
Fungsi cerebellar dan koordinasi
Ataxia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rhomberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
Disdiadokinesia : Baik
Jari-jari : Baik
Jari-Hidung : Baik
Tumit-Lutut : Baik
Hipotoni : Tidak Dijumpai

Vegetatif
Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pilo-erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Miksi : Tidak ada gangguan
Defekasi : Tidak ada gangguan

37
Vertebra
Bentuk : Dalam Batas Normal
Skoliosis : (-)
Hiperlordosis : (-)
Kifosis : (-)

Tanda Perangsangan Radikuler

Laseque : Tidak dilakukan pemeriksan
Cross Laseque : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Lhermitte : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Test Naffziger : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Gejala-gejala sereberal
Ataksia : (-)
Disartria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Fenomena rebound : (-)
Vertigo : (-)

38
FUNGSI LUHUR
– Kesadaran : Compos Mentis, Level kesadaran (GCS) E=4 V=5 M=6
– Ingatan baru : Baik
– Ingatan lama : Baik

ORIENTASI
– Diri : Baik
– Tempat : Baik
– Waktu : Baik
– Situasi : Baik
– Intelegensia : Baik
– Daya pertimbangan : Baik
– Reaksi emosi : Baik

AFASIA
– Ekspresif : (-)
– Reseptif : (-)
– Apraksia : (-)
– Agnosia : (-)
– Agnosia visual : (-)
– Agnosia jari-jari : (-)
39
Resume
Dari hasil anamnesa secara autoanamnesis dan alloanamnesis, Tn.E,

datang ke IGD Rumah Sakit Putri Hijau pukul 11.30 WIB dengan keluhan
lemah tangan dan tungkai sebelah kanan SMRS, satu minggu yang lalu
pasien mengalami jatuh di kamar mandi, pasien suka mengkonsumsi goring-
gorengan dan jarang berolahraga. Sebelumnya pasien pernah mengalami
keluhan seperti ini ± 1 bulan yang lalu. Tekanan darah tinggi, dan tangan
kanan & kaki kanan os mengalami penurunan kekuatan otot. Tekanan darah
tinggi: 170/90 mmHg, pasien suka mengkonsumsi goreng-gorengan dan
jarang berolahraga.

40
Diagnosa
- Hemiparase dextra+ Infark Cerebri
Penatalaksanaan
– IGD tanggal 20 September 2017
– IVFD R sol 15 gtt/i
– Inj Citicolin 250 mg /12 jam
– Mecobalamin 2 x 500 mg
– Valsartan 1 x 80 mg
– Amlodipin 1 x 5 mg
– Apidra 14-14-14 unit
– Lantus 0-0-20 unit

Rencana prosedur diagnostik

– Darah Rutin
– RFT
– Elektrolit
– KGD
– EKG
– Foto Thorax
– Head CT Scan tanpakontras 41
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 11,9
Hematokrit 35,4
Leukosit 8800
Trombosit 441.000
Hasil Laboratorium Glukosa sewaktu 382
Natrium 137
Kalium 5,4
Klorida 106
Ureum 104
Kreatinin 2,2
42
AsamUrat 13,5
 FOTO THORAKS
Hasil pemeriksaan :
-Elevasi diafragma kanan
-Cor dan Pulmo saat ini tidak tampak kelainan

43
 CT-Scan
Hasil Pemeriksaan CT-Scan :
- Infark serebri di ganglia basalis kiri

44
Terimakasih

45