LAPORAN KASUS

KEGAWATDARURATAN

Disusun oleh :
dr. Devina Noviani Pramono
Pembimbing :
dr. Intaningtyas Subawati

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

PERIODE IGD 23 JULI 2016 22 NOVEMBER 2016
RSUD DR. R. SOETRASNO REMBANG

HALAMAN PENGESAHAN

Nama
Judul
Bagian

:
:

dr. Devina Noviani Pramono

Laporan Kasus Kegawatdaruratan

Pembimbing :

Program Internship Dokter Indonesia

dr. Intaningtyas Subawati

Rembang, Oktober 2016

Pembimbing

Penulis

dr. Intaningtyas Subawati

dr. Devina Noviani P.

BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny.H

Umur

: 48 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Rembang

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Ruang

: IGD

Tanggal Masuk : 24 Agustus 2016

B. DATA DASAR
1. Anamnesis (Autoanamnesis)
Autoanamnesis dengan pasien di IGD RSUD dr. R. Soetrasno Rembang
tanggal 24 Agustus 2016 pukul 16.00 WIB.
Keluhan Utama : Sesak
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sesak sejak 30 menit SMRS. Sesak dirasakan muncul
tiba-tiba saat sedang membersihkan rumah. Sesak terus menerus, tidak
membaik dengan perubahan posisi baik duduk maupun miring ke salah
satu sisi. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, dan tidak didapatkan mengi.
Sesak tidak menghilang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh dada
berdebar bersamaan dengan sesak. Dada berdebar dirasakan terus
menerus. Nyeri dada dirasakan seperti tertindih. Tidak menjalar dan tidak
tembus punggung. Tidak didapatkan batuk, panas badan, maupun mual
muntah sebelumnya. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM, HT, Jantung, ginjal disangkal.

c. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien.
Riwayat DM, HT, Jantung, Ginjal pada keluarga disangkal
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2016 pukul 16.00 WIB (di
IGD)
Tanda vital

:HR

= 190 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

: RR

= 30 x/menit, reguler, SpO2 100% (nasal kanul

3 lpm)
:t

= 36.8o C (aksila)

KU/Kesadaran

: Lemah / komposmentis

Kepala

: Mesocephal, bentuk dan ukuran normal

Rambut

: Hitam

Mata

: Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-),kornea jernih, pupil bulat, isokor, refleks pupil (+/
+), reflek kornea (+/+), reflek bulu mata (+/+)

Telinga

: Bentuk normal, simetris, discharge (-/-), nyeri tekan

tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), tidak bengkak

Hidung

: Simetris,sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), sianosis (-), karies dentis (-), lidah kotor
(-), gusi berdarah (-), T0-0Hiperemis (-/-), faring
hiperemis(-)

Leher

: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar

limfe, kaku

kuduk (-), JVP tidak meningkat

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba di sela iga V, linea midclavikula

sinistra, tidak kuat angkat, tidak didapat thrill

Perkusi

: Redup
Batas atas

: ICS II linea parasternal kiri

Pinggang

: ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS V midclavicularis kiri

Batas kanan
Auskultasi

: ICS IV linea parasternal kanan

: Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)

Paru-paru
Inspeksi

: Hemithorax sinistra dan dextra simetris dalam statis dan

dinamis, tidak ada retraksi

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler. Suara tambahan: wh-/-, ronkhi -/-

Abdomen
Inspeksi

: datar, tidak ada gambaran usus ataupun vena

Palpasi

: supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup

Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Auskultasi
Genital

: peristaltik normal
: tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada deformitas

Sianosis
Akral dingin
Oedem
Capillary refill
Kekuatan motoric

Superior
-/-/-/< 2

Inferior
-/-/-/< 2

5/5

5/5

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 24 Agustus 2016
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin

HASIL

SATUAN RUJUKAN

13.2

g/dl

11.8 15.0

42.2

40.0 52.0

10.8

ribu/ul

6.0-12.0

Hematokrit
Leukosit

Trombosit
263

juta/ul

156 408

5.11

ribu/ul

4.40 5.90

HITUNG JENIS
Eosinofil
Basofil
Limfosit
Monosit
Netrofil Segmen

4.1
0.6
24.7
5.2
61.4

%
%
%
%
%

0.5 5.0
0.0 1.0
25.0 50.0
3.0 9.0
50-70%

GULA DARAH
GDS

143

Eritrosit

70 - 150

b. EKG tanggal tanggal 24 Agustus 2016

Irama supraventrikular takikardi 190 bpm, axis normal

c. Ro Thorax tanggal 24 Agustus 2016
Simetris, trakea di tengah
Pulmo: Hemithorax kanan dan kiri normal, diafragma licin

bentuk kubah, sudut costophrenicus kanan dan kiri tajam

Cor : CTR < 50% , jantung kesan normal

C. RESUME
Seorang Wanita 48 tahun, dengan keluhan merasa sesak sejak 30 menit SMRS.
Sesak dirasakan muncul tiba-tiba saat sedang membersihkan rumah. Sesak terus
menerus, Pasien juga mengeluh dada berdebar bersamaan dengan sesak. Dada
berdebar dirasakan terus menerus. Nyeri dada dirasakan seperti tertindih.
Tanda vital

:HR

= 190 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

: RR = 30 x/menit, reguler SpO2 100% (nasal kanul
3 lpm)
:t

= 36.8o C (aksila)

Pemeriksn Fisik: dalam batas normal

Pemeriksaan EKG: Irama supraventrikular takikardi 190 bpm, axis normal

D. DIAGNOSIS BANDING
I. Supraventrikuler Takikardi
II. Atrial Fibrilasi
III. Atrial Flutter

E. DIAGNOSIS
Supraventrikuler Takikardi Hemodinamik Stabil
F. PLANNING TERAPI
Farmakologi
1)
2)
3)
4)
5)

Bed rest
IVFD RL 16 tpm
O2 nasal kanul 3 Lpm
Pasang kateter urin dan ukur urin inisial
Manuver vagal (carotid massage, ocular massage, valsava maneuver) namun
gagal

6) Injeksi Amiodarone 150 mg (diencerkan dalam 10 cc NaCl 0,9%) bolus IV

pelan
7) Amiodaron 3 x 200 mg tab p.o
8) ISDN 3 x 5 mg tab p.o
9) Inj. Lasix 1 A./8 jam IV
10) Inj. Ranitidin 1 A./12 jam IV
11) Inj. Ceftriaxon 2 gr./24 jam IV (skin test)
12) MRS ICU
Monitoring:
1) Keadaan umum, tanda vital
2) EKG serial
3) Monitoring urin output
Edukasi
Menjelaskan diagnosis, tatalaksana, prognosis dari pasien, serta komplikasi yang
mungkin terjadi.
G. PROGNOSA
Qua ad vitam

: dubia ad sanam

Qua ad sanam

: dubia ad bonam

Qua ad fungsionam

: dubia ad bonam