CASE REPORT BEDAH

Closed Fraktur Depressed

>1 Tabula et regio Frontalis

Disusun oleh:
Talib

1102011274

Pembimbing :
dr. Dik Adi Nugraha, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD SOREANG
2015

BAB I
LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
No. Rekam Medis
Alamat
Bandung
Tanggal pemeriksaan

: Tn. I
: 55 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Buruh
: 535051
: Babakan rahayu, Sukaresmi RT 4 RW 1 Kec. Rancabali, Kab.
: 7 Desember 2015

ANAMNESIS

Dilakukan Autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 7 Desember 2015 di bangsal Mawar
RSUD Soreang
Keluhan Utama :
Nyeri Kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan nyeri kepala. Neri kepala dirasakan
sejak 1 hari smrs. Nyeri kepala dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Nyeri kepala
dirasakan pertama kali setelah pasien kecelakaan 1 hari smrs. Satu hari yang lalu pasien
kecelakaan tabrak lari, saat menyebrang jalan pasien mengaku ditabrak oleh motor. Pasien
tidak ingat bagian apa yang ditabrak motor, membentur apa terlebih dahulu dan jatuh di
bagian mana terlebih dahulu. Setelah itu pasien pingsan dan setelah sadar pasien mengaku
muntah menyemprot 1 jam setelah kejadian. Mimisan setelah kejadian diakui pasien. Setelah
itu pasien dibawa ke puskesmas untuk dijahit.
III. PEMERIKSAAN PASIEN
Kesan umum
Keadaan umum: Compos mentis (GCS = 15)
Kesan sakit: tampak sakit sedang
Tanda - Tanda Vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 92x/menit
Respirasi: 20x/menit
2

 Suhu: 36,6 0c
Status Generalis
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) raccoon eyes (+)
Leher: KGB tidak membesar, JPV tidak meningkat
Thorax:
Inspeksi: bentuk dan gerak simetris, iktus cordis tidak terlihat, sela iga
melebar (-)
Palpasi:
Ekspansi dada: simetris hemitoraks Ka=Ki
iktus cordis teraba di ICS 5 LMCS, pulsasi (+) vibrasi (-)
Perkusi:
Sonor pada seluruh lapang paru
Batas paru hati: ICS 6 LMCD
Peranjakan paru positif
Batas Jantung:
o Atas: ICS 3 LPSS
o Kanan: ICS 5 LSD
o Kiri: ICS 5 LMCS
Auskultasi
Paru: VBS Ka=Ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung:
BJ1 & BJ2 murni regular, pada katup mitral dan trikuspid BJ1>

BJ2, pada katup aorta dan pulmonal BJ2 > BJ1

Murmur (-), gallops (-)

Abdomen
Inspeksi: datar, simetris, tidak terlihat pelebaran pembuluh darah vena,
umbilicus tidak menonjol.
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi: hepar, lien, ginjal tidak membesar, Nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas: Akral hangat
(+), udem (-/-), club foot /
kaki pengkor +/Status 5Lokalis
L:
VL sepanjang
cm pada regio supra orbita,
VE ukuran 2x2 cm dan hematom di regio
Frontalis, racoon eyes (+) ODS
F: Krepitasi (-)

M: ROM (+)
3

IV. Penunjang
Rontgen schaedel

V.

RESUME

Tuan I, usia 55 tahun datang ke

IGD RSUD soreang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari smrs. Nyeri dirasakan sejak
pasien mengalami kecelakaan tabrak lari 1 hari smrs. Mekanisme trauma dari pasien tersebut
tidak bisa diperoleh karena pasien mengalami amnesia retrogarde. Pingsan, muntah
menyemprot, dan mimisan diakui pasien setelah kecelakaan tersebut.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda tanda vital dan status generalis dalam batas
normal. Pada status lokalis ditemukan VL sepanjang 5 cm pada regio supra orbita yang sudah
dihecting sebanyak 4 buah. Ditemukan juga VE ukuran 2x2 cm dan hematom di regio
frontalis. Dan juga ditemukan racoon eyes pada kedua mata.

VI. DIAGNOSA KERJA

Mild head injury + Closed fraktur depressed >1 tabula at regio frontalis
VII. TERAPI
NaCl 30 gtt
Ceftriaxon 1 x 2 gr
4

Omeprazole 1 x 40 mg
Piracetam
Citicolin 3 x 500 mg
Ketorolac 3 x 1g

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
1.1.

Anatomi Cranium
ANATOMI DASAR KEPALA (CRANIUM)
A. Tulang Kepala (Os. Cranium)
1. Gubah tengkorak yang terdiri atas tulang-tulang seperti :
a. Os frontal (tulang dahi)
5

b. Os parietal (tulang ubun-ubun)

c. Os Occipital (tulang kepala bagian belakang)
2. Dasar tengkorak, yang terdiri dari tulang-tulang seperti :
a. Os Sfenoidalis (tulang baji), tulang yang terdapat ditengah-tengah dasar tengkorak dan
berbentuk seperti kupu-kupu, dengan tiga pasang sayap.
b. Os Ethimoidalis (tulang tapis), terletak disebelah depan dari os sfenoidal diantara lekuk
mata.
Selain kedua tulang tersebut diatas dasar tengkorak dibentuk pula oleh tulang-tulang lain
seperti : tulang kepala belakang, tulang dahi dan tulang pelipis.
3. Samping tengkorak, dibentuk oleh tulang-tulang seperti :
a. Tulang pelipis ( os Temporal )
b. Sebagian tulang dahi
c. Tulang ubun-ubun
d. Tulang baji.
*Os. Cranium tersusun atas:
1 tulang dahi (os.frontale)
2 tulang ubun-ubun (os.parietale)
1 tulang kepala belakang (os.occipitale)
2 tulang baji (os.sphenoidale)
2 tulang pelipis (os.temporale)
2 tulang tapis (os.ethmoidale)
*Sutura
Tulang-tulang tengkorak kepala dihubungkan satu sama lain oleh tulang bergerigi yang
disebut sutura. Sutura-sutura tersebut adalah :
1) Sutura coronalis yang menghubungkan antara os frontal dan os parietal.
2) Sutura sagitalis yang menghubungkan antara os parietal kiri dan kanan.
3) Sutura lambdoidea/ lambdoidalis yang menghubungkan antara os parietal dan os
occipital.

tulang wajah
*Bagian muka/wajah (os.splanchocranium)
2 tulang rahang atas (os.maxilla)
2 tulang rahang bawah (os.mandibula)
2 tulang pipi (os.zygomaticum)
2 tulang langit-langit (os.pallatum)
2 tulang hidung (os.nasale)
2 tulang mata (os.laximale)
1 tulang lidah (os.hyoideum)
2 tulang air mata (os.lacrimale)
2 tulang rongga mata (os.orbitale)

4. Tengkorak wajah pada manusia bentuknya lebih kecil dari tengkorak otak.
Didalam tengkorak wajah terdapat rongga-rongga yang membentuk rongga mulut (cavum
oris), dan rongga hidung (cavum nasi) dan rongga mata (orbita). Tengkorak wajah dibagi
atas dua bagian:
7

Bagian hidung terdiri atas :

1) Os Lacrimal (tulang mata) letaknya disebelah kiri/kanan pangkal hidung di sudut
mata.
2) Os Nasal (tulang hidung) yang membentuk batang hidung sebelah atas
3) Os Konka nasal (tulang karang hidung), letaknya di dalam rongga hidung danj bentuknya
berlipat-lipat.
Septum nasi (sekat rongga hidung) adalah sambungan dari tulang tapis yang tegak.
Bagian rahang terdiri atas tulang-tulang seperti :
1) Os Maksilaris (tulang rahang atas)
2) Os Zigomaticum, tulangpipi yang terdiri dari dua tulang kiri dan kanan.
3) Os Palatum atau tulang langit-langit, terdiri dari dua dua bua tulang kiri dan kanan
4) Os Mandibularis atau tulang rahang bawah , terdiri dari dua bagian yaitu bagian kiri dan
kanan yang kemudian bersatu di pertengahan dagu. Dibagian depan dari mandibula terdapat
processus coracoid tempat melekatnya otot

1.2.

Fraktur Cranium

Fraktur cranium yaitu rusaknya kontinuitas tulang tengkorak yang disebabkan oleh trauma.
Ini dapat terjadi dengan atau tanpa adanya kerusakan otak. Adanya fraktur tulang tengkorak
(cranium) biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur cranium yaitu
patahnya tulang tengkorak dan biasanya terjadi akibat benturan langsung. Suatu fraktur
menunjukkan adanya sejumlah besar gaya yang terjadi pada kepala dan kemungkinan besar
menyebabkan kerusakan pada bagian dalam dari isi cranium. Fraktur tulang tengkorak
dapat terjadi tanpa disertai kerusakan neurologis.

1.3.

Etiologi fraktur cranium

Fraktur kranium dapat disebabkan oleh dua hal antara lain :

1. Benda Tajam. Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera setempat.
2. Benda Tumpul, dapat menyebabkan cedera seluruh kerusakan terjadi ketika energy /
kekuatan diteruskan kepada otak. Kerusakan jaringan otak karena benda tumpul
tergantung pada:
a. Lokasi
b. Kekuatan
8

c. Fraktur infeksi/ kompresi

d. Rotasi
e. Delarasi dan deselarasi
Mekanisme cedera kepala
1. Akselerasi, ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam.
Contoh : akibat pukulan lemparan.
2. Deselerasi. Contoh : kepala membentur aspal.
3. Deformitas. Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau gangguan integritas bagan
tubuh yang dipengaruhi oleh kekuatan pada tengkorak.
1.4.

Patofisiologi fraktur cranium

Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma.
Meskipun tengkorak sangat sulit retak dan memberikan perlindungan yang sangat baik
untuk otak, trauma yang parah atau pukulan dapat mengakibatkan fraktur tengkorak.
Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat
menimbulkan dampak tekanan yang
kuat.
Fraktur
tengkorak
diklasifikasikan
terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak.
Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan
kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar
tengkorak cenderung melintasi sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga
di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau
telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS
keluar dari telinga dan hidung. Patah tulang tengkorak bisa melukai arteri dan vena, yang
kemudian berdarah ke dalam ruang di sekitar jaringan otak. Patah tulang, terutama pada
bagian belakang dan bawah (dasar) dari tengkorak, bisa merobek meninges, lapisan jaringan
yang menutupi otak.
Bakteri dapat masuk ke tengkorak melalui patah tulang tersebut, menyebabkan
infeksi dan kerusakan otak parah. Kadang-kadang, potongan tulang tengkoraknya retak tekan
ke dalam dan merusak otak. Jenis patah tulang fraktur disebut depresi. Patah tulang tengkorak
depresi mungkin mengekspos otak ke lingkungan dan bahan asing, menyebabkan
infeksi atau pembentukan abses (pengumpulan nanah) di dalam otak.

1.5.

Klasifikasi fraktur

Fraktur tulang tengkorak dapat di klasifikasikan antara lain :

a. Fraktur sederhana (simple) merupakan suatu fraktur linear pada tulang tengkorak
b. Fraktur depresi (depressed) terjadi apabila fragmen tulang tertekan ke bagian lebih
dalam dari tulang tengkorak
c. Fraktur campuran (compound) bila terdapat hubungan langsung dengan lingkungan
luar. Dapat disebabkan oleh laserasi pada fraktur atau suatu fraktur basis cranii yang
biasanya melalui sinus-sinus.
Fraktur cranium regio temporal terjadi pada 75 % dari seluruh kasus fraktur basis cranii.
9

Adapun tiga subtipe dari fraktur cranium regio temporal, antara lain :
a. Tipe longitudinal, terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan pars skuamosa
os temporal, atap dari canalis auditorius eksterna, dan segmen timpani. Frakturfraktur ini dapat berjalan ke anterior dan ke posterior hingga cochlea dan labyrinthine
capsule, berakhir di fossa media dekat foramen spinosum atau pada tulang mastoid
secara berurut.
b. Tipe tranversal, mulai dari foramen magnum dan meluas ke cochlea dan labyrinth,
berakhir di fossa media.
c. Tipe campuran, merupakan gabungan dari tipe fraktur longitudinal dan
tipe tranversal.

1.6.

Diagnosa Fraktur
Luka di kulit kepala (abrasi, kontusi, laserasi, atau avulsi), yang bias
menyebabkan pendarahan profusi karena kulit kepala mengandung banyak
pembuluh darah, sehingga meyebabkan syok hipovolemik jika darah yang hilang
cukup banyak.

Tanda cedera otak: agitasi dan iritabilitas, hilang kesadaran, perubahan pola
respiratori, reflek tendon dalam (deep tendon reflex DTR) abnormal, dan
perubahan respon pupil dan motorik.

Sakit kepala setempat dan persisten

Hemoragi atau hematoma subdural, epidural, atau intraserebral, jika fragmen

tulang yang bergerigi menembus dura meter atau korteks serebral, yang bias
menyebabkan hemiparesis, pupil tidak sama, pusing, muntah proyektil, denyut nadi
dan tingkat respiratorik menurun, dan ketidakresponsifan progresif. Kebutaan jika
pasien mengalami fraktur sfenoidal yang merusak saraf optic

Ketulian unilateral atau paralisis fasial jika pasien mengalami fraktur temporal.

Pembengkakan jaringan lunak di dekat terjadinya fraktur kubah, sehingga

membuatnya sulit dideteksi tanda computed tomography (CT) scan.

Pada fraktur basilar: hemoragi dari hidung, faring atau telinga, darah
periorbital (racoon eyes) dan dibawah konjungtiva; dan
(ekimosis sepramastoid), kadang-kadang disertai
pendarahan
gendang telinga; cairan serebrospinal (cerebrospinal fluid-CSF)
jaringan otak bocor dari hidung atau telinga.

Efek residual yang bisa muncul: gangguan sawan (epilepsy), hidrosefalus, dan
sindrom otak organik.

dibawah kulit
battle sign
di belakang
atau bahkan

10

Pada anak-anak: sakit kepala, pusing, mudah letih, neurosis, dan gangguan
perilaku.

Pada pasien lansia: tekanan intracranial (intracranial pressure-ICP) yang tidak

menunjukkan tanda sampai mencapai tingkat yang sangat tinggi akibat atrofi otak
kortikal, sehingga membuat lebih banyak ruang untuk pembengkakan otak
dibawah cranium.

1.7.

Pemeriksaan penunjang
CT Scan diperlukan untuk menentukan lokasi fraktur (terutama pada fraktur cranium
yang tidak bisa dilihat maupun diraba)

Pemeriksaan neurologis dilakukan untuk memeriksa fungsi cerebral (staus mental,

orientasi waktu, tempat, dan orang), tingkat kesadaran, respon pupil, fungsi
motoric.

Strip reagens digunakan untuk menguji cairan nasal atau telinga yang mengalir untuk
melihat adakah Cerebro Spinal Fluid (CSF). Strip akan berubah warna menjadi
biru jika CSF, tetapi strip tidak akan berubah warna jika hanya ada darah. Akan
tetapi, pita juga akan berwarna menjadi biru jika pasien mengalami
hiperglikemia.

CT scan dan magnetic resonance imaging melihathemoragi intracranial dari

pembuluh darah yang mengalami rupture dan pembengkakan untuk mengkaji
kerusakan otak.

EEG untuk mengetahui pergeseran susunan garis tengah otak

Rontgen tengkorak untuk mengetahui perubahan struktur tengkorak.

Angiografi serebral untuk mengetahui hematoma serebral, kelainan sirkulasi

serebral (seperti pergeseran otak akibat edema, pendarahan dan trauma).

Sinar X untuk menentukan adanya fraktur tengkorak.

PTT dan APTT
Partial Tromboplastin Time (PTT) dan Activated Partial Thromboplastine Time
(APTT) pemeriksaan yang sering digunakan untuk evaluasi terapi penggunaan
heparin serta sebagai pemeriksaan penyaring awal untuk mendeteksi ada tidaknya
gangguan system koagulasi.
Perbedaan prinsip keduanya adalah jika indicator standar yang digunakan berasal
dari jaringan alamiah maka disebut dengan PTT, namun jika indicator standar
yang digunakan adalah hasil sintesis pabrik maka disebut APTT.

11

1.8.

Penatalaksanaan

Penanganan fraktur cranium dimulai sejak di tempat kejadian secara cepat, tepat, dan aman.
Pendekatan tunggu dulu pada penderita fraktur kranium sangat berbahaya, karena diagnosis
dan penanganan yang cepat sangatlah penting.
a. Primary Survey (ABCDE)
Adalah penilaian utama terhadap pasien, dilakukan dengan cepat, bila ditemukan hal yang
membahayakan nyawa pasien, langsung dilakukan tindakan resusitasi. Penanganan
atau Pertolongan pertama dari penderita dengan fraktur cranium mengikuti standart
yang telah ditetapkan dalam ATLS (Advanced Trauma Life Support) yang meliputi,
Pertahankan A (airway)
Pada pemeriksaan airway usahakan jalan nafas stabil. Dengarkan suara yang dikeluarkan
pasien, ada obstruksi airway atau tidak. Jika pasien tidak sadar lihat ada sumbatan airway
ata u tidak dan suara-suara nafas serta hembusan nafas pasien. Pemeriksaan jalan napas
pasien dilakukan dengan cara kepala dimiringkan, buka mulut, bersihkan muntahkan darah,
adanya benda asing. Perhatikan tulang leher, Immobilisasi, Cegah gerakan hiperekstensi,
hiperfleksi ataupun rotasi.

Pertahankan B (Breathing)
Dapat segera dinilai dengan cara menentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak
kemudain pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2 minimum 95%. Jika
tidak usahakan untuk dilakukan intubasi dan support pernafasan dengan memberikan
masker O2 sesuai indikasi. Setelah jalan nafas bebas sedapat mungkin pernafasannya
diperhatikan frekwensi normalnya antara 16 20 x/menit, kemudian lakukan monitor
terhadap gas darah dan pertahankan PCO2 antara 28 35 mmHg .

Pertahankan C (Circulation)
Pada pemeriksaan sistem sirkulasi ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah
jika diperlukan pasang EKG. Apabila denyut nadi/jantung, tidak teraba lakukan resusitasi
jantung, Kemudian tentukan perdarahan dan kenali tanda-tanda siaonosis. Waspada terjadinya
shock dan lakukan penanganan luka secara baik serta pasang infus dengan larutan RL.

Disability
Pada pemeriksaan disability, pemeriksaan kesadaran memakai glasgow coma scale
(GCS). Penilaian neorologis untuk menilai apakah pasien sadar, memeberi respon suara
terhadap rangsang nyeri atau pasien tidak sadar. Periksa kedua pupil bentuk dan besarnya
12

serta catat reaksi terhadap cahaya, Periksa adanya hemiparese/plegi, Periksa adanya
reflek patologis kanan kiri,

Exposure.
Tanggalkan pakaian pasien dan cari apakah ada luka atau trauma lain secara generalis. Tetapi
jaga agar pasien tidak hipotermi.

b. SECONDARY SURVEY
Secondary survey baru dilakukan setelah primary survey selesai dan ABC sudah
mulai stabil dan membaik. Dilakukan secondary survey dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik lebih lanjut dan melakukan pemeriksaan tambahan seperti skull
foto, foto thorax, MRI dan CT Scan. (ATLS).

Bila fraktur depres disertai dengan adanya luka pada kulit kepala maka disebut fraktur
depres terbuka, yang memerlukan tindakan operasi mutlak. Hal yang harus diperhatikan
adalah bahaya perdarahan yang berasal dari luka pada kulit kepala. Hal ini jarang
diperhatikan sehingga banyak pasien ditemukan dalam keadaan anemia atau syok.
Penanganan sementara sangat diperlukan terutaana saat transport ke rumah sakit dengan
cara membalut tekan luka dengan kassa atau jika diperlukan dengan elastik verband.

Indikasi Operasi

Fraktur depres terbuka

Adanya kebocoran LCS

Mengenai sinus paranasalis

Defisit neurologis otak dibawahnya

Kosmetik

Komplikasi operasi

Perdarahan

Infeksi

Robeknya duramater

Kejang dan kelainan neurologis lainnya

13

Perawatan pasca bedah

Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Jahitan
dibuka pada hari ke 5-7. Pemberian antibiotika dan anti konvulsan masih
diperdebatkan. Bila luka yang terjiadi sudah sangat terkontaminasi atau kejadiannya
sudah lebih dari 24 jam, tindakan pemasangan fragmen tulang atau cranioplasty
dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.
Follow-up
Pasien dengan open depresi fraktur setelah dilakukan tindakan pembedahan idealnya harus
dimonitor dengan CT scan ulangan dalam waktu 2-3 bulan uantuk mengevaluasi adanya
pembentukan abses. Follow up juga dilakukan untuk mencari adanya komplikasi yang
berhubungan dengan fraktur depresi misalnya kejang dan infeksi
1.9.

Komplikasi fraktur

Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematom intracranial, edema
serebral progresif dan herniasi otak.
a. Edema Serebral dimana terjadi peningkatan TIK karena ketidak mampuan tengkorak
utuh untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak
diakibatkan dari trauma.
b. Herniasi Otak adalah perubahan posisi ke bawah atau lateral otak melalui atau
terhadap struktur kaku yang terjadi menimbulkan iskemia, infark, kerusakan otak
irreversible dan kematian.
c. Defisit neurologic dan psikologik
d. Infeksi sistemik (pneumoni, infeksi saluran kemih, septicemia)
e. Infeksi bedah neuron (infeksi luka, osteomielytis, meningitis, abses otak)
1.10.

Prognosis

Walaupan fraktur pada cranium memiliki potensi resiko tinggi untuk cedera nervus cranialis,
pembuluh darah, dan cedera langsung pada otak, sebagian besar jenis fraktur adalah jenis
fraktur linear pada anak-anak dan tidak disertai dengan hematom epidural. Sebagian besar
fraktur, termasuk fraktur depresi tulang cranium tidak memerlukan tindakan operasi

14

DAFTAR PUSTAKA

Anonym. 2009. Cedera Kepala. (ONLINE:

www.scribd.com/doc/20357839/Cedera-Kepala,
AKSES: 7Desember 2015)
DN, Fitrian. 2011. Advance Trauma Life Support.
http://www.scribd.com/doc/54664762/ATLSadvance-trauma-life-support.
Dochterman, Joanne M., Gloria N. Bulecheck. 2004. Nursing Interventions
Classifications (NIC)
Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier.
Moorhed, Sue, Marion Jhonson, Meridean L. Mass, dan Elizabeth Swanson. 2008.
Nursing
Outcomes Classifications (NOC) Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier.

15

NANDA International. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

2009-2011.
Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:
EGC
Sjamsuhidajat & Jong, W.D. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta:
Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Smelzer, Suzanne. C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Ed. 8
Vol. 3. Jakarta: EGC

16