REFERAT

TETANUS

Oleh :
Zella Novi Rahmaningrum
(J510170076)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
Definisi

Tetanus adalah penyakit yang mengenai sistem saraf, yang disebabkan

oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh bakteri Clostridium tetani
ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat
Epidemiologi
Insiden puncak  musim panas atau hujan

Insiden dan mortalitas >> kelompok usia

neonatus dan > 50 tahun
Faktor resiko

Status imunisasi tetanus yang tidak lengkap

Adanya cidera jaringan

Praktik obstetrik dan injeksi obat yang tidak aseptik

Akupunktur, tindik telinga, penggunaan tusuk gigi

Infeksi telinga tengah

Etiologi
Clostridridium tetani
Sporulated Vegetative
Tetanolisin
• secara lokal merusak jaringan yang masih hidup yang
mengelilingi sumber infeksi dan mengoptimalkan
kondisi yang memungkinkan multiplikasi bakteri

Tetanospasmin
• racun saraf dan menyebabkan manifestasi klinis
tetanus
Patogenesis
Spora C. tetani
masuk ke kondisi bentuk
dalam tubuh anaerob vegetatif
melalui luka

neuron
melepaskan rantai ringan motorik →
toksin solubel memasuki neuron
tetanospasmin motorneuron sensorik →
autonom
 rantai ringan
mencapai korda memecah
memasuki neuron
spinalis sinaptobrevin
inhibitori sentral

vesikel yang
kontraksi otot yang
mengandung
efek predominan terus menerus
gamma amino-
terhadap neuron (spasme) sebagai
butyric acid
inhibitori respon terhadap
(GABA) dan glisin
stimuli normal
tidak dilepaskan
Manifestasi Klinis
Derajat Tingkat Gejala
Keparahan
1 Ringan Trismus ringan, kekakuan gereal tanpa
gangguan respirasi, disfagi maupun spasme
2 Sedang Trismus sedang, kekakuan disertai spasme
singkat ringan sampai sedang, gangguan
respirasi sedang dengan frekuensi pernafasan
>30x/ menit, disfagia ringan.
3 Berat Trismus berat, spasme terus menerus,
frekuensi pernafasan >40x/ menit, serangan
apneu, disfagia berat dan takikardia >120x/
menit.
4 Sangat Berat Derajat III disertai gangguan otonomik berat
melibatkan sistem kardiovaskuler.
Generalized Tetanus

Trismus → manifestasi pertama

Risus sardonicus

Opistotonus

Perut seperti papan

Kejang
Local Tetanus

• kekakuan dan nyeri di otot-otot sekitar luka, diikuti oleh twitchings

dan kejang singkat dari otot yang terkena
Cephalic tetanus

• mempengaruhi otot-otot nervus kranialis terutama di daerah wajah

• fasial palsi akibat paralisis nervus VII (paling sering), disfagia, dan
paralisis otot-otot ekstraokuler serta ptosis akibat paralisis nervus III
Tetanus Neonatorum

• infeksi C. tetani yang masuk melalui tali pusat sewaktu proses

pertolongan persalinan
• Gejala awal ditandai dengan ketidakmampuan untuk menghisap 3-10
hari setelah lahir
Diagnosis Banding

Infeksi

Kelainan metabolik

Penyakit sistem saraf pusat

Kelainan psikiatrik

Kelainan musculoskeletal
Infeksi

Meningoensefalitis

Poliomyelitis

Rabies

Lesi orofaring

Peritonitis
Kelainan Metabolik
Tetani

Keracunan striknin

Reaksi fenotiazin

Penyakit Sistem Saraf Pusat

Status epileptikus

Perdarahan atau tumor (SOL)

KELAINAN PSIKIATRIK

Histeria

KELAINAN MUSKULOSKELETAL

Trauma
Penegakan Diagnosis

Anamnesis
• Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan atau patah
tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang?
• Apakah pernah keluar nanah dari telinga?
• Apakah sedang menderita gigi berlubang?
• Apakah sudah mendapatkan imunisasi DT atau TT, kapan
melakukan imunisasi yang terakhir?
• Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama
(trismus atau spasme lokal) dengan kejang yang pertama.
Sistem skoring tetanus

Skor Phillips

Skor Dakar

Skor Ablett

Skor Udwadia
Skor Phillips
Parameter Nilai
Masa inkubasi < 48 jam 5
2-5 hari 4
6-10 hari 3
11-14 hari 2
> 14 hari 1

Lokasi infeksi Internal dan umbilikal 5

Leher, kepala, dinding tubuh 4
Ekstremitas atas 3
Ekstremitas bawah 2
Tidak diketahui 1
Status imunisasi Tidak ada 10
Mungkin ada/ibu mendapatkan imunisasi (pada 8
neonatus) 4
> 10 tahun yang lalu 2
< 10 tahun yang lalu 0
Imunisasi lengkap

Faktor pemberat Penyakit atau trauma yang mengancam nyawa 10

Keadaan yang tidak langsung mengancam 8
nyawa 4
Keadaan yang tidak mengancam nyawa 2
Trauma atau penyakit ringan 1
ASA derajat I

skor < 9 tetanus ringan

skor 9-18 tetanus sedang
skor > 18 tetanus berat
Skor Ablett

Grade I (ringan) Trismus ringan hingga sedang (3 cm), spastisitas general,

distres pernapasan (-), spasme dan disfagia (-).
Grade II (sedang) Trismus sedang (≤3 cm), rigiditas yang tampak, spasme
ringan hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea ≥ 30
kali/menit, disfagia ringan.
Grade III A (berat) Trismus berat (1 cm), spastisitas menyeluruh, spasme
spontan yang memanjang, distres pernapasan dengan
takipnea ≥ 40 kali/menit, apneic spell, disfagia berat,
takikardia ≥ 120 kali/menit.
Grade III B (sangat Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom
berat) berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler. Hipertensi
berat dan takikardia bergantian dengan hipotensi relatif
dan bradikardia, salah satunya dapat menjadi persisten.
Skor Udwadia

Grade I (ringan) Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, distres

pernapasan (-), spasme dan disfagia (-).
Grade II (sedang) Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan
hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea ≥ 30
kali/menit, disfagia ringan.
Grade III (berat) Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan yang
memanjang, distres pernapasan dengan takipnea ≥ 40
kali/menit, apneic spell, disfagia berat, takikardia ≥ 120
kali/menit, keringat berlebih, dan peningkatan salivasi.
Grade IV (sangat Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom
berat) berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler: hipertensi
menetap (> 160/100 mmHg), hipotensi menetap (tekanan
darah sistolik < 90 mmHg), atau hipertensi episodik yang
sering diikuti hipotensi.
Skor Dakar
Faktor prognostik Skor 1 Skor 0
≥ 7 hari atau tidak
Masa inkubasi < 7 hari
diketahui
Periode onset < 2 hari ≥ 2 hari
Umbilikus, luka bakar,
Penyebab lain dan
uterus, fraktur terbuka,
Tempat masuk penyebab yang tidak
luka operasi, injeksi
diketahui
intramuskular
Spasme Ada Tidak ada
Demam > 38.4oC < 38.4oC

Dewasa > 120 kali/menit Dewasa < 120 kali/menit

Takikardia
Neonatus > 150 kali/menit Neonatus < 150 kali/menit
• Skor 0-1 : tetanus ringan dengan tingkat mortalitas < 10%
• Skor 2-3 : tetanus sedang dengan tingkat mortalitas 10-20%
• Skor 4 : tetanus berat dengan tingkat mortalitas 20-40%
• Skor 5-6 : tetanus sangat berat dengan tingkat mortalitas > 50%
Pemeriksaan Fisik

Trismus

Risus sardonicus

Opistotonus

Perut papan

Gangguan pernafasan akibat kejang atau kaku otot laring

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (tidak khas)

• Lekositosis ringan
• Trombosit sedikit meningkat
• Glukosa dan kalsium darah normal
• Enzim otot serum mungkin meningkat
• Cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat

EKG dan EEG normal

Kultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopis nanah →

Clostridium tetani
Tatalaksana

Prinsip penatalaksanaan tetanus :

• Organisme yang terdapat dalam tubuh dihancurkan untuk
mencegah pelepasan toksin lebih lanjut
• Toksin yang terdapat dalam tubuh, di luar sistem saraf pusat
dinetralisasi
• Efek dari toksin yang telah terikat pada sistem saraf pusat
diminimasi
Penatalaksanaan Umum

pasien ditempatkan di bangsal

khusus

eksisi dan debridement luka

Netralisasi toksin yang bebas

Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG)

• diinjeksikan intramuskuler dengan dosis total
3.000-6.000 unit terbagi menjadi 3 dosis

Anti Tetanus Serum (ATS)

• 100.000- 200.000 unit diberikan 50.000 unit intramuskular
dan 50.000 unit intravena pada hari pertama, kemudian
60.000 unit dan 40.000 unit intramuskuler masing-masing
pada hari kedua dan ketiga.
Menyingkirkan sumber infeksi

Metronidazole diberikan
500 mg tiap 6 jam atau 1
gram tiap 12 jam IV

Penicilin procain, diberikan

10-24 juta unit/hari i.v
terbagi dalam 4 dosis
Pengendalian rigiditas dan spasme

Diazepam 0,1-0,3 mg/kgBB/kali

interval 2-4 jam sesuai gejala klinis
Penatalaksanaan respirasi

hipoventilasi yang berkaitan dengan sedasi berlebihan atau

laringospasme atau untuk menghindari aspirasi oleh pasien dengan
trismus, gangguan kemampuan menelan atau disfagia

O2

Intubasi

Trakeostomi dengan atau tanpa ventilasi

Terapi suportif lainnya

Nutrisi enteral

Hidrasi

Fisioterapi

Antikoagulan

Monitor fungsi ginjal, kandung kemih, dan saluran cerna

Pencegahan perdarahan gastrointestinal dan ulkus dekubitus

Tatalaksana medikamentosa

Inj. ceftriaxon, dewasa 1-2 g IV 1x/hr

Inf. Metronidazole, Dewasa 500 mg tiap 8 jam

Penicilin Procain, dewasa: 10-24 juta unit/hari i.v terbagi

dalam 4 dosis

Tetagram 3000-6000 unit

Diazepam, Inj: 5-10 mg IM/IV

Neurodex 1-3 tab / hari

 Komplikasi
Sistem organ Komplikasi
Jalan napas Aspirasi, spasme laring, obstruksi terkait penggunaan
sedatif.
Respirasi Apneu, hipoksia, gagal napas tipe I dan II, ARDS,
komplikasi akibat ventilasi mekanis jangka panjang
(misalnya pneumonia), komplikasi trakeostomi.
Kardiovaskular Takikardia, hipertensi, iskemia, hipotensi, bradikardia,
aritmia, asistol, gagal jantung.
Renal Gagal ginjal, infeksi dan stasis urin.
Gastrointestinal Stasis, ileus, perdarahan.
Muskuloskeletal Rabdomiolisis, myositis ossificans circumscripta,
fraktur akibat spasme.
Lain-lain Penurunan berat badan, tromboembolisme, sepsis,
sindrom disfungsi multiorgan.
Prognosis
Skor 1 Skor 0
Masa inkubasi <> > 7 hari
Awitan penyakit <> > 48 jam
Tempat masuk Tali pusat, uterus, Selain tempat
fraktur terbuka, tersebut
postoperatif, bekas
suntikan IM
Spasme (+) (-)
Panas badan > 38,4 0C (> 40 0C) < 38,4 0C ( < 40 0C)
(per rektal)
Takikardia > 120 x/menit <>
dewasa
neonatus > 150 x/menit <>
Total skor menunjukkan keparahan penyakit
dan prognosis sebagai berikut
Total skor Klasifikasi Prognosis
0-1 Mild tetanus kematian di bawah 10%
2-3 Moderate tetanus mortalitas 10-20%
4 Severe tetanus mortalitas 20-40%
5-6 Very severe tetanus mortalitas di atas 50%
Cephalic tetanus selalu parah atau sangat
parah
Tetanus neonatal selalu sangat parah
 Pencegahan

Imunisasi aktif dan pasif

• profilaksis tetanus berdasarkan kondisi luka → luka rentan
tetanus
Riwayat imunisasi Luka rentan tetanus Luka tidak rentan tetanus
tetanus sebelumnya
TT HTIG TT HTIG
(dosis)
Tidak diketahui atau Ya Ya Ya Tidak
<3
≥ 3 dosis Tidak Tidak Tidak Tidak
(kecuali ≥ 5 (kecuali ≥ 10
tahun sejak tahun sejak
dosis terakhir) dosis terakhir)
Klasifikasi luka menurut American College of
Surgeon Committee on Trauma
Tampilan klinis Luka rentan tetanus Luka tidak rentan
tetanus
Usia luka > 6 jam < 6 jam
Konfigurasi Bentuk stellate, avulsi Bentuk linier, abrasi
Kedalaman > 1 cm ≤ 1 cm
Mekanisme cidera Misil, crush injury, Benda tajam (pisau,
luka bakar, frostbite kaca)
Tanda-tanda infeksi Ada Tidak ada
Jaringan mati Ada Tidak ada
Kontaminan (tanah, Ada Tidak ada
feses, rumput, saliva,
dan lain-lain)
Jaringan Ada Tidak ada
denervasi/iskemik
Terimakasih :)