LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Senin Malam, 7 Juni 2021
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Alfi Syahrin, Sp.PD
Supervisor Pinere : dr. M. Fuad, Sp.PD-KHOM
Third Call : dr. Nadisyah Putra
dr. Radit Nouval
Second Call PDP + Zamzam 1 : dr. Wahyu Budi Pratama
Second Call PDW + zamzam 3 : dr. Lailatul Husna
Second Call ISO + Pinere 4 : dr. Reyza
Second Call Pinere : dr. Munawwarah

FirstCall PDP + Zamzam 1 : dr. Julia Sari

First Call PDW + zamzam 3 : dr. Muhammad Iqbal Rasyidin
First Call ISO ++ Pinere 4 : dr. Murdia
First Call Pinere : dr. Merizka Adelina
First Call IGD : dr. Umar Ar Rasyidin Lubis
dr. Rina Syafrita
dr. Zulfikar
 Identitas
• Nama : Tn S
• Usia : 39 tahun
• Pekerjaan : wiraswasta
• Status pernikahan : menikah
• Alamat : bener meriah
• Pendidikan terakhir : SLTA
• Agama : Islam
• No RM :1207196

Keluhan utama:
BAB hitam sejak 2 hari SMRS
2
 2 tahun yang lalu
 Pasien dengan keluhan BAB hitam, lengket
seperti aspal dan terdiagnosa dengan
penyakit liver serta hepatitis B
 Tidak ada muntah darah atau hitam
 Tidak ada nyeri ulu hati
 Pasien telah di lakukan endoskopi dengan
hasil Varises esofagus grade III
Di IGD RSZA
 Pasien datang dengan keluhan BAB hitam yang
memberat 2 hari ini, 5jam SMRS pasien
mengaku BAB sudah berwarna kecoklatan.
 Mual ada dikeluhkan tetapi tidak ada muntah
 Pasien merasa lemah, pucat dan tidak nafsu
makan
 Nyeri perut bagian tengah atas dikeluhkan
hilang timbul 1 bulan ini, nyeri dirasakan seperti
tertusuk2.
 Pasien pernah di tranfusi di rawatan
sebelumnya sebanyak 2 kantong
 Tidak ada gangguan pola tidur
 Demam dan batuk tidak dikeluhkan
 Perut membesar dikeluhkan
 BAK bewarna teh pekat disangkal, frekuensi
BAK 3-4x per hari dgn volume 1 aqua gelas
 Riwayat mata dan badan berwarna kuning
disangkal.
 Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu :
Ligasi varises esofagus tahun 2019
Terdiagnosa sakit liver sejak tahun 2019

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada di anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa

Riwayat Pemakaian Obat:

Riwayat minum obat anti nyeri lama (-)
Riwayat minum-minum jamu (-)
Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pembiayaan BPJS
Pasien seorang pedagang

4
 Pemeriksaan Tanda Vital
 Kesadaran : Compos mentis
 Keadaan umum : Sedang
 BB : 65 kg
 TB : 168 cm
 IMT : 20,74 kg/m2 (Normoweight)
 TD : 110/70 mmHg,
 FN : 90 x/menit, reguler, isi cukup,
 RR : 18 x/menit, abdominal-torakal
 S : 36,6 °C
 Pemeriksaan Antropometri

 Tinggi Badan : 168 cm

 Berat Badan : 65 kg (dengan asites)
 BB Koreksi : =65 – (10% x 65)
=65 – 6,5
= 58,5 kg
IMT : BB/ TB²
: 58,5 / 1,68²
: 20,74 kg/m2 ( Normoweight)

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : benjolan (-), deformitas (-)
Palapasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : hitam, alopecia (-)
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), conjuctiva palpebra pucat (+/+),
sklera ikterik (-)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-) .
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hiudng
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-).
Mulut & Inspeksi : stomatitis (-), pucat (-), Basah (+), sub lingual ikterik (-)
lidah
GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis R - 2 cm H2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
rantau servikal dalam, supraklavikula )
tidak teraba (-)
 Pemeriksaan jantung

Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis teraba pada 1 jari LMCS interkostal 5 kiri, thriil, heaving,
lifiting, tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra
Auskultasi Aorta : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Pulmonal: Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Mitral : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-), normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-), spider nevi (+) benjolan(-), spider nevi (-)

Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema

subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF Kanan normal tekan (-), SF Kiri normal

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikuler

pernapasan

Suara wheezing (-), rhonki (-) wheezing (-), rhonki (- )

tambahan
10
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-), normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-) benjolan(-)

Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema

subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF Kanan normal tekan (-), SF Kiri normal

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikuler

pernapasan

Suara wheezing (-), rhonki (-) wheezing (-), rhonki (- )

tambahan
11
 Abdomen
Inspeksi Simetris, Umbilicus menonjol (-), Vena Kolateral (-), caput medusae
(-)
Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit
Perkusi Shifting dullnes (+)
Palpasi Undulasi (-), hepatomegali (-), Ballotement (-), splenomegali (+)
Schuffner 1
Colok dubur Inspeksi tidak nampak benjolan, spingter ani ketat, mukosa
rekti licin, ampula rekti kosong, handscun nampak feses
berwarna kecoklatan
Ektremitas Inspeksi : palmar eritem (-)
superior Palpasi : edema (-)
Flapping tremor (-)
Ektremitas Palpasi : edema (-)
inferior
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (14/4/2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 10,2 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 33 45 - 55 %
Eritrosit 4,6 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 22 150 - 450 103/mm
Leukosit 2,2 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 72 80 - 100 fl
MCH 22 27 - 31 pg
MCHC 31 32 – 36 %
Eosinofil 1 0–6 %
Basofil 1 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 77 50 - 70 %
Limfosit 15 20 - 40 %
Monosit 6 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (14/4/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
GDS 111 < 200 mg/dL
Ureum 12 13-43 mg/dl
kreatinin 0,8 0.51-0.96 mg/dl
Natrium 145 132 – 148 mmol/L
Kalium 4 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 116 98 - 106 mmol/L
Albumin 3,9 98 3,5-5,2 g/dl
HbsAg Reaktif Non reaktif
Anti HCV Negative negative
PT/aPTT 1,65/1,06 <1,5
SGOT/SGPT 54/30 <35/<45 U/L
Bilirubin T/D 1,74/0,45 0,3-1,2

14
 EKG

Interpretasi EKG
 gelombang T : T inverted (-)
 Irama : Sinus, reguler
 Gelombang U : (-)
 Heart Rate : 89 x/ menit
 LVH : (-)
 Aksis : normoaksis  RVH : (-)
 Gel. P : 0,08 det, 0,1 mV  IMA : (-)
 PR interval : 0,2 det  AV Blok : (-)
 Gelombang Q : Q patologis (-)  Fragmented QRS : Lead AVL
 QRS Complex : 0,08 detik Kesimpulan : Sinus Ritme, HR 89 kali per
 Segment ST : Isoelektrik. menit normo axis
 Foto Thoraks AP (08/06/2021)
1. Identitas 2. Jenis Film (Posisi Foto) : AP
Ditandai : clavicula tidak mendatar, scapula dalam lapangan
Jenis kelamin : Laki laki paru
Tanggal Foto : 08-06-2021 3. Kualitas Film:
Marker: (+)
- Inspirasi kurang: tampak 7 iga posterior, dan 5 iga anterior
Klinis : BAB hitam
- KV cukup : Vertebra torakal terlihat samar
- Simetris : Klavikula sejajar dan sternum tepat berada
ditengahnya
4. Menilai tube, kabel yang terpasang : tidak ada
5. Menilai bagian – bagian Foto Thorax :
1. Jantung : CTR 53%, elongasi (-), kalsifikasi aorta (-),
pinggang jantung(+), gambaran double contour (-)
2. Paru dan Pleura : pendorongan trakea (-), pelebaran
bronkus (-), pelebaran hilus (-), cephalisasi (-), infiltrat (-),
Kavitas (-), nodul (-), penebalan pleura (-).
3. Jaringan lunak dan Tulang : sweeling (-), emfisema
subkutis (-), tulang intak, tak tampak fraktur ,sela iga
melebar (-)
4. Mediastinum : tidak tampak massa
5. Diafragma : Bentuk kubah, kanan sama dengan kiri,
elevasi (-), tenting (-), Flattening (-), udara bebas di bawah
diafragma (-)
6. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam

KESIMPULAN : cor pulmo dalam batas normal

16
EGD 16/09/2019 Ligasi varises esofagus

17
 Kebutuhan kalori basal

• BB: 58,5 kg TB: 168 cm IMT: 20,74 kg/m2

• BEE pada pria : 66,47 + (13,75 x BB) + (5xTB)- (6,76xU)
= 66,47 + (13,75 x 58,5) + (5x168) – (6,76x39)
= 66,47 + 804,375+ 840 – 263,64
= 1.447,205 kkal
• TEE = BEE x faktor aktivitas x faktor stres
= 1.447,205 x 1,2 x 1,2 = 2.083,9752kkal = 2.000 kkal
• Kebutuhan KH : 60% x 2.000 kkal = 1.200 kkal = 300 gram
• Kebutuhan lemak : 20% x 2.000 kkal = 400 kkal = 44 gram
• Kebutuhan protein : 20% x 2.000 kkal = 400 kkal = 100 gram
ANAMNESA
 Pasien datang dengan keluhan BAB hitam
yang memberat 2 hari ini, 5jam SMRS
pasien mengaku BAB sudah berwarna Vital Sign :
kecoklatan.
 TD : 110/70 mmHg
 Mual ada dikeluhkan tetapi tidak ada
muntah  FN : 90 x/menit
 Pasien merasa lemah, pucat dan tidak nafsu  RR : 18 kali /menit,
makan
 Nyeri perut bagian tengah atas dikeluhkan  Temp : 36,6 °C
hilang timbul 1 bulan ini, nyeri dirasakan
seperti tertusuk2. 2. Pemeriksaan Fisik
 Pasien pernah di tranfusi di rawatan Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+)
sebelumnya sebanyak 2 kantong
Thoraks : Spider Nevi (+)
 Tidak ada gangguan pola tidur Abdomen : Shifting Dullnes (+),
 Demam dan batuk tidak dikeluhkan spleenomegali (+)
 Perut membesar dikeluhkan
 BAK bewarna teh pekat disangkal, frekuensi Pemeriksaan Penunjang
BAK 3-4x per hari dgn volume 1 aqua gelas 1. Laboratorium : Hb : 10,2,Tr : 22,
 Riwayat mata dan badan berwarna kuning alb : 3,9
disangkal. 2. Foto thorax (PA) : cor dan pulmo
dalam batas normal
3. EKG : sinus ritme 89 kali per menit,
normo axis

19
 Daftar Masalah :

1. PSMBA
2. Sirosis hepatis stadium DC child pugh A
related hepatitis B

20
PENGKAJIAN
±±

21
 1. PSMBA Dipikirkan PSMBA (perbaikan) ec dd
1) Varises esofagus bleeding
2) Varises fundus bleeding
Atas dasar : 3) Gastropati Hipertensi Portal
 BAB hitam 2 hari SMRS. Terapi
 Frekuensi BAB 1-2 kali sehari, jumlah sekitar 1/5
Non Farmakologi
aqua gelas sekali BAB
 1 hari terakhir BAB sudah mulai mengeras dan
• Bed Rest
kecoklatan, • Diet Hati III 2000 kkal/hari
 Riwayat BAB hitam sebelumnya di tahun 2019 dan
dan sudah di endoskopi dengan hasil Varises Farmakologi
Esofagus grd III • IV Ceftriaxone 1g/24jam
Vital Sign :
• Propranolol 2x20mg
 TD : 110/70 mmHg • Vit K 1amp/8jam
 FN : 90 x/menit

Pemeriksaan Fisik Monitoring

Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+)
Thoraks : Spider Nevi (+) Evaluasi perdarahan
Abdomen : Shifting Dullnes (+) EGD
Inspeksi tidak nampak benjolan, spingter ani ketat, mukosa rekti
licin, ampula rekti kosong, handscun nampak feses berwarna Edukasi :
kecoklatan • Menjelaskan kepada keluarga tentang
penyebab penyakit pasien dan rencana
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : Hb : 10,2,Tr : 22, alb : 3,9, PT/APTT : evaluasi dari penyakit yang akan dilakukan
1,65/1,06 • Menjelaskan pasien BAB hitam diakibatkan
komplikasi dari sirosis hepatis
Sumber : PAPDI
Edisi VI
Sumber : PAPDI
Edisi VI
PENYEBAB PSMBA DAN TATALAKSANA

Harrison textbook of Internal medicine, 2016 25

Sumber : PAPDI
Edisi VI
27
2. Sirosis hepatis std Decompensata ChildPugh A related
hepatitis B
Terapi
• Tirah baring
Atas dasar :
• Riwayat BAB hitam • Diet hati III 2100 kkal
• Riwayat ligasi varises sebelumnya • IVFD Aminofusin hepar 1 fls/hari
• Perut membesar • Lactulac syr 3x 30cc
• Riwayat Hepatitis B (+) • Propanolol 2x20 mg
• Gangguan pola tidur tidak ada • Lamivudin 1x100mg
• Spironolakton 1x100mg
Pemeriksaan Fisik
• Mata : anemis +/+ Monitoring
• Thoraks : spider nevi (+) • Evaluasi BAB / hari
• Abdomen : Ascites, splenomegali (+) • Balance Cairan
• Lingkar Perut dan Berat Badan
Laboratorium :
• HBVDNA
Hb : 10,2 , Tr : 22, alb : 3,9 , Bil total : 1,74 , PT : 1.65, HbsAg : reaktif
Planing Edukasi
Penunjang : sudah dilakukan endoskopi dan ligasi varises esofagus • Menjelaskan tentang penyebab penyakit,
komplikasi dan rencana pemeriksaan
Dipikirkan suatu Sirosis hepatis stadium decompensata child pugh • Menjelaskan kepada pasien untuk control
A related hepatitis B rutin berobat untuk menghindari komplikasi
30
31
Sumber : Harrison’s Internal Medicine 18th Edition
Sumber : PAPDI VI
Sumber : PAPDI VI
Konsensus Hepatitis B 2017
41
Terima kasih

42