Journal Reading

Cognitive Enhancing Drugs in Sport: Current and Future

Concerns
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior Bagian/SMF Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Disusun Oleh:
Tia Andriani
19071010300796

Pembimbing:
Prof. Dr. dr. Dessy Rakhmawati Emril, Sp. S(K)

BAGIAN/SMF NEUROLOGI
FK UNSYIAH/RSUD ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2020
 Trigger Finger: Gambaran Pilihan Pengobatan
Oleh : Amber Matthews, PA-C, MPAM; Kristen Smith, PA-C, MPAM; Laura Read, PA-C;
Joyce Nicholas, PhD; Eric Schmidt, PhD
 

Abstrak

Tenosinovitis  fleksor stenosis, lebih dikenal sebagai jari pelatuk (trigger finger), adalah salah
satu penyebab paling umum dari disfungsi dan nyeri tangan. Dokter harus dapat mengidentifikasi
gangguan tersebut, mengetahui berbagai pilihan pengobatan, dan menasihati pasien tentang
pengobatan yang paling sesuai untuk kondisi mereka. Kesadaran akan beban ekonomi yang
ditimbulkan oleh setiap pilihan merupakan hal penting dalam mengoptimalkan hasil pengobatan
dan kepuasan pasien. 

Kata Kunci : Trigger finger, tenosinovitis fleksor stenosis,  A1 pulley, suara snap, kontraktur
fleksion, nodul tendon fleksor

Pendahuluan

Seorang wanita 53 tahun datang ke penyedia layanan kesehatan primernya dengan

riwayat nyeri dan nyeri tekan selama 1 minggu di dasar jari manis kanan yang memburuk dalam
2 hari terakhir. Dia menggambarkan rasa sakit itu sebagai sensasi kram yang menjalar dari jari
manis ke telapak tangannya dan terjadi dengan gerakan jari dan ekstensi. Saat gejalanya muncul
1 minggu lalu, dia hanya mengalami bunyi klik tanpa rasa sakit saat menekuk jari. Namun
selama 2 hari terakhir, jarinya terkunci di posisi tertekuk, memaksanya untuk menggunakan
tangan lainnya untuk meluruskannya. Pasien mengatakan bahwa gejalanya tampak lebih buruk di
pagi hari dan semakin membaik sepanjang hari. Dia menyangkal adanya trauma baru-baru ini
pada jari yang terkena dan tidak pernah mengalami gejala serupa di masa lalu. Dia meminum
400 mg ibuprofen dua kali sehari selama 2 hari terakhir tanpa menghilangkan gejala. Digit
keempat pasien tampak nonerythematous tanpa bengkak atau hangat. Dia menunjukkan nyeri
tekan saat palpasi tepat di proksimal lipatan fleksi metakarpofalangeal pada jari keempat. Nodul
lunak juga ada di area ini. Pasien bisa mengepalkan tangan kanannya dengan kencang, tetapi jari
manis tetap berada di posisi tertekuk saat diminta untuk mengulurkan jari. Terdengar suara
seperti jepretan saat jari diulurkan secara pasif menggunakan tangan kontralateral.

TENTANG TRIGGER FINGER

Pasien memiliki presentasi klasik tenosinovitis fleksor stenosis, umumnya dikenal

sebagai jari pelatuk. Kondisi ini adalah salah satu penyebab paling umum dari nyeri tangan pada
orang dewasa, mempengaruhi wanita enam kali lebih sering daripada pria. Kejadian ini paling
sering terjadi pada pasien usia 40 hingga 60 tahun, dan sering ditemukan di tangan dominan,
terutama digit keempat. Prevalensi seumur hidup trigger finger adalah 2% sampai 3% pada
populasi umum, dan sampai 10% pada pasien diabetes. Pada anak-anak, kondisi ini paling sering
terjadi pada mereka yang berusia di bawah 8 tahun, mempengaruhi anak laki-laki dan perempuan
secara setara, dan lebih sering terjadi pada ibu jari.
Jari pelatuk dianggap idiopatik, meskipun ada korelasi dengan penggunaan berulang dari
tangan yang terkena serta riwayat diabetes, terutama diabetes tipe 1. Meskipun tidak ada
penelitian yang menunjukkan spesifitas atau sensitivitas jari pemicu sebagai prediktor diagnostik
diabetes, beberapa digit pemicu lebih umum pada pasien diabetes. Pertimbangkan skrining
pasien untuk diabetes jika mereka tidak memiliki riwayat diabetes dan beberapa digit pemicu.
Gangguan lain pada ekstremitas atas yang lebih sering terjadi pada pasien dengan diabetes
termasuk carpal tunnel syndrome, kapsulitis adhesif pada bahu, mobilitas sendi terbatas, dan
kontraktur Dupuytren. . Kondisi ini tampaknya terkait dengan kontrol glikemik yang buruk.
Peran diabetes pada pasien predisposisi kondisi ekstremitas atas ini dianggap sebagai indikator
komplikasi mikrovaskuler penyakit. Ketika pasien mengacungkan jari, tendon fleksor melewati
serangkaian selubung yang disebut katrol annular dan palang. Selubung ini membungkus tendon,
mencegahnya terpisah dari tulang saat jari difleksikan, dan membiarkan tendon meluncur dengan
mulus ke depan dan ke belakang selama fleksi dan ekstensi.
Trauma seperti penggunaan berulang atau gaya kompresi dapat menyebabkan hipertrofi
tendon dan penyempitan selubung yang mencegah tendon meluncur dengan mulus di sarungnya
dan mengakibatkan sensasi tersangkut atau terkunci. Karena tingkat kekuatan terbesar terjadi
pada selubung annular pertama (A1) yang menutupi sendi interphalangeal proksimal, selubung
ini adalah yang paling sering terkena pada pasien dengan jari pelatuk. Chuang dan rekannya
memeriksa jari-jari mayat dan menemukan bahwa ketika jari jari terlepas, diameter tendon
fleksor meningkat saat tendon bergerak secara proksimal melalui selubung. Ini akan menjelaskan
mengapa hipertrofi tendon membuat jari-jari pemicu semakin sulit untuk diperpanjang. Namun,
pada anak-anak, sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa ibu jari pelatuk disebabkan oleh
ketidaksesuaian ukuran perkembangan pada diameter tendon fleksor pollicis longus (FPL) dan
selubung annularnya. Mengapa anomali ini terjadi masih belum jelas. Melalui studi tentang
ultrasound serial, Verma dan rekannya memperkuat gagasan bahwa ibu jari pemicu anak adalah
kondisi perkembangan. Semua 56 jempol pemicu menunjukkan pembesaran fokus dari FPL
tanpa bukti peradangan atau trauma. Ini berbeda dengan patofisiologi pemicu jari pada orang
dewasa. Atau, jari pelatuk pada anak 10 kali lebih kecil kemungkinannya untuk dilihat
dibandingkan ibu jari pelatuk. Penelitian menunjukkan bahwa jari pemicu selain ibu jari pada
anak mungkin menunjukkan patologi, seperti peradangan atau infeksi.

DIAGNOSIS

Peran dari ultrasound

Diagnosis trigger finger dibuat secara klinis berdasarkan gejala yang muncul pada pasien
dan pemeriksaan fisik. Namun, USG semakin banyak digunakan untuk membantu diagnosis.
Penggunaan ultrasonografi untuk mengukur penebalan selubung yang terkena dibandingkan
dengan selubung yang tidak terpengaruh di tangan yang sama telah terbukti seakurat pengukuran
langsung selama operasi. Derajat penebalan yang terlihat pada USG berkorelasi dengan tingkat
keparahan gejala.

Penilaian

Meskipun tidak ada sistem penilaian universal untuk trigger finger, beberapa model
serupa telah diusulkan. Tidak satu pun dari model ini telah diterima sebagai gold standard tetapi
mereka dapat digunakan untuk menilai keparahan dan membantu dalam memilih rujukan dan
pilihan pengobatan yang sesuai.

Diagnosis banding

Kondisi yang dapat menyebabkan penguncian, nyeri, kehilangan gerakan, dan

pembengkakan sendi metacarpophalangeal termasuk patah tulang atau dislokasi. Dalam banyak
kasus, dokter salah menilai nodul tendon fleksor untuk massa tulang. Dengan riwayat cepat dan
pemeriksaan fisik, patah tulang dapat dengan mudah disingkirkan, terutama jika pasien tidak
memiliki riwayat trauma. Pada orang dewasa dengan nyeri dan sensasi penguncian jari, diagnosis
banding meliputi kontraktur Dupuytren, cheiroartropati diabetik, keseleo sendi
metacarpophalangeal, peritendinitis kalsifikasi, tenosinovitis noninfeksi, tenosinovitis infeksiosa,
artritis reumatoid, osteoartritis, dan artropati kristal. Pada anak-anak, trigger thumb terkadang
bisa disalahartikan sebagai diagnosis luas dari cerebral palsy atau arthrogryposis. Kelainan
bentuk yang disebabkan oleh cerebral palsy dan arthrogryposis diyakini disebabkan oleh
diferensiasi jaringan ikat yang tidak tepat di tangan. Meskipun kelainan ini memiliki presentasi
yang mirip dengan trigger finger, penyebab dan ciri perkembangannya sangat berbeda. Anak-
anak dengan cerebral palsy dan arthrogryposis mudah dibedakan dari mereka yang memiliki
trigger finger oleh kelainan lain di luar jari-jari tangan.

TATALAKSANA

Perawatan untuk trigger finger bisa berupa tindakan konservatif hingga invasif.

Tindakan noninvasif

Penatalaksanaan awal dari gejala trigger finger moderate ke ringan terdiri dari
kombinasi agen antiinflamasi nonsteroid (NSAID), pijat, panas, dan / atau es. Belat jari dalam
posisi diperpanjang juga dapat membantu mengistirahatkan tendon dan membiarkan selubung
yang sedang radang bisa sembuh. Latihan dan peregangan pasif telah dicoba pada banyak pasien
tetapi tidak ada penelitian yang mendukung model latihan yang terbukti secara klinis atau
diterima secara luas. Peregangan pasif dan belat lebih sering digunakan pada anak-anak untuk
menghindari manajemen bedah.

Injeksi kortikosteroid

Jika penatalaksanaan konservatif gagal, pengobatan lini pertama adalah suntikan

kortikosteroid langsung ke selubung tendon yang meradang. Bagi banyak pasien, suntikan
tunggal memberikan kelegaan hingga 10 tahun. Injeksi kortikosteroid kedua dan terkadang
ketiga dapat diberikan dengan jarak 4 hingga 6 bulan, tetapi biasanya kasus ini dianggap
refrakter dan dirujuk untuk manajemen bedah setelah dua hingga tiga upaya pengobatan yang
gagal. Reaksi yang merugikan terhadap suntikan kortikosteroid jarang terjadi tetapi termasuk
nekrosis lemak atau perubahan pigmen di tempat suntikan, infeksi, dan ruptur tendon.

Extracorporeal shock wave therapy (ESWT)

Alternatif baru untuk suntikan kortikosteroid, ESWT sama efektifnya dalam manajemen
gejala. Terapi non-invasif ini telah digunakan selama bertahun-tahun untuk berbagai patologi
jaringan lunak lainnya seperti tennis elbow dan plantar fasciitis tetapi baru mulai dipelajari pada
pasien dengan trigger finger. Setelah gel transduser dioleskan ke kulit pasien di atas tendon yang
terkena, probe ditempatkan untuk menghasilkan gelombang kejut. Mekanisme terapi ini belum
sepenuhnya dipahami tetapi ESWT dapat menyebabkan peradangan dan menstimulasi proses
penyembuhan alami tubuh. ESWT merupakan pilihan bagi pasien yang tidak ingin menjalani
suntikan atau pembedahan. 

Tabel 1. Klasifikasi klinis dari trigger finger

Grade I : Pretriggering Nyeri dan riwayat tertular, tetapi tidak dapat
dibuktikan pada pemeriksaan fisik. Nyeri pada
puli A1
Grade II : Aktif Mulai terlihat gejala, tetapi pasien dapat secara
aktif menggerakkan dan merenggangkan jarinya

Grade III : Pasif Memperlihatkan gejala yang menggunakan

gerakan pasif (Grade III A) atau ketidakmapuan
untuk menekuk jari secara aktif (Grade III B)
Grade III : Kontraktur
Memperlihatkan dengan jelas kontraktur yang
kaku pada sendi proksimal interphalangeal.

Tindakan bedah
 Pilihan pembedahan termasuk bedah terbuka dan pelepasan perkutan untuk pelepasan
selubung A1. Pembedahan terbuka secara tradisional digunakan sebagai pengobatan lini pertama
pada anak-anak, terutama mereka dengan ibu jari pemicu bawaan. Penatalaksanaan konservatif
dapat dilakukan pada anak-anak tetapi secara historis tidak berhasil. Pada orang dewasa,
pembedahan biasanya dilakukan untuk pasien dengan jari pemicu parah yang telah gagal dalam
manajemen konservatif. Meskipun pelepasan bedah terbuka telah dilakukan lebih lama, tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam tingkat kegagalan atau jumlah komplikasi yang ada antara
pelepasan tersebut dan pelepasan perkutan.
Resiko dari kedua jenis pembedahan ini termasuk cedera saraf dan pelepasan yang tidak
lengkap. Pasien mungkin lebih memilih pelepasan perkutan karena kurang invasif; ahli bedah
mungkin lebih memilih operasi terbuka karena visibilitas bidang bedah yang lebih baik. Teknik
pelepasan endoskopi, yang meningkatkan visualisasi untuk ahli bedah dan mengurangi jaringan
parut serta waktu penyembuhan untuk pasien, telah dicoba. Endoskopi juga mengurangi risiko
cedera saraf atau tendon. Namun, pendekatan ini membutuhkan ahli bedah untuk menguasai
teknik dan fasilitas baru untuk mendapatkan instrumen yang lebih canggih dan mahal.

Tabel 2. Diagnosis banding trigger finger

Dupuytren contracture Lesi nodular tanpa rasa sakit pada fasia palmar
yang berkembang dari waktu ke waktu
membentuk serat yang memanjang dari telapak
tangan ke jari.
Diabetic cheiroarthropathy
Kemampuan terbatas untuk  memperpanjang
sendi metacarpophalangeal dan sendi
interphalangeal.

Metacarpophalangeal joint sprain
Calcific peritendinitis
Noninfectious tenosynovitis
Infectious tenosynovitis
Curigai ini jika pasien memiliki riwayat trauma
dan tidak ada pemicunya.
Ditandai dengan nyeri yang parah dan eritema
yang begitu parah sehingga dapat menstimulasi
infeksi. Kalsifikasi halus pada radiografi.
Ditandai dengan pembengkakan dan nyeri di
sepanjang sumbu panjang tendon yang terkena
atau sendi jari.
Ditandai dengan nyeri hebat, eritema, dan
pembengkakan di sepanjang sumbu panjang
 tendon atau sendi jari yang terkena, terutama
setelah luka tusuk atau gigitan.
Rheumatoid arthritis Ditandai dengan nyeri sendi, nyeri tekan,
bengkak, atau kaku yang berlangsung 6 minggu
atau lebih. Biasanya poliartikular, mengenai sendi
kecil secara simetris dan bilateral. Deformitas
boutonniere dan Swan-neck pada sendi
interphalangeal distal dan sendi interphalangeal
proksimal dapat ditemukan. Sendi
metacarpophalangeal mungkin menunjukkan
deviasi ulnaris. Juga dapat mempengaruhi organ
dan sistem tubuh juga.
Osteoarthritis Ditandai dengan pembengkakan, nyeri tekan, dan
eritema terutama pada pagi hari, dan setelah
istirahat atau aktivitas yang diperpanjang. Onset
gejala bertahap biasanya melibatkan banyak sendi.
Node Heberden pada sendi sendi interphalangeal
distal dan node Bouchard pada sendi sendi
interphalangeal proksimal mungkin ada. Taji
tulang mungkin terlihat pada radiografi.
Crystalline arthropathy Ditandai dengan episode atau serangan yang
berlangsung selama berhari-hari hingga
berminggu-minggu. Sendi mungkin panas,
eritematosa, bengkak, kaku, dan sangat lembut.
Demam bisa menyertai serangan akut. Aspirasi
sendi menunjukkan birefringence negatif (gout)
atau birefringence positif (pseudogout).

BIAYA PENGOBATAN

Trigger finger adalah masalah umum dengan berbagai perawatan yang dapat diterima.
Dokter harus memasukkan pilihan biaya saat mendiskusikan pengobatan dengan pasien.
Komorbiditas pasien berperan di mana pilihan pengobatan paling hemat biaya. Luther dan
rekannya membandingkan empat strategi pengobatan yang berbeda untuk trigger finger pada
pasien diabetes: satu injeksi kortikosteroid diikuti dengan pelepasan dengan pembedahan, dua
suntikan kortikosteroid diikuti dengan pelepasan dengan pembedahan, pelepasan pembedahan
segera di OR, dan pelepasan pembedahan segera di sebuah klinik.
Mereka menemukan bahwa pembedahan segera di klinik adalah pengobatan yang paling
murah untuk pasien diabetes. Suntikan kortikosteroid kurang efektif pada pasien diabetes, yang
sering membutuhkan pembedahan bahkan setelah suntikan. Selain itu, suntikan kortikosteroid
dapat meningkatkan kadar glukosa darah pada penderita diabetes. Sebuah studi analisis biaya
oleh Kerrigan dan rekannya menemukan bahwa pengobatan yang paling hemat biaya untuk jari
pemicu pada populasi umum adalah suntikan kortikosteroid diikuti dengan suntikan kedua untuk
kegagalan atau kekambuhan, diikuti dengan pembedahan definitif, jika diperlukan. Untuk satu
atau dua suntikan kortikosteroid menjadi strategi yang paling hemat biaya pada pasien diabetes,
tingkat kegagalan injeksi harus kurang dari 36% dan 34%, masing-masingnya.

KESIMPULAN

Trigger finger adalah salah satu diagnosis paling umum dari nyeri tangan pada orang
dewasa. Hampir semua pasien mengeluhkan tingkat ketidaknyamanan dan penguncian jari yang
lebih buruk di pagi hari atau setelah penggunaan tangan berulang-ulang sepanjang hari. Studi
menunjukkan bahwa pengobatan terbaik dan paling hemat biaya adalah pelepasan bedah segera
di klinik (untuk pasien dengan diabetes) dan satu atau dua suntikan kortikosteroid, diikuti dengan
pembedahan definitif, jika diperlukan (untuk pasien tanpa diabetes). Meskipun ini bukan standar
perawatan, biaya dan komorbiditas pasien harus dimasukkan dalam pengambilan keputusan
terapeutik saat merawat pasien dengan trigger finger.

Daftar Pustaka

1. Jeanmonod R, Waseem M. Trigger Finger. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2017.
2. Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger fi nger: etiology, evaluation, and
treatment. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1(2):92-96.
3. Parks E. The hand, wrist, and elbow. In: Practical Offi ce Orthopedics. New York, NY:
McGraw-Hill Education; 2017.
4. Koh S, Nakamura S, Hattori T, Hirata H. Trigger digits in diabetes: their incidence and
characteristics. J Hand Surg Eur Vol. 2010;35(4):302-305.
5. Ramchurn N, Mashamba C, Leitch E, et al. Upper limb musculoskeletal abnormalities and
poor metabolic control in diabetes. Eur J Intern Med. 2009;20(7):718-721.
6. Mustafa KN, Khader YS, Bsoul AK, Ajlouni K. Musculoskeletal disorders of the hand in type
2 diabetes mellitus: prevalence and its associated factors. Int J Rheum Dis. 2016;19(7):730-735.
7. Chuang XL, Ooi CC, Chin ST, et al. What triggers in trigger fi nger? The fl exor tendons at
the fl exor digitorum superfi cialis bifurcation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017;70(10):1411-
1419.
8. Bauer AS, Bae DS. Pediatric trigger digits. J Hand Surg Am. 2015;40(11):2304-2309.
9. Verma M, Craig CL, DiPietro MA, et al. Serial ultrasound evaluation of pediatric trigger
thumb. J Pediatr Orthop. 2013;33(3):309-313.
10. Spirig A, Juon B, Banz Y, et al. Correlation between sonographic and In Vivo measurement
of A1 pulleys in trigger fi ngers. Ultrasound Med Biol. 2016;42(7):1482-1490.
11. Kim SJ, Lee CH, Choi WS, et al. The thickness of the A2 pulley and the fl exor tendon are
related to the severity of trigger fi nger: results of a prospective study using high-resolution
ultrasonography. J Hand Surg Eur Vol. 2016;41(2):204-211.
12. Wolfe SW, Pederson WC, Hotchkiss RN, et al. Green’s Operative Hand Surgery. 7th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:1908.
13. Blazar P, Aggarwal R. Trigger fi nger (stenosing fl exor tenosynovitis).
www.uptodate.com/contents/trigger-fi nger-stenosingfl exor-tenosynovitis. Accessed September
19, 2018.
14. Arthritis Foundation. Types of arthritis. www.arthritis.org/ about-arthritis/types. Accessed
September 19, 2018.
15. Twu J, Angeles J. Developmental trigger thumb. Pediatr Ann. 2016;45(4):e135-e138.
16. Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifi co D. Effectiveness of splinting for the treatment of
trigger fi nger. J Hand Ther. 2008;21(4):336-343.
17. Ryzewicz M, Wolf JM. Trigger digits: principles, management, and complications. J Hand
Surg Am. 2006;31(1):135-146.
18. Wojahn RD, Foeger NC, Gelberman RH, Calfee RP. Long-term outcomes following a single
corticosteroid injection for trigger fi nger. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(22):1849-1854.
19. Yildirim P, Gultekin A, Yildirim A, et al. Extracorporeal shock wave therapy versus
corticosteroid injection in the treatment of trigger fi nger: a randomized controlled study. J Hand
Surg Eur Vol. 2016;41(9):977-983.
20. Malliaropoulos N, Jury R, Pyne D, et al. Radial extracorporeal shockwave therapy for the
treatment of fi nger tenosynovitis (trigger digit). Open Access J Sports Med. 2016;7:143-151.
21. Wang J, Zhao JG, Liang CC. Percutaneous release, open surgery, or corticosteroid injection,
which is the best treatment method for trigger digits? Clin Orthop Relat Res. 2013;471(6): 1879-
1886.
22. Pegoli L, Cavalli E, Cortese P, et al. A comparison of endoscopic and open trigger fi nger
release. Hand Surg. 2008;13(3):147-151.
23. Luther GA, Murthy P, Blazar PE. Cost of immediate surgery versus non-operative treatment
for trigger fi nger in diabetic patients. J Hand Surg Am. 2016;41(11):1056-1063.
24. Kerrigan CL, Stanwix MG. Using evidence to minimize the cost of trigger fi nger care. J
Hand Surg Am. 2009;34(6): 997-1005.