LAPORAN KASUS

10 Agustus 2016

GANGGUAN MENTAL DAN PRILAKU AKIBAT

PENGGUNAAN ZAT MULTIPEL DAN PENGGUNAAN ZAT
PSIKOAKTIF LAINNYA (F.19)

Disusun Oleh :

Abdul Qadri Apit

(10 777 039)

Pembimbing :, dr. Patmawati, M.Kes, Sp.KJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIANILMU KEDOKTERAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2016

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
- Nama : Tn. R

0
 - Umur : 34 tahun
- Jenis kelamin : laki-laki
- Agama : Islam
- Suku : bugis
- Pendidikan terakhir : SMA
- Pekerjaan : membantu usaha orang tua
- Alamat : Kel. Marsaole, Bungku Tengah
- Status perkawinan : menikah
- Masuk rumah sakit : 4 Agustus 2016
- Tanggal pemeriksaan : 3 oktober 2019

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien
sendiri (autoanamnesis): Autoanamnesis dilakukan di Ruang Sawo perawatan
bangsal RSUD. Madani Palu. (Tanggal 3 oktober 201)

A. Keluhan Utama
Gelisah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk dengan keluhan gelisah yang dialami sejak kurang lebih 2
minggu. Pasien juga sering keluar rumah dan mengganggu tetangga.
Pasien juga mengeluh susah tidur. Pasien masuk dengan keluhan sering
berkomunikasi dengan binatang dan makhluk gaib sejak kurang lebih 2
tahun yang lalu. Keluhan muncul tanpa di sadari dan memberat jika
konsumsi antimo. Ketika konsumsi antimo pasien merasa komunikasi
dengan Jin terasa lebih jelas. Pasien sering konsumsi obat antimo sehari 4
sampai 5 butir.
Sebelum pasien sering bicara sendiri, pasien sering mendengar bisikan
– bisikan untuk lebih mendekatkan diri pada tuhan dan selalu melakukan
yang baik dan kemudian dapat melihat makhluk halus, makhluk halus
lebih jelas ketika konsumsi obat antimo. Pasien juga sering emosi serta
sering berdebat dengan anggota keluarga terutama ayah karena perbedaan
pendapat tentang ajaran agama. Pasien mengeluh akhir – akhir ini kurang
lebih 2 minggu yang lalu sudah jarang berkomunikasi dengan makhluk
gaib karena sudah jarang konsumsi antimo.

1
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah di rawat di RSUD Madani pada tahun 2016

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat kejang : Tidak ada
- Riwayat cedera kepala : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
- Riwayat alergi : Tidak ada
- Riwayat opname : Ada

3. Riwayat Medis Umum

- Riwayat penyalahgunaan zat : Diakui (sejak ± 2 tahun yang lalu
dengan obat Trixexyphenidyl dan Antimo).
- Riwayat alcohol : Diakui (sejak SMA ± 2 tahun yang lalu).
- Riwayat merokok : Diakui (sejak SMP sampai sekarang per hari
sekitar 1 bungkus).
- Riwayat konsumsi obat psikotropik : Disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal
Pada saat dilakukan anamnesis pasien dalam kondisi sendiri dan
kelurga pasien belum sempat untuk berkunjung. Menurut pasien,
pasien lahir tanggal 23 april 1985 namun pasien tidak mengetahui
bahwa pasien lahir secara normal dan di bantu oleh tenaga kesehatan
atau dukun.

2. Masa Anak
Pasien diasuh oleh orang tuanya sendiri.

3. Masa Anak Pertengahan

Selama bersekolah di SD, pasien juga pernah merasakan ada bisikan-
bisikan makhluk gaib.

2
 4. Masa Remaja
Pasien sering bekerja di di bengkel kemudian kemunikasi dengan
lingkungan baik, semenjak ± 2 tahun yang lalu pasien berubah sering –
sering melihat dan berkomuniskasi dengan jin terutama jika konsumsi
antimo. Prestasi di sekolah cukup baik tamat SMP dan SMA. Pasien
sebelumnya sempat kuliah di jurusan Ekonomi ± sampai semester 6
dan tidak melanjutkan pendidikan karena masalah ekonomi.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan
Pasien membantu usaha keluarga di rumah.

b. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah.

c. Agama
Pasien beragama islam.

d. Aktivitas Sosial
Pasien kurang aktif dalam mengikuti kegiatan sosial di lingkungan
rumahnya.

e. Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenisnya.

E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah
hukum.

F. Riwayat Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Pasien tidak mengalami
masalah dengan saudara kandungnya. Pasien mengatakan sering berkelahi
dengan adiknya.

G. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke pertama dari dua bersaudara. Tidak ada riwayat
keluarga yang menderita penyakit serupa.

H. Anamnesis antara dokter dan pasien

D : Assalamualaikum. Wr. Wb. Pak

3
P : Waalaikum salam
D : Perkenalkan pak, saya dokter muda (Abdul Qadri) yang lagi tugas di
bagian jiwa RS. Madani. Maaf, nama bapak siapa?
P : Muh. S
D : Kalo boleh tau sapa nama panggilannya ?
P : Di panggil Tn. S sj
D : Oh saya panggil Tn. S juga kalo begitu yah, Permisi sebelumnya saya
mau tanya jawab dengan bapak tidak lama minta waktunya sedikit, boleh
Tn. S?
P : Iya. Boleh dok
D : Nah begini Tn. S saya akan menanyakan beberapa hal dengan bapak.
Mungkin nantinya saya akan menanyakan beberapa hal yang bersifat
pribadi, tetapi bapak jangan khawatir karena jawaban dari bapak akan saya
rahasiakan dan bapak juga mempunyai hak untuk tidak menjawab
pertanyaan dari saya dan tidak akan mempengaruhi pengobatan bapak
disini. Saya harap bapak bisa bekerja sama dengan saya. Bagaimana bapak
bersedia?
P : Ya dok, saya bersedia
D : Berapa umur sekarang?
P : 25 tahun dok
D : Alamat Tn. S dimana?
P : Jalan selar
D : Tn. S agama apa?
P : Islam
D : Tn. S sudah menikah?
P : belum dokter hehehe
D : Pendidikan terakhir Tn. S apa?
P : Kuliah di UNTAD jurusan ekonomi
D : Apa pekerjaan Tn. S sekarang?
P : Sekarang saya bekerja di bengkel.
D : Apa yang Tn. S rasakan sekarang?

4
P : Saya merasa bingung karena keluarga saya bilang kalo saya gila karena
sering bicara sendiri dan sering cek cok dengan ayah karena beda
pendapat.
D : Sudah sering bicara sendiri ?
P : Sejak kecil cuman dari 2 tahun yang lalu lebih jelas karena minum
antimo.
D : Dari kapan minum antimo ?
P : Kurang lebih 2 tahun yang lalu, cuman sekarang sudah kurang.
D : Biasa minum antimo barapa biji sehari ?
P : 4 sampe 5 biji
D : Biasa kalo sudah minum antimo apa di rasa ?
P : Enak di rasa, lebih mudah komunikasi dengan makhluk gaib yang
orang tidak bisa liat.
D : Komunikasi biasa baha tentang apa ?
P : Tentang agama, seperti ada petunjuk dari tuhan makanya saya biasa cek
cok dengan saya punya papa karna beda pendapat masalah agama
D : Oh, bagitu. Baru sebelumnya sering komunikasi sama makhluk gaib
apa yang di rasa mungkin ada bisikan bagitu ?
P : Iya dokter, sebelumnya ada bisikan begitu lama – lama saya bisa liat
dia apalagi minum antimo lebih jelas di liat malahan bisa saya sentuh dia
D : Biasa apa syahril rasa? Suka bicara dengan dia ?
P : iya dok, karena dia ba kasih tau saya jalan buat bertobat.
D : Oh begitu ee. Di rumah tinggal dengan sapa sekarang ?
P : Dengan papa, ade trus sama saya punya saudara tiri dua orang.
D : Pas masih kacili sapa yang rawat ?
P : Saya punya kekek dengan nenek karena saya punya papa dengan mama
sudah cerai pas saya kacili.
D : Oh. Tapi sekarang tetap semangat toh ba jalani hidup?
P : hehehe. Kurang semangat dokter soalnya ada itu obat dari dokter bikin
hilang saya bicara dengan makhluk gaib. Trus minta tolong juga dokter
supaya di permudah saya keluar dari sini.

5
 D : Oh iya, usahakan tetap berfikir positif selalu semangat dan selalu
sholat minta petunjuk sama ALLAH, terus kalo mau cepat kaluar dari sini
patuh minum itu obat baru jangan lagi minum itu obat antimo oke syaril ?
P : Iya dok
D : oke makasih Tn. S sudah kerjasamanya, semoga cepat keluar dari RS.
P : Iya dok. Makasih

III. Pemeriksaan Status Mental

a) Deskripsi Umum
1) Penampilan
Seorang laki-laki berumur 34 tahun menggunakan kaos hitam dan
celana pendek hitam, tampak sesuai usia. Pasien tampak kurang rapi,
ekspresi senang, perawatan diri baik, warna kulit sawo matang, dan
bertubuh normal.
2) Kesadaran: Normal (GCS 15)/ Kompos Mentis
3) Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien tampak aktif
4) Pembicaraan: banyak bicara
5) Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

b) Keadaan Afektif
1) Mood : Eutimia
2) Afek : Sesuai
3) Empati: Tidak dapat diraba rasakan

c) Fungsi Intelektual atau Kognitif

1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan pendidikan
2) Daya konsenterasi : Baik
3) Orientasi : Baik
4) Daya ingat : Cukup
5) Pikiran abstrak : Baik
6) Bakat Kreatif : Tidak ada
7) Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

d) Gangguan Persepsi
1) Halusinasi : Ada halusinasi, Berupa :
- Halusinasi Auditorik berupa pasien merasa ada bisikian dari
seseorang untuk melakukan kebaikan
- Halusinasi Visual berupa pasien dapat melihat mahkluk gaib
seperti jin

6
 2) Ilusi : Tidak ada
3) Depersinalisasi: Tidak ada
4) Derealisasi : Tidak ada

e) Proses Berpikir
1) Arus Pikiran
- Produktivitas : Banyak ide
- Kontinuitas : Relevan
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2) Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikiran : Tidak ada

f) Pengendalian Impuls
Baik

g) Daya Nilai
1) Norma sosial : Baik
2) Uji daya nilai : Baik
3) Penilaian Realitas : Baik

h) Tilikan (insight)
Derajat 1: Penyangkalan terhadap penyakitnya

i) Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1. Status Internus
a. Kesan umum : Kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-).
b. Tanda vital : Tekanan darah: 130/80 mmHg, nadi: 82 x/menit,
suhu: 36,5 oC, respirasi: 20 x/menit.
c. Kepala : Dalam batas normal.
d. Leher : Dalam batas normal.
e. Thorak : Dalam batas normal.
f. Abdomen : Dalam batas normal.
g. Ekstremitas : Dalam batas normal

Hasil Laboratorium (pemeriksaan dilakukan tanggal 4 agustus 2016)

- WBC : 9,12 (N)
- RBC : 5,03 (N)
- HB : 14,9 (N)
- PLT : 367 (N)

7
 2. Status Neurologis
a. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6.
b. Fungsi luhur : Dalam batas normal.
c. Fungsi kognitif : Dalam batas normal.
d. Fungsi sensorik : Dalam batas normal.
e. Fungsi motorik : Dalam batas normal.
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
Normal Normal + + - -
+ + - -

V. khtisar Penemuan Bermakna

Seorang laki-laki, umur 25 tahun, datang ke RSUD. Madani Pasien
masuk dengan keluhan sering berkomunikasi dengan binatang dan
makhluk gaib sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Keluhan muncul tanpa
di sadari dan memberat jika konsumsi antimo. Ketika konsumsi antimo
pasien merasa komunikasi dengan Jin terasa lebih jelas. Pasien sering
konsumsi obat antimo sehari 4 sampai 5 butir.
Sebelum pasien sering bicara sendiri, pasien sering mendengar bisikan
– bisikan untuk lebih mendekatkan diri pada tuhan, makhluk halus lebih
jelas ketika konsumsi obat antimo. Pasien juga sering emosi serta sering
berdebat dengan anggota keluarga terutama ayah karena perbedaan
pendapat tentang ajaran agama. Pasien mengeluh akhir – akhir ini kurang
lebih 2 minggu yang lalu sudah jarang berkomunikasi dengan makhluk
gaib karena sudah jarang konsumsi antimo.
Riwayat merokok dan minum alkohol diakui sejak SMA sampai
sekarang. Pasien merokok 1 bungkus per hari dan minum alkhol.
Sedangkan untuk penyalahgunaan zat, pasien mengkonsumsi
Trixexyphenidyl dan antimo selama ± 2 tahun ini. Hasil laboratorium
dalam batas normal. Dari pemeriksaan status mental di dapatkan, Seorang
laki-laki menggunakan kaos abu-abu dan celana jeans, tampak sesuai usia.
Pasien tampak kurang rapi, ekspresi senang, perawatan diri kurang baik,
warna kulit sawo matang, dan bertubuh normal. Mood eutimia, daya ingat
cukup, Ada halusinasi berupa halusinasi auditorik berupa pasien merasa
ada bisikian dari seseorang untuk melakukan kebaikan dan halusinasi
visual berupa pasien dapat melihat mahkluk gaib seperti jin.

8
VI. Evaluasi Muktiaksial
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna seperti sering bicara sendiri, emosi tak
terkendali, adanya halusinasi serta menimbulkan gangguan dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
Dari pemeriksaan status mental di dapatkan, Mood eutimia, daya ingat
cukup, Ada halusinasi auditorik. Pada pemeriksaan status internus dan
neurologis tidak ditemukan adanya klainan organobiologik sehingga
kemungkinan gangguan mental organik dapat tersingkirkan. Dengan
demikian pasien di kategorikan ganguan jiwa psikotik non organik.
Dari autoanamnesis bahwa pasien mempunyai riwayat merokok dan
minum alkohol sedangkan untuk penyalahgunaan zat, pasien
mengkonsumsi Trixexyphenidyl dan antimo sehingga menimbulkan
halusinasi pada pasien. Dengan demikian pasien masuk dalam kategori
gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan zat psikoaktif.
Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III
diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dan
zat multiple psikoaktif lainnya (F19).
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Primary Support grup
Aksis V : Skala GAF saat ini 60-51 gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang.

VII. Diagnosis banding:

F10 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol.
F16 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenika.
F17 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau.
F1x.5 gangguan psikotik.
F20. Skizofrenia

VIII. Daftar Masalah

9
 - Organobiologis : ada gangguan keseimbangan neurotransmitter di otak,
sehingga memerlukan terapi farmakoterapi
- Psikologik : Ditemukan gangguan psikis berupa daya ingat yang menurun
serta ditemukan adanya halusinasi sehingga memerlukan psikoterapi
- Sosiologi : Tidak ditemukan gangguan sosial

IX. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam.
Quo ad sanam : dubia ad bonam.
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam.

X. Rencana Pengobatan Lengkap

1. Psikofarmaka
- Risperidone 2 mg (1/2-0-1/2)
- Chlorpromazine 100 mg (1-0-1/2)

2. Non psikofarmaka
a) Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan.
- Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari perawatan.
- Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap
- menggali kemampuan yang bisa dikembangkan.

b) Eduksi terhadap keluarga:

- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien
agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien.
- Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan
membawa kontrol secara teratur, memperhatikan agar minum obat
secara teratur, dan memberi dukungan agar mempunyai aktivitas
yang positif.

10
 DISKUSI

Penggunaan zat secara patologis dikelompokkan dalam dua kategori:

penyalahgunaan zat dan ketergantungan zat. Ketergantungan zat dalam DSM IV-
TR ditandai oleh adanya berbagai masalah yang berkaitan dengan konsumsi suatu
zat. Ini mencakup penggunaan zat yang lebih banyak dari yang dimaksudkan,
mencoba untuk berhenti, namun tidak berhasil, memiliki berbagai masalah fisik
atau psikologis yang semakin parah karena penggunaan obat, dan mengalami
masalah dalam pekerjaan.
Ketergantungan obat didiagnosis sebagai kondisi yang disertai dengan
ketergantungan fisiologis (yang juga disebut kecanduan) jika terdapat toleransi
atau gejala putus zat. Toleransi diindikasikan oleh salah satu dari (1) dosis zat
yang dibutuhkan untuk menghasilkan efek yang diinginkan lebih besar atau (2)
efek obat menjadi sangat berkurang jika mengkonsumsi obat dalam dosis yang
biasa. Simptom-simptom putus zat, berbagai efek negatif fisik dan psikologis,
terjadi ketika orang yang bersangkutan menghentikan atau mengurangi jumlah
konsumsi zat tersebut. Orang yang bersangkutan juga dapat menggunakan zat

11
tersebut untuk menghilangkan atau menghindari simptom-simptom putus zat.
Beberapa peneliti berpendapat bahwa putus zat harus menjadi kriteria wajib bagi
diagnosis ketergantungan zat. Secara umum, mengalami ketergantungan fisik
terhadap suatu obat dlikaitkan dengan berbagai masalah yang lebih berat. Dalam
kaitannya dengan putus zat bila dapat terlepas sama sekali dari zat tersebut disebut
abstinens.
Dalam bab ini kita akan mengenal beberapa istilah yang perlu dijelaskan
pengertiannya, yaitu:
1. Zat psikoaktif : Zat/bahan kimia yang apa bila masuk ke dalam tubuh
manusia berefek mempengaruhi tubuh, terutama susunan saraf pusat,
sehingga menyebabkan perubahan aktivitas mental, emosional dan
perilaku, dan seringkali menimbulkan ketagihan atau ketergantungan
terhadap zat itu.
2. Narkotika : Zat/obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman, baik
sintetis maupun semisintetis yang dapat menyebabkan
penurunan/perubahan kesadaran, mengurangi / menghilangkan rasa nyeri,
dan dapat menimbulkan ketergantungan.
3. Ketergantungan zat atau kecanduan: Suatu keadaan yang disebabkan oleh
penggunaan obat/zat yang secara berulang-ulang. Dengan ciri-ciri :
keinginan luar biasa (tak tertahan) untuk menggunakan zat tersebut,
kecenderungan menaikkan dosis (toleransi), ketergantungan psikologik,
dan ketergantungan fisik.
4. Drug abuse : Penyalahgunaan obat, yaitu pemakaian obat atas kehendak
sendiri yang tidak mengikuti petunjuk dan tidak sesuai aturan yang
ditetapkan oleh dokter/farmasi.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Martono, Lydia Harlina, dkk. 2000. Penanggulangan Terpadu

Penyalahgunaan Narkoba Berbasis Remaja. Jakarta : Pedoman bagi
Penyusun Program dan Pelaksana Lapangan Lembaga Pemerintah dan
Masyarakat.
2. Maslim R. 2001. ed. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan
Zat. in PPDGJ-III. Jakara : Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa FK-Unika
Atmajawa.
3. Sadock BJ, Sadock VA. 2012. Gangguan Terkait Zat edited by Muttaqin
H, Sihombing Retna NE. in Kaplan&Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis,
2nd ed. Jakrta : EGC. 5
4. M. Arief Hakim. 2004. Bahaya Narkoba Alkohol : Cara Islam Mengatasi,
Mencegah dan Melawan, Bandung : Nuansa.
5. Sofyan, Ahmadi, 2007. Narkoba Mengincar Anak Anda Panduan bagi
Orang tua, Guru, dan Badan Narkotika dalam Penanggulangan Bahaya
Narkoba di Kalangan Remaja. Jakarta: Prestasi Pustaka Publisher

13
14