Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh :

Ayesha Melissa Rahmania Siahaan

1161050105

Pembimbing:

dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ (K), SH

dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ
dr.Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
PERIODE 24 JULI- 25 AGUSTUS 2017
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR
JAKARTA
Nama pasien : Ny. S

Nama dokter yang merawat : dr. Imelda Widjaya, Sp.KJ

Nama dokter muda : Ayesha Melissa Rahmania Siahaan

Masuk RS pada tanggal : 26 Juli 2017

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Datang sendiri

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
 Tempat, Tanggal Lahir : Kulon Progo, 8 April 1959
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Suku Bangsa : Jawa
 Agama : Islam
 PendidikanTerakhir : SMA
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Status Perkawinan : Menikah
 Alamat : Jl. Kp. Tipar RT 02/06 No. 42 Kel. Mekarsari
Kec. Cimanggis, Kab. Depok

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 26 Juli 2017, pukul 10.30 WIB (Klinik Psikiatri)
2 Agustus 2017, pukul 11.30 WIB (Klinik Psikiatri)

A. Keluhan Utama
 Pasien datang dengan keluhan mendengar suara-suara
B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien perempuan datang ke poli psikiatri RSKO Jakarta dengan sering

mendengar suara-suara sejak ± 16 tahun yang lalu, suara yang didengar
seperti menentang dan mengejar seperti ingin menguasai pasien, pasien
mengaku bahwa suara yang didengar seperti suara laki-laki dan
perempuan, setelah suara-suara tersebut muncul pasien mengaku tubuh
pasien sampai nyeri. Keluhan dirasakan terus menerus. Pasien mengaku
tidak pernah melihat orang yang berbicara tersebut. Keluhan pertama
kali dirasakan setelah pasien operasi pada tahun 2000, dan saat itu
terdapat masalah di keluarga, yaitu pasien mendapati SMS dari wanita
lain pada handphone suaminya, suami pasien bekerja sebagai ABRI dan
sering dinas keluar kota. Pasien sudah pernah berobat ke dokter
spesialis kejiwaan di Rumah Sakit Islam, Jakarta Timur, pasien
mengaku sudah pernah berobat sebelumnya selama ± 8 bulan dan
keluhan membaik, namun saat pasien minta kepada dokter untuk diganti
obatnya, keluhan pasien memburuk. Pasien juga sering merasa curiga
terhadap orang lain, dan merasa dibicarakan oleh orang lain. Pasien
juga mengeluhkan sering merasa gelisah, dan sulit tidur. Pada sore hari
pasien sering merasa ada yang meniup tangannya saat ingin mandi, dan
badan terasa sangat dingin, sehingga saat sore hari pasien takut jika
ingin mandi. Pasien datang ke dokter di RSKO untuk konsultasi karena
belakangan ini suara-suara tersebut sampai ingin mencelakai anaknya.
Pasien mengaku sering mencium bau-bau yang tidak ada sumbernya,
bau yang tercium seperti bau kayu baru. Keluhan lain seperti demam,
sakit kepala, sakit perut disangkal. Selama mengalami keluhan seperti
ini, pasien lebih malas untuk bergaul dengan orang sekitar, pasien
mengaku lebih senang menyendiri dirumahnya dan mengurus cucunya.
Kegiatan setiap harinya seperti mandi, BAB, BAK, makan dan minum,
pasien masih bisa melakukannya sendiri. Pasien mengaku memiliki
riwayat operasi tiroid dan payudara tahun 2000, untuk riwayat
hipertensi, diabetes mellitus disangkal. Pasien mengaku tidak pernah
merokok, mengonsumsi alkohol, maupun NAPZA selama hidupnya.
Selama muncul keluhan seperti sekarang kehidupan beribadahnya tetap
 seperti biasanya, tetap sholat 5 waktu walaupun suara-suara tersebut
menentang.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya tahun
2000.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien pernah memiliki riwayat operasi tiroid dan operasi payudara.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien menyangkal menggunakan obat-obatan terlarang, alkohol
maupun rokok.
4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

2000 2001-2016 2017

Keterangan :
1. Keluhan awal tahun 2000, pasien memiliki masalah keluarga
2. 2000 pasien berobat untuk keluhannya, namun setelah obat diganti
keluhan memburuk
3. 2001-2016, pasien tidak berobat kembali
4. 2017, keluhan makin memburuk sampai ingin mencelakai anaknya
sehingga pasien berobat kembali
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien lahir normal yang ditolong oleh bidan. Pasien tidak pernah
mengalami masalah pertumbuhan dan perkembangan.
2. Riwayat Perkembangan Pribadi
Perkembangan pribadi pasien baik, dan sebelum mengalami gangguan,
interaksi dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan hingga tingkatan SMA
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebelumnya namun sekarang ini sudah pensiun.
5. Kehidupan Beragama
Pasien tetap sholat 5 waktu walaupun keluhan muncul
6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan
Pasien menikah usia 24 tahun sampai sekarang, dan pasien memiliki
dua anak dan satu cucu.

E. Riwayat Keluarga

keterangan
: perempuan
: laki laki
: pasien
 F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien tinggal di rumah dengan suami beserta kedua anak, menantu, dan
cucunya.

Kamar Ruang Kamar

Pasien Makan
Dapur

Ruang
Kamar tamu + Kamar
keluarga

III. STATUS MENTAL

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 26 juli 2017 pukul 11.00 di
Rumah Sakit Ketergantungan Obat, Jakarta Timur
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia kurang lebih 50 tahun dengan penampilan
fisik sesuai usianya, kulit sawo matang. Pada saat wawancara pasien
memakai baju lengan panjang berwarna merah tua dan celana panjang
berwarna hitam serta memakai jilbab merah. Kebersihan diri dan
kerapihan baik. Ekspresi wajah pasien tampak cemas.

2. Kesadaran
 Kesadaran Neurologis : Komposmentis

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

 Sebelum Wawancara : Pasien tenang.
 Selama Wawancara : Pasien tenang, tampak gelisah, dan
menjawab pertanyaan terkadang tidak sesuai dengan yang
ditanyakan
 Sesudah Wawancara : Pasien dapat diajak bersalaman, namun
pasien tampak ingin cepat-cepat mengakhiri percakapan
 4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang diberikan.
a. Cara Berbicara
Pembicaraan sesuai dengan apa yang ditanyakan

B. Alam Perasaan
1. Mood : Hipotimia
2. Afek : Serasi

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada, Halusinasi auditorik (+) seperti ingin
mengendalikan pasien dan mencelakai anak pasien. Halusinasi taktil
(+) saat ingin mandi pada sore hari seperti ada yang meniup tangannya.
Halusinasi olfaktorik (+) mencium bau yang tidak ada sumbernya
seperti bau kayu.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : SMA
2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Baik
5. Perhatian : Baik
6. Daya Orentasi Waktu : Baik
Daya Orentasi Tempat : Baik
Daya Orentasi Personal : Baik
7. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
Daya Ingat Sesaat : Baik
8. Pikiran Abstrak : Baik
9. Visuospasial : Baik
10. Bakat Kreatif : Tidak ada
 11. Kemampuan Menolong Diri : Baik (mandi, makan, aktivitas lainnya
dapat dilakukan sendiri)

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Pasien menjawab pertanyaan sesuai
yang ditanya
b. Kontinuitas Pikir : Asosiasi longgar
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
2. Isi Pikir : waham kejar (+), ide-ide curiga (+),
fobia (-), obsesif-kompulsif (-)

F. Pengendalian Impuls
Terkendali. Selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang.

G. Daya Nilai : Baik

H. RTA : Terganggu

I. Tilikan : Derajat 3

J. Reabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmhg
4. Nadi : 96 x/menit
5. Suhu : 36.4° C
6. Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit
7. Bentuk Tubuh
 Kepala : Normochepali
  Mata : DBN
 Mulut : DBN
 Leher : DBN
 Thoraks : DBN
 Abdomen : DBN
 Ekstremitas : DBN
8. Sistem Kardiovaskular : DBN
9. Sistem Respirasi : DBN
10. Sistem Gastrointestinal : DBN
11. Sistem Musculoskeletal : DBN
12. Sistem Urogenital : DBN

B. Status Neurologis
a. Saraf Kranial (I-XIII) : DBN
b. Gejala Rangsang Meningeal : DBN
c. Mata : DBN
d. Pupil : DBN
e. Ofthalmoscopy : DBN
f. Motorik : DBN
g. Sensibilitas : DBN
h. Sistem Saraf Vegetatif : DBN
i. Fungsi Luhur : DBN
j. Gangguan Khusus : tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan
b. Rontgen Foto Thorax : Tidak dilakukan
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan datang ke poli psikiatri RSKO Jakarta dengan sering

mendengar suara-suara sejak ± 16 tahun yang lalu, suara yang didengar seperti
menentang dan mengejar seperti ingin menguasai pasien, pasien mengaku
bahwa suara yang didengar seperti suara laki-laki dan perempuan, setelah
suara-suara tersebut muncul pasien mengaku tubuh pasien sampai nyeri.
Keluhan dirasakan terus menerus.. Keluhan pertama kali dirasakan setelah
pasien operasi pada tahun 2000, dan saat itu terdapat masalah di keluarga,
yaitu pasien mendapati SMS dari wanita lain pada handphone suaminya,
suami pasien bekerja sebagai ABRI dan sering dinas keluar kota. Pasien sudah
pernah berobat ke dokter spesialis kejiwaan di Rumah Sakit Islam, Jakarta
Timur, pasien mengaku sudah pernah berobat sebelumnya selama ± 8 bulan
dan keluhan membaik, namun saat pasien minta kepada dokter untuk diganti
obatnya, keluhan pasien memburuk. Pasien juga sering merasa curiga terhadap
orang lain, dan merasa dibicarakan oleh orang lain. Pasien juga mengeluhkan
sering merasa gelisah, dan sulit tidur. Pada sore hari pasien sering merasa ada
yang meniup tangannya saat ingin mandi, dan badan terasa sangat dingin,
sehingga saat sore hari pasien takut jika ingin mandi. Pasien datang ke dokter
di RSKO untuk konsultasi karena belakangan ini suara-suara tersebut sampai
ingin mencelakai anaknya. Pasien mengaku sering mencium bau-bau yang
tidak ada sumbernya, bau yang tercium seperti bau kayu baru. Selama
mengalami keluhan seperti ini, pasien lebih malas untuk bergaul dengan orang
sekitar, pasien mengaku lebih senang menyendiri dirumahnya dan mengurus
cucunya. Kegiatan setiap harinya seperti mandi, BAB, BAK, makan, minum
dan sholat, pasien masih bisa melakukannya sendiri. Pasien mengaku memiliki
riwayat operasi tiroid dan payudara tahun 2000.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan : ekspresi tampak cemas,

mood hipotimia, afek serasi, halusinasi auditorik (+), halusinasi olfaktorik (+),
halusinasi taktil (+), waham kejar (+), ide-ide curiga (+), daya orientasi waktu,
tempat, orang baik.
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan kesadaran
komposmentis, TD 1200/80, Nadi 96x/mnt, suhu 36,4 , nafas 20x/mnt. Status
Internus dan Neurologis baik.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Gangguan jiwa ini dikategorikan sebagai gangguan mental psikotik, karena:
1. Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
2. Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
3. Pasien mengeluhkan mendengar suara-suara seperti mengejar dan ingin
mengendalikan pasien dan mencelakai anak pasien.
4. Pasien merasa curigaan, gelisah dan sulit tidur.

F.20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Gangguan Kepribadian atau Retardasi Mental

Z 03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Kondisi Medik Umum
Tidak ada (none)
Aksis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan “primary support group” (keluarga), pasien
mendapati SMS dari wanita lain di handphone suami
Aksis V : Global Assessment Functioning (GAF)
GAF scale 60-51. Gejala dan disabilitas sedang (moderate)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : F.20.0 Skizofrenia paranoid
2. Aksis II : Tidak ada diagnosis
3. Aksis III : Tidak ada (none)
4. Aksis IV : Pasien mendapati SMS dari wanita lain di handphone suami
5. Aksis V : GAF scale 60-51. Gejala dan disabilitas sedang (moderate)

IX. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :
a. Faktor yang mendukung prognosis baik
Dukungan keluarga dan hubungan emosional dengan keluarga yang
baik
 b. Faktor yang mendukung prognosis buruk
keadaan riwayat gangguan jiwa yang sudah 16 tahun, terdapatnya
gejala psikotik, dan tilikan 3.

2. Kesimpulan prognosis :
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologi
o Tidak ada
 Psikiatri / psikologi
o Halusinasi auditorik
o Halusinasi taktil
o Halusinasi olfaktori
o Waham kejar
o Ide-ide curiga
 Pekerjaan
o Pasien tidak bekerja
 Sosial
o Tidak dapat bersosialisasi dengan baik dengan tetangga sekitar.

XI. TERAPI
1. Farmakoterapi
 Risperidone 2 x 2 mg
 Trihexyphenidil 2 x 2 mg
2. Psikoterapi
 Mengedukasi pasien bahwa apa yang didengar, dirasa dan dicium
adalah sesuatu yang tidak nyata, yang merupakan gangguan dari
persepsi pasien.
 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalah
dan meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi masalah tersebut.
 Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur

3. Sosioterapi
 Memotivasi pasien untuk mencoba bergaul dengan orang lain

4. Terapi keluarga
 Memberitahukan pentingnya keteraturan pasien dalam melakukan
kontrol dan mengkonsumsi obat secara teratur
 Memotivasi keluarga agar keluarga dapat membantu pasien untuk
kembali bergaul dengan orang lain