HEMOPTISIS MASIF

DAN TUBERKULOSIS Muhammad Aris Furqon

Dokter Internship

PARU
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. FPP
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pembiayaan : KJS
Tanggal Masuk : 22 Februari 2016
Waktu Masuk : 01.06 WIB
KELUHAN UTAMA
Batuk darah sejak 1 hari SMRS
PRIMARY SURVEY
A: Penilaian jalan napas: airway clear, gargle (-), stridor (-), suara serak (-)
B: Penilaian pernapasan: spontan, sianosis(-), otot bantu nafas(-)
C: Penilaian sirkulasi: akral hangat
D: Penilaian disabilitas: kesadaran compos mentis, GCS 15
E: Penilaian eksposur: tidak tampak adanya jejas maupun tanda-tanda trauma
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

> 1 minggu 1 hari 3 jam

• Batuk berdahak • Batuk darah Batuk darah 3
• Demam subfebris • < satu gelas air gelas air mineral
• Keringat malam mineral
Gross Blood
 • TB sebelumnya
RPD disangkal

RPK • Tidak ada sakit serupa

RSOS • Buruh pabrik

PEMERIKSAAN FISIK (1)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Pernapasan : 21 kali/menit
Suhu : 37,7 °C
Saturasi : 98-99% on nasal kanul O2 2 lpm
Berat badan : 39 kg
Tinggi Badan : 155 cm
PEMERIKSAAN FISIK (2)
Kepala : Normochepal
Mata : konjuntiva anemis -/- sklera ikterik -/-
THT : dalam batas normal
Leher : KGB tidak teraba
Paru : Ves +/+, rhonki +/- apeks kanan, wheezing-/-
Jantung : BJ 1 dan 2 reguler tidak ada gallop dan murmur
Abdomen : Supel, bising usus + normal
Ekstremitas : akral hangat
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Referensi
Hematologi Rutin    
Hemoglobin 13,3 13,2 - 17,3 g/dL
Leukosit 10,9 3,8 – 10,6 ribu/uL
Hematokrit 43 40 – 52 %
Trombosit 301 150-440 ribu/uL
Fungsi ginjal    
Ureum 19 10-50
Creatinine 0,79 0,6-1,1
Gula darah sewaktu 118 <140 mg/dL
Laju Endap Darah 98 <20 mm/jam
Bilirubin    
Total 1,04 0,3-1 mg/dL
Direk 0,44 0,4 mg/dL
Indirek 0,6 <0,6 mg/dL
Fungsi Hati    
SGOT 34 <25 U/L
SGPT 23 <31 U/L
TATALAKSANA
IVFD RL + Transamin 2 amp/12 jam
Vitamin K 3 x 1 amp
Ceftriaxone 1x2 gram IV (skin test)
Ranitidine 2x1 amp
Codein tab 3x10 mg
Rivastar tab 1x3 tablet/ PO
TINJAUAN PUSTAKA
KEGAWATAN HEMOPTISIS
Airway : Blood cloth  saluran nafas bawah  obstruksi
Breathing : Blood cloth  alveolus  mengganggu difusi
Circulation : Perdarahan  shock
Disability : tidak ada
Eksposure : Trauma???  kontusio, trauma laringotrakea
HEMOPTISIS MASIF
“Massive hemoptysis is variably defined as the expectoration of >100–600 mL over
a 24-h period”
“... studies have quoted volumes ranging from 100 ml up to or more than 1000 ml
per day. As the anatomical dead space of the major airways is 100±200 ml, a more
relevant definition of massive haemoptysis is the volume that is life threatening by
virtue of airway obstruction or blood loss.”

Lordan JL, et al. Thorax 2003;58:814±819

KRITERIA HEMAPTISIS MASIF
RS PERSAHABATAN (KRITERIA
BUSROH 1978)
MEMBEDAKAN HEMOPTISIS
DAN HEMATEMESIS
hemoptisis hematemesis
Prodormal Rasa tidak enak di tenggorokan, Rasa tidak enak di perut, mual
batuk
Onset Darah dibatukkan (dapat disertai Darah dimuntahkan (dapat
muntah) disertai batuk)
Penampilan berbuih Tidak berbuih
Warna Merah segar Merah tua
Isi Leukosit, mikrogram, makrofag Sisa makanan
Reaksi PH Alkalis Asam
Riwayat penyakit Penyakit paru Alkohol, ulkus peptikum,
penyakit hepar
Anemia Kadang-kadang sering

Rogayah R (2015)
ASAL PERDARAHAN
Sirkulasi bronkial  berasal dari sirkulasi sitemik  cenderung menimbulkan
perdarahan hebat  jarang menyebabkan hemoptisis
Sirkulasi pulmonar  mengatur pertukaran gas

Rogayah R (2015)
PATOGENESIS
Asal perdarahan secara anatomis:
Bronkhitis  pembuluh darah kecil di mukosa N Engl J Med 2006; 355:e17
TB  ruptur aneurisma arteri pulmonar (aneurysma Rassmusen)
TB  Pecah anastomosis bronkopulmonar atau erosi pada arteri bronkialis
Infeksi kronik  inflamasi  pembesaran dan proliferasi arteri bronkial
Kanker paru  pembuluh darah rapuh mudah berdarah

Rogayah R (2015)
Lordan JL, et al. Thorax 2003;58:814±819
PRIORITAS
Kematian pada hemoptisis masif 75%  asfiksia  penting untuk mempertahankan
airway
Sebaiknya dirawat di ICU untuk monitoring hemodinamik dan kehilangan darah
Prinsip penanganan hemoptisis
 Mencegah asfiksia
 Melokalisir sumber perdarahan
 Menghentikan perdarahan
 Mencari sumber perdarahan
 Mengobati penderita sesuai penyebab
Rogayah R (2015)
INTUBASI SELEKTIF

Lordan JL, et al. Thorax 2003;58:814±819

KENDALI PERDARAHAN
DENGAN MENGGUNAKAN
FOGARTY CATHETER

Lordan JL, et al. Thorax 2003;58:814±819

PENGGUNAAN KATETER
LUMEN GANDA

Lordan JL, et al. Thorax 2003;58:814±819

PENGGUNAAN FIBEROPTIK
UNTUK KONTROL
PERDARAHAN

Lordan JL, et al. Thorax 2003;58:814±819

 Lordan JL, et al. Thorax 2003;58:814±819

BRONCHIAL ARTERY
EMBOLISATION
 Lordan JL, et al. Thorax 2003;58:814±819
TERAPI BEDAH
Pembedahan diindikasikan pada lesi yang terlokalisasi.
Mortalitas sangat bervariasi tergantung kriteria inklusi 1-50%.
 Lordan JL, et al. Thorax 2003;58:814±819
TERAPI KONSERVATIF Rogayah R (2015)

Antifibrinolitik  asam traneksamat  inhibisi plasminogen

Vasopresin  hati-hati PJK
Vitamin K  produksi faktor koagulasi di hepar
Posisi pasien berbaring ke arah paru yang sakit
Obat sedasi ringan bila pasien gelisah
Penekan refleks batuk bila batuk berlebih dan merangsang perdarahan lebih banyak
(Codein 10-20 mg tiap 3-4 jam)
Transfusi bila Hb < 10 gr% sedang perdarhan masih berlanjut, Ht<25-30%
 Lordan JL, et al. Thorax 2003;58:814±819
TUBRKULOSIS Daniel TM. Respiratory Medicine (2006) 100, 1862–1870

Merupakan penyakit tertua yang terbukti menyerang manusia.

Ditemukan pada mumi dari 5000 tahun yang lalu.
Dokumen tua di India mendeskripsikan penyakit mirip TB dari 3300 tahun yang lalu dan
China 2300 tahun yang lalu.
Disebut Ptisis pada zaman yunani kuno terdapat pada buku Hipokrates
Clarissimus Galen tahun 174 menulis tentang penyakit yang sama dan merekomendasikan
susu, udara segar, dan perjalanan laut sebagai terapi.
Robert Koch tahun 1890 mengisolasi bakteri penyebab TB dan menyebutnya tuberkulin
Pirquet tahun 1907 menyarankan reaksi tuberkulin sebagai metode diagnostik TB laten
Charles Mantoux tahun1908  test mantoux
 Daniel TM. Respiratory Medicine (2006) 100, 1862–1870

1859 Herman Brehmer  sanatorium pertama

Akhir abad ke-18 dan awal abad ke-19  terapi kolaps paru dengan pneumotoraks dan
torakoplasti  kematian tetap tinggi
1921  vaksin BCG dikembangkan
1974  WHO Committe expert on tuberculosis menekankan penggunaan pemeriksaan
mikroskopis BTA
1943  para amino salisilat (PAS) oleh Jorgen Lehman
1945  thiosemicarbazone oleh Gerhard Domack
1944  Streptomisin oleh Albert Schatz, Elizabeth Bugie, and Selman Waksman
Pengobatan modern INH 1952, Rifampisin 1957,
TUJUAN
menyembuhkan pasien
mencegah kematian
mencegah kekambuhan
memutuskan rantai penularan
mencegah kekebalan terhadap OAT
mengurangi dampak sosial ekonomi

Kementrian Ksehatan Republik Indonesia, Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Tatalaksana

tuberculosis sesuai ISTC dengan strategi DOTS untuk praktik dokter swasta. Jakarta:
Kemenkes RI; 2012.
KOMPONEN DOTS
Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional
Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopis
Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, dikenal dengan istilah
Directly Observed Therapy (DOT)
Pengadaan OAT secara berkesinambungan
Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang baku/standar

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis pedoman diagnosis dan

penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI; 2011.
TAHAP PENGOBATAN
Tahap awal
Tahap lanjutan

Kementrian Ksehatan Republik Indonesia, Ikatan Dokter Indonesia. Panduan

Tatalaksana tuberculosis sesuai ISTC dengan strategi DOTS untuk praktik dokter
swasta. Jakarta: Kemenkes RI; 2012
DOSIS PADUAN OAT KDT
KATEGORI 1
Berat badan (kg) Tahap awal RHZE Tahap lanjut RH (150/150)
(150/75/400/275)

30-37 2 tablet 4 KDT 2 tablet 2 KDT

38-54 3 tablet 4 KDT 3 tablet 2 KDT

55-70 4 tablet 4 KDT 4 tablet 2 KDT

>=71 5 tablet 4 KDT 5 tablet 2 KDT

Kementrian Ksehatan Republik Indonesia, Ikatan Dokter Indonesia. Panduan

Tatalaksana tuberculosis sesuai ISTC dengan strategi DOTS untuk praktik dokter
swasta. Jakarta: Kemenkes RI; 2012
DOSIS PADUAN OAT
KOMBIPAK KATEGORI 1
Tahapan Lama Jumlah hari/kali

pengobatan pengobatan
Dosis perhari /kali menelan obat

Tablet isoniazid Kaplet rirampisin Tablet Tablet etambutol

@ 300 mg @ 450 mg pirazinamid @ @ 250 mg
500 mg
Awal 2 bulan 1 1 3 3 56
lanjutan 4 bulan 2 1 - - 48

Kementrian Ksehatan Republik Indonesia, Ikatan Dokter Indonesia. Panduan

Tatalaksana tuberculosis sesuai ISTC dengan strategi DOTS untuk praktik dokter
swasta. Jakarta: Kemenkes RI; 2012
DOSIS PADUAN OAT KDT
KATEGORI 2
Berat badan (kg) Tahap awal RHZE (150/75/400/275) + S Tahap lanjut RH
(150/150)
56 hari 20 minggu 20 minggu
30-37 2 tablet 4 KDT + 2 tablet 4 KDT 2 tablet 2 KDT
500 mg
streptomisin inje
38-54 3 tablet 4 KDT + 3 tablet 4 KDT 3 tablet 2 KDT
750 mg
streptomisin inje
55-70 4 tablet 4 KDT + 4 tablet 4 KDT 4 tablet 2 KDT
1000 mg
streptomisin inje
>=71 5 tablet 4 KDT + 5 tablet 4 KDT 5 tablet 2 KDT
1000 mg
streptomisin inje
DOSIS PADUAN OAT
KOMBIPAK
Tahapan Lama Jumlah
pengobatan pengobatan
Dosis perhari /kali hari/kali
menelan
obat
Tablet Kaplet Tablet Tablet Tablet streptomisi
isoniazid @ rirampisin @ pirazinamid etambutol etambutol n
300 mg 450 mg @ 500 mg @ 250 mg @ 400 mg

Awal 2 bulan 1 1 3 3 - 0,75 g 56

1 bulan 1 1 3 3 - - 28
lanjutan 4 bulan 2 1 - 1 2 - 48

Kementrian Ksehatan Republik Indonesia, Ikatan Dokter Indonesia. Panduan

Tatalaksana tuberculosis sesuai ISTC dengan strategi DOTS untuk praktik dokter
swasta. Jakarta: Kemenkes RI; 2012
OAT SISIPAN DENGAN KDT
Berat badan (kg) Tahap awal tiap hari selama 28 hari
RHZE (150/75/400/275)

30-37 2 tablet 4 KDT

38-54 3 tablet 4 KDT

55-70 4 tablet 4 KDT

>=71 5 tablet 4 KDT

Kementrian Ksehatan Republik Indonesia, Ikatan Dokter Indonesia. Panduan

Tatalaksana tuberculosis sesuai ISTC dengan strategi DOTS untuk praktik dokter
swasta. Jakarta: Kemenkes RI; 2012
OAT SISIPAN DENGAN
KOMBIPAKDosis perhari /kali
Tahapan Lama Jumlah
pengobata pengobata hari/kali
n n menelan
Tablet Kaplet Tablet Tablet obat
isoniazid rirampisin pirazinami etambutol
@ 300 mg @ 450 mg d @ 500 @ 250 mg
mg

Awal dosis 1 bulan 1 1 3 3 30

harian

Kementrian Ksehatan Republik Indonesia, Ikatan Dokter Indonesia. Panduan

Tatalaksana tuberculosis sesuai ISTC dengan strategi DOTS untuk praktik dokter
swasta. Jakarta: Kemenkes RI; 2012
Terima Kasih