LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN DASAR PROFESIONAL ISLAMI

Dosen Pembimbing:

Shella Febrita Puteri Utomo, S.Kep., Ners., M.Kep

Di susun oleh:

Oktaviani Putri Fatimah

NIM. 402021004

FAKULTAS KESEHATAN PENDIDIKAN

PROFESI NERS UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG

TAHUN AJARAN 2021-2022

 KASUS

Seorang pasien laki-laki berusia 33 tahun datang ke IGD RSMB pada tanggal 25
Oktober 2021 pukul 13.30 WIB. Klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di pantat,
nyeri yang di rasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, timbul apabila duduk
dan bergerak, mereda apabila tidur posisi telungkup, skala 4 dari 0-10 (moderate pain),
nyeri dirasakan <30 menit. Klien mengatakan keluhan nyeri dipantat sudah ±10 hari.
Pasien merupakan seorang driver ojek online, sudah sekitar 10 hari terakhir tidak dapat
bekerja karena sakit apabila duduk. Selama ±10 hari rasa nyeri hanya diobati dengan
mengoleskan bawang putih yang sudah dihaluskan ke bagian yang nyeri. Karena
sebelumnya pada tahun 2014 klien mengalami sakit yang sama namun dapat sembuh
dengan bawang putih. Keluhan nyeri tidak kunjung sembuh akhirnya klien memutuskan
untuk ke rumah sakit untuk berobat.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26 Oktober 2021 jam 14.00, klien
mengeluh sulit tidur karena sulit mencari posisi nyaman dan terganggu oleh suara
bising. Klien sesekali tertidur dan segera terbangun ketika mendengar suara-suara yang
ada di kamar klien. Post op Fistulektomy (2 jam), BU belum terdengar. Keluhan nyeri
(-). Klien merasa kembung.
Klien terpasang DC kateter, infus RL 20 tpm. Terapi injeksi : Cefriaxone 1x2 gr,
ketorolac 2x30, kalnex 2x1, metronidazole 2x250mg. Klien mengatakan selama di RS
belum pernah mandi, gosok gigi, dan keramas karena kesulitan untuk ke kamar mandi.
 LAPORAN KASUS TN.A DENGAN FISTULA ANI
DI RUANG MULTAZAM 4 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG

HARI/TANGGAL : Selasa, 26-10-2021

JAM : 14.30 WIB
PENGKAJI : Oktaviani PF
RUANG : Multazam 4

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 06-11-1987
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Ojek Online
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Jl. Emung No.65 Kel. Burangrang Kec. Lengkong
No Medrek : 85433882
Diagnostik Medis : Fistula Ani
Tanggal Pengkajian : 26-10-2021

PENANGUNG JAWAB
Nama : Ny. N
Umur : 50 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan : Bibi
Alamat : Jl. Emung No.65 Kel. Burangrang Kec. Lengkong

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama
Klien mengeluh sulit tidur
2) Kronologi penyakit saat ini
Pada tanggal 25 Oktober 2021 pukul 13.30 WIB klien datang ke RSMB
dengan keluhan nyeri di pantat, nyeri yang di rasakan seperti ditusuk-tusuk,
 nyeri hilang timbul, timbul apabila duduk dan bergerak, mereda apabila tidur
posisi telungkup, skala 4 dari 0-10 (moderate pain), nyeri dirasakan <30
menit. Klien mengatakan sudah ±10 hari SMRS mengalami sakit seperti ini.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26 Oktober 2021 jam
14.00, klien mengeluh sulit tidur karena sulit mencari posisi nyaman dan
terganggu oleh suara bising. Klien sesekali tertidur dan segera terbangun
ketika mendengar suara-suara yang ada di kamar klien. Post op Fistulektomy
(2 jam), BU belum terdengar. Keluhan nyeri (-).
Pada tanggal 27 Oktober 2021 keesokan harinya klien mengatakan nyeri
dirasakan kembali dari pukul 23.00 sampai sekarang (14.00), Nyeri yang di
rasakan seperti disayat-sayat, Nyeri hilang timbul, timbul apabila duduk dan
bergerak, mereda apabila mendapat posisi nyaman, Skala 4 dari 0-10
(moderate pain), Nyeri dirasakan <30 menit. Klien tampak gelisah karena
nyeri, Klien tampak sulit mika miki karena nyeri dipantat.
Klien terpasang DC kateter, infus RL 20 tpm. Klien mengatakan selama
di RS belum pernah mandi, gosok gigi, dan keramas karena kesulitan untuk ke
kamar mandi.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
Klien menjadi tidak bisa bekerja dan mengganggu aktivitas sehari-hari
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Ingin segera sembuh
Riwayat penyakit masa lalu
1) Penyakit masa anak-anak
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit pada masa anak-anak
2) Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan atau obat-obatan
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami nyeri di pantat
seperti ini sebelumnya yaitu pada tahun 2014 atau sekitar 7 tahun yang
lalu. Namun tidak berobat ke rumah sakit ataupun klinik. Sebelumnya
diobati dengan mengoleskan bawang putih yang telah dihaluskan
kemudian benjolan yang terasa di pantat akan pecah sendiri.
4) Pengobatan terakhir
Klien mengatakan tidak menjalani pengobatan sebelumnya.

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien tinggal dengan bibi tidak dengan orang tua. Ibu klien sudah
meninggal, sedangkan bapak klien masih hidup namun tinggal terpisah bersama
adik-adik klien yang sudah menikah. Klien merupakan anak pertama dari lima
bersaudara. Di rumah bibi klien tinggal bersama 4 anggota keluarga lainnya.
 Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang
serupa dengan dirinya. Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular atau menurun.
Klien mengatakan jika salah satu anggota keluarga ada yang sakit maka saling
memberikan dukungan dan bantuan seperti di antar ke rumah sakit, dibesuk,
bergantian jaga, dan memberikan bantuan untuk biaya pengobatan di RS.
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
RASA AMAN DAN NYAMAN
SMRS ±10 hari terakhir klien mengeluh nyeri di pantat, nyeri yang di
rasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, timbul apabila duduk dan
bergerak, mereda apabila tidur posisi telungkup, skala 3 dari 0-10 (mild pain),
nyeri dirasakan <30 menit
Sesudah MRS: Pada tanggal 25 Oktober 2021 pukul 13.30 WIB klien
datang ke RSMB dengan keluhan nyeri di pantat, nyeri yang di rasakan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, timbul apabila duduk dan bergerak, mereda
apabila tidur posisi telungkup, skala 4 dari 0-10 (moderate pain), nyeri dirasakan
<30 menit.
Klien mengatakan nyeri dirasakan mengganggu aktivitas sehari-hari
terutama bekerja, klien sebagai ojek online jadi tidak bisa bekerja karena tidak
kuat untuk duduk lama di motor akibat nyeri.
SMRS klien mencoba untuk mengobati nyeri akibat benjolan di pantat
dengan mengoleskan bawang putih yang sudah dihaluskan ke area benjolan,
namun tidak kunjung sembuh. Klien mengatakan mengatasi nyeri dengan tidur
telungkup.
Klien mengatakan tidur telungkup adalah satu-satunya cara agar pasien
dapat beristirahat. Klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan.
AKTIFITAS, ISTIRAHAT, TIDUR
AKTIFITAS
Klien mengatakan jarang berolahraga, aktivitas fisik yang dilakukan
hanya tuntutan untuk bekerja saja. Klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu dalam beraktifitas. Klien mengatakan setelah sakit aktifitas jadi terganggu,
jadi tidak bisa bekerja.
Klien mengatakan sebelum sakit aktifitas diluar rumah hanya bekerja
sebagai ojek online. Berangkat ngojek tidak tentu, kalau sedang banyak orderan
yang masuk bisa dari pagi sampai malam. Namun jika orderan sepi, bisa dirumah
saja seharian. Setelah sakit klien hanya dirumah saja. Klien mengatakan karena
klien dari SMK otomotif, klien sedikit mengerti tentang mesin khususnya motor.
Klien mengatakan perlu bantuan untuk diantar ke toilet untuk BAB,
mandi, gosok gigi, dan membersihkan rambut.
ISTIRAHAT & TIDUR
SMRS klien istirahat malam dari jam 22.00-05.00, tidur siang hanya sesekali
kalau tidak narik ojek. Sesudah MRS klien kesulitan istirahat malam karena
merasa tidak nyaman tidur di RS, tidur dari jam 21.00 dan sering terbangun
tengah malam dan sulit untuk tidur kembali. Klien tidur siang juga sering
terbangun oleh suara-suara pintu yang terbuka, atau suara dari luar kamar pasien.
SMRS kegiatan untuk mengisi waktu luang klien dengan narik ojek online.
Sesudah MRS tidak ada kegiatan yang dilakukan, klien hanya bisa mengobrol
dengan keluarga yang menjenguk atau bermain handphone.
 Klien mengatakan tidak ada waktu khusus untuk istirahat. Klien mengatakan
tidak mengetahui hobby selama ini.
Klien mengatakan tidak terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur.
Klien mengatakan kegiatan menjelang tidur hanya main handphone. Klien
terbiasa tidur telungkup selama sakit. Selama sakit klien sering terjaga tidurnya
karena nyeri yang timbul. Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan
tidur sebelumnya.

CAIRAN
Klien minum 8 gelas air putih perhari bahkan bisa lebih. Selain air putih
klien mengatakan sering minum kopi, namun tidak setiap hari. Minuman yang
disukai klien kopi. Klien mengatakan tidak terbiasa minum alkohol. Klien
mengatakan teratur minum 8 gelas air putih perhari bahkan bisa lebih. Tidak ada
pembatasan cairan. BB: 53kg TB:173cm LL:27cm
TANGGAL 26-10-2021 27-10-2021 28-10-2021
JAM 12.00 16.00 12.00 16.00 07.00 20.00
INTAKE
AIR (MA&MI) 500 500 500 460 500 500
CAIRAN INFUS 500 140 400 600
JUMLAH INTAKE 500 500 1000 600 900 1100
OUTPUT
URINE 400 410 600 400 500 1000
JUMLAH OUTPUT 400 410 600 400 500 1000
BALANCE I/O 1000 – 800 = 190 1600 – 100 = 600 2000 – 1500 = 500

NUTRSI
Klien mengatakan setiap hari makan dengan nasi dan lauk pauk seperti pada
biasanya dan terbiasa makan harus ada sambal. Klien mengatakan rutin makan 3
kali dalam sehari baik sebelum di RS maupun sudah, hanya saja klien makan
hanya sedikit-sedikit. Klien mengatakan tidak ada makanan khusus yang
disukai, semua makanan klien suka.
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan. Tidak ada
kesulitan menelan maupun mengunyah. Klien terpasang infus NaCL.
Klien mengatakan ±10 hari terakhir SMRS ada kesulitan BAB, BAB
hanya keluar sedikit dengan konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan.
Setelah post op, klien mengatakan sudah BAB namun masih sedikit.
Konsistensi feses yang keluar padat, berwarna kuning kecoklatan. Klien
merasa kembung. Flatus (+). Keluarga klien mengatakan dirumah maupun
di RS klien makan hanya sedikit.

Kondisi gigi klien tampak utuh dan lengkap, tidak ada gigi palsu, tidak ada
gigi yang tanggal, klien masih kuat untuk mengunyah makanan, tidak ada karies
gigi, tidak ada gigi berlubang. Tidak ada riwayat pembedahan dan pengobatan
yang berkaitan dengan system pencernaan.
RIWAYAT ACTIVITY DAILY LIVINNG (ADL)

No Kebiasaan dirumah dirumah sakit

1. Nutrisi Makan :
 Jenis  Nasi, sayur,  Mengkonsumsi
ayam, ikan makanan dari RS
(bubur sumsum, nasi
dan sayur dll)
 Frekuensi  3 x/hari  3 x/hari
 Porsi  1 porsi habis  1 porsi habis (secara
berkala), kadang sisa
 Keluhan  Tidak ada  Mulut terasa pahit
keluhan
Nutrisi Minuman :
 Jenis  Air putih, kopi,  Air Putih, Susu
teh, susu
 Frekuensi  ±8 Gelas/hari  ±8 gelas x sesuai
pasien
 Jumlah (cc)  ± 900-1500cc  Dijabarkan di cairan
 Keluhan  Tidak Ada  Tidak ada
2. Eliminasi BAB :
 Frekuensi  1 x/hari  1 x setelah post op
 Warna  Kuning  Kuning Kecoklatan
 Konsistensi  Berbentuk  Padat, sedikit
 Keluhan  Tidak Ada  Merasa kembung,
flatus(+)
Eliminasi BAK :
 Frekuensi  Sering  Terpasang DC
 Warna  Kuning jernih  Kuning agak pekat
 Jumlah (cc)  Banyak  Urin: 810cc (26-10-
2021), 1000cc (27-10-
2021), 1500cc (28-10-
2021)
 Keluhan  Tidak Ada  Tidak Ada
 3. Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam,  Tidak menentu  Sulit tidur
pukul

o Siang, pukul  Tidak menentu  Tidak tentu

 Lamanya  7-8 Jam  ±5 jam, sering
 Keluhan  Tidak Ada terbangun karena
bising
4. Kebiasaan diri
 Mandi  2x/hari  Belum
 Keramas  2 hari sekali  Belum
 Perawatan kuku  Ketika panjang  Kuku pendek, bersih
 Perawatan gigi  2x/hari  Belum
 Ketergantungan  Mandiri  Dibantu
 Keluhan  Tidak ada  Gigi Pasien Kotor,
rambut klien lembab
oleh keringat, klien
merasa tidak nyaman

ELIMINASI : URINE DAN FESES

Eliminasi feses:
Biasanya klien BAB 1x/hari, namun semenjak sakit BAB klien menjadi
tidak teratur. Setelah post op klien baru BAB lagi, keluar hanya sedikit,
konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan. Klien tidak terbiasa menggunakan
obat pencahar. Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu untuk BAB.
Klien masih bisa berjalan ke kamar mandi dengan bantuan keluarga.
Eliminasi Urine:
Klien BAK teratur dengan frekuensi sering, warna kuning jernih. Setelah
sakit BAK berwarna kuning agak pekat dengan pengeluaran melalui selang urin.
Pada tanggal 26 Oktober 2021 pukul 11.30 klien baru selesai menjalani operasi
Fistulektomy.
KABUTUHAN OKSIGENASI DAN KERBONDIOKSIDA
PERNAFASAN
Klien tidak ada kesulitan bernapas dan tidak ada bunyi ketika klien
bernapas, klien tidak menggunakan alat bantu napas. Posisi yang nyaman sebelum
dilakukan fistulektomy adalah telungkup dengan wajah menghadap ke salah satu
arah atau bergantian. Setelah dilakukan fistulektomy posisi yang nyaman adalah
berbaring telentang atau sesekali miring kanan dan kiri.
Klien biasanya merokok jika menunggu orderan ojek, namun selama sakit
klien sudah tidak merokok lagi. Klien tidak memilki alergi terhadap debu,obat-
obatan. Klien tidak pernah dirawat dengan gangguan pernafasan.
KARDIVOSKULER
Klien tidak cepat Lelah. Tidak ada keluhan berdebar-debar, neri dada yang
menyebar, pusing, rasa berat didada. Klien tidak menggunakan alat pacu jantung.
PERSONAL HYGIENE
Selama di RS klien mengatakan belum mandi, gosok gigi dan keramas.
Biasanya kalua dirumah klien mandi 2 kali dalam sehari, gosok gigi 2 kali dalam
sehari dan keramas setiap dua hari sekali. Setelah di RS klien merasa butuh
bantuan untuk mempersihkan diri.
SEX
Klien mengatakan belum menikah.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi
Klien tampak tenang. klien dapat diajak komunikasi dengan baik. Klien
tampak tersenyum, tertawa dan bertanya. Klien mengatakan saat ini
kondisinya lebih baik setelah dilakukan operasi. Klien merasa ingin segera
pulang dan berkumpul bersama keluarga dirumah. Klien mengatakan jika
merasa sedih klien pergi untuk ngopi bersama tetangganya, jika marah klien
hanya bisa diam saja karena takut jika diluapkan maka akan menggangu orang
lain. Klien mengatakan jika suasana hati klien sedang bagus, klien lebih
semangat untuk bekerja.
Klien memandang dirinya sebagai kakak dari empat adik-adiknya. Klien
belum bisa menjadi kakak yang baik karena pekerjaan nya belum dapat
membantu perekonomian. Namun klien terus berusaha untuk bekerja keras
demi adik-adiknya, karena ada dua adiknya yang masih sekolah sedangkan
yang dua lagi sudah menikah. Bapak klien sudah sepuh dan dirawat oleh
adiknya yang sudah menikah.
Klien mengatakan bahwa klien merasa bertanggungjawab atas adik-
adiknya, anggota keluarga yang menjadi semangat klien untuk terus bekerja
keras.

b. Hubungan sosial:
Klien memiliki teman dekat di pekerjaannya sebagai ojek online. Klien
mengatakan percaya kepada bibinya, klien merasa bahwa bibinya sebagai
 pengganti sosok ibunya yang sudah meninggal. Sehingga sering curhat
masalah apapun kepada bibinya. Kalua dirumah klien jarang ikut kegiatan
masyarakat.
c. Spiritual
Klien menganut agama islam. Selama di RS klien mengalami hambatan
dalam menjalankan ibadah. Selama di RS belum pernah shalat karena waktu
awal masuk masih mengeluh nyeri dan kesulitan untuk melaksanakan shalat.
Setelah operasi klien sudah tidak ada nyeri namun bingung mau shalat
dimana. Sebelum sakit, klien mengatakan selalu rajin untuk pergi ke masjid
untuk shalat.
□Ibadah : Mandiri/ dibantu*
□Penggunaan kerudung : Ya/Tidak/Kadang-kadang*
□Kegiatan ibadah lain: □ Bersuci : Wudhu □ / tayamum □ / tidak tahu □
□Pelaksanaan sholat : Teratur □ / tidak teratur □ / tidak sholat □
□Kemampuan sholat : berdiri □ duduk □ berbaring □
□Kendala tidak sholat : tdak tahu □ mampu □ mau □
□Makna sholat : Ujian □ guna-guna □ gangguan jin □ lainnya : ………
□Harapan sembuh : Ya □ Tidak □
□Penerimaan tentang penyakit : tidak menerima□ menerima□ tawar menawar□
□Dukungan komunitas spiritual : Baik □ kurang baik □, yang paling mendukung
……………………………………

Klien mengatakan menerima sakit ini sebagai ujian dari Allah agar tetap
sabar dan tabah. Klien mengatakan sakit ini sebagai penggugur dosa. Klien
mengatakan harapan klien agar bisa segera sembuh dan berkumpul dengan
keluarga.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran:
GCS : 15 (E4V5M6)
2) Kondisi klien secara umum
Compos Mentis
3) Tanda-tanda vital
 TD: 100/60 mmHg
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,1
LL: 27cm
4) Pertumbuhan fisik
BB: 53kg
TB: 173cm
Postur tubuh: tegak, tidak bungkuk
5) Keadaan kulit
Warna: sawo matang
Tekstur: kenyal
Kelainan kulit: tidak ada

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1) Kepala
a) Bentuk simestris, kulit kepala tambak ada ketombe, distribusi rambut lebat
b) Mata: bersih tidak ada kotoran, pupil isokor 3/3, sklera berwarna putih, konjungtiva
berwarna merah muda
c) Telinga: Bentuk simetris, tampak bersih tidak ada kotoran, tidak ada sekret, tidak ada
nyeri
d) Hidung: Tampak bersih tidak ada kotoran, bisa membedakan wangi wangian, tidak ada
secret yang keluar, tidak ada nyeri
e) Mulut: Klien tampak kooperatif saat diajak bicara, bicara sesuai dengan pembahasan,
keadaan bibir utuh dan simestris, mukosa mulut lembab, warna lidah merah muda,
kondisi gigi utuh dan lengkap tidak ada gigi berlubang, gigi tanggal dan karies gigi
f) Oropharing: Tidak tercium bau mulut dan tidak ada dahak yang keluar
2) Leher
Bentuk simetris, dapat bergerak ke kanan dan ke kiri, tidak ada pembesaran thyroid, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening, tonsil, tidak ada peningkatan JPV, tidak ada nyeri
telan
3) Dada
a) Inpeksi
Bentuk dada simestris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada retraksi otot dada
yang berarti, pergerakan selama pernafasan simetris
b) Auskultasi
Suara pernafasan vesikuler, bunyi jantung lub dub, tidak ada suara abnormal yang
ditemui
c) Perkusi
Terdengar Dullness di ICS 2 kanan, ICS 2 kiri, dan ICS 5 kiri
d) Palpasi
Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, Tidak teraba
krepitasi saat bernapas, pengembangan paru simetris
4) Abdomen
a) Inpeksi: Bentuk simetris, tidak ada distensi, warna kulit sawo matang
b) Auskultasi: Frekuensi BU 5 x/mnt
c) Perkusi: Terdengar suara timpani
d) Palpasi: Tonus otot kuat, tekstur kenyal, tidak ada nyeri tekan
5) Genetalia, Anus dan Rektum
a) Inpeksi
Klien terpasang balutan luka setelah operasi fistulectomy, terdapat pus
b) Palpasi: Nyeri area luka operasi
6) Ektermitas
a) Atas
Jari tangan klien lengkap ada 10, tidak ada kelainan jari, tonus otot kuat,
gerak simetris, tidak ada yang menganggu gerak, klien mampu menahan tahanan
yang diberikan, klien dapat menggerakan tangan dan jari.

b) Bawah
Jari kaki klien lengkap ada 10, tidak ada edema perifer, kekuatan otot kuat,
bentuk kaki simetris, tidak ada verices, klien mampu mengangkat kedua kaki,
reflek patella (+)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
Hasil photo Thorax : Normal, tidak terdapat cardiomegali
b. Laboratorium
Tanggal 25-10-2021
Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan
pemeriksaan
Hemoglobin 14,0 14-18 Gr/dl
Hematokrit 41 40-54 %
Leukosit 14.800 4.000-10.000 Sel/mm3
Trombosit 242.000 150.000-400.000 Sel/mm3
Waktu 2 mnt 00 dtk 1-3 Menit
Pendarahan/BT
Waktu 6 mnt 00 dtk 1-7 Menit
Pembekuan/CT
Gula darah 123 Sampai 160 Mg/dl
 sewaktu

c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan

Tidak dilakukan
5. TERAPI YANG DIBERIKAN
Nama Obat Cara Pemberian Dosis Indikasi Obat
Obat
Ceftriaxone IV 1x2gr untuk mengatasi infeksi
bakteri gram negatif
maupun gram positif
Keterolac IV 2x30ml obat untuk meredakan
nyeri dan peradangan
Kalnex IV 2x1 untuk membantu
menghentikan pendarahan
pada sejumlah kondisi,
misalnya mimisan, cedera,
pendarahan akibat
menstruasi berlebihan, dan
pendarahan pada penderita
angio-edema turunan.
Metronidazole 500mg IV 3x500mg obat antibiotik untuk
mengobati infeksi
Ringer Laktat IV 20 tpm cairan infus yang biasa
digunakan pada pasien
dewasa dan anak-anak
sebagai sumber elektrolit
dan air
NaCL + Analgetik IV 20 tpm NaCL: Mengembalikan
Drip keseimbangan elektrolit
pada keadaan dehidrasi
Analgetik:
 golongan obat berfungsi
sebagai antidemam
sekaligus antinyeri

6. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS: post op fistulektomi Defisit perawatan
Klien mengatakan selama di ˅ diri
RS belum pernah mandi, Bedrest sampai jam
gosok gigi, dan keramas 22.00
DO: ˅
- Gigi klien tampak kotor Imobilisasi
- Rambut lembabkarena ˅
keringat Defisit perawatan
- Klien terpasang selang diri
urin kateter

2. DS: Penanganan Gangguan Pola

- Klien mengatakan selama ˅ Tidur
di RS sulit tidur karena Insisi Abses
bising (Fistulektomy)
- Setelah operasi klien ˅
mengatakan sulit mencari Luka operasi
posisi tidur yang nyaman ˅
DO: Nyeri jika bergerak
- Klien tampak sering ˅
terjaga Suasana kamar
bising
˅
 Gangguan Pola
Tidur
3. DS: Abses perianal Nyeri akut
- Pada tanggal 25 Oktober ˅
2021 pukul 13.30 WIB Penanganan
klien datang ke RSMB ˅
dengan keluhan nyeri di Insisi Abses
pantat (Fistulektomy)
- Nyeri yang di rasakan ˅
seperti ditusuk-tusuk Trauma jaringan dan
- Nyeri hilang timbul, reflek spasme otot
timbul apabila duduk dan ˅
bergerak, mereda apabila Stimulasi mediator
tidur posisi telungkup kimia PG, serotonin,
- Nyeri dirasakan <30 bradykinin

menit. ˅

- Klien mengatakan dua jam Medulla spinalis

setelah operasi nyeri tidak ˅

dirasakan lagi Korteks serebri

- pada tanggal 27 Oktober ˅

2021 keesokan harinya Nyeri Akut

klien mengatakan nyeri

dirasakan kembali dari
pukul 23.00 sampai
sekarang (14.00)
- Nyeri yang di rasakan
seperti disayat-sayat
- Nyeri hilang timbul,
 timbul apabila duduk dan
bergerak, mereda apabila
mendapat posisi nyaman
- Nyeri dirasakan <30 menit
- Skala 4 dari 0-10
(moderate pain)
DO:
- Klien tampak gelisah
karena nyeri
- Klien tampak sulit mika
miki karena nyeri dipantat
4. DS: Abses perianal Resiko Infeksi
- Klien mengatakan ˅
sebelum diganti balutan Penanganan
luka, perbannya rembes ˅
karena darah dan nanah Insisi Abses
DO: (Fistulektomy)
- Terdapat balutan luka ˅
bekas operasi di pantat Luka operasi
- Post op Fistulektomy ˅

- L:14.800 Feses melalui fistula

- pus ˅
Port dan entree
˅
Risiko infeksi
5. DS: Abses anorectal Risiko Konstipasi
- Keluarga klien ˅
mengatakan dirumah Celah/saluran
maupun di RS klien ˅
 makan hanya sedikit Pembentukan
- Klien mengatakan selama jaringan fibrosa
sakit ± 10 hari terakhir ˅
dirumah saja dan tidak ada Perubahan pola
aktifitas yang dilakukan BAB
karena nyeri ˅
- Selama sakit ± 10 hari
terakhir klien mengatakan
BAB hanya sedikit, feses
padat berwarna kuning
kecoklatan dan merasa
nyeri
- Klien mengatakan
setelah operasi sudah
BAB namun masih
sedikit yang keluar, feses
padat berwarna kuning
kecoklatan
- Klien mengeluh
kembung
DO:
- BU: 5x/mnt
- Perkusi abdomen
terdengar timpani di 4
kuadran

7. PRIORITAS MASALAH
1) Nyeri Akut
2) Defisit Perawatan Diri
3) Gangguan Pola Tidur
4) Risiko Infeksi
5) Risiko Konstipasi
8. NURSING CARE PLAIN (NCP)

NO Medrek : 85433882 Diagnosa Medis: Fistula Ani

Tanggal : 26-10-2021

NO DIAGNOSIS TUJUAN RENCANA RASIONAL

KEPERAWATAN TINDAKAN
1. Nyeri Akut bd. Setelah Observasi Observasi
dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk menentukan
tindakan karakteristik, durasi, pengobatan nyeri
keperawatan frekuensi, kualitas, intensitas 2. Tingkat keparahan nyeri
2x24 jam nyeri dapat diukur dengan skala
masalah 2. Identifikasi skala nyeri nyeri
keperawatan 3. Identifikasi respon nyeri non 3. Body language, ekspresi
dapat terpenuhi verbal wajah, dan kecemasan
dengan kriteria 4. Identifikasi faktor yang dapat menunjukkan
hasil: memperberat dan respon nyeri
1. memperingan nyeri 4. Nyeri dapat diatasi dengan
5. Identifikasi pengetahuan dan meningkatkan faktor yang
keyakinan tentang nyeri dapat memperingan nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya 5. Untuk mengetahui
terhadap respon nyeri persepsi klien tentang
7. Identifikasi pengaruh nyeri pengetahuan dan
pada kualitas hidup keyakinan nyeri
8. Monitor keberhasilan terapi 6. Berbeda budaya berbeda
komplementer yang sudah pula penanganannya
diberikan dalam mengatasi nyeri
9. Monitor efek samping 7. Nyeri dapat
 penggunaan analgetik mempengaruhi kualitas
Terapeutik hidup. Misalnya semakin
1. Berikan Teknik tinggi nyeri pasien
nonfarmakologis untuk menjadi tidak produktif
mengurangi rasa nyeri 8. Terapi komplementer
2. Kontrol lingkungan yang dapat menjadi terapi
memperberat rasa nyeri alternative selain
3. Fasilitasi istirahat dan tidur farmakologi
4. Pertimbangkan jenis dan 9. Analgetik memiliki efek
sumber nyeri dalam samping seperti sakit
pemilihan strategi meredakan perut, sakit kepala, kulit
nyeri mudah memar, telinga
Edukasi berdenging, mual dan
1. Jelaskan penyebab, periode, muntah, urin berwarna
dan pemicu nyeri gelap.
2. Jelaskan strategi meredakan Terapeutik
nyeri 1. Tidak selamanya klien
3. Anjurkan memonitor nyeri bergantung pada terapi
secara mandiri farmakologi, terapi
4. Anjurkan penggunaan nonfarmakologi dapat
analgetik secara tepat dilakukan untuk
Kolaborasi mengurangi rasa nyeri
1. Kolaborasi pemberian yang masih bisa dikontrol
analgetik, jika perlu 2. Lingkungan yang nyaman
dapat mengontrol rasa
nyeri
3. Istirahat dan tidur yang
cukup dapat
meningkatkan imunitas
 4. Jenis dan sumber nyeri
yang berbeda dapat
berpengaruh terhadap
penanganan nyerinya
Edukasi
1. Nyeri dapat diatasi jika
penyebab, periode, dan
pemicu nyeri diketahui
2. Klien dapat melakukan
strategi meredakan nyeri
sendiri jika nyeri berlanjut
setelah pulang dari RS
3. Perkembangan nyeri
menentukan pengobatan
selanjutnya
4. Penggunaan analgetik
hanya dapat diberikan
sesuai advice dokter
Kolaborasi
1. Analgetik hanya dapat
diresepkan oleh dokter
2. Defisit Perawatan Diri Setelah Observasi Observasi
dilakukan 1. Identifikasi kebiasaan 1. Setiap orang memiliki
tindakan aktivitas perawatan diri kebiasaan perawatan diri
keperawatan (mandi, gosok gigi, keramas) yang beragam
2x24 jam 2. Monitor tingkat kemandirian 2. Ketika sakit, cenderung
masalah 3. Identifikasi kebutuhan alat memerlukan bantuan
keperawatan bantu kebersihan diri, 3. Kebutuhan alat bantu
dapat terpenuhi berpakaian, berhias untuk kebersihan diri dan
dengan kriteria Terapeutik berhias beragam, oleh
hasil: 1. Sediakan lingkungan yang karena itu perlu
2. Motivasi rileks, dan jaga privasi ditanyakan
klien untuk 2. Siapkan keperluan pribadi Terapeutik
melakukan untuk perawatan diri (mandi, 1. Lingkungan yang rileks
perawatan gosok gigi, keramas) dan privasi terjaga dapat
diri seperti 3. Dampingi dalam melakukan meningkatkan rasa
mandi, perawatan diri sampai nyaman
gosok gigi mandiri 2. Keinginan untuk merawat
dan keramas 4. Fasilitasi kemandirian, bantu diri muncul jika alat2
meningkat jika tidak mampu melakukan sudah dipersiapkan
3. Gigi Klien perawatan diri 3. Pendampingan diharapkan
bersih, 5. Libatkan keluarga dalam untuk melihat tingkat
rambut tidak membantu perawatan diri kemandirian
lembab oleh 6. Jadwalkan rutinitas 4. Klien dalam kondisi sakit
keringat, perawatan diri memiliki hambatan dalam
badan bersih Edukasi melakukan aktifitas
1. Anjurkan melakukan 5. Keterlibatan keluarga
perawatan diri secara dapat menjadi support
konsisten sesuai kemampuan system klien untuk
sembuh
6. Selama di RS perawatan
diri menjadi tidak teratur
dilakukan, sehingga
penjadwalan penting
untuk dilakukan klien agar
konsisten
Edukasi
1. Perawatan diri seperti
 mandi, gosok gigi dan
keramas berpengaruh
terhadap kesehatan klien
di RS, sehingga perlu
dilakukan
3. Gangguan Pola Tidur Setelah Observasi Observasi
dilakukan 1. Identifikasi pola aktivitas 1. Selama di RS aktivitas
tindakan dan tidur dan tidur klien mungkin
keperawatan 2. Identifikasi factor dapat berubah
2x24 jam pengganggu tidur 2. Tidur dikamar RS
masalah 3. Identifikasi makanan dan Bersama pasien lain dapat
keperawatan minuman yang mengganggu menimbulkan rasa tidak
dapat terpenuhi tidur nyaman dan mengganggu
dengan kriteria 4. Identifikasi obat tidur yang tidur
hasil: dikonsumsi 3. Beberapa jenis makanan
1. Klien dapat Terapeutik dan minuman dapat
tidur dengan 1. Modifikasi lingkungan mengganggu tidur
nyaman seperti pencahayaan, 4. Kesulitan tidur dapat
2. Klien kebisingan, dan tempat tidur membuat klien
mendapatkan 2. Fasilitasi menghilangkan mengkonsumsi obat tidur
posisi tidur stress sebelum tidur seperti Terapeutik
yang nyaman relaksasi nafas dalam 1. Lingkungan yang nyaman
3. Tetapkan jadwal tidur rutin dapat meningkatkan rasa
4. Sesuaikan jadwal pemberian nyaman klien untuk tidur
obat dengan siklus tidur 2. Stress dapat membuat
Edukasi klien sulit tidur
1. Jelaskan pentingnya tidur 3. Penjadwalan diharapkan
cukup selama sakit membuat klien
2. Anjurkan menghindari menerapkannya
 makanan atau minuman yang
mengganggu tidur seperti
minuman berkafein
3. Ajarkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
misalnya psikologis, gaya
hidup, pekerjaan
4. Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
4. Risiko Infeksi bd. Setelah Observasi
dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala
tindakan infeksi local dan sistemik
keperawatan Terapeutik
2x24 jam 1. Batasi jumlah pengunjung
masalah 2. Berikan perawatan kulit pada Terapeutik
4. Pemberian obat pada jam
klien sudah tidur dapat
membangunkan klien
sehingga tidak dapat tidur
lagi
Edukasi
1. Manfaat tidur cukup
meningkatkan suasana
hati sehingga terhindar
dari stress
2. Beberapa jenis makanan
dan minuman dapat
mengganggu tidur
3. Faktor psikologis, gaya
hidup, pekerjaan dapat
menimbulkan gangguan
tidur
4. Relaksasi autogenic
adalah suatu latihan untuk
menciptakan keadaan
rileks dan nyaman pada
diri seseorang
Observasi
1. Tanda gejala infeksi dapat
dilihat dari adanya
kemerahan, demam, nyeri,
bengkak dll
keperawatan area edema 1. Jumlah pengunjung yang
dapat terpenuhi 3. Cuci tangan sebelum dan dibatasi dapat mencegah
dengan kriteria sesudah kontak dengan penularan infeksi karena
hasil: pasien dan lingkungan pengunjung dari luar RS
4. pasien bisa jadi membawa virus
4. Pertahankan Teknik aseptic atau bakteri ketika
pada pasien berisiko tinggi menjenguk
Edukasi 2. Kondisi luka yang bersih
1. Jelaskan tanda dan gejala dan tidak ada pus
infeksi mencegah luka terpapar
2. Ajarkan cara mencuci tangan infeksi
dengan benar 3. Kondisi tangan yang
3. Ajarkan etika batuk bersih dari virus dan
4. Ajarkan cara memeriksa bakteri mencegah perawat
kondisi luka atau luka terinfeksi penyakit
operasi menular
5. Anjurkan meningkatkan 4. Teknik aseptic dapat
asupan nutrisi mencegah resiko
6. Anjurkan meningkatkan masuknya
asupan cairan mikroorganisme ke dalam
tubuh klien
Edukasi
1. Tanda dan gejala infeksi
dapat dikenali oleh klien
2. Mencuci tangan yang
benar dapat mencegah
infeksi
3. Etika batuk yang tepat
 dapat mencegah infeksi
4. Perawatan luka dapat
dilakukan klien secara
mandiri dirumah
5. Asupan nutrisi yang baik
dapat mempercepat proses
penyembuhan luka
6. Asupan cairan yang cukup
dapat mempertahankan
keseimbangan cairan
dalam tubuh
5. Risiko Konstipasi Setelah Observasi Observasi
dilakukan 1. Identifikasi masalah usus dan 1. Konstipasi dapat terjadi
tindakan penggunaan obat pencahar jika ada masalah usus
keperawatan 2. Identifikasi pengobatan yang seperti BU belum
2x24 jam berefek pada kondisi terdengar karena efek
masalah gastrointestinal anastesi
keperawatan 3. Monitor buang air besar 2. Beberapa pengobatan ada
dapat terpenuhi (warna, frekuensi, yang berefek pada kondisi
dengan kriteria konsistensi, volume) gastrointestinal
hasil: 4. Monitor tanda dan gejala 3. Masalah pada BAB dapat
5. diare, konstipasi atau impaksi diketahui dari pola, warna,
Terapeutik frekuensi, konsistensi dan
1. Berikan air hangat setelah volume
makan 4. Masalah pada eliminasi
2. Jadwalkan waktu defekasi fekal beragam sehingga
Bersama pasien perlu dimonitor untuk
3. Sediakan makanan tinggi mengetahui jenis
 serat
Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang
membantu meningkatkan
keteraturan peristaltic usus
2. Anjurkan mencatat warna,
frekuensi, konsistensi,
volume feses
3. Anjurkan meningkatkan
aktifitas fisik, sesuai toleransi
4. Anjurkan pengurangan
asupan makanan yang
meningkatkan pembentukan
gas
5. Anjurkan mengkonsumsi
makanan yang mengandung
tinggi serat
6. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan jika tidak ada
kontraindikasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
supositoria anal, jika perlu
masalahnya
Terapeutik
1. Air hangat dapat
melancarkan proses
pencernaan makanan
didalam usus
2. Penjadwalkan diharapkan
dapat diterapkan oleh
klien
3. Makanan tinggi serat
mencegah konstipasi
Edukasi
1. Beberapa jenis makanan
dapat membantu
meningkatkan keteraturan
peristaltic usus
2. Karakteristik keluarnya
feses untuk melihat
masalah dalam eliminasi
fekal
3. Aktifitas fisik dapat
memperlancar BAB
4. Beberapa makanan ada
yang dapat meningkatkan
pembentukan gas dalam
saluran cerna
5. Makanan yang
mengandung tinggi serat
dalam memperlancar BAB
6. Asupan cairan yang cukup
dapat memperlancar BAB
3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL & IMPLEMENTASI
DX JAM
KEP
1,2,3,4, 26-10-2021
5 14.00 WIB  Melakukan pengkajian
anamnesa awal kepada Tn.A
14.10 WIB  Operan dinas sift siang
14.15 WIB  Melakukan pemeriksaan fisik
head to toe kepada TN.A
- TD: 100/60 mmHg
- N: 80x/mnt
- S: 36,1
- RR: 20x/mnt
- BU: belum terdengar (post
op fistulectomy 2 jam)
- Rambut klien tampak
lembab oleh keringat
- Klien mengatakan selama di
RS belum pernah mandi,
gosok gigi dan keramas
- Klien mengatakan sulit tidur
15.30 WIB  Mengobservasi BU
- BU: 5x/mnt
- Flatus (+)
 Mengobservasi asupan
makanan dan minuman:
CATATAN KEPERAWATAN TANDA TANGAN
S:
- Klien mengatakan ingin
gosok gigi nanti sore dibantu
keluarga saja
- Klien masih merasa sulit
tidur dan beristirahat
- Klien mengatakan setelah
operasi sudah BAB namun
hanya sedikit yang keluar,
BAB padat warna kuning
kecoklatan
O:
- Gigi klien tampak agak
kuning
- klien makan habis 1 porsi
bubur sumsum
- Klien tampak selalu terjaga
ketika perawat dating
- Flatus (+)
- BU: 5x/mnt
A: Masalah keperawatan belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk
 - Makan bubur sumsum habis memenuhi kebutuhan rasa
1 porsi nyaman, perawatan diri, dan
- Minum 1 gelas habis secara istirahat tidur
berkala
15.35 WIB  Menanyakan kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian:
- Alat mandi dan gosok gigi
akan di fasilitasi oleh
keluarga
 Menganjurkan keluarga untuk
membantu menyeka,
menggosok gigi dan menjaga
rambut klien bebas dari
keringat
15.40 WIB  Menganjurkan untuk
mengatur posisi nyaman
(mika miki)
 Mengajarkan relaksasi nafas
dalam apabila timbul rasa
nyeri dan tidak nyaman
16.00 WIB  Melakukan pengkajian
spiritual kepada Tn.A
- Tn. A mengatakan ikhlas
menerima penyakit sebagai
ujian dari Allah sebagai
penggugur dosa
- Sebelum sakit di rumah
rajin ibadah, namun selama
 sakit ibadah jadi terganggu
khususnya ketika duduk
karena nyeri
- Tn. A selama di RS belum
pernah shalat
- Kebiasaan berdoa Tn.A
ketika shalat, karena belum
shalat jadi segan untuk
berdoa
 Mengajarkan cara
bertayamum dan ibadah diatas
tempat tidur
 Mengobservasi urin:
- Jumlah: 810ml
- Warna: kuning agak pekat
17.00 WIB  Memberikan makanan Tn.A
20.00 WIB  Mengganti Cairan NaCL
dengan Metrinidazole 500mg
 Mengobservasi asupan makan
dan minum:
- Makan habis 1 porsi bubur
susmsum
- Minum habis ½ lt botol
aqua
1,2,3,4, 27-10-2021 S:
5 14.00 WIB  Mengobservasi TTV Tn.A - Klien mengatakan nyeri
- TD: 100/60mmHg berkurang setelah diberi obat
- N: 86x/mnt - Klien mengatakan bisa
- S: 36,0 istirahat dengan nyaman
 - RR: 21x/mnt
- Spo2: 96%
 Menanyakan Keluhan Tn.A
hari ini:
- Klien mengeluh nyeri sejak
pukul 23.00 WIB tadi
malam sampai sekarang
- Nyeri dibagian pantat
- Nyeri seperti disayat-sayat
- Nyeri timbul ketika
bergerak, mereda ketika
mendapat posisi tidur yang
nyaman
- Skala nyeri 4 dari 0-10
- Nyeri di rasa <30 menit
 Menganjurkan Tn.A untuk
mengatur posisi nyaman
- Posisi tidur Tn.A menjadi
miring ke kanan
 Mengajarkan doa menghadapi
rasa sakit kepada Tn.A
- Tn.A mampu mengikuti
- Nyeri masih terasa namun
berkurang sedikit
 Mengevaluasi Teknik
relaksasi napas dalam untuk
mengontrol nyeri Tn.A
- Tn.A dapat mempraktikkan
kembali
setelah nyeri berkurang
- Klien mengatakan sudah
gosok gigi dan di seka
badannya oleh keluarga
namun belum keramas.
Klien tidak mau keramas di
RS
O:
- Skala nyeri 2 dari 0-10
- Klien tampak lebih tenang,
dapat tertidur
- Klien dapat mika miki tanpa
rasa nyeri yg berlebih
- Gigi klien tampak bersih
- Badan tidak berkeringat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dan
pertahankan kondisi yang
adekuat
 - Tampak lebih tenang
14.30 WIB  Menanyakan Asupan
makanan dan minuman:
- Makan bubur sumsum habis
1 porsi
- 1 lt botol aqua habis
15.00 WIB  Menanyakan istirahat dan
tidur Tn.A
 Mengevaluasi kebersihan diri
Tn.A
 Melihat balutan luka operasi
- Sudah di ganti oleh sift
pagi
- Tampak bersih
16.00 WIB  Memberikan terapi obat
injeksi Tn. A:
- Keterolac 30mg
- Kalnex 1 amp
- Metronidazome 500mg
19.38 WIB  Mengganti cairan infus RL 20
tpm Tn.A
1,2,3,4, 28-10-2021 S: Klien mengatakan sudah
5 07.00 WIB  Mengobservasi TTV Tn.A tidak perih lagi, tapi kalua di
- TD: 100/60mmHg tekan perih
- N:86x/mnt O:
- S: 36,1 - Skala nyeri 1 dari 0-10
- RR:21x/mnt - Klien tampak tenang
- Spo2: 96% - Dapat tersenyum
 Menanyakan kondisi Tn.A - Klien dapat mika/miki
 saat ini: dengan leluasa
- Nyeri sudah tidak dirasakan - Klien dapat beristirahat dan
lagi namun timbul perih tidur dengan nyaman
sesekali jika tersenggol - Kebersihan diri klien
- Skala 1 dari 0-10 dibantu oleh keluarga
- Klien mengatakan hari ini - Balutan luka post op tampak
sudah BAB lagi tapi masih bersih karena sudah diganti
sedikit, padat dan berwana A: Masalah keperawatan teratasi
kuning kecoklatan P: Pasien BLPL
- kentut menjadi sering
- terdengar suara timpani
dibeberapa region abdomen
 Mengevaluasi teknik relasasi
napas dalam
- Tn.A dapat mempraktikkan
sendiri
 Mengevaluasi gerak Tn.A
ditempat tidur
- Mika miki sudah bisa
dilakukan dengan leluasa
07.15 WIB  Memberikan bubur sumsum
kepada Tn.A
10.00 WIB  Mengganti cairan infus RL
dengan metronidazole 500mg
20 tpm kepada Tn.A
12.00 WIB  Memberikan makan siang
kepada Tn.A
13.00 WIB  Up infus pulang Tn.A
 Mengecek bladder training
 Tn.A
 Mengevaluasi kondisi Tn.A
sebelum pulang
- Nyeri sudah tidak dirasakan,
timbul perih ketika ditekan,
skala 1 dari 0-10
 Mengedukasi pentingnya
merawat kebersihan luka
bekas operasi untuk
mencegah infeksi
 Mengedukasi pentingnya
asupan nutrisi untuk
mempercepat proses
penyembuhan  tinggi
protein dan sayuran
 Mengedukasi pentingnya
melakukan aktifitas fisik
dirumah
4. EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/TGL WAKTU DX IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA DAN
DAN CATATAN PARAF
PERKEMBANGAN
Selasa, 26- 14.00 WIB 1,2,3,4,5  Melakukan pengkajian S:
10-2021 anamnesa awal kepada - Klien
Tn.A mengatakan
14.10 WIB 1,2,3,4,5  Operan dinas sift siang ingin gosok gigi
14.15 WIB 1,2,3,4,5  Melakukan nanti sore
pemeriksaan fisik head dibantu keluarga
to toe kepada TN.A saja
- TD: 100/60 mmHg - Klien masih
- N: 80x/mnt merasa sulit tidur
- S: 36,1 dan beristirahat
- RR: 20x/mnt - Klien
- BU: belum terdengar mengatakan
(post op fistulectomy setelah operasi
2 jam) sudah BAB
- Rambut klien namun hanya
tampak lembab oleh sedikit yang
keringat keluar, BAB
- Klien mengatakan padat warna
selama di RS belum kuning
pernah mandi, gosok kecoklatan
gigi dan keramas O:
- Klien mengatakan - Gigi klien
sulit tidur tampak agak
15.30 WIB 1,2,3,4,5  Mengobservasi BU kuning
- BU: 5x/mnt - klien makan
 - Flatus (+) habis 1 porsi
 Mengobservasi asupan bubur sumsum
makanan dan - Klien tampak
minuman: selalu terjaga
- Makan bubur ketika perawat
sumsum habis 1 dating
porsi - Flatus (+)
- Minum 1 gelas habis - BU: 5x/mnt
secara berkala A: Masalah
15.35 WIB 1,2,3,4,5  Menanyakan keperawatan belum
kebutuhan alat bantu teratasi
kebersihan diri, P: Lanjutkan
berpakaian: intervensi untuk
- Alat mandi dan memenuhi kebutuhan
gosok gigi akan di rasa nyaman,
fasilitasi oleh perawatan diri, dan
keluarga istirahat tidur
 Menganjurkan
keluarga untuk
membantu menyeka,
menggosok gigi dan
menjaga rambut klien
bebas dari keringat
15.40 WIB 1,2,3,4,5  Menganjurkan untuk
mengatur posisi
nyaman (mika miki)
 Mengajarkan relaksasi
nafas dalam apabila
timbul rasa nyeri dan
 tidak nyaman
16.00 WIB 1,2,3,4,5  Melakukan pengkajian
spiritual kepada Tn.A
- Tn. A mengatakan
ikhlas menerima
penyakit sebagai
ujian dari Allah
sebagai penggugur
dosa
- Sebelum sakit di
rumah rajin ibadah,
namun selama sakit
ibadah jadi
terganggu khususnya
ketika duduk karena
nyeri
- Tn. A selama di RS
belum pernah shalat
- Kebiasaan berdoa
Tn.A ketika shalat,
karena belum shalat
jadi segan untuk
berdoa
 Mengajarkan cara
bertayamum dan
ibadah diatas tempat
tidur
 Mengobservasi urin:
- Jumlah: 810ml
 - Warna: kuning agak
pekat
17.00 WIB 1,2,3,4,5  Memberikan makanan
Tn.A
20.00 WIB 1,2,3,4,5  Mengganti Cairan
NaCL dengan
Metrinidazole 500mg
 Mengobservasi asupan
makan dan minum:
- Makan habis 1 porsi
bubur susmsum
- Minum habis ½ lt
botol aqua
Rabu, 27- 14.00 WIB 1,2,3,4,5  Mengobservasi TTV S:
10-2021 Tn.A - Klien
- TD: 100/60mmHg mengatakan
- N: 86x/mnt nyeri berkurang
- S: 36,0 setelah diberi
- RR: 21x/mnt obat
- Spo2: 96% - Klien
 Menanyakan Keluhan mengatakan bisa
Tn.A hari ini: istirahat dengan
- Klien mengeluh nyaman setelah
nyeri sejak pukul nyeri berkurang
23.00 WIB tadi - Klien
malam sampai mengatakan
sekarang sudah gosok gigi
- Nyeri dibagian dan di seka
pantat badannya oleh
 - Nyeri seperti keluarga namun
disayat-sayat belum keramas.
- Nyeri timbul ketika Klien tidak mau
bergerak, mereda keramas di RS
ketika mendapat O:
posisi tidur yang - Skala nyeri 2 dari
nyaman 0-10
- Skala nyeri 4 dari 0- - Klien tampak
10 lebih tenang,
- Nyeri di rasa <30 dapat tertidur
menit - Klien dapat mika
 Menganjurkan Tn.A miki tanpa rasa
untuk mengatur posisi nyeri yg berlebih
nyaman - Gigi klien
- Posisi tidur Tn.A tampak bersih
menjadi miring ke - Badan tidak
kanan berkeringat
 Mengajarkan doa A: Masalah teratasi
menghadapi rasa sakit sebagian
kepada Tn.A P: Lanjutkan
- Tn.A mampu intervensi dan
mengikuti pertahankan kondisi
- Nyeri masih terasa yang adekuat
namun berkurang
sedikit
 Mengevaluasi Teknik
relaksasi napas dalam
untuk mengontrol
nyeri Tn.A
 - Tn.A dapat
mempraktikkan
kembali
- Tampak lebih
tenang
14.30 WIB 1,2,3,4,5  Menanyakan Asupan
makanan dan
minuman:
- Makan bubur
sumsum habis 1
porsi
- 1 lt botol aqua habis
15.00 WIB 1,2,3,4,5  Menanyakan istirahat
dan tidur Tn.A
 Mengevaluasi
kebersihan diri Tn.A
 Melihat balutan luka
operasi
- Sudah di ganti oleh
sift pagi
- Tampak bersih
16.00 WIB 1,2,3,4,5  Memberikan terapi
obat injeksi Tn. A:
- Keterolac 30mg
- Kalnex 1 amp
- Metronidazome
500mg
19.38 WIB 1,2,3,4,5  Mengganti cairan infus
RL 20 tpm Tn.A
Kamis, 28- 07.00 WIB 1,2,3,4,5  Mengobservasi TTV S: Klien mengatakan
10-2021 Tn.A sudah tidak perih
- TD: 100/60mmHg lagi, tapi kalua di
- N:86x/mnt tekan perih
- S: 36,1 O:
- RR:21x/mnt - Skala nyeri 1 dari
- Spo2: 96% 0-10
 Menanyakan kondisi - Klien tampak
Tn.A saat ini: tenang
- Nyeri sudah tidak - Dapat tersenyum
dirasakan lagi - Klien dapat
namun timbul perih mika/miki
sesekali jika dengan leluasa
tersenggol - Klien dapat
- Skala 1 dari 0-10 beristirahat dan
- Klien mengatakan tidur dengan
hari ini sudah BAB nyaman
lagi tapi masih - Kebersihan diri
sedikit, padat dan klien dibantu
berwana kuning oleh keluarga
kecoklatan - Balutan luka post
- kentut menjadi op tampak bersih
sering karena sudah
- terdengar suara diganti
timpani dibeberapa A: Masalah
region abdomen keperawatan teratasi
 Mengevaluasi teknik P: Pasien BLPL
relasasi napas dalam
- Tn.A dapat
 mempraktikkan
sendiri
 Mengevaluasi gerak
Tn.A ditempat tidur
- Mika miki sudah
bisa dilakukan
dengan leluasa
07.15 WIB 1,2,3,4,5  Memberikan bubur
sumsum kepada Tn.A
10.00 WIB 1,2,3,4,5  Mengganti cairan infus
RL dengan
metronidazole 500mg
20 tpm kepada Tn.A
12.00 WIB 1,2,3,4,5  Memberikan makan
siang kepada Tn.A
13.00 WIB 1,2,3,4,5  Up infus pulang Tn.A
 Mengecek bladder
training Tn.A
 Mengevaluasi kondisi
Tn.A sebelum pulang
- Nyeri sudah tidak
dirasakan, timbul
perih ketika ditekan,
skala 1 dari 0-10
 Mengedukasi
pentingnya merawat
kebersihan luka bekas
operasi untuk
mencegah infeksi
 Mengedukasi
pentingnya asupan
nutrisi untuk
mempercepat proses
penyembuhan 
tinggi protein dan
sayuran
 Mengedukasi
pentingnya melakukan
aktifitas fisik dirumah