Oleh :
Indah Lestari, S.Kep
NIM: 70900121029
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA/Sederajat
Alamat : Palattae, Pangkep
No. RM : 932358
Diagnostik Medis : Skull Defect Regio Temporal Dextra
Tgl masuk RS : Sabtu, 09 April 2022
c. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun, baik
makanan ataupun obat-obatan.
Keterangan:
G1: kakek dan nenek klien telah meninggal akibat faktor usia
G2: ayah dan ibu klien sudah meninggal dan tidak memiliki riwayat penyakit
menurun, ayah klien adalah anak kedua dari lima bersaudara, sedangkan ibu klien
adalah anak kedua dari enam bersaudara
G3: klien tinggal bersama suami dan ketiga anaknya
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa
b. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Klien mengatakan kadang tidur siang pukul 13.00 dan tidur pada
malam hari pukul 21.00 malam. Klien sebelum dirawat di RS
selalu bangun pagi pukul 06.00 pagi. Klien mengatakan Saat di
RS, klien mengatakan sulit tidur pada malam dan siang hari
karena merasa gelisah.
c. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama,
nyenyak/tidak?)
Lama Tidur Siang : Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan
hanya tidur pada siang hari ± 1 jam. Saat sakit, klien mengatakan
sulit tidur pada siang hari karena gelisah.
Lama Tidur Malam : Klien mengatakan tidurnya pada malam
hari sebelum dirawat di RS ± 8-9 jam. Klien tidur pukul 21.00
malam dan bangun pukul 06.00 pagi. Saat sakit klien jarang tidur
pada malam hari karena merasa gelisah
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum per hari?
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien menghabiskan air
putih sebanyak 1000 ml/hari, kemudian pada saat sakit klien
mengkonsumsi sebanyak 1 botol aqua berukuran 800 ml/hari.
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Klien mengatakan sangat suka minum teh. Klien mengatakan rutin
mengonsumsi air putih sebelum sakit. Saat dirawat di RS, klien
mengonsumsi air mineral.
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa dimakan klien tiap hari?
Keluarga klien mengatakan klien biasa makan nasi putih, lauk
bervariasi, sayur bervariasi dan buah-buahan bervariasi.
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali per hari?
Keluarga klien mengatakan pola pemenuhan nutrisi klien sudah
memenuhi 4 sehat 5 sempurna. Klien makan 3x/hari dan porsi
makan selalu dihabiskan. Saat dirawat di RS, klien makan nasi, ikan,
dan lauk pauk 3x/hari, susu 3x/hari dan jus buah 1x sehari.
b. Eliminasi Urin:
1) Apakah BAK klien teratur?
Klien mengatakan sebelum sakit, BAK klien teratur. Klien
mengatakan buang air kecil ±5-6x/hari.
b. KARDIOVASKULER
1) Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan beberapa hari terakhir merasa lelah.
7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok
gigi dll?
Sebelum sakit, klien mengatakan mandi 1x sehari. Klien
mengatakan klien mandi pada pagi hari secara teratur tiap hari.
Saat sakit, klien mengatakan dilap basah menggunakan tisu basah,
sabun dan waslap
8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Tidak dikaji, Karena tidak ada kelainan
b. Konsep diri:
1) Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien mengatakan sakit yang dialaminya sebagai penghapus
dosa-dosanya dan lebih mendekatkan klien dengan Tuhan.
2. Hubungan sosial
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Klien mengatakan memiliki seorang sahabat.
3. Spiritual
a. Apakah klien menganut satu agama?
Klien hanya menganut satu agama, yaitu Islam.
2. Leher
Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada
peradangan ataupun pembengkakan pada tonsil, vena jugularis tidak
ada pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan
3. Dada
a. Inspeksi: bentuk dada normochest, tidak terdapat kelainan
bentuk, pola napas normal
b. Palpasi: pengembangan dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan
massa
c. Perkusi: batas jantung dan paru ditandai dengan jantung saat
diperkusi terdengar redup dan paru terdengar sonor
d. Auskultasi: Suara pernapasan vesicular, Tidak terdapat suara napas
tambahan
4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris, tidak ada kelainan
b. Auskultasi: bunyi peristaltik normal (25x/menit)
c. Perkusi: tidak terdapat massa/tumor, timpani
d. Palpasi: tidak terdapat massa, tidak ada hernia, hepar dan lien tidak
teraba, tidak ada pembesaran
Sirkulasi - -
Aktivitas & - -
Istirahat
Neurosensory - -
Reproduksi dan - -
Seksualitas
PSIKOLOGIS Nyeri dan 1. Terdapat luka post op 1. Klien mengatakan nyeri
Kenyamanan pada kepala klien pada kepala
2. RBC: 4.26
2. klien mengatakan
mengalami nyeri pada
bagian post op dikepala
LINGKUNGAN Keamanan/Proteksi - -
ANALISA DATA
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS: Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri pada kepala Tumor
DO:
kerusakan kontinuitas jaringan
Terdapat luka post op pada kepala klien
merangsang nociceptor
nyeri dipersepsikan
Nyeri Akut
DS: Ansietas
1. Klien mengatakan Saat di RS sulit tidur Tumor
pada malam dan siang hari karena merasa
gelisah.
Cedera otak primer
2. saat sakit klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur
Bentuk kepala asimetris
DO:
Skull defect
1. Klien tampak tegang
2. Klien tampak gelisah
3. TD : 131/81mmhg Operasi craniotomy
4. P : 20x/i
5. N : 97x/i kerusakan kontinuitas jaringan
6. S : 36,5
Ansietas
Patofisiologi dan Penyimpangan KDM
Tumor
Skull defect
Operasi craniotomy
merangsang nociceptor
nyeri dipersepsikan
Nyeri Akut
PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan
Penulis memprioritaskan diagnosis nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
(prosedur operasi) karena jika tidak segera ditangani, dapat mengganggu rasa nyaman klien.
Pemenuhan kebutuhan rasa nyeri dan kenyamanan merupakan kebutuhan mendasar manusia sehingga
diagnosis ini menjadi prioritas pertama.
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan
1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) dibuktikan
dengan:
DS:
- Klien mengatakan nyeri pada kepala
DO:
Terdapat luka post op pada kepala klien
DS:
- Klien mengatakan Saat di RS sulit tidur pada malam dan siang hari karena merasa gelisah.
- klien mengatakan mengalami kesulitan tidur
DO:
- Klien tampak tegang
- Klien tampak gelisah
- TD : 131/81mmhg
- P : 20x/i
- N : 97x/i
- S : 36,5
RENCANA KEPERAWATAN
No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 Selasa, 12 Manajemen Nyeri Indah Lestari
April Observasi
2022 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
09.00 Hasil:
WITA Klien mengatakan nyeri pada bagian post op
di kepala, sakit dirasa seperti nyut-nyut dan
hilang timbul
- mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
Skala nyeri 3 (nrs)
09:15 Terapeutik
WITA - memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Klien melakukan relaksasi napas dalam
- memberikan posisi nyaman
Hasil:
Pasien dengan posisi head up 30 derajat
09:30 Edukasi
WITA - menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
Hasil:
Klien memahami mengenai edukasi pemicu
nyeri
- menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil:
Klien memahami edukasi kepada klien
mengenai strategi meredakan nyeri
- mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Klien mau melakukan teknik relaksasi secara
mandiri
Penatalaksana
Hasil:
Ceftriaxone 1mg / 12 jam /IV
2 2 Selasa, 12 Terapi Relaksasi Indah Lestari
April Observasi
2022 - mengidentifikasi penurunan tingkat energy,
kitidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
12:00 lain yang mengganggu kemampuan
WITA Hasil:
Klien mengatakan merasa gelisah dan tidak
tenang
- memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
Hasil:
Klien tampak tegang
TTV: TD: 131/81mmhg
P : 20x/menit
N : 97x/menit
S : 36,5
12:15 Terapeutik
WITA - menciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman
Hasil:
Klien mengatakan merasa nyaman
- memberikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
Hasil:
Klien dan suaminya tampak mengerti
mengenai prosedur teknik relaksasi progresif
yang akan diberikan
Edukasi
12:30
- menjelaskan tujuan manfaat, batasan, dan
WITA
jenis relaksasi yang tersedia (relaksasi otot
progresif)
Hasil:
Klien dan suaminnya memahami edukasi yang
diberikan
- menganjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil:
Klien posisi head up 30 derajat
- mengajurkan rileks dan merasakan sensasi
Hasil:
Klien tampak rileks
- menganjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
Hasil:
Klien mau melakukan teknik relaksasi otot
progresif
- mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(otot progresif)
Hasil:
Klien mau melakukan teknik relaksasi otot
progresif
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 Rabu, 13 Manajemen Nyeri Indah Lestari
April Observasi
2022 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
15.00 Hasil:
WITA Klien mengatakan masih merasakan nyeri
nyeri pada bagian post op di kepala
- mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
Skala nyeri 3 (nrs)
15.15 Terapeutik
WITA - memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Klien melakukan relaksasi napas dalam
- memberikan posisi nyaman
Hasil:
Pasien dengan posisi semifowler
Edukasi
15:30 - mengajarkan teknik non farmakologis untuk
WITA mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Klien mau melakukan teknik relaksasi secara
mandiri
Penatalaksana
Ceftriaxone 1mg / 12 jam /IV
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 Kamis, 14 Manajemen Nyeri Indah Lestari
April Observasi
2022 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
15.00 Hasil:
WITA Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
- mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
Skala nyeri 2 (nrs)
Edukasi
15.15 - mengajarkan teknik non farmakologis untuk
WITA mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Klien dapat melakukan teknik relaksasi secara
mandiri
Penatalaksana
Ceftriaxone 1mg / 12 jam / IV
EVALUASI KEPERAWATAN
No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 Selasa, 12 S: klien mengatakan masih merasa sakit pada luka post op Indah Lestari
April dikepala seperti nyut-nyut
2022 Klien mengatakan sakit yang dirasakan hilang timbul
O: klien tampak meringis
1
14:00 A: nyeri akut belum teratasi
WITA P: Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Berikan posisi nyaman
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
2 2 Selasa, 12 S: klien mengatakan belum bisa tidur karena masih Indah Lestari
April gelisah
2022 O: klien tampak tegang
TTV:
14:00 TD: 109/60 mmhg
WITA S:36,7
P: 20x/i
N: 80x/i
A: Ansietas belum teratasi
P: pertahankan intervensi
- Identifikasi penurunan tingkat energy,
kitidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
EVALUASI KEPERAWATAN
No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 Rabu, 13 S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang Indah Lestari
April O: skala nyeri 2
1 2022 A: nyeri akut teratasi
P: Pertahankan intervensi
21:00 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
WITA kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
2 2 Rabu, 13 S: klien mengatakan gelisah sudah berkurang dan sudah Indah Lestari
April bisa tidur
2022 O: -
21:00 TTV:
WITA TD: 121/79 mmhg
S:36,6
P: 17x/i
N: 83x/i
A: Ansietas teratasi
P: pertahankan intervensi
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
EVALUASI KEPERAWATAN
No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 Kamis, 14 S: klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri Indah Lestari
1 April O: -
2022 A: nyeri akut teratasi
P: Pertahankan intervensi
21:00 - Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
WITA rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
2 2 Rabu, 13 S: klien mengatakan sudah tidak gelisah Indah Lestari
April O: -
2022 TTV:
21:00 TD: 114/71 mmhg
WITA S:36,6
P: 18x/i
N: 80x/i
A: Ansietas teratasi
P: pertahankan intervensi
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih