Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W

DENGAN KASUS SKULL DEFECT TEMPORAL DEXTRA
DI PERAWATAN SAWIT RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :
Indah Lestari, S.Kep
NIM: 70900121029

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

(Ns. Nursia, S.Kep) (Maria Ulfah Azhar, S. Kep., Ns., M. Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
 UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : Senin, 11 April 2022
JAM PENGKAJIAN : 09.00 WITA
PENGKAJI : Indah Lestari, S. Kep
RUANG : Sawit, Kamar 2.3

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA/Sederajat
Alamat : Palattae, Pangkep
No. RM : 932358
Diagnostik Medis : Skull Defect Regio Temporal Dextra
Tgl masuk RS : Sabtu, 09 April 2022

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada kepala

b. Kronologi Penyakit Saat Ini

Klien mengatakan terdapat defek pada tulang kepala yang dialami
setelah melakukan operasi tumor pada bulan November di RSWS,
dan mengalami kabur penglihatan pada mata bagian kanan.

c. Pengaruh Penyakit Terhadap Klien

Klien mengatakan sakit yang dialaminya sangat mengganggu
aktivitasnya sehari-hari karena sebelum dirawat di RS, klien
mengatakan bebas melakukan aktivitas sehari-hari tanpa perlu
bantuan.

d. Apa yang Diharapkan Klien dari Pelayanan Kesehatan?

Klien mengatakan sangat berharap agar kondisinya bisa seperti dulu
lagi dan sakitnya bisa segera hilang. Klien mengatakan ingin sembuh
 2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Klien mengatakan pernah di operasi karena adanya tumor pada kepala
a. Penyakit Masa Anak-Anak
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit masa kanak-kanak
b. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti apakah
imunisasinya ketika masa anak-anak lengkap atau tidak.

c. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun, baik
makanan ataupun obat-obatan.

d. Pengalaman Sakit/Dirawat Sebelumnya

Klien mengatakan sudah pernah di operasi karena tumor dikepala

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram (minimal 3 generasi)
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Klien mengatakan tinggal bersama suaminya dan ketiga anaknya.
 Ny. W
42 thn

Keterangan:

: Laki-laki : Meninggal : Garis keturunan

: Perempuan : Garis Pernikahan ?: umur tidak diketahui

: Klien : Tinggal bersama

G1: kakek dan nenek klien telah meninggal akibat faktor usia
G2: ayah dan ibu klien sudah meninggal dan tidak memiliki riwayat penyakit
menurun, ayah klien adalah anak kedua dari lima bersaudara, sedangkan ibu klien
adalah anak kedua dari enam bersaudara
G3: klien tinggal bersama suami dan ketiga anaknya

b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa

c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau

menurun?
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
menurun

d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu

anggota keluarga sakit?
Keluarga klien mengatakan sangat sedih jika ada salah satu anggota
keluarga yang sakit dan akan segera membawanya berobat dan
menjalani perawatan sampai sembuh di fasilitas pelayanan kesehatan.

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana? Jelaskan secara rinci:
PQRST.
klien mengatakan mengalami nyeri pada bagian post op dikepala.
Saat dikaji,
P: Klien mengatakan nyeri pada bagian post op dikepala
Q: Klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut
R: Klien mengatakan nyeri pada post op dikepala
S: Skala nyeri 3 (nrs)
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul

b. Apakah mengganggu aktifitas?

Klien mengatakan penyakit yang dialaminya mengganggu dalam
aktifitasnya karena seluruh aktifitasnya masih dibantu oleh keluarga
klien.

c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan

nyeri?
Klien mengatakan mengonsumsi obat anti nyeri.

d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?

Klien mengatakan nyerinya perlahan-lahan berkurang dan sakit
kepalanya menghilang setelah minum obat anti nyeri.

e. Apakah ada riwayat pembedahan?

Keluarga klien mengatakan klien pernah dioperasi karena tumor
pada kepala di RSWS.

2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

a. AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolahraga? Jenis OR?
Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan jarang melakukan
olahraga. Saat di RS, keluarga klien mengatakan ada beberapa
aktifitas klien yang dibantu.

2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?

Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan tidak menggunakan
alat bantu apapun dalam beraktifitas. Saat dirawat di RS,
keluarga klien mengatakan klien hanya bisa terbaring dan duduk
di atas tempat tidur.

3) Apakah ada gangguan aktifitas?

Klien mengatakan hanya bisa terbaring dan duduk diatas tempat
tidur

4) Berapa lama melakukan kegiatan per hari? Jam berapa

mulai kerja?
Klien mengatakan setiap pagi mulai melakukan kegiatan pada
jam 06;00 pagi. Kemudian dilanjutkan dengan membersihakn
rumah serta pukul 08.00-11.00 pagi. Klien beristirahat sejenak
dari rutinitas sekaligus makan siang pukul 13.00 siang. Pada
malam hari, klien nonton TV dan tidur pukul 21.00 malam.

5) Apakah klien mampunyai keterampilan khusus?

Keluarga klien mengatakan klien sangat hobi dalam menjahit.

6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah

perlu bantuan? Jelaskan secara rinci.
Klien mengatakan semua aktivitasnya belum bisa dilakukan
secara mandiri

b. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Klien mengatakan kadang tidur siang pukul 13.00 dan tidur pada
malam hari pukul 21.00 malam. Klien sebelum dirawat di RS
selalu bangun pagi pukul 06.00 pagi. Klien mengatakan Saat di
RS, klien mengatakan sulit tidur pada malam dan siang hari
karena merasa gelisah.

2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?

Sebelum dirawat di RS, klien mengisi waktu luang pada malam
hari diisi dengan menonton TV. Saat dirawat di RS, klien
mengisi waktu luang dengan beristirahat atau mengobrol
bersama suaminya.
 3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Klien mengatakan sebelum dirawat di RS, klien menyediakan
waktu beristirahat pukul 13.00 siang dan pukul 21.00 malam.

4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hobi?

Klien mengatakan tidak mengetahui hobinya.

5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?

Klien mengatakan saat dirawat di RS lebih banyak beristirahat
dari biasanya.

c. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama,
nyenyak/tidak?)
Lama Tidur Siang : Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan
hanya tidur pada siang hari ± 1 jam. Saat sakit, klien mengatakan
sulit tidur pada siang hari karena gelisah.
Lama Tidur Malam : Klien mengatakan tidurnya pada malam
hari sebelum dirawat di RS ± 8-9 jam. Klien tidur pukul 21.00
malam dan bangun pukul 06.00 pagi. Saat sakit klien jarang tidur
pada malam hari karena merasa gelisah

2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?

Klien mengatakan kondisinya saat ini sangat mengganggu
aktifitasnya karena belum bisa melakukan aktifitas secara
mandiri.

3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum

tidur?
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat penenang
sebelum tidur.

4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?

Klien mengatakan membaca doa sebelum tidur.

5) Bagaimana kebiasaan tidur?

Kebiasaan tidur : Klien mengatakan sebelum sakit kebiasaan
tidurnya baik dan teratur selama ini, saat sakit klien mengalami
kesulitan tidur

6) Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya?

Lama Tidur Siang : Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan
biasanya tidur pada siang hari ± 1 jam. Saat masuk RS, klien
mengatakan jarang tidur pada siang hari dikarenakan merasa
 gelisah
Lama Tidur Malam : Klien mengatakan tidurnya pada malam
hari sebelum dirawat di RS ± 8-9 jam. Klien tidur pukul 21.00
malam dan bangun pukul 06.00 pagi. Klien mengatakan sulit
tidur pada malam hari dikarenakan merasa gelisah.

7) Apakah klien sering terjaga saat tidur?

Klien mengatakan sering terjaga saat masih merasakan nyeri.

8) Pernahkah mengalami gangguan tidur? Jenisnya?

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan tidur sebelum op
dan setelah op saat merasakan nyeri.

9) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?

Klien mengatakan pola tidurnya terganggu saat itu.

3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum per hari?
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien menghabiskan air
putih sebanyak 1000 ml/hari, kemudian pada saat sakit klien
mengkonsumsi sebanyak 1 botol aqua berukuran 800 ml/hari.

b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum

klien?
Klien mengatakan sangat suka minum teh. Klien mengatakan rutin
mengonsumsi air putih sebelum sakit. Saat dirawat di RS, klien
mengonsumsi air mineral.

c. Apakah ada minuman yang disukai/dipantang?

Klien mengatakan memiliki minuman kesukaan yaitu teh.

d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?

Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi minuman beralkohol.

e. Bagaimana pola pemenuhan cairan per hari?

Klien mengatakan rutin mengonsumsi air putih sebelum dirawat di
RS. Saat dirawat di RS, klien mengatakan mengonsumsi air mineral.

f. Ada program pembatasan cairan?

Keluarga klien mengatakan klien tidak ada program pembatasan
cairan..

4. NUTRISI
a. Apa yang biasa dimakan klien tiap hari?
Keluarga klien mengatakan klien biasa makan nasi putih, lauk
bervariasi, sayur bervariasi dan buah-buahan bervariasi.
 b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali per hari?
Keluarga klien mengatakan pola pemenuhan nutrisi klien sudah
memenuhi 4 sehat 5 sempurna. Klien makan 3x/hari dan porsi
makan selalu dihabiskan. Saat dirawat di RS, klien makan nasi, ikan,
dan lauk pauk 3x/hari, susu 3x/hari dan jus buah 1x sehari.

c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?

Klien mengatakan suka semua jenis makanan. Klien mengatakan
tidak ada pantangan dalam mengkonsumsi makanan.

d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?

Keluarga klien mengatakan klien tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan apapun.

e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?

Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam menelan dan
mengunyah.

f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus?

Klien terpasang infus. Klien tidak menggunakan NGT

g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?

Klien mengatakan BAB lancar, hanya saja setelah operasi belum
BAB

h. Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?

Kekuatan gigi?
Klien mengatakan tidak menggunakan gigi palsu.

i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan

dengan sistem pencernaan?
Keluarga klien dan klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan
dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem pencernaan.

j. Adakah program DIET bagi klien? Jenis? Jelaskan secara

RINCI!
klien mengatakan tidak menjalani program diet

5. ELIMINASI: URINE DAN FESES

a. Eliminasi feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?
Klien mengatakan sebelum sakit, frekuensi BAB klien 1x/hari.
BAB klien padat, berwarna kuning, feses yang keluar banyak.
Saat sakit, klien mengatakan belum BAB sejak sudah operasi
tidak Ada perubahan pola defekasi.
 2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar.
Klien tidak pernah mengonsumsi minuman pelancar BAB.

3) Apakah ada kesulitan?

Klien mengatakan tidak kesulitan dalam BAB.

4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?

Klien mengatakan tidak melakukan usaha apapun dalam
mengatasi masalah BAB-nya.

5) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi?

Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu untuk defekasi.

b. Eliminasi Urin:
1) Apakah BAK klien teratur?
Klien mengatakan sebelum sakit, BAK klien teratur. Klien
mengatakan buang air kecil ±5-6x/hari.

2) Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta

perubahan yang terjadi dalam miksi?
Sebelum sakit, klien mengatakan BAK 2-3x pada pagi hari,
biasanya pada saat bangun dan setelah sarapan. BAK 3x pada
siang hari, biasanya sebelum dan setelah bangun dari tidur siang.
BAK 2x pada malam hari setelah salat isya dan sebelum tidur.
Urin berwarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak berbusa dan
bau khas urin.

3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?

Klien mengalami perubahan buang air kecil.

4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan

alat bantu dalam miksi?
Klien terpasang kateter urin.

5) Berapa volume air kemih?

Sebanyak 1000cc/24 jam

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. PERNAPASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernapas? Bunyi napas?
Dyspneu?
Klien tidak mengalami kesulitan bernapas. Bunyi napas
vesicular, tidak ada suara napas tambahan
 2) Apakah klien menggunakan alat bantu pernapasan? (Ya,
jelaskan apa jenisnya)
Klien tidak menggunakan menggunakan alat bantu pernapasan.

3) Apakah klien terbiasa merokok? Obat-obatan untuk

melancarkan pernapasan?
Klien mengatakan dirinya tidak merokok. dan tidak pernah
mengonsumsi obat-obatan untuk pernapasan.

4) Apakah ada alergi terhadap debu, obat-obatan dll?

Klien mengatakan tidak ada alergi.

5) Apakah pernah dirawat dengan gangguan pernapasan?

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat dengan
gangguan pernapasan .

6) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernapasan

dan mendapat pengobatan?
Keluarga klien mengatakan tidak pernah punya riwayat
gangguan pernapasan dan mendapat terapi oksigen.

b. KARDIOVASKULER
1) Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan beberapa hari terakhir merasa lelah.

2) Apakah ada keluhan berdebar-debar? Nyeri dada yang

menyebar? Pusing? Rasa berat di dada?
Klien mengatakan tidak ada keluhan.

3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?

Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat pacu
jantung.

7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok
gigi dll?
Sebelum sakit, klien mengatakan mandi 1x sehari. Klien
mengatakan klien mandi pada pagi hari secara teratur tiap hari.
Saat sakit, klien mengatakan dilap basah menggunakan tisu basah,
sabun dan waslap

b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?

Sebelum sakit, klien mengatakan mencuci rambut menggunakan
sampo 1x/hari tiap mandi pagi. Saat sakit, klien mengatakan dicuci
rambutnya oleh keluarga klien 1x dalam 2 hari.
 c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam personal hygiene?
Keluarga klien mengatakan klien memerlukan bantuan dalam
melakukan personal hygiene.

8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Tidak dikaji, Karena tidak ada kelainan

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
a. Status Emosi
1) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Ya. Klien merasa sedih sejak masuk RS. Klien tampak sedih.

2) Bagaimana suasana hati klien?

Klien merasa gelisah

3) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah,

gembira?
Klien mengatakan bila sedih ataupun gembira, klien akan
menceritakan pada istrinya. Klien mengatakan bila suasana
hatinya marah, klien pergi meninggalkan penyebab marahnya.

b. Konsep diri:
1) Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien mengatakan sakit yang dialaminya sebagai penghapus
dosa-dosanya dan lebih mendekatkan klien dengan Tuhan.

2) Hal-hal apa yang disukai klien?

Klien sangat suka dengan.

3) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan,

kelemahan yang ada pada dirinya?
Klien mengatakan suami dan anak-anak serta cucunya menjadi
kekuatannya untuk sembuh.

4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

Klien mengatakan hanya bisa berbaring dan duduk di tempat
tidur.

2. Hubungan sosial
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Klien mengatakan memiliki seorang sahabat.

b. Siapa yang dipercaya klien?

Klien mengatakan sangat percaya pada suaminya.
 c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Klien mengatakan mengikuti jumat bersih di kompleksnya.

3. Spiritual
a. Apakah klien menganut satu agama?
Klien hanya menganut satu agama, yaitu Islam.

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam

menjalankan ibadah?
Klien mengatakan mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah solat 5 waktu.

c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam

agama?
Sebelum sakit, klien mengatakan selalu melaksanakan solat.
Namun saat sakit, klien hanya bisa memanjatkan doa memohon
kesembuhan pada allah .

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Compos Mentis GCS: E=4 M=6 V=5
2. Kondisi klien secara umum: Klien tampak tegang
3. Tanda-tanda vital
TD : 131/81mmhg P : 20x/i
N : 97x/i S : 36,5
4. Pertumbuhan fisik:
TB : 155 cm
BB sebelum sakit : 50 kg BB saat sakit : belum bisa dikaji
5. Keadaan kulit:
Kulit berwarna sawo matang, kulit tampak bersih, kulit teraba hangat,
tidak terdapat luka dan pembengkakan. Klien merasa badannya panas.

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kepala
a. Bentuk kepala tidak simetris, terdapat luka post op pada kepala ,
tidak ada pembengkakan, keadaan kulit kepala bersih, rambut tidak
ada.

b. Mata bersih, mata tidak simetris, tidak ada secret, penglihatan

kabur pada mata kanan, pupil anisokor pada mata kanan, refleks
pupil (+), sklera berwarna putih, konjungtiva pink
 c. Telinga berbentuk normal dan simetris, tidak ada serumen/sekret,
tidak ada perdarahan, tidak ada kelainan bentuk daun telinga, fungsi
pendengaran baik dan tidak terdapat nyeri telinga

d. Hidung masih berfungsi penciumannya dengan baik, tidak terdapat

polip dalam hidung, tidak ada sekret

e. Mulut tidak mengalami kelainan, keadaan bibir lembab, tidak

terdapat bercak putih pada lidah

2. Leher
Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada
peradangan ataupun pembengkakan pada tonsil, vena jugularis tidak
ada pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan

3. Dada
a. Inspeksi: bentuk dada normochest, tidak terdapat kelainan
bentuk, pola napas normal
b. Palpasi: pengembangan dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan
massa
c. Perkusi: batas jantung dan paru ditandai dengan jantung saat
diperkusi terdengar redup dan paru terdengar sonor
d. Auskultasi: Suara pernapasan vesicular, Tidak terdapat suara napas
tambahan

4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris, tidak ada kelainan
b. Auskultasi: bunyi peristaltik normal (25x/menit)
c. Perkusi: tidak terdapat massa/tumor, timpani
d. Palpasi: tidak terdapat massa, tidak ada hernia, hepar dan lien tidak
teraba, tidak ada pembesaran

5. Genitalia, Anus dan rektum

Tidak dikaji, karena tidak ada kelainan
6. Ekstremitas:
a. Atas: alat ekstremitas lengkap, dapat menggenggam, simetris, tidak
ada edema, tidak terdapat luka, kuku tangan ditekan selama < 2
detik dan warnanya cepat kembali
Bawah: alat ekstremitas lengkap, tidak terdapat kelainan ataupun
luka/pembengkakan, dapat merasakan sensasi ketika digores reflex
hammer, simetris, bentuk kaki normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Patologi Klinik
Dilakukan pada tanggal 09-04-2022 di RSUP Wahidin Sudirohusodo
Nama Item Hasil Unit Referensi
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.4 detik 10-14
INR 1.00 --
APTT 26.7 detik 22.0-30.0
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 100 mg/dl 140
Fungsi Ginjal
Ureum 17 mg/dl 10-50
Kreatinin 0.64 mg/dl L (< 1.3) ; P (< 1.1)
Fungsi Hati
SGOT 15 U/L <38
SGPT 12 U/L <41
Elektrolit
Natrium 139 mmol/l 136-145
Kalium 3.9 mmol/l 3.5-5.1
Klorida 110 mmol/l 97-111
Laboratorium Hematologi Darah Lengkap
Dilakukan pada tanggal 09-04-2022 di RSUP Wahidin Sudirohusodo

Nama Item Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 6.5 10^3/ul 4.00-10.00
RBC 4.26 10^6/uL 4.50-6.50
HGB 11.3 gr/dl 13.0-17.0
HCT 37 % 40.0-54.0
MCV 86 fL 80.0-100.0
MCH 27 Pg 27.0-32.0
MCHC 31 gr/dl 32.0-36.0
PLT 212 10^3/uL 150-500
RDW-SD - - 39-52
RDW-CV 16.0 fL 11.0-16.0
PDW 8.9 fL 11.0-18.0
MPV 9.3 fL 6.50-11.0
PCT 0.00 % 0.150-0.500
NEUT 61.4 % 52.0-75.0
LYMPH 29.3 % 20.0-40.0
MONO 7.7 10^3/ul 2.00-8.00
EO 1.5 10^3/ul 1.00-3.00
BASO 0.5 10^3/ul 0.0-1.5
V. TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama Dosis Frekuen Rute Indikasi

Obat si
Nacl 500 ml 20 IV Jenis cairan infus elektrolit yang
tetes/me memiliki fungsi mengontrol kadar
nit air dalam tubuh, mencegah dan
mengatasi kehilangan sodium
dalam darah yang disebabkan oleh
kekurangan cairan tubuh dan
mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada dehidrasi
Ranitidine 50gr 12 jam IV Obat yang digunakan untuk
mengobati gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi
asam lambung yang berlebihan
Asam 500gr 8 jam IV Obat untuk menghentikan
tranexama perdarahan
t
Ceftriaxo 1gr 12 jam 1V Obat antibiotic dengan fungsi
ne untuk mengobati berbagai macam
infeksi bakteri
Metamizo 1gr 8 jam IV Obat untuk meredakan rasa sakit
le

KLASIFIKASI DATA
 DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
1. Compos Mentis 1. Klien mengatakan nyeri pada kepala \
2. GCS: E=4 M=6 V=5
2. klien mengatakan mengalami nyeri pada bagian post
3. Klien tampak tegang op dikepala
4. Klien tampak gelisah
3. Q: Klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut
5. Tanda-tanda vital
TD : 131/81mmhg 4. R: Klien mengatakan nyeri pada post op dikepala
P : 20x/i
5. S: Skala nyeri 3 (nrs)
N : 97x/i
S : 36,5 6. T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul
6. TB : 155 cm
7. Klien mengatakan penyakit yang dialaminya
7. BB: 50 kg mengganggu aktifitasnya karena seluruh aktifitasnya
8. terdapat luka post op pada kepala masih dibantu oleh suami klien.
9. Bentuk kepala tidak simetris
8. Saat dirawat di RS, keluarga klien mengatakan klien
10. penglihatan kabur pada mata hanya bisa terbaring di atas tempat tidur.
kanan
11. terpasang kateter urine 9. Klien mengatakan Saat di RS sulit tidur pada malam
dan siang hari karena merasa gelisah.
12. RBC: 4.26
13. HCT: 37 10.Klien mengatakan kondisinya saat ini sangat
14. MCHC: 31 mengganggu aktifitasnya karena belum bisa
melakukan aktifitas secara mandiri.
15. PDW: 8.9
11. klien mengatakan mengalami kesulitan tidur

12.Klien mengatakan hanya bisa berbaring dan duduk di

tempat tidur.

13.Keluarga klien mengatakan klien pernah dioperasi

karena tumor pada kepala di RSWS.

KATEGORISASI DATA
KATEGORI SUB KATEGORI DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
FISIOLOGI Respirasi - -

Sirkulasi - -

Nutrisi Dan Cairan - -

Eliminasi - -

Aktivitas & - -
Istirahat
Neurosensory - -
Reproduksi dan - -
Seksualitas
PSIKOLOGIS Nyeri dan 1. Terdapat luka post op 1. Klien mengatakan nyeri
Kenyamanan pada kepala klien pada kepala
2. RBC: 4.26
2. klien mengatakan
mengalami nyeri pada
bagian post op dikepala

3. Q: Klien mengatakan nyeri

terasa nyut-nyut

4. R: Klien mengatakan nyeri

pada post op dikepala

5. S: Skala nyeri 3 (nrs)

6. T: Klien mengatakan nyeri

hilang timbul

Integritas Ego 1. Klien tampak tegang 1. Klien mengatakan Saat di

2. Klien tampak RS sulit tidur pada malam
dan siang hari karena
gelisah
merasa gelisah.
3. TD : 131/81mmhg
4. P : 20x/i 2. saat sakit klien mengatakan
mengalami kesulitan tidur
5. N : 97x/i
6. S : 36,5
 Pertumbuhan dan - -
Perkembangan
PERILAKU Kebersihan Diri -

Penyuluhan dan - -
Pembelajaran
RELASIONAL Interaksi Sosial - -

LINGKUNGAN Keamanan/ - -
Proteksi

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS: Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri pada kepala Tumor

2. P: klien mengatakan mengalami nyeri

pada bagian post op dikepala Cedera otak primer

3. Q: Klien mengatakan nyeri terasa nyut-

nyut Bentuk kepala asimetris

4. R: Klien mengatakan nyeri pada post op

Skull defect
dikepala

5. S: Skala nyeri 3 (nrs)

Operasi craniotomy
6. T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul

DO: kerusakan kontinuitas jaringan

Terdapat luka post op pada kepala klien
pelepasan mediator kimia

merangsang nociceptor

nyeri dipersepsikan
 Nyeri Akut

DS: Ansietas
1. Klien mengatakan Saat di RS sulit tidur Tumor
pada malam dan siang hari karena merasa
gelisah.
Cedera otak primer
2. saat sakit klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur Bentuk kepala asimetris

DO: Skull defect

1. Klien tampak tegang
2. Klien tampak gelisah
Operasi craniotomy
3. TD : 131/81mmhg
4. P : 20x/i
5. N : 97x/i kerusakan kontinuitas jaringan
6. S : 36,5
Ansietas
Patofisiologi dan Penyimpangan KDM
Tumor

Cedera otak primer

Bentuk kepala asimetris

Skull defect

Operasi craniotomy

kerusakan kontinuitas jaringan Ansietas

pelepasan mediator kimia

merangsang nociceptor

nyeri dipersepsikan

Nyeri Akut
 PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

2 Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

Penulis memprioritaskan diagnosis nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
(prosedur operasi) karena jika tidak segera ditangani, dapat mengganggu rasa nyaman klien.
Pemenuhan kebutuhan rasa nyeri dan kenyamanan merupakan kebutuhan mendasar manusia sehingga
diagnosis ini menjadi prioritas pertama.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) dibuktikan
dengan:
DS:
- Klien mengatakan nyeri pada kepala

- P: klien mengatakan mengalami nyeri pada bagian post op dikepala

- Q: Klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut

- R: Klien mengatakan nyeri pada post op dikepala

- S: Skala nyeri 3 (nrs)

- T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul

DO:
Terdapat luka post op pada kepala klien

2 Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan dengan:

DS:
- Klien mengatakan Saat di RS sulit tidur pada malam dan siang hari karena merasa gelisah.

- klien mengatakan mengalami kesulitan tidur

DO:
- Klien tampak tegang
- Klien tampak gelisah
- TD : 131/81mmhg
- P : 20x/i
- N : 97x/i
- S : 36,5
 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
(prosedur operasi) dibuktikan dengan: tindakan keperawatan  Observasi
DS: kepada Ny. W selama - Agar mengetahui
- Identifikasi lokasi,
Klien mengatakan nyeri pada kepala 3x24 jam, diharapkan lokasi, derajat dan
karakteristik, durasi, tingkat nyeri yang
P: klien mengatakan mengalami nyeri pada bagian post op tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas
dengan kriteria hasil : dialami dan dapat
dikepala nyeri
 Keluhan nyeri melakukan intervensi
Q: Klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut menurun selanjutnya
- Identifikasi skala nyeri - Untuk
R: Klien mengatakan nyeri pada post op dikepala
mengidentifikasi skala
S: Skala nyeri 3 (nrs) nyeri
 Terapeutik
- Untuk menurunkan
- Berikan teknik
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul atau mengalihkan
DO: nonfarmakologis untuk
perhatian klien dari
mengurangi rasa nyeri
Terdapat luka post op pada kepala klien nyerinya
- Untuk menunjang
- Berikan posisi nyaman
penurunan nyeri

- Agar pasien dapat

 Edukasi
mengontrol nyerinya
- Jelaskan penyebab, periode,
 dan pemicu nyeri - Pendidikan kesehatan
- Jelaskan strategi meredakan dapat meningkatkan
nyeri pemahaman klien
sehingga klien
mengetahui strategi
yang diberikan Untuk
mempercepat proses
penyembuhan
- Untuk mempercepat
- Ajarkan teknik non
proses penyembuhan
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
- Obat analgetik dapat
Kolaborasi pemberian
mengurangi/meminima
analgetik, jika perlu
lisir rasa nyeri

2 Ansietas berhubungan dengan krisis situasional Setelah dilakukan Terapi Relaksasi

dibuktikan dengan: tindakan keperawatan Observasi
kepada Ny. W selama - Identifikasi penurunan tingkat - Untuk mengetahui hal yang
DS: 3x24 jam, diharapkan energy, kitidakmampuan mengganggu kemampuan
Klien mengatakan Saat di RS sulit tidur pada malam dan tingkat ansietas berkonsentrasi, atau gejala - Untuk mengetahui relaksasi
siang hari karena merasa gelisah dan tidak tenang menurun dengan lain yang mengganggu yang akan diberikan
kriteria hasil : kemampuan
saat sakit klien mengatakan mengalami kesulitan tidur Perilaku gelisah - untuk mengetahui frekuensi
 karena merasa gelisah menurun - Periksa ketegangan otot, nadi, TD, suhu, sebelum dan
Perilaku tegang frekuensi nadi, tekanan darah, sesudah diberikan terapi
menurun dan suhu sebelum dan relaksasi
DO: Pola tidur membaik sesudah latihan - untuk mengetahui respon
Klien tampak tegang klien selama diberikan terapi
- Monitor respon terhadap
Klien tampak gelisah relaksasi
relaksasi
TD : 131/81mmhg
Terapeutik
P : 20x/i - agar klien merasa lebih rileks
- Ciptakan lingkungan tenang
N : 97x/i
dan tanpa gangguan dengan
S : 36,5 - untuk meminta persetujuan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika perlu
- Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
Edukasi
- agar klien dapat memahami
- Jelaskan tujuan manfaat,
tindakan apa yang diberikan
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (relaksasi otot - agar klien lebih mengerti
progresif) - agar klien merasa lebih tenang
- Jelaskan secara rinci - agar klien lebih focus
intervensi relaksasi yang - agar klien dapat melakukan
dipilih secara mandiri
- Anjurkan mengambil posisi - mengurangi ansietas klien
 nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
- Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih
- Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (otot
progresif)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 Selasa, 12 Manajemen Nyeri Indah Lestari
April  Observasi
2022 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
09.00
Hasil:
WITA
Klien mengatakan nyeri pada bagian post op
di kepala, sakit dirasa seperti nyut-nyut dan
hilang timbul
- mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
Skala nyeri 3 (nrs)
09:15  Terapeutik
WITA - memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Klien melakukan relaksasi napas dalam
- memberikan posisi nyaman
Hasil:
Pasien dengan posisi head up 30 derajat
09:30  Edukasi
WITA - menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
Hasil:
Klien memahami mengenai edukasi pemicu
nyeri
- menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil:
Klien memahami edukasi kepada klien
mengenai strategi meredakan nyeri
- mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Klien mau melakukan teknik relaksasi secara
 mandiri
 Penatalaksana
Hasil:
Ceftriaxone 1mg / 12 jam /IV
2 2 Selasa, 12 Terapi Relaksasi Indah Lestari
April Observasi
2022 - mengidentifikasi penurunan tingkat energy,
kitidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
12:00 lain yang mengganggu kemampuan
WITA Hasil:
Klien mengatakan merasa gelisah dan tidak
tenang
- memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
Hasil:
Klien tampak tegang
TTV: TD: 131/81mmhg
P : 20x/menit
N : 97x/menit
S : 36,5
12:15 Terapeutik
WITA - menciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman
Hasil:
Klien mengatakan merasa nyaman
- memberikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
Hasil:
Klien dan suaminya tampak mengerti
mengenai prosedur teknik relaksasi progresif
yang akan diberikan
12:30 Edukasi
WITA - menjelaskan tujuan manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia (relaksasi otot
progresif)
Hasil:
 Klien dan suaminnya memahami edukasi yang
diberikan
- menganjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil:
Klien posisi head up 30 derajat
- mengajurkan rileks dan merasakan sensasi
Hasil:
Klien tampak rileks
- menganjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
Hasil:
Klien mau melakukan teknik relaksasi otot
progresif
- mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(otot progresif)
Hasil:
Klien mau melakukan teknik relaksasi otot
progresif

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 Rabu, 13 Manajemen Nyeri Indah Lestari
April  Observasi
2022 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
15.00
Hasil:
WITA
Klien mengatakan masih merasakan nyeri
nyeri pada bagian post op di kepala
- mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
Skala nyeri 3 (nrs)
15.15  Terapeutik
WITA - memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Hasil:
Klien melakukan relaksasi napas dalam
- memberikan posisi nyaman
Hasil:
Pasien dengan posisi semifowler
 Edukasi
15:30 - mengajarkan teknik non farmakologis untuk
WITA mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Klien mau melakukan teknik relaksasi secara
mandiri
 Penatalaksana
Ceftriaxone 1mg / 12 jam /IV

2 2 Rabu, 06 Terapi Relaksasi Indah Lestari

April Observasi
2022 - mengidentifikasi penurunan tingkat energy,
kitidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
16:30 lain yang mengganggu kemampuan
WITA Hasil:
Klien mengatakan masih merasa gelisah
- memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
Hasil:
TTV: TD: 100/60mmhg
P : 18x/menit
N : 85x/menit
S : 36,7
16:40 Terapeutik
WITA - menciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman
Hasil:
Klien mengatakan merasa nyaman
16:50 Edukasi
WITA - menganjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil:
 Klien merasa nyaman dengan posisi
semifowler
- mengajurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
Hasil:
Klien mau melakukan teknik relaksasi otot
progresif

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 Kamis, 14 Manajemen Nyeri Indah Lestari
April  Observasi
2022 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
15.00
Hasil:
WITA
Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
- mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
Skala nyeri 2 (nrs)
 Edukasi
15.15 - mengajarkan teknik non farmakologis untuk
WITA mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Klien dapat melakukan teknik relaksasi secara
mandiri
 Penatalaksana
Ceftriaxone 1mg / 12 jam / IV

2 2 Kamis, 14 Terapi Relaksasi Indah Lestari

April Observasi
2022 - memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
16:30 latihan
WITA
 Hasil:
TTV: TD: 110/70mmhg
P : 20x/menit
N : 82x/menit
S : 36,8
Terapeutik
- menciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman
Hasil:
16:40 Klien mengatakan merasa nyaman
WITA Edukasi
- menganjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
Hasil:
Klien mau melakukan teknik relaksasi otot
progresif

EVALUASI KEPERAWATAN
No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 1 Selasa, 12 S: klien mengatakan masih merasa sakit pada luka post op Indah Lestari
April dikepala seperti nyut-nyut
2022 Klien mengatakan sakit yang dirasakan hilang timbul
O: klien tampak meringis
14:00 A: nyeri akut belum teratasi
WITA P: Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Berikan posisi nyaman
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
 rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
2 2 Selasa, 12 S: klien mengatakan belum bisa tidur karena masih Indah Lestari
April gelisah
2022 O: klien tampak tegang
TTV:
14:00 TD: 109/60 mmhg
WITA S:36,7
P: 20x/i
N: 80x/i
A: Ansietas belum teratasi
P: pertahankan intervensi
- Identifikasi penurunan tingkat energy,
kitidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih

EVALUASI KEPERAWATAN
No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 Rabu, 13 S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang Indah Lestari
April O: skala nyeri 2
2022 A: nyeri akut teratasi
1
P: Pertahankan intervensi
21:00 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
WITA kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
2 2 Rabu, 13 S: klien mengatakan gelisah sudah berkurang dan sudah Indah Lestari
April bisa tidur
2022 O: -
21:00 TTV:
WITA TD: 121/79 mmhg
S:36,6
P: 17x/i
N: 83x/i
A: Ansietas teratasi
P: pertahankan intervensi
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih

EVALUASI KEPERAWATAN
No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 Kamis, 14 S: klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri Indah Lestari
1 April O: -
2022 A: nyeri akut teratasi
P: Pertahankan intervensi
21:00 - Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
WITA rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
2 2 Rabu, 13 S: klien mengatakan sudah tidak gelisah Indah Lestari
April O: -
2022 TTV:
21:00 TD: 114/71 mmhg
WITA S:36,6
P: 18x/i
N: 80x/i
A: Ansietas teratasi
P: pertahankan intervensi
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih