LAPORAN KASUS

“Asuhan Keperawatan Post Partum Normal pada Ny. L Usia 30 Tahun dengan
G₂P₂A₀ di Ruang Teratai I RSUD Kota Banjar”

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktek Belajar Klinik II Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :
Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Semester VII

Nama : Retno Wulandari

NPM : 4002180018

MAHASISWA PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES BINA PUTERA BANJAR
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERWATAN POSTNATAL

No. Medrek : 44929B

Tanggal pengkajian : 03/01/2022

Golongan darah :O

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. L

Umur : 30 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku bangsa : Sunda

Pendidikan : SMP sederajat

Alamat : Dusun Karangkamulyan 009/003

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. R

Umur : 29 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Suku Bangsa : Sunda

Pendidikan : SMP sederajat

Hubungan dengan klien : Suami

Alamat : Dusun Karangkamulyan 009/003

C. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

Ny. L mengeluh nyeri pada luka jahitan episiotomy

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Ny. L dengan usia kehamilan 37 minggu datang ke PONEK RSUD Kota Banjar

pada tanggal 03 Januari 2022, kemudian dipindahkan ke Ruang Teratai 1 untuk

menjalani persalinan. Ny. L melahirkan anak kedua dengan jenis kelamin

perempuan. Ny. L mengatakan saat ini merasakan nyeri pada bekas luka jahitan

episiotomi, nyeri itu timbul ketika klien banyak bergerak dan nyeri terasa lebih

baik apabila klien tidak banyak bergerak. Ny. L juga mengatakan masih takut

untuk melakukan pergerakan, klien juga tampak lemah.

E. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Ny. L mengatakan memiliki riwayat penyakit hepatitis B sejak 1 tahun yang lalu.

Klien juga mengatakan tidak tahu pasti mengenai penyakitnya, namun menurut

hasil kontrol ke Puskesmas setempat mengatakan bahwa klien mengidap penyakit

hepatitis. Selain itu, Ny. L mengatakan bahwa dirinya alergi terhadap seafood

khususnya udang.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ny. L mengatakan baik dari pihak dirinya maupun dari pihak suami tidak ada

yang mempunyai riwayat penyakit menurun seperti diabetes, hipertensi, jantung

dan riwayat penyakit menular seperti asma, TBC, HIV/AIDS dan pasien juga

belum pernah mempunyai riwayat operasi.

G. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

Nutrisi Klien makan 3 kali sehari Selama di rumah sakit

dengan porsi sedang, nafsu klien selalu memakan
makan baik. Klien minum makanan yang diberikan
 sehari 7-8 gelas air putih. Klien
mengatakan tidak ada keluhan.
Eliminasi : Klien mengatakan BAB sehari
bisa 2x dengan konsistensi
a. BAB kadang lunak kadang padat.
b. BAK Dan klien mengatakan selama
hamil terutama trimester ke 3
bisa BAK sampai dengan
6x/hari dengan warna kuning
jernih. Tidak ada keluhan untuk
BAB dan BAK.
Istirahat dan tidur Klien mengatakan lumayan
sulit untuk memulai tidur.
Lama tidur klien ± 5 jam/hari
Ambulasi Klien mengatakan sering
melakukan jalan-jalan kecil di
sekitar tempat tinggalnya tapi
dengan hati-hati dan tidak
terlalu capek
Kebersihan diri Mandi 2x/hari, mandi dari
ujung rambut sampai ujung
a. Mandi kaki. Sikat gigi setiap saat
b. Sikat Gigi mandi. Keramas hampir setiap
c. Cuci Rambut hari karena merasa gerah. Dan
d. Berganti klien berganti pakaian 2x/hari
Pakaian sesuai dengan frekuensi
mandinya.
oleh petugas disana. Porsi
makan dihabiskan oleh
klien, nafsu makan baik
dan tidak ada keluhan soal
makanan.
Klien belum BAB selama
di rumah sakit, dan klien
mengatakan sudah BAK
setelah melahirkan,
namun agak khawatir
dengan luka jahitannya.
Selama di rumah sakit
klien merasa lemas dan
terkadang tertidur. Klien
mengatakan baru tidur 3
jam setelah melahirkan.
Klien dibantu sepenuhnya
oleh keluarga karena
merasa letih dan lemah.
Klien juga mengatakan
tidak berani banyak
bergerak karena masih
takut dengan luka
jahitannya dank lien
masih merasa nyeri pada
luka jahitannya.
Pemenuhan kebersihan
diri masih dibantu oleh
keluarga.
H. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadan umum : Sedang, kesadaran GCS 15 (composmentis)

2. Tanda-tanda vital

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg

- Nadi : 92x/menit

- Respirasi : 18x/menit

- Suhu : 36,7˚C

3. Kepala

Rambut bersih, hitam bergelombang, tidak ada massa, benjolan dan nyeri tekan.

Konjungtiva tidak anemis, sklera putih tidak ikterik, fungsi penglihatan baik dan

tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Pada telinga juga tidak ada benjolan.

Fungsi penciuman baik, bibir pucat dan tidak ada sariawan.

4. Muka

Tidak ada kloasma gravidarum (bintik-bintik) pigmen kecoklanan pada wajah.

5. Leher

Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada nyeri tekan.

6. Dada

- Jantung

Auskultasi : suara sonor, tidak ada suara nafas tambahan

- Paru-paru

Inspeksi : bentuk dada simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian dada depan

Auskultasi : suara sonor, tidak ada suara nafas tambahan

 - Payudara

Tidak ada pembengkakan pada mamae, tidak ada tumor, aerola

hiperpigmentasi, putting susu besih.

- Sesak

Klien mengatakan tidak ada sesak

- Nyeri

Klien mengatakan tidak ada nyeri

7. Abdomen

Terdapat linea nigra, ada nyeri tekan

8. Genetalia (Perdarahan pervaginam)

Terdapat luka episiotomy dan sudah di hecting. Klien memnggunakan 2

pembalut dalam 1 hari, warna merah pekat.

9. Luka episiotomy

Terdapat luka episiotomy, dan terasa nyeri bekas luka jahitannya. Keadaan luka

basah, tidak ada tanda radang. Klien mengatakan masih khawatir untuk bergerak

dan saat BAK.

10. Ekstremitas atas

Akral hangat, turgor kulit baik, kekuatan otot 5, klien terlihat terpasang infuse

RL 20 tetes/menit.. Klien tidak dilakukan transfuse darah.

11. Ektremitas bawah

Turgor kulit baik, tidak terdapat edema, tidak ada kelainan, akral teraba hangat.

12. Psikososial

Klien terlihat bahagia atas kelahiran anak keduanya, klien merasa bersyukur bisa

menjalani persalinan normal dan lancer. Keluarga klien terlihat menemani dan

juga terlihat bahagia dengan kelahiran sang anak.

 13. Pengetahuan tentang perawatan diri/luka/penyakit

Karena klien sudah pernah mengalami persalinan sebelumnya maka klien sudah

memahami bagaimana untuk merawat diri/luka. Klien juga sudah rajin kontrol

penyakit hepatitisnya ke Puskesmas setempat.

I. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif : Post Partum Nyeri Akut (D.

0077)
- Ny. L mengatakan nyeri pada
luka jahitan
- Klien mengatakan nyeri Faktor fisiologi
bertambah saat bergerak
- Klien mengatakan masih takut
jika akan BAK Vagina dan Perineum
Data Objektif :
- Klien tampak meringis Ruptur jaringan
- Klien tampak tidak bebas saat
bergerak
- Skala nyeri 4
- TD : 130/80 mmHg Nyeri Akut
- Nadi : 92x/menit
- Terdapat luka jahitan di
perineum

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (episiotomy)

 K. NTERVENSI KEPERAWATAN

No Data Diagnosa (SDKI) Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)

(SLKI)
Kode Diagnose Kode Luaran dan Kode Intervensi
Kriteria Hasil
Data Pendukung Masalah (Mayor-Minor/ DO-DS)
1 Data Subjektif : D.0077 Nyeri L.08066 Setelah dilakukan I.08238 Manajemen Nyeri (I. 08238)
- Ny. L mengatakan Akut tindakan selama Observasi :
nyeri pada luka 1x5jam maka 1. Identifikasi lokasi,
jahitan diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
- Klien mengatakan nyeri menurun frekuensi, kualitas,
nyeri bertambah intensitas nyeri
saat bergerak Kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
- Klien mengatakan 1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor yang
masih takut jika menurun memperberat dan
akan BAK 2. Skala nyeri memperingan nyeri
Data Objektif : menurun Terapeutik :
- Klien tampak 3. Meringis menurun 1. Berikan teknik
meringis 4. Frekuensi nadi nonfarmakologis untuk
- Klien tampak tidak membaik mengurangi rasa nyeri
bebas saat bergerak (kompres dingin)
- Skala nyeri 4 2. Control lingkungan yang
- TD : 130/80 mmHg memperberat rasa nyeri
- Nadi : 92x/menit (Suhu ruangan,
- Terdapat luka pencahayaan, kebisingan)
jahitan di perineum 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
 L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnose Implementasi Evaluasi TTD Tanggal/Waktu

Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian
berhubungan dengan skala nyeri
agen pencedera fisik 2. Membantu pasien dan
(episiotomy) keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
3. Mengontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
4. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi dengan
mengompres dingin
perineum untuk mengurangi
nyeri dengan menggunakan
cairan NaCL 0,9 %.
5. Meningkatkan istirahat
6. Mengkolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
7. Memonitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri.
S: Senin
- Pasien mengatakan masih merasakan 03/01/2022
nyeri pada luka jahitan dan pada saat Jam 08. 30
bergerak.
- Pasien mengatakan skala nyeri
berkurang yaitu skala nyeri 3
- Pasien mengatakan masih sulit bergerak
karena takut jahitan akan terbuka
- Pasien mengatakan merasakan nyaman
saat dilakukan kompres dingin NaCL
0,9 % pada area perineum.
O:
- Saat pemeriksaan klien tampak masih
meringis
- Tampak masih membatasi gerakan
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 92x/menit
S : 36,7˚C
R : 18x/menit
A:
Masalah belum teratasi
I:
Membantu aktivitas pasien