LAPORAN PENDAHULUAN

“Congestive Heart Failure (CHF)”

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktek Belajar Klinik II Stase Kegawatdaruratan Keperawatan
(Kritis)

Disusun Oleh :

Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Semester VII

Nama : Retno Wulandari

NPM : 4002180018

MAHASISWA PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES BINA PUTERA BANJAR
TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi Congestive Heart Failure (CHF)

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung gagal

mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan

pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016).

Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai

oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh

kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung disebabkan oleh gangguan yang

menghabiskan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan

atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru,dkk 2009) didalam

(nurarif, a.h 2015).

Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak mampu lagi

memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk

keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan tekanan

pengisian kedalam jantung masih cukup tinggi (Aspani, 2016).

2. Etiologi

Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai berikut :

(Aspani, 2016)

a. Disfungsi miokard

b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (sistolic overload).

 Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus arteriosus paten

 Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta

 Disaritmia

c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload)

d. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)

Menurut Smeltzer (2012) dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah,

gagal jantung disebabkan dengan berbagai keadaan seperti :

a. Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan

menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan

fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan

penyakit degeneratif atau inflamasi misalnya kardiomiopati. Peradangan dan

penyakit miocardium degeneratif, berhubungan dengan gagal jantung karena

kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas

menurun .

b. Aterosklerosis koroner

Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya

aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan

asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului

terjadinya gagal jantung. Infark miokardium menyebabkan pengurangan

kontraktilitas, menimbulkan gerakan dinding yang abnormal dan mengubah daya

kembang ruang jantung .

c. Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi

serabut otot jantung. Hipertensi dapat menyebabkan gagal jantung melalui

beberapa mekanisme, termasuk hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi ventrikel kiri

dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolik dan meningkatkan

risiko terjadinya infark miokard, serta memudahkan untuk terjadinya aritmia baik

itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikel.

 d. Penyakit jantung lain

Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang secara langsung

mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran

darah yang masuk jantung (stenosis katub semiluner), ketidakmampuan jantung

untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau stenosis

AV), peningkatan mendadak after load. Regurgitasi mitral dan aorta menyebabkan

kelebihan beban volume (peningkatan preload) sedangkan stenosis aorta

menyebabkan beban tekanan (after load)

e. Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya

gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misal : demam, tirotoksikosis).

Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis

respiratorik atau metabolik dan abnormalitas elektronik dapat menurunkan

kontraktilitas jantung.

3. Tanda dan Gejala

Menurut Wijaya & putri (2013), manifestasi gagal jantung sebagai berikut :

a. Gagal jantung kiri

Menyebabkan kongestif, bendungan pada paru dan gangguan pada mekanisme

kontrol pernafasan.

Gejala :

 Dispenea

Terjadi karena penumpukan atau penimbunan cairan dalam alveoli yang

mengganggu pertukaran gas . dispnea bahkan dapat terjadi saat istirahat atau

dicetuskan oleh gerakan yang minimal atu sering.

  Orthopnea

Pasien yang mengalami orthopnea tidak akan mau berbaring, tetapi akan

menggunakan bantal agar bisa tegak ditempat tidur atau duduk dikursi, bahkan

saat tidur.

 Batuk

Hal ini disebabkan oleh gagal ventrikel bisa kering dan tidak produktif, tetapi

yang sering adalah batuk basah yaitu batuk yang menghasilkan aputum berbusa

dalam jumlah banyak, yang kadang disertai dengan bercak darah.

 Mudah lelah

Terjadi akibat curah jantung yang kurang, menghambat jaringan dari srikulasi

normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga

terjadi akibat meningkatnya energi yang di gunakan untuk bernafas dan

insomnia yang terjadi akibat distress pernafasan dan batuk.

 Ronkhi

 Gelisah dan Cemas

Terjadi akibat gangguan oksigen jaringan, stres akibat kesakitan berfasan dan

pengetahuan bahkan jantung tidak berfungsi dengan baik.

b. Gagal jantung kanan

Menyebabkan peningkatan vena sistemik

Gejala :

 Oedem parifer

 Peningkatan BB

 Distensi vena jugularis

 Hepatomegali

 Asites
  Pitting edema

 Anoreksia

 Mual

c. Secara luas peningkatan CPO dapat menyebabkan perfusi oksigen kejaringan

rendah, sehingga menimbulkan gejala:

 Pusing

 Kelelahan

 Tidak toleran terhadap aktivitas dan panas

 Ekstrimitas dingin

d. Perfusi pada ginjal dapat menyebabkan pelepasan renin seta sekresi aldosteron dan

retensi cairan dan natrium yang menyebabkan peningkatan volume intravaskuler.

4. Klasifikasi CHF

Klasifikasi gagal jantung berdasarkan derajatnya fungsional (Saiful, Hidayat.

2011) :

a. Kelas 1 : Timbul gejala sesak pada aktivitas fisik yang berat, aktivitas sehari-hari

tidak terganggu

b. Kelas 2 : Timbul gejala sesak pada aktivitas sedang, aktivitas sehari-hari sedikit

terganggu

c. Kelas 3 : Timbul gejala sesak pada aktivitas ringan, aktivitas sehari-hari terganggu

d. Kelas 4 : Timbul gejala sesak pada aktivitas sangat ringan atau istirahat

5. Patofisiologi

Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam memenuhi

kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan tugasnya sebagai organ
pemompa, sehingga terjadi yang namanya gagal jantung. Pada tingkat awal disfungsi

komponen pompa dapat mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung normal

mengalami payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan curah

jantung. Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi

organ vital normal.

Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon primer

yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya beban awal akibat

aktifitas neurohormon, dan hipertrofi ventrikel. Ketiga respon ini mencerminkan

usaha untuk mempertahankan curah jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin

memadai untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hampir

normal pada gagal jantung dini pada keadaan normal.

Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan kontraktilitas jantung

yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal. Bila curah

jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk

mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme ini gagal, maka volume sekuncup

yang harus menyesuaikan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada

setiap kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload (jumlah darah yang

mengisi jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada

tingkat sel yang berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar

kalsium), dan afterload (besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk

memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol).

Apabila salah satu komponen itu terganggu maka curah jantung akan menurun.

Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner,

hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner

mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggu alirannya darah ke otot

jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark

miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik atau

pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung pada gilirannya

mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek (hipertrofi miokard) dapat

dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas

jantung.

Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal

jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan

kontraktilitas menurun. Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara

terpisah. Gagal ventrikel kiri paling sering mendahului gagal jantung ventrikel kanan.

Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel

brpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan

penurunan perfusi jaringan .

6. Pathway

Sumber : (WOC) dengan menggunakan Standar Diganosa Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,2017)

7. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Nugroho, dkk. 2016

a. EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut

jantung EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis iskemia san

kerusakan polamungkin terlihat. Disritmia misalnya takhikardia, fibrilasi atrial.

 Kenaikan segmen ST/T persistensi 6 minggu atau lebih setelah imfrak miokrad

menunjukkan adanya aneurime ventricular.

b. Echokardiogram : menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan

bentuk jantung, serta menilaikeadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung.

Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung

c. Foto rontgen dada : untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan

cairan diparu-paru atau penyakit paru lainnya.

d. Tes darah BNP : untuk mengukur kadar hormon BNP (Brype nattruretic peptide)

yang pada gagal jantung akan meningkat.

e. Sonogram : dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik perubahan dalam

fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.

f. Skan jantung : tindakan penyuntikan fraksi san memperkirakan pergerakan

dinding.

g. Katerisasi jantung : tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu

membedakan gagal jantung sisi kanan, sisi kiri, dan stenosis katup atau

insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikan kedalam

ventrikel menunjukkan ukuran normal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas.

8. Penatalaksanaan

Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu sebagai berikut :

a. Terapi farmakologi :

Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik, angiotensin

converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker, angiotensin receptor blocker

(ARB), glikosida jantung , antagonis aldosteron, serta pemberian laksarasia pada

pasien dengan keluhan konstipasi.

 b. Terapi non farmakologi :

Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring, perubahan gaya hidup,

pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis, obat-obatan serta pencegahan

kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor resiko.

9. Data Fokus Pengkajian

a. Wawancara

 Identitas pasien

Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,

suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit (MRS),

nomor register, dan diagnosa medik.

 Identitas Penanggung Jawab

Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status

hubungan dengan pasien.

 Keluhan utama

Sesak saat bekerja, dipsnea nokturnal paroksimal, ortopnea, Lelah, pusing,

Nyeri dada, Edema ektremitas bawah, Nafsu makan menurun, nausea, dietensi

abdomen, urine menurun.

 Riwayat kesehatan sekarang

Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan

tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat dengan gejala-

gejala kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea, batuk,

dan edema pulmonal akut. Tanyakan juga gajala-gejala lain yang mengganggu

pasien
  Riwayat penyakit dahulu

Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada pasien apakah

pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark miokardium, hipertensi,

DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga obat-obatan yang biasanya diminum

oleh pasien pada masa lalu, yang mungkin masih relevan. Tanyakan juga

alergi yang dimiliki pasien

 Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung, dan penyakit

keteurunan lain seperti DM, Hipertensi.

 Aktifitas/istirahat

Aktifitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia, letargi, kurang istirahat,

sakit dada, dipsnea pada saat istirahat atau saat beraktifitas.

 Sirkulasi

Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites, disaritmia, fibrilasi

atrial,kontraksi ventrikel prematur, peningkatan JVP, sianosis, pucat

 Respirasi : dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat penyakit paru.

 Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang pekat, nokturia, diare atau

konstipasi

 Makanan/Cairan : hilang nafsu makan, mual dan muntah.

 Neurosensori : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi

 Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang

 Keamanan : perubahan status mental, gangguan pada kulit/dermatitis

b. Pemeriksaan fisik (Head To Toe)

Pemeriksaan pertama yang harus dilakukan sebelum melakukan pemeriksaan

fisik meliputi:
 Keadaan Umum : Kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan, distress, sikap

dan tingkah laku pasien.

 Tanda-tanda Vital :

- Tekanan Darah

Nilai normalnya :

Nilai rata-rata sistolik : 110-140 mmHg

Nilai rata-rata diastolik : 80-90 mmHg

- Nadi

Nilai normalnya : Frekuensi : 60-100x/menit (bradikardi atau takikkardi)

- Pernapasan

Nilai normalnya : Frekuensi : 16-20 x/menit Pada pasien : respirasi

meningkat, dipsnea pada saat istirahat / aktivitas

- Suhu Badan

Metabolisme menurun, suhu menurun.

Setelah pemeriksaan TTV selesai selanjutnya pemeriksaan fisik, meliputi:

- Kepala : Bentuk, kesimetrisan

- Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan

- Mata : Konjungtiva : anemis, ikterik atau tidak ?

- Mulut : apakah ada tanda infeksi?

- Leher : apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

- Dada : gerakan dada, deformitas

- Abdomen : Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus kosta kanan

- Ekstermitas : lengan-tangan:reflex, warna dan tekstur kulit, edema,

clubbing, bandingakan arteri radialis kiri dan kanan.

- Pemeriksaan khusus jantung

  Inspeksi : vena leher dengan JVP meningkat, letak ictus cordis

(normal : ICS ke5)

 Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior karena dilatasi atau hepertrofi

ventrikel

 Perkusi : batas jantung normal pada orang dewasa

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra

Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra

Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis sinistra

Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

 Auskulatsi : bunyi jantung I dan II

BJ I : terjadi karena getaran menutupnya katup atrioventrikular, yang

terjadi pada saat kontraksi isimetris dari bilik pada permulaan systole

BJ II : terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta dan arteri

pulmonalis pada dinding toraks. Ini terjadi kira-kira pada permulaan

diastole. (BJ II normal selalu lebih lemah daripada BJ I)

10. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Tanda Mayor Gangguan
Subjektif CHF pertukaran gas (D.
1. Dispnea. 0003)
Gagal pompa ventrikel kiri
Objektif
1. PCO2 meningkat / backward failure
menurun.
2. PO2 menurun. LEVD naik
3. Takikardia.
4. pH arteri Tekanan vena pulmonalis
meningkat/menurun. naik
5. Bunyi napas tambahan.
Tekanan kapiler paru
Tanda Minor
Subjektif Edema paru

1. Pusing.
Ronchi basah
 2. Penglihatan kabur.
Objektif Gangguan pertukaran gas

1. Sianosis.
2. Diaforesis.
3. Gelisah.
4. Napas cuping hidung.
5. Pola napas abnormal
(cepat / lambat,
regular/iregular,
dalam/dangkal).
6. Warna kulit abnormal
(mis. pucat, kebiruan).
7. Kesadaran menurun.
2 Tanda Mayor Pola nafas tidak
Subjektif     : CHF efektif (D. 0005)
1. Dispnea
Objektif : Gagal pompa ventrikel
kanan
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan.
Tekanan diastole meningkat
2. Fase ekspirasi memanjang.
3. Pola napas abnormal (mis.
Tekanan atrium kanan
takipnea. bradipnea, meningkat
hiperventilasi kussmaul
cheyne-stokes). Lien
Tanda Minor
Subjektif : Splenomegali
1. Ortopnea
Objektif : Mendesak diafragma
1. Pernapasan pursed-lip.
2. Pernapasan cuping hidung. Sesak nafas
3. Diameter thoraks anterior-
posterior  meningkat Pola nafas tidak efektif
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi
menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

3 Tanda Mayor Penurunan curah

Subjektif : CHF jantung (D. 0008)
1. Perubahan irama jantung :
Palpitasi. Penurunan curah jantung
2. Perubahan preload : lelah.
3. Perubahan afterload :
Dispnea.
4. Perubahan kontraktilitas :
Paroxysmal nocturnal
dyspnea (PND); Ortopnea;
Batuk.
 Objektif :
1.  Perubahan irama jantung :
– Bradikardial /
Takikardia.
– Gambaran EKG aritmia
atau gangguan konduksi.
2. Perubahan preload :
– Edema,
– Distensi vena jugularis,
– Central venous pressure
(CVP)
meningkat/menurun,
– Hepatomegali.
3. Perubahan afterload.
– Tekanan darah
meningkat / menurun.
– Nadi perifer teraba
lemah.
– Capillary refill time > 3
detik
– Oliguria.
– Warna kulit pucat dan /
atau sianosis.
4. Perubahan kontraktilitas 
– Terdengar suara jantung
S3 dan /atau S4.
– Ejection fraction (EF)
menurun.

4 Tanda Mayor Nyeri akut (D.

Subjektif : CHF 0077)
1. Mengeluh nyeri
Objektif : Gagal pompa ventrikel
kanan
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis.
Tekanan diastole meningkat
waspada, posisi
menghindari nyeri)
Tekanan atrium kanan
3. Gelisah meningkat
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur Hepar

Tanda Minor Hepatomegali

Subjektif :
(tidak tersedia) Nyeri Akut
Objektif :
1. Tekanan darah meningkat
 2. pola napas berubah
3. nafsu makan berubah
4. proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

5 Tanda Mayor Hypervolemia (D.

CHF 0022)
Subjektif
1. Ortopnea Gagal pompa ventrikel kiri
2. Dispenea
3. Paroxysmal nocturnal Forward failure
dyspnea (PND)
Renal flow menurun
Objektif
1. Ederma anasarka dan/atau RAA meningkat
ederma perifer
2. Berat badan meningkat TekaRetensi Na+H2O
dalam waktu singkat
Hipervolemia
3. Jugular Venous Pressure
(JVP) dan/atau Cental
Venous Pressure (CVP)
meningkat
4. Refleks hepatojugular
positif

Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
8. Ditensi vena jugularis
9. Terdengar suara nafas
tembahan
10. Hepatomegali
11. Kadar Hb/Ht turun
12. Oliguria
13. Intake lebih banyak dari
output (balans cairan
positif)
Kongesti paru
6 Tanda Mayor Perfusi perifer tidak
Subjektif : CHF efektif (D. 0009)
(tidak tersedia)
Objektif : Gagal pompa ventrikel kiri
1. Pengisian kapiler >3 detik.
Forward failure
2. Nadi perifer menurun atau
 tidak teraba. Suplai O2 otak menurun
3. Akral teraba dingin.
4. Warga kulit pucat. Sinkop
5. Turgor kulit menurun
Perfusi perifer tidak efektif

Tanda Minor
Subjektif :
1. Parastesia.
2. Nyeri ekstremitas
(klaudikasi intermiten).
Objektif :
1. Edema.
2. Penyembuhan luka lambat.
3. Indeks ankle-brachial <
0,90.
4. Bruit femoral.

7 Tanda Mayor Intoleransi aktivitas

Subjektif : CHF (D. 0056)
1. Mengeluh lelah
Gagal pompa ventrikel kiri
Objektif :
6. frekuensi jantung
Forward failure
meningkat >20% dari
kondisi sehat
Suplai darah jaringan
menurun
Tanda Minor
Subjektif : Metabolisme anaerob
3. Dispnea saat/setelah
aktivitas Penimbunan asam laktat dan
4. Merasa tidak nyaman ATP
setelah beraktivitas
5. Merasa lemah Fatigue
Objektif :
5. Tekanan darah berubah Intoleransi Aktivitas
>20% dari kondisi istirahat
6. Gambaran EKG
menunjukan aritmia
saat/setelah aktivitas
7. Gambaran EKG
menunjukan iskemik
8. Sianosis
8 Tanda Mayor Ansietas (D. 0080)
Subjektif : CHF
(tidak tersedia)
Gagal pompa ventrikel
Objektif :
kanan
6. Tampak meringis
7. Bersikap protektif (mis. Tekanan diastole meningkat
waspada, posisi
menghindari nyeri) Tekanan atrium kanan
8. Gelisah meningkat
 9. Frekuensi nadi meningkat
10. Sulit tidur Hepar

Tanda Minor Hepatomegali

Subjektif :
Tekanan pembuluh portal
(tidak tersedia)
meningkat
Objektif :
8. Tekanan darah meningkat
Cairan terdorong kerongga
9. pola napas berubah abdomen
10. nafsu makan berubah
11. proses berpikir terganggu Asites
12. Menarik diri
13. Berfokus pada diri sendiri Ansietas
14. Diaforesis

9 Tanda Mayor Deficit nutrisi (D.

Subjektif     : CHF 0019)
1. Merasa bingung.
2. Merasa khawatir dengan Gagal pompa ventrikel
kanan
akibat.
3. Sulit berkonsenstrasi.
tidak mengakomodasi
semua darah yang secara
Objektif : normal kembali dari
1. Tampak gelisah. sirkulasi vena
2. Tampak tegang.
3. Sulit tidur Pembesaran vena di
abdomen
Tanda Minor
Subjektif : Anoreksia dan mual
1. Mengeluh pusing.
2. Anoreksia. Defisit nutrisi
3. Palpitasi.
4. Merasa tidak berdaya.
Objektif :
1. Frekuensi napas
meningkat.
2. Frekuensi nadi meningkat.
3. Tekanan darah meningkat.
4. Diaforesis.
5. Tremos.
6. Muka tampak pucat.
7. Suara bergetar.
8. Kontak mata buruk.
9. Sering berkemih.
10. Berorientasi pada masa
lalu.
11. Diagnose Keperawatan

Diagnosa keperawatan ditegakkan atas dasar data pasien. Kemungkinan

diagnosa keperawatan dari orang dengan kegagalan ginjal kronis adalah sebagai

berikut (Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI, 2016):

a. Gangguan pertukaran gas (D. 0003)

b. Pola nafas tidak efektif (D. 0005)

c. Penurunan curah jantung (D. 0008)

d. Nyeri akut (D. 0077)

e. Hypervolemia (D. 0022)

f. Perfusi perifer tidak efektif (D. 0009)

g. Intoleransi aktivitas (D.0056)

h. Ansietas (D.0080)

i. Deficit nutrisi (D. 0019)

12.
13. Perencanaan Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Gangguan Tujuan : Pemantauan Respirasi (I. 01014)
pertukaran gas Setelah dilakukan Tindakan
tindakan keperawatan Observasi :
diharapkan pertukaran 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
gas meningkat 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
Kritreria Hasil : 3. Monitor kemampuan batuk efektif
Pertukaran gas (L. 4. Monitor adanya produksi sputum
01003) 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Dipsnea menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Bunyi nafas tambahan 7. Auskultasi bunyi napas
menurun 8. Monitor saturasi oksigen
- Pola nafas membaik 9. Monitor nilai AGD
- PCO2 dan O2 10. Monitor hasil x-ray toraks
membaik Terapeutik :
1. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2. Pola nafas tidak Tujuan : Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
efektif Setelah dilakukan Tindakan
tindakan keperawatan Observasi :
diharapkan pola nafas 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
membaik 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
Kriteria Hasil : 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Pola nafas (L. 01004)
- Frekuensi nafas dalam Terapeutik :
rentang normal 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-
- Tidak ada lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
penggunaan otot 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
bantu pernafasan 3. Berikan minum hangat
- Pasien tidak 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
menunjukan tanda 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
dipsnea 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
7. Penghisapan endotrakeal
8. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
9. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
3. Penurunan Tujuan : Perawatan Jantung (I. 02075)
curah jantung Setelah dilakukan Tindakan
tindakan keperawatan Observasi :
diharapkan curah jantung 1. Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah jantung
meningkat (meliputi dispenea, kelelahan, adema ortopnea paroxysmal
nocturnal dyspenea, peningkatan CPV)
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung
Curah Jantung (L. (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali ditensi vena
02008) jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
- Tanda vital dalam 3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik,
rentang normal jika perlu)
- Kekuatan nadi perifer 4. Monitor intake dan output cairan
meningkat 5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Tidak ada edema 6. Monitor saturasi oksigen
 7. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
8. Monitor EKG 12 sadapoan
9. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
10. Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-BNP)
11. Monitor fungsi alat pacu jantung
12. Periksa tekanan darah dan frekwensi nadisebelum dan
sesudah aktifitas
13. Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelum pemberian
obat (mis. Betablocker, ACEinhibitor, calcium channel
blocker, digoksin)
Terapeutik :
1. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein,
natrium, kolestrol, dan makanan tinggi lemak)
3. Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai
indikasi
4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi hidup sehat
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk memepertahankan saturasi oksigen
>94%
Edukasi :
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
4. Nyeri akut Tujuan : Manajemen Nyeri (I. 08238)
Setelah dilakukan Tindakan
tindakan keperawatan Observasi :
maka diharapkan tingkat 1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri menurun nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Tingkat Nyeri (L. 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
08066) 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Pasien mengatakan 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
nyeri berkurang 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Pasien menunjukan 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
ekspresi wajah tenang diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Pasien dapat
Terapeutik :
beristirahat dengan 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
nyaman (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
5. Hypervolemia Tujuan : Manajemen Hipervolemia (I. 03114)
Setelah dilakukan Tindakan
tindakan keperawatan Observasi :
diharapkan 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi
keseimbangan cairan meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
meningkat tekanan nadi menyempit,turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit
Kriteria Hasil : meningkat, haus dan lemah)
Keseimbangan cairan 2. Monitor intake dan output cairan
(L. 03020) Terapeutik :
- Terbebas dari edema 1. Hitung kebutuhan cairan
- Haluaran urin 2. Berikan posisi modified trendelenburg
meningkat 3. Berikan asupan cairan oral
- Mampu mengontrol Edukasi :
asupan cairan 1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl,
RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah
6 Perfusi perrifer Tujuan : Perawatan Sirkulasi (I. 02079)
tidak efektif Setelah dilakukan Tindakan
tindakan keperawatan Observasi :
maka perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema, pengisian
meningkat kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes,
Kriteria Hasil : perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
Perfusi Perifer (L. 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
02011) ekstremitas
- denyut nadi perifer Terapeutik :
meningkat 1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
- Warna kulit pucat keterbatasan perfusi
menurun 2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas pada
- Kelemahan otot keterbatasan perfusi
menurun 3. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang
- Pengisian kapiler cidera
membaik 4. Lakukan pencegahan infeksi
- Akral membaik 5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Turgor kulit membaik 6. Lakukan hidrasi
Edukasi :
1. Anjurkan berolahraga rutin
2. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
3. Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah secara teratur
4. Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat(mis.
Melembabkan kulit kering pada kaki)
5. Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
6. Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi( mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
7. Intoleransi Tujuan : Manajemen Energi (I. 050178).
aktivitas Setelah dilakukan Tindakan
tindakan keperawatan Observasi :
diharapkan toleransi 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
aktivitas meningkat kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
Kriteria Hasil : 3. Monitor pola dan jam tidur
Toleransi aktivitas (L. 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
05047) aktivitas
- Keluhan lelah Terapeutik :
menurun 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
- Saturasi oksigen cahaya, suara, kunjungan)
dalam rentang normal 2. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
(95%- 100%) 3. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
- Frekuensi nadi dalam 4. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
rentang normal (60- atau berjalan
100 kali/menit) Edukasi :
- Dispnea saat 1. Anjurkan tirah baring
beraktifitas dan 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
setelah beraktifitas 3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
menurun (16-20 kelelahan tidak berkurang
kali/menit) 4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
8. Ansietas Tujuan : Reduksi Ansietas (I. 09314)
Setelah dilakukan Tindakan
tindakan keperawatan Observasi :
diharapkan tingkat 1. Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi,
ansietas menurun waktu, stressor)
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Kriteria Hasil : 3. Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
Tingkat ansietas (L. Terapeutik :
09093) 1. Ciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan
- Pasien mengatakan kepercayaan
telah memahami 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika
penyakitnya memungkinkan
- Pasien tampak tenang 3. Pahami situasi yang membuat anxietas
- Pasien dapat 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
beristirahat dengan 5. Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
nyaman 6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
7. Diskusikan perencanaan  realistis tentang peristiwa yang akan
datang
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
2. Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
8. Latih teknik relaksasi
9. Deficit nutrisi Tujuan : Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Setelah dilakukan Tindakan
tindakan keperawatan Observasi :
maka diharapkan status 1. Identifikasi status nutrisi
nutrisi membaik 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
Kriteria Hasil : 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
Status Nutrisi (L. 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
03030) 6. Monitor asupan makanan
- Porsi makan yang 7. Monitor berat badan
dihabiskan meningkat 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Perasaan cepat Terapeutik :
kenyang menurun 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Nafsu makan 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
membaik 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlU
Daftar Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi
Dan Indicator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III. Jakarta : DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi
Dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi
Dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI
Fajriah. (2020). Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Gagal Jantung Kongestif (Chf)
Yang Di Rawat Di Rumah Sakit. Diakses dari http://repository.poltekkes-
kaltim.ac.id/1056/1/KTI%20FAJRIAH%20NUR%20R.pdf
Aa Munandar. (2019). Konsep Dasar Penyakit Gagal Jantung. Diakses dari
http://eprints.umpo.ac.id/5020/3/BAB%202.pdf
Yola Narolita. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Klien Gagal Jantung Kongestif
dengan Masalah Hipervolemia. Diakses dari
http://repo.stikesicme-jbg.ac.id/1125/23/151210034_Yola%20Narolita_KTI.pdf