Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah I

Dosen Pengampu : Wahyu Hidayat, S.Kep.,Ns.,M.Kep.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. B DENGAN

GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF) YANG DI RAWAT
DI RUMAH SAKIT

KELOMPOK 3 :

FIDIA WARZUQNI HATTA K.20.01.009

FITRI WULANDARI K.20.01.010
FRENGKI K.20.01.011
GRACE K.20.01.012
HARTONO K.20.01.013

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MEGA BUANA
PALOPO TAHUN 2021
 BAB I
KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung
gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun
tekanan pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016).
Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan
gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat
aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung.
Gagal jantung disebabkan oleh gangguan yang menghabiskan terjadinya
pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan atau
kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru,dkk 2009)
didalam (nurarif, a.h 2015).
Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak
mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan
sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi
tertentu, sedangkan tekanan pengisian kedalam jantung masih cukup
tinggi (Aspani, 2016).

B. Etiologi
Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai
berikut : (Aspani, 2016)
1. Disfungsi miokard
2. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (sistolic
overload).
a. Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus
arteriosus paten
b. Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta
c. Disaritmia
3. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic
overload)
4. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)
Menurut Smeltzer (2012) dalam Buku Ajar Keperawatan
Medikal-Bedah, gagal jantung disebabkan dengan berbagai
keadaan seperti :
1. Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot
jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup
aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit
degeneratif atau inflamasi misalnya kardiomiopati.
Peradangan dan penyakit miocardium degeneratif,
berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun .
2. Aterosklerosis coroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium
karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan
asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
Infark miokardium menyebabkan pengurangan kontraktilitas,
menimbulkan gerakan dinding yang abnormal dan mengubah daya
kembang ruang jantung .
3. Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya
mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Hipertensi dapat
menyebabkan gagal jantung melalui beberapa mekanisme, termasuk
hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi ventrikel kiri dikaitkan dengan
disfungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolik dan meningkatkan
risiko terjadinya infark miokard, serta memudahkan untuk terjadinya
aritmia baik itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikel.
 4. Penyakit jantung lain
Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang
secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat
mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub
semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah
(tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau stenosis AV),
peningkatan mendadak after load. Regurgitasi mitral dan aorta
menyebabkan kelebihan beban volume (peningkatan preload)
sedangkan stenosis aorta menyebabkan beban tekanan (after load)
5. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju
metabolisme (misal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemia
juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis
respiratorik atau metabolik dan abnormalitas elektronik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

C. Manifestasi Klinik
1. Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar
saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan
bunyi jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui
auskultasi.
2. Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal
paroksismal (PND).
3. Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat
berubah menjadi batuk berdahak.
4. Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).
5. Perfusi jaringan yang tidak memadai.
6. Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih dimalam
hari)
 7. Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala- gejala
seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi,
gelisah, ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan lembab.
8. Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan. b. Gagal Jantung
Kanan
Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena
sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah
dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomondasikan semua
darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena.
a. Edema ekstremitas bawah
b. Distensi vena leher dan escites
c. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas
abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
d. Anorexia dan mual
e. Kelemahan

D. Klasifikasi Gagal Jantung

Klasifikasi Fungsional gagal jantung menurut New York
Heart Association (NYHA), sebagai berikut :
Tidak ada batasan : aktivitas fisik yang biasa tidak
Kelas 1 menyebabkan dipsnea napas, palpitasi atau keletihan
berlebihan
Gangguan aktivitas ringan : merasa nyaman ketika
Kelas 2 beristirahat, tetapi aktivitas biasa menimbulkan keletihan
dan palpitasi. aktifitas fisik yang nyata : merasa nyaman
Keterbatasan
Kelas 3 ketika beristirahat, tetapi aktivitas yang kurang dari
biasa
Tidak dapat
dapatmenimbulkan
melakukan gejala.
aktifitas fisik apapun tanpa
merasa tidak nyaman : gejala gagal jantung kongestif
ditemukan bahkan pada saat istirahat dan
Kelas 4 ketidaknyamanan semakin bertambah ketika melakukan
Sumber : (Aspiani,2016)
E. Patofisiologi
Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi
dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal
melakukan tugasnya sebagai organ pemompa, sehingga terjadi yang
namanya gagal jantung. Pada tingkat awal disfungsi komponen pompa
dapat mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung normal
mengalami payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada
penurunan curah jantung. Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh
untuk mempertahankan perfusi organ vital normal.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme
respon primer yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis,
meningkatnya beban awal akibat aktifitas neurohormon, dan hipertrofi
ventrikel. Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk
mempertahankan curah jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin
memadai untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau
hampir normal pada gagal jantung dini pada keadaan normal.
Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah
dari curah jantung normal. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf
simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan
curah jantung. Bila mekanisme ini gagal, maka volume sekuncup yang
harus menyesuaikan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang
dipompa pada setiap kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu
preload (jumlah darah yang mengisi jantung), kontraktilitas
(perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel yang
berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar
kalsium), dan afterload (besarnya tekanan ventrikel yang harus
dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang
ditimbulkan oleh tekanan arteriol). Apabila salah satu komponen itu
terganggu maka curah jantung akan menurun. Kelainan fungsi otot
jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner, hipertensi
arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis
koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggu
alirannya darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat). Infark miokardium biasanya mendahului
terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik atau pulmonal
(peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung pada
gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek
(hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi
karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. Ventrikel kanan
dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri
paling sering mendahului gagal jantung ventrikel kanan. Gagal ventrikel
kiri murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel
brpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel
dapat mengakibatkan penurunan perfusi jaringan .
 F. Pathway

Sumber : (WOC) dengan menggunakan Standar Diganosa Keperawatan

Indonesia dalam (PPNI,2017)
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan
kasus gagal jantung kongestive di antaranya sebagai berikut :
1. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler,
penyimpangan aksis, iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.
2. Uji stress : Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk
menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi
sebelummnya.
3. Ekokardiografi
 a. Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume
balik dan kelainan regional, model M paling sering diapakai dan
ditanyakan bersama EKG)
b. Ekokardiografi dua dimensi (CT scan)
c. Ekokardiografi dopoler (memberikan pencitraan dan
pendekatan transesofageal terhadap jantung)
4. Katerisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan stenosis
katup atau insufisiensi
5. Radiografi dada : Dapat menunjukkan pembesaran jantung.
Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau
perubahan dalam pembuluh darah abnormal
6. Elektrolit : Mungkin beruban karena perpindahan
cairan/penurunan fungsi ginjal terapi diuretic
7. Oksimetrinadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal
jantung kongestif akut menjadi kronis.
8. Analisa gas darah : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan
alkalosis respiratory ringan (dini) atau hipoksemia dengan
peningkatan PCO2 (akhir)
9. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin : Peningkatan BUN
menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan
kreatinin merupakan indikasi
10. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan
hiperaktifitas tiroid sebagai pencetus gagal jantung

H. Penatalaksanaan
Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu
sebagai berikut :
1. Terapi farmakologi :
Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik,
angiotensin converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker,
 angiotensin receptor blocker (ARB), glikosida jantung , antagonis
aldosteron, serta pemberian laksarasia pada pasien dengan keluhan
konstipasi.
2. Terapi non farmakologi :
Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring,
perubahan gaya hidup, pendidikan kesehatan mengenai penyakit,
prognosis, obat-obatan serta pencegahan kekambuhan, monitoring
dan kontrol faktor resiko

I. Pencegahan
Menjalani gaya hidup sehat, yaitu dengan:
1. Menjaga berat badan ideal, atau mengurangi berat badan jika
memiliki berat badan berlebih.
2. Mengonsumsi makanan yang tinggi serat atau tinggi protein, seperti
sayur, buah, ikan, dan biji-bijian. Hindari makanan yang mengandung
lemak jenuh, seperti gorengan.
3. Kurangi asupan gula dan garam.
4. Batasi konsumsi minuman beralkohol.
5. Berolahraga secara rutin, setidaknya 30 menit setiap hari.
6. Istirahat yang cukup.
7. Kelola stres dengan baik.
8. Berhenti merokok.
9. Jika Anda menderita diabetes atau tekanan darah tinggi, segera
berobat dan lakukan pemeriksaan jantung secara berkala, sesuai saran
dokter. Kedua penyakit ini berisiko menyebabkan gagal jantung.
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas :
a. Identitas pasien : Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama, status
perkawinan, tanggal masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan
diagnosa medik.
b. Identitas Penanggung Jawab
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
serta status hubungan dengan pasien.
2. Keluhan utama
a. Sesak saat bekerja, dipsnea nokturnal paroksimal, ortopnea
b. Lelah, pusing
c. Nyeri dada
d. Edema ektremitas bawah
e. Nafsu makan menurun, nausea, dietensi abdomen
f. Urine menurun
3. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan
pertanyaan tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat
dengan gejala-gejala kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya
dispnea, ortopnea, batuk, dan edema pulmonal akut. Tanyakan juga
gajala-gejala lain yang mengganggu pasien.
4. Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada
pasien apakah pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark
miokardium, hipertensi, DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga obat-
obatan yang biasanya diminum oleh pasien pada masa lalu, yang
mungkin masih relevan. Tanyakan juga alergi yang dimiliki pasien
5. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung, dan
penyakit keteurunan lain seperti DM, Hipertensi.
6. Pengkajian data
a. Aktifitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia, letargi, kurang
istirahat, sakit dada, dipsnea pada saat istirahat atau saat beraktifitas.
b. Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites, disaritmia,
fibrilasi atrial,kontraksi ventrikel prematur, peningkatan JVP,
sianosis, pucat.
c. Respirasi : dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat penyakit
paru.
d. Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan muntah.
e. Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang pekat, nokturia, diare
atau konstipasi.
f. Neuorologi : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.
g. Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang
h. Rasa aman : perubahan status mental, gangguan pada
kulit/dermatitis
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : Kesadaran dan keadaan emosi
kenyamanan, distress, sikap dan tingkah laku pasien.
b. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah
Nilai normalnya :
Nilai rata-rata sistolik : 110-140 mmHg
Nilai rata-rata diastolik : 80-90 mmHg
2) Nadi
Nilai normalnya : Frekuensi : 60-100x/menit (bradikardi atau
takikkardi)
3) Pernapasan
Nilai normalnya : Frekuensi : 16-20 x/menit
 Pada pasien : respirasi meningkat, dipsnea pada saat
istirahat / aktivitas
4) Suhu Badan
Metabolisme menurun, suhu menurun
c. Head to toe examination :
1) Kepala : bentuk , kesimetrisan
2) Mata: konjungtiva: anemis, ikterik atau tidak ?
3) Mulut: apakah ada tanda infeksi?
4) Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan
5) Muka; ekspresi, pucat
6) Leher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe g) Dada:
gerakan dada, deformitas
7) Abdomen : Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus kosta kanan
8) Ekstremitas: lengan-tangan:reflex, warna dan tekstur kulit, edema,
clubbing, bandingakan arteri radialis kiri dan kanan.
9) Pemeriksaan khusus jantung :
a) Inspeksi : vena leher dengan JVP meningkat, letak ictus
cordis (normal : ICS ke5)
b) Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior karena dilatasi atau
hepertrofi ventrikel
c) Perkusi : batas jantung normal pada orang dewasa Kanan atas
: SIC II Linea Para Sternalis Dextra Kanan bawah : SIC IV
Linea Para Sternalis Dextra Kiri atas : SIC II Linea Para
Sternalis sinistra
Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
d) Auskulatsi : bunyi jantung I dan II
BJ I : terjadi karena getaran menutupnya katup
atrioventrikular, yang terjadi pada saat kontraksi isimetris dari
bilik pada permulaan systole
BJ II : terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta dan
arteri pulmonalis pada dinding toraks. Ini terjadi kira-kira
 pada permulaan diastole. (BJ II normal selalu lebih lemah
daripada BJ I)
10) Pemeriksaan penunjang
a) Foto thorax dapat mengungkapkan adanya pembesaran
jantung, edema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa
CHF
b) EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik
jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI), ekokardiogram
c) Pemeriksaan laboratorium : Hiponatremia, hiperkalemia pada
tahap lanjut dari gagal jantung, Blood Urea Nitrogen
(BUN) dan kreatinin meningkat, peninkatan bilirubin dan
enzim hati.

B. Diagnosa Keperawatan
Menurut (Doenges, 2014) diagnosis yang dapat muncul pada gagal jantung
akut yaitu:
1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas.
2) Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
3) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
glumerulus (menurunnya curah jantung)/ meningkatnya produksi ADH
dan retensi natrium/air.
4) Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membran kapiler-alveolus.
5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema.
6) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemahaman
/kesalahan persepsi tentang hubungan funsi jantung/penyakit/gagal.

C. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO INTERVENSI
KEPERAWATA KRITERIA HASIL
1. Penurunan curah NOC : NIC :
jantung berhubungan setelah dilakukan 1. Auskultasi nadi
dengan perubahan intervensi keperawatan apikal, kaji frekuensi
kontraktilitas selama 1x24 jam irama jantung
miokardial/perubahan (dokumentasikan
intropik. 1) Menunjukan tanda disritmia bila tersedia
vital dalam batas yang telemetri)
diterima 2. Pantau tekanan darah
2) Bebas gejala gagal 3. Kaji kulit terhadap
jantung pucat dan sianosis
3) Melaporkan 4. Auskultasi nadi apical
penurunan episode 5. Catat bunyi jantung
dyspnea, angina 6. Palpasi nadi perifer
4) Ikut serta dalam 7. Pantau saluran urine,
aktivitas yang catat penurunan
mengurangi beban saluran dan
jantung. kepekatan/konsentrasi
urine
8. Kaji perubahan pada
sensori, contoh alergi,
bingung, disorientasi
cemas dan depresi
9. Berikan istirahat
psikologi dengan
lingkungan tenang
10. Berikan pispot
disamping tempat
tidur
11. Tinggikan kaki
hindari tekanan
dibawah lutut
 12. Periksa nyeri tekan
betis, menurunnya
nadi pedal,
pembengkakan,
kemerahan lokasi atau
pucat daerah
ekstremitas
13. Jangan beri prepat
digitalis, dan laporkan
kepada dokter bila
perubahan nyata
terjadi pada frekuensi
jantung dan irama
atau tanda toksisitas
digitalis.
14. Berikan oksigen
tambahan dengan
kanula nasal/masker
sesuai indikasi
15. Pemberian cairan IV,
pembatasan jumlah
total, sesuai indikasi.
Hindari cairan garam.
16. Berikan obat sesuai
indikasi (diuretik)
17. Pantau/ganti elektrolit
18. Pantau seri EKG
( elektro kardio grafi)
19. Pantau pemeriksaan
laboratorium
2. Auskultasi nadi NOC : NIC :
 apikal, kaji frekuensi setelah dilakukan 1. Periksa tanda vital
irama jantung intervensi keperawatan sebelum dan segera
(dokumentasikan selama 1x24 jam setelah aktivitas
disritmia 2. Catat respon
bila tersedia telemetri) 1) Berpartisipasi dalam kardiopulmonal
aktivitas yang terhadap aktivitas
diinginkan 3. Kaji
2) Memenuhi presipitator/penyebab
perawatan diri sendiri kelamahan, contoh
3) mencapai penobatan, nyeri,
peningkatan toleransi 4. Evaluasi peningkatan
aktivitas yang dapat intoleran aktivitas
diukur 5. Berikan bantuan dalam
aktivitas perawatan diri
sesuai indikasi.
6. Tingkatkan aktivitas
secara bertahap

3. hipervolemia NOC: NIC:

berhubungan dengan setelah dilakukan 1. Pantau haluaran urine,
menurunnya laju intervensi keperawatan catat jumlah dan warna
filtrasi glumerulus selama 1x24 jam 2. Pantau/hitung
(menurunnya curah keseimbangan
jantung)/ 1) Mendemonstrasikan pemasukan dan
meningkatnya volume cairan pengeluaran selama 24
produksi ADH dan stabildengan jam
retensi natrium/air. keseimbangan masukan 3. Pertahankan duduk atau
dan tirah baring dengan
pengeluaran posisi semi fowler
2) Bunyi nafas bersih 4. Kaji distensi leher dan
atau jelas pembuluh perifer
 3) Tanda vital dalam 5. Ubah posisi dengan
rentang yang dapat serin, tinggikan kaki
diterim bila duduk.
4) Tidak ada edema 6. Auskultasi bunyi nafas,
catat penurunan dan
atau bunyi tambahan
7. Selidiki keluhan
dispnea ekstrem tiba
tiba , kebutuhan untuk
bangun dari duduk,
sensasi sulit bernafas,
rasa panik atau ruangan
sempit
8. Beri makanan dalam
porsi sedikit namun
sering
9. kaji bising usus catat
keluhan anoreksia,
mual, distensi
abdomen, konstipasi.
10. Ukur lingkar abdomen
sesuai indikasi
11. Palpasi hepatomegali
catat keluhan nyeri
abdomen kuadran
kanan atas/nyeri tekan.
12. Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai indikasi
4. resiko tinggi NOC: NIC:
kerusakan pertukaran setelah dilakukan 1. Auskultasi bunyi nafas
gas berhubungan intervensi keperawatan 2. Anjurkan pasien untuk
 dengan perubahan selama 1x24 jam batuk efektif
membran kapiler- 3. Dorong perubahan
alveolus. 1) Mendemonstrasikan posisi sering
ventilasi dan oksigenasi 4. Pertahankan duduk
adekuat dikursu/tirah baring
2) GDA/Oksimetri dalam dengan kepala tempat
rentang normal tidur setinggi 20-30
3) Bebas dari distres derajat (semi fowler)
pernapasan 5. Pantau/gambarkan seri
GJA (gagal jantung
akut), nadi oksimetri
6. Berikan oksigen
tambahan sesuai
indikasi
7. Berikan obat sesuai
indikasi: diuretik
contoh furosemid
(lasix).
5. kerusakan integritas NOC: NIC:
kulit berhubungan setelah dilakukan 1. Lihat kulit, catat
dengan edema. intervensi keperawatan benjolan tukang,
selama 1x24 jam adanya edema, area
sirkulasinya terganggu
1) Mempertahankan atau pigmentasi,
integritas kulit kegemukan/kurus.
2) Mendemonstrasikan 2. Pijat area kemerahan
perilaku/teknik atau yang memutuh
mencegah kerusakan 3. Ubah posisi sering
kulit. ditempat tidur/kursi,
bantu latihan rentang
gerak pasif/pasif
 4. Berikan perawatan kulit
sering meminimalkan
denan kelembaban atau
ekskresi.
5. Periksa sepatu atau
keempitan sandal dan
ubah sesuai kebutuhan
6. Hindari obat
intramuskuler
7. Berikan tekanan
alternatif/kasur,
perlindungan
siku/tumit.
6. kurang pengetahuan Noc: Nic:
berhubungan dengan setelah dilakukan 1. Diskusikan fungsi
kurang pemahaman intervensi keperawatan jantung normal.
atau selama 1x24 jam Meliputi informasi
kesalahan persepsi diharapkan teratasi sehubungan dengan
tentang hubungan dengan kriteria hasil: perbedaan pasien dari
fungsi jantung atau 1) Mengidentifikasi fungsi normal
penyakit atau hubungan terapi 2. Kuatkan rasional
gagal. (program pengobatan) pengobatan
untuk menurunkan 3. Diskusikan pentingnya
episode berulang dan menjadi seaktif
mencegah komplikasi mungkin tanpa menjadi
2) Menyatakan tanda kelelahan, dan istirahat
atau gejala yang diantara aktivitas.
memerlukan intervensi 4. Diskusikan pentingnya
cepat pembatasan natrium.
3).Mengidentifikasi Berikan daftar
stress pribadi atau faktor kandungan natrium
resiko dan beberapa pada makanan umum
teknik untuk menangani yang harus
4) Melakukan perubah dihindari/dibatasi.
pola hidup atau perilaku 5. Diskusikan obat, tujuan
yang perlu dan efek samping.
6. Anjurkan dan lakukan
demonstrasi ulang
kemaampuan
mengambil dan
mencatat nadi harian
dan kapaan memberi
tahu pemberi
perawatan.
7. Jelaskan dan diskusikan
peran pasien dalam
faktor resiko dan faktor
pencetus atau pemberat.
8. Bahas ulang tanda dan
gejala yang
membutuhkan perhatian
medik cepat
9. Berikan kesempatan
pasien/orang terdekat
untuk menanyakan
mendiskusikan masalah
dan membuat
perubahan pola hidup
yang perlu.
10. Tekankan pentingnya
melaporkan tanda atau
gejala toksisitas
 digitalis
11. ) Rujuk pada sumber di
masyarakat atau
kelompok pendukung
sesuai indikasi

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan
yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat
kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi
(Dinarti & Muryanti, 2017)

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan.
Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan
melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya
(Padila, 2012).
Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan
Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan
melibatkan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam
mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap
perencanaan (Setiadi, 2012).
Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi dalam pencapaian tujuan
keperawatan, yaitu :
1) Tujuan tercapai/masalah teratasi
2) Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian
3) Tujuan tidak tercapai/masalah belum teratasi
 BAB III
LAPORAN KASUS

4.1 PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
a. Nama Pasien : Tn. A
b. Tempat tanggal lahir : Tarakan , 08 mei 1973
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Petani
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat :Jl. Flamboyan RT.27 Karang Anyar
j. Diagnosa Medis : Gagal jantung kongestif
k. No.RM : 2674xxx
l. Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2019
m. Tanggal di kaji : 27 Mei 2019
2. Penanggung Jawab/ Keluarga
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 45 Th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : WIRASWASTA
e. Alamat : Jl. Flamboyan RT.27 Karang Anyar
f. Hubungan dengan pasien : Istri
g. Status perkawinan : Kawin
4.1.1 Riwayat kesehatan
4.1.1.1 Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada dada kiri, nyeri terjadi akibat
aktivitas yang berlebihan, nyeri seperti tertusuk benda tajam,nyeri yang
dirasakan hilang timbul, skala nyeri 5, nyeri sering dirasakan sesudah
beraktivitas, nyeri yang dirasakan hilang timbul kurang lebih 5 menit
4.1.1.2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri dada disertai sesak nafas sejak 2 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Keluarga klien mengatakan sebelum
masuk rumah sakit klien tiba tiba mengalami sesak nafas dan nyeri pada
dada kirinya di rumah sekitar jam 7 pagi dan langsung dibawa ke IGD
RSUD Tarakanoleh anaknya kemudian klien di pindahkan ke ruang
perawatan Dahlia B. Klien mengatakan nyeri disertai sesak nafas
semakin bertambah apabila klien banyak melakukan aktivitas seperti
berjalan dengan jarak yang jauh. Ketika sesak nafas muncul sering
disertai dengan nyeri dada bagian kiri, klien mengatakan nyeri terjadi
akibat aktivitas yang berlebihan, klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk benda tajam, klien mengatakan nyeri pada dada kiri,klien
mengatakan skala nyeri 5, klien mengatakan nyeri sering dirasakan
ketika selesai beraktivitas, klien mengatakan nyeri muncul stiap 5
menit,klien nampak memengang dadanya, klien nampak gelisah, klien
nampak pucat, klien nampak sesak nafas, saat dilakukan pengkajian
terpasang nassal kanul 3 liter/menit , klien mengatakan pusing, klien
mengatakan badannya terasa lemas.
4.1.1.3 Riwayat Penyait Masa Lalu
Klien mengatakan sebelumnya ia pernah di rawat di Rumah Sakit
Pertamedika dengan penyakit yang sama dan keluhan yang sama. Klien
mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan, klien mengatakan
tidak pernah di operasi, klien mengatakan tidak memiliki alergi
terhadap makanan maupun obat obatan.
4.1.1.4 Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan
dan hanya dirinya yang menderita penyakit jantung.
 70

Bagan 3.1 Genogram keluarga 3 generasi Ny.A

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
------- : Tinggal serumah
? : Tidak diketahui
X : Meninggal dunia
: garis keturunan
G1 : Kedua orang tua Tn. A tidak memiliki riwayat penyakit gagal
jantung dan masih hidup.
G II : dari pihak keluarga Tn.A tidak memiliki riwayat penyakit gagal
jantung kecuali pasien sedangkan dari keluarga istri pasien tidak ada riwayat
penyakit gagal jantung.
G III : anak dari Tn. A tidak memiliki penyakit gagal jantung
4.1.1.5 Data psiko-sosial ekonomi
Klien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga, dan
sebagai warga masyarakat biasa dikalangan masyarakat. Klien tidak
mempunyai teman dekat dan orang yang paling dipercaya untuk
merawat dan menjaga klien adalah anaknya yang selalu membantu
klien. Klien mengatakan rutin melakukan kegiatan dalam masyarakat.
Klien mengatakan tidak ada masalah keuangan pada saat sebelum
maupun saat masuk rumah sakit karena klien menggunakan jaminan
kesehatan.
4.1.1.6 Data spiritual
Klien menganut agama islam, klien mengatakan hubungan antar
manusia dengan penciptanya seharusnya baik dengan cara mengikuti
segala yang diperintahkan seperti sholat 5 waktu dan menjauhi
la4ranganny, karena kondisi klien tidak memungkinkan sehingga klien
tidak dapat melakukan kegiatan seperti biasa yaitu beribadah.
4.1.1.7 Pola aktivitas sehari-hari
1) Nutrisi
Sebelum sakit Klien mengatakan makan 3 kali sehari (pagi, siang,
malam) nafsu makan klien baik, menu makanan (nasi,kauk,sayur,buah),
klien mengatakan menghabiskan 1 porsi makanan atau 1 piring penuh
dihabiskan, klien tidak memiliki makanan pantangan, cara makan
menggunakan sendok, klien tidak memiliki kesulitan menelan ataupun
mengunyah makanan. Klien minum dalam sehari sebanyak 2 botol aqua
besar (2000cc) dihabiskan dan tidak ada keluhan atau kesulitan
menelan. Saat sakit Klien mengatakan makan 3x sehari
(pagi,siang,malam) nafsu makan baik menu makanan (nasi,lauk,sayur
dan buah). Porsi dalam 1x makan adalah 1 piring penuh dihabiskan
klien mengatakan menyukai semua makanan yang diberikan. Cara
makan menggunakan sendok tidak ada keluhan menelan. Minum klien
dibatasi hanya sekitar 1500cc/hari.
2) Cairan
Sebelum sakit Klien minum dalam sehari sebanyak 2 botol aqua
besar (2000cc) dihabiskan dan tidak ada keluhan atau kesulitan
menelan. Saat sakit klien mengatakan minum dibatasi hanya sekitar
1500cc/hari. TerpasanginfusNacL 1 kolf 500 ml dan larutan KCL 25
mg dengan 20 tpm.
4.1.1.8 Eliminasi (urine dan alvi)
Sebelum sakit Klien mengatakan Buang Air Kecil kurang lebih 4-6
kali sehari,warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan buang air
kecil.Klien mengatakan Buang Air Besar 1 kali sehari, konsistensi
lunak, berwarna coklat dan kuning, berbau khas, warna kuning, tidak
ada kesulitan buang air besar, dan tidak ada penggunaan obat pencahar.
Saat sakit klien mengatakan BAK 3-4 kali sehari (1800cc) warna
kuning, bau khas, tidak terpasang kateter dan tidak ada kesulitan
BAK .Klien mengatakan BAB 1 kali selama dirawat dengan konsistensi
lunak, bau khas, warna kuning, tidak ada kesulitan BAB, dan tidak ada
penggunaan obat pencahar.
4.1.1.9 Istirahat dan tidur
Sebelum sakit Klien tidur siang pukul 12.00 s/d 13.00 Wita, tidur
malam pukul 21.00 s/d 06.00 Wita. Klien tidak mengalami kesulitan
untuk tidur, dan kebiasaan sebelum tidur yaitu berdoa.
Saat sakit Klien tidur siang pukul 11.00 s/d 12.00 Wita, tidur siang
pukul 14.00 s/d 15.00, tidur malam pukul 21.00 s/d 06.00 Wita.Klien
tidak mengalami kesulitan untuk tidur, dan kebiasaan klien sebelum
tidur membaca doa.
4.1.1.10 Aktivitas gerak
Sebelum sakit :klien mengatakan aktivitas sehari hari seperti
mandi, toileting, berpakaian, makan, minum mobilitas tempat tidur
berpindah dan aktivitas lain dilakukan secara mandiri dengan skor 0
yaitu mandiri.
 Saat sakit Saat sakit klien mengatakan makan dan minum dibantu
dengan keluarga karena klien sulit bergerak , dengan kemampuan
perawatan diri klien 2 yaitu dibantu orang lain. Selama di Rumah Sakit
klien jarang mandi, klien hanya dibantu keluarga untuk dimandikan di
tempat tidur dengan kemampuan perawatan diri 2 yaitu dibantu orang
lain. Untuk BAK dan BAB klien dibantu oleh keluarga ke toilet atau
biasanya klien menggunakan pispot kemampuan perawatan diri klien 2
yaitu dibantu orang lain. Klien mengatakan berpakaian juga dibantu
oleh keluarganya kemampuan perawatan diri klien 2 yaitu dibantu
orang lain. Aktivitas sehari hari klien banyak dibantu oleh perawat
maupun keluarga karena kondisi yang tidak memungkinkan untuk
beraktivitas secara mandiri.
4.1.1.11 Personal hygiene
Sebelum sakit Klien mandi 2 kali sehari pada pagi dan sore di
kamar mandi menggunakan sabun, sikat gigi setiap kali mandi dengan
menggunakan pasta gigi, keramas dengan menggunakan shampo setiap
kali mandi, potong kuku 1 kali seminggu dengan menggunakan potong
kuku.
Saat sakit Selama dirawat di rumah sakit klien baru 1 kali mandi,
klien jarang dimandikan oleh keluarganya, klien tidak pernah keramas,
klien sikat gigi 2 hari sekali, klien kuku klien nampak panjang, klien
jarang mengganti pakaiannya.
4.1.1.12 Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum klien tampak sakit sedang karena nyeri yang
dirasakan hilang timbul, orientasi klien baik.
2) Tanda-tanda vital
(1) kesadaran : compos mentis
(2) Tekanan Darah : 90/70 MmHg
(3) Nadi : 120 x/menit
(4) Respirasi : 22 x/menit
(5) Suhu : 36˚c
(6) Antropometri : TB : 146 cm, BB : 59 kg
4.1.1.13 Pemeriksaan Sistemik
1) Kepala
Bentuk kepala klie mesocepal, simetris, tidak ada benjolan
ataupun lesi. Rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata tidak
ada ketombe. Tidak ada deformitas, tidak ada benjolan maupun nodul.
Pada pemeriksaan Nervus X (trigeminus) didapatkan hasil klien mampu
merasakan sentuhan pada bagian frontal, maksila, dan mandibula pada
saat digoreskan dengan kapas.
2) Mata
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva pucat, fungsi
penglihatan baik klien mampu melihat dalam jarak 6 meter. Tidak ada
tanda radang seperti kemerahan dan gatal-gatal, klien tidak
menggunakan kacamata maupun lensa kontak. Hasil pemeriksaan
Nervus II (Optikus), Nervus III (Okulomotoris), Nervus IX (Abdusen)
didapatkan klien dapat menggerakkan bola matanya ke delapan arah
yaitu atas bawah, kiri kanan, berputar ke segala arah. Klien mampu
melihat dalam jarak 6 meter. Respon cahaya baik dan kedua pupil
mengalami mosis saat diberikan cahaya penlight. Tidak terdapat
kelainan pada kedua mata. Ukuran pupil 3/3 isokor, klien berkedip saat
disentuhkan kapas pada bagian kornea.
3) Hidung
Pemeriksaan Nervus 1 (Olfaktorius), didapatkan kedua lubang
hidung simetris, tidak ada penyumbatan seperti seret, polip maupun
perdarahan di epistaksis. Tidak 45 ada reaksi alergi terhadap penciuman
warna membran mukosa merah muda, terdapat rambut/silia, tidak
terdapat peradangan pada sinus, fungsi penciuman baik. Klien dapat
menyebutkan aroma yang diberikan oleh perawat, klien dapat
membedakan bau minyak kayu putih,kopi,teh,dan kayu manis.
4) Mulut dan tenggorokan
 Membran mukosa lering dan pecah-pecah bibir nampak pucat.
Tidak terdapat karies gigi. Tidak ada sariawan, tidak ada plato skizis
maupun stomatis. Ukuran tonsil T1. Hasil dari pemerikaan Nervus IX
(Glosofaringeus) klien dapat menelan dengan baik, Nervus X (Vagus)
klien dapat menyebutkan aa... dengan kualitas suara yang baik tidak
serak, klien nampak menarik lidah saat disentuh pangkal lidahnya.
Uvula berada ditengah Nervus XII (Hipoglosus) klien mampu
menjulurkan lidahnya dengan lurus dan dapat menjulurkan keluar
masuk lidah secara cepat dan lambat.
5) Telinga
Daun telinga simetris kanan dan kiri, warna kulit daun telinga
coklat, terdapat serumen dilubang telinga, tidak ada tanda tanda radang
seperti kemerahan gatal-gatal maupun cairan yang keluar dari lubang
telinga. Fungsi pendengaran baik, pada pemeriksaan Nervus XIII
(Vestibulokoklearis) klien dapat mendengar dengan jelas dan tidak ada
kelainan pada fungsi pendengaran klien. Hasil pemeriksaan rinne,
weber dan swabach tidak ditemukan kelainan.
6) Leher
Hasil pemeriksaan tidak ada pembengkakan leher, terdapat
pembesaran vena jugularis tidak ada lesi, tidak ad lubang abnormal
sepertitindkan trakeostomi. Posisi 46 trakea berada ditengah dan tidak
terjadi pergeseran. Tidak ada kaku kuduk, pemeriksaan Nervus XI
dengan hasil pemeriksaan klien dapat melawan tekanan dari kedua
tangan pemeriksa dengan bahu klien, klien juga mampu melawan
tahanan tangan pemeriksa yang diberikan pada wajah klien yaitu pada
otot sternokleudomastoideus.
7) Payudara
Payudara simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan, putting menonjol berwarna kehitaman,, tidak ada
pengeluaran cairan abnormal. Pada saat di palpasi tidak ada massa, dan
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
8) Thorax
Bentuk dada simetris kanan dan kiri, jenis pernafasan diafragma
kecepatan pernafasan 22x/menit pada saat di palpasi pengembangan
paru sama, vokal premitus dengan hasil getaran kuat di daerah thorax
kanan dan kiri,. Terdengar bunyi sonor pada intracosta (ICS) 2-4, batas
paru dengan hepar di ICS 5 mulai terdengar pekak karena pada sisi
kanan terdapat hepar, batas jantung mulai dari ICS 3,4,5 sisi kiri. Suara
nafas di ICS 2-4 vesikular dan tidak ada suara nafas tambahan. Seperti
wheezing, ronchi, stridor.
9) Jantung
Tampak ictus kordis di ICS 4 dan 5, posisi jantung berada pada
ICS 3,4,5 tidak terjadi kardiomegali. Pada saat dilakukan auskultasi
terdenngar suara jantung S1 lup, S2 dup.
10) Abdomen
Pemeriksaan Inspeksi tidak terdapat pembesaran atau pelebaran
pembuluh darah, pada saat di Auskultasi bisingusus 15x/menit, pada
saat dilakukan Palpasi tidak terdapat massa dan tugor kulit baik dapat
kembali kurang lebih 2 detik, pada saat di Perkusi tidak terdapat nyeri
tekan dan lepas, pada saat di perkusi bagian pinggang tidak nyeri.
11) Genitalia
Tidak dilakukan pengkajian
12) Anus
Tidak dilakukan pengkajian
13) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot klien 4/4 pada ekstremitas atas dan bawah
(dextra dan sinistra), warna kulit coklat terdapat edema pada kaki. Pada
saat dilakukan pemeriksaan reflek fisiologis tidak ditemukan kelainan
pada pemeriksaan seperti pada pemeriksaan (glabella, jaw reflek, bisep,
trisep, brakhoradialis, ulna patella dan tendon acilles)
14) Collumna vertebralis
 Tidak ditemukan kelainan pada tulang belakang, tidak ada nyeri
tekan.
15) Uji saraf cranialis
Pemeriksaan Nervus XII-XI didapatkan hasil sebagai berikut :
Nervus VII (Fasialis) klien mampu mengangkat alis sampai terlihat
simetris, klien mampu bersiul, klien mampu meniup, klien mampu
menebak 4 zat perasa (kopi,gula,garam,jeruk).
Nervus XI (Asesorius) klien mampu mengangkat bahu kanan
dan kiri dengan seimbang dan menggerakkan kepalanya, klien mampu
melawan tahanan yang diberikan oleh pemeriksa dengan baik.
16) Kulit
Kulit klien nampak kering, tidak ada lesi, tidak ada sianosis
ataupun ikterik, tekstur kulit kasar.
4.1.1.14 Pemeriksaan Laboratorium
 4.1.1.15 Analisa Data
NO. DATA PENYEBAB MASALAH
1. DS: Perubahan Nyeri akut

(1) Klien mengatakan nyeri pada kontraklitas

dada kiri

(2) Klien mengatakan nyeri

seperti tertusuk benda tajam

(3) Klien mengatak nyeri skala 5

(sedang)

(4) Klien mengatakan nyeri hilang

timbul
 DO:

(1) Klien nampak pucat

(2) Klien nampak berkeringat

(3) Kulit klien teraba dingin

(4) Klien nampak meringis

2. DS : Penurunan Penurunana curah
jantung
(1) Klien mengatakan pusing kontraktilitas

(2) Klien mengatakan sesak nafas

(3) Klien mengatakan ketika

melakukan aktivitas sesaknya

bertambah

Do :

(1) TD : 90/70mmHg

(2) HR : 120 x/menit

(3) Kulit klien teraba dingin

(4) Klien nampak berkeringat

(5) Klien nampak sesak nafas

(6) RR : 22x/menit.

(7) SPO2 : 85%

(8) Hasil Gambaran EKG : Atrial

Fibrilasi

(9) Terdapat distensi vena jugularis

3.2 Diagnosis Keperawatan

 Berdasarkan skala prioritas diagnosis keperawatan yang muncul pada
Ny.A dengan Gagal Jantung Kongestif adalah :
3.2.1 Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Perubahan
Kontraktilitas, yang ditandai dengan Klien mengatakan pusing,
sesak nafas, ketika melakukan aktivitas sesak nafas semakin
bertambah, TD: 90/70mmHg, HR: 120x/menit,kulit klien teraba
dingin, klien nampak berkeringat, klien nampak sesak nafas,RR:
22x/menit, SPO2: 85%, hasil gambaran EKG : atrial fibrilasi,
terdapat distensi vena jugularis,
3.2.2 Nyeri Akut berhubungan dengan Agens Cidera Fisiologis
(Iskemia), yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada
dada kiri, nyeri seperti tertusuk benda tajam, skala nyeri (sedang),
nyeri hilang timbul kurang lebih 5 menit,

3.1 PERENCANAAN TINDAKAN

DIAGNOSA
TUJUAN DAN
NO. KEPERAW INTERVENSI
KRITERIA HASIL
ATAN
1. Penurunan NOC : NIC :

Curah setelah dilakukan 1) Auskultasi nadi apikal,

Jantung intervensi keperawatan kaji frekuensi irama jantung

berhubungan selama 3x24 jam (dokumentasikan disritmia

dengan diharapkan penurunan bila tersedia telemetri)

Perubahan curah jantung teratasi 2) Pantau tekanan darah

Kontraktilitas dengan kriteria hasil : 3) Kaji kulit terhadap pucat

1) Menunjukan tanda dan sianosis

vital dalam batas yang 4) Pantau haluaran urine,

diterima catat penurunan haluaran

 2) Bebas gejala gagal dan kepekatan/konsentrasi

jantung urine.

3) Melaporkan 5) Berikan pispot

penurunan episode disamping tempat tidur.

dyspnea, angina 6) Periksa nyeri tekan betis,

4) Ikut serta dalam menurunnya nadi pedal,

aktivitas yang pembengkakan, kemerahan

mengurangi beban lokasi atau pucat daerah

jantung. ekstremitas.

7) Berikan oksigen

tambahan dengan kanula

nassal/masker sesuai

idikasi.

8) Berikan cairan IV,

pembatasan jumlah total,

sesuai indikasi. Hindaari

cairan garam.

9) Berikan obat sesuai

indikasi (diuretik)

10) Pantau/ganti elektrolit

11) Pantau seri EKG

12) Pantau pemeriksan

laboratorium, kreatinin.
2. Nyeri Akut NOC : NIC :
 berhubungan Setelah dilakukan 1) Lakukan pengkajian

dengan intervensi keperawatan nyeri secara komprensif

Agens Cidera pada Ny.A selama 1 x termasuk lokasi,

Fisiologis 30 menit maka Nyeri karakteristik,

(Iskemia) Akut dapat terkontrol durasi, frekuensi dan

atau teratasi dengan kualitas nyeri

kriteria hasil: 2) Atur posisi klien

1) Mampu mengontrol menjadi semi fowler

nyeri, menggunakan 3) Ajar klien memonitor

nonfarmakologi nyeri secara mandiri

2) Mampu mengenali 4) Ajar teknik menejemen

nyeri menyebabkan nyeri (RND)

tanda frekuensi nyeri 5) Beri analgetik untuk

3) Terlihat nyaman mengontrol nyeri

setelah nyeri berkurang

3.4 IMPLEMENTASI
HARI/TGL/
PELAKSANAAN EVALUASI
JAM
Senin, 27 1. Mengauskultasi nadi apikal, kaji S:

Mei 2019 frekuensi irama jantung Pasien mengatakan

10.30 WIB (dokumentasikan disritmia bila sesak nafas

tersedia telemetri). O:

2. Memantau tekanan darah Terpasang nasal

3. Mengkaji kulit terhadap pucat dan kanul 3LPM

sianosis A:

4. Pantau haluaran urine, catat Masalah belum

penurunan haluaran kepekatan teratasi

konsentrasi urine. P:

5. Berikan pispot disamping tempat Lanjutkan

tidur. intervensi

6. Periksa nyeri tekan betis,

menurunnya nadi pedal,

pembengkakan, kemerahan lokasi

atau pucat daerah ekstremitas.

7. Berikan oksigen tambahan dengan

kanula nassal/masker sesuai

indikasi.

8. Berikan obat sesuai indikasi

(diuretic

9. Pantau pemeriksan laboratorium,

kreatinin.
Selasa, 27 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:

Mei 2019 komprensif termasuk lokasi, - Pasien

14.10 WIB karakteristik, mengatakan nyeri

 durasi, frekuensi dan kualitas nyeri. berkurang

2. Mengatur posisi klien menjadi semi O:

fowler. A:

3. Ajarkan klien memonitor nyeri secara Wajah pasien

mandiri. Nampak rilex

4. Mengajarkan teknik menejemen nyeri Masalah teratasi

(RND). P:

5. Memberikan analgetik untuk Intervensi

mengontrol nyeri. dihentikan

 DAFTAR PUSTAKA

Ananda Putra, R. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Congestive

Heart Failure (CHF) Di Bangsal Jantung RSUP Dr.Djamil Padang.
Retrieved From Http://Pustaka.Poltekkespdg.Ac.Id/Index.Php?
P=Show Detail&Id= 5245&Keywords=
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta.
Aspaiani,RY. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada pasien
Gangguan Kardiovaskuler : aplikasi nic&noc. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Dinarti, & Muryanti, Y. (2017). Bahan Ajar Keperawatan: Dokumentasi
Keperawatan. 1– 172. Retrieved from http://bppsdmk. kemkes.go.id/
pusdiksdmk /wpcontent /uploads /2017/11 /praktika-dokumen
keperawatan - dafis. pdf.
Gledis, M., & Gobel, S. (2016). Hubungan Peran Perawat Dengan Tingkat
Kepuasan Pasien Di Rs Gmibm Monompia Kota Mabagu
Kabupaten Bolaang Mongondow. Elektronik Keperawatan, 4(2), 1–
6. https://doi.org/10.22460/infinity.v2i1. 22.
Kemenkes RI. (2018). Hasil Utama Riskesdas 2018.
Mahananto, F., & Djunaidy, A. (2017). Simple Symbolic Dynamic of
Heart Rate Variability Identify Patient with Congestive Heart
Failure. Procedia ComputerScience, 124, 197–
204.https://doi.org/10.1016/j.procs.2017.12.147.
Melanie, R. (2012). Analisis Pengaruh Sudut Posisi Tidur terhadap Kualitas
Tidur dan Tanda Vital Pada Pasien Gagal Jantung Di Ruang Rawat
Intensif RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Analisis Pengaruh
Sudut Posisi Tidur Terhadap Kualitas Tidur Dan Tanda Vital
Pada Pasien Gagal Jantung Di Ruang Rawat Intensif RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung, 15.
Nugroho, F. A. (2018). Perancangan Sistem Pakar Diagnosa Penyakit Jantung
dengan Metode Forward Chaining. Jurnal Informatika Universitas
Pamulang, 3(2), 75. https://doi.org/10.32493/informatika.v3i2.1431.
Nurdamailaila.(2017). Congestive Heart Failure (Gagal Jantung. diakses
pada tanggal
20/08/2019 melalui https://nurdamailaia.blogspot.com/201 7.
Nurarif,a.h. (2015).Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis
Medis Dan Nanda Nic Noc.yogyakarta : medication publishing
yogyakarta.
Ongkowijaya, J., & Wantania, F. E. (2016). Hubungan Hiperurisemia
Dengan Kardiomegali Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif. 4, 0–5.
Pertiwiwati, E., & Rizany, I. (2017). Peran Educator Perawat Dengan
Pelaksanaan Discharge Planning Pada Pasien Di Ruang Tulip 1c
Rsud Ulin Banjarmasin. Dunia Keperawatan, 4(2), 82.
https://doi.org/10.20527/dk.v4i2.2509.
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia. DPP PPNI. Jakarta Selatan.
PPNI, Tim Pokja SIKI DPP . (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia. DPP PPNI. Jakarta Selatan.
PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
DPP PPNI. Jakarta Selatan.
Priharjo, robert. (2013). Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran. EGC.
Pusat Data dan Informasi. (2014). Infodatin : Situasi Kesehatan Jantung. Pusat
Data Dan Informasi Kementerian Kesehatan RI,
1–8. Retrieved from www.depkes.go.id/dow nload.php?
file=download/pusdatin/infodatin/infodatin- jantung.pdf.
Russel, D. M. (2011). 6 Bebas Dari Penyakti Paling Mematikan (Tim
MedPre). Yogyakarta.
Smeltzer,S. C., Bare, B. G.,2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah.
Brunner & suddarth. Vol.2.E/8”. Jakarta : EGC.
Starry Homenta, R. (2014). Buku Praktis Kardiologi. Jakarta : Badan Penerbit
FKUI.
Wulandari, Y. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Congestive Heart
Failure (CHF) Di Ruang Penyakit Dalam Pria IRNA Non-Bedah
RSUP Dr.Djamil Padang. Retrieved From
http://Pustaka.PoltekkesPdg.Ac.Id/Index. Php?
P=Show_Detail&Id=4312&Keywords=Yani+Wulandari