1

LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PALIATIF
PADA NY.M DENGAN CHF

Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik keperawatan

Dosen Pengampu Ns.Wahyuningsih,M.Kep

Disusun Oleh :

Tingkah Enggaring Tyas (2005076)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS WIDYA HUSA

DA SEMARANG

2023

1
 2

A. KONSEP DASAR
1. Definisi

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung

gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh

meskipun tekanan pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania,

2016).

Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan

gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau

saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi

jantung. Gagal jantung disebabkan oleh gangguan yang

menghabiskan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi

diastolik) dan atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik)

(Sudoyo Aru,dkk 2009) didalam (nurarif, a.h 2015).

Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak

mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi

kebutuhan sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme jaringan

tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan tekanan pengisian kedalam

jantung masih cukup tinggi (Aspani, 2016).

2. Etiologi

Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai

berikut : (Aspani, 2016)

a. Disfungsi miokard

b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan

2
 3

sistolik (sistolic overload).

a) Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel,

duktus arteriosus paten

b) Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi

aorta

c) Disaritmia

c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic

overload)

d. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)

Menurut Smeltzer (2012) dalam Buku Ajar Keperawatan

Medikal-Bedah, gagal jantung disebabkan dengan berbagai keadaan

seperti :

1) Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot

jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung.

Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot

jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial

dan penyakit degeneratif atau inflamasi misalnya

kardiomiopati.

Peradangan dan penyakit miocardium degeneratif,

berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara

langsung merusak serabut jantung, menyebabkan

kontraktilitas menurun .

2) Aterosklerosis coroner

Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium

3
 4

karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi

hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).

Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya

mendahului terjadinya gagal jantung. Infark miokardium

menyebabkan pengurangan kontraktilitas, menimbulkan

gerakan dinding yang abnormal dan mengubah daya

kembang ruang jantung .

3) Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya

mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Hipertensi

dapat menyebabkan gagal jantung melalui beberapa

mekanisme, termasuk hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi

ventrikel kiri dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kiri

sistolik dan diastolik dan meningkatkan risiko terjadinya

infark miokard, serta memudahkan untuk terjadinya aritmia

baik itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikel.

4) Penyakit jantung lain

Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya,

yang secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme

biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang

masuk jantung (stenosis katub semiluner), ketidakmampuan

jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium,

perikarditif konstriktif atau stenosis AV), peningkatan

mendadak after load. Regurgitasi mitral dan aorta

menyebabkan kelebihan beban volume (peningkatan preload)

4
 5

sedangkan stenosis aorta menyebabkan beban tekanan (after

load)

5) Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam

perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya

laju metabolisme (misal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia

dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke

jantung. Asidosis respiratorik atau metabolik dan

abnormalitas elektronik dapat menurunkan kontraktilitas

jantung

3. Patofisiologi

Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam

memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal

melakukan tugasnya sebagai organ pemompa, sehingga terjadi yang

namanya gagal jantung. Pada tingkat awal disfungsi komponen

pompa dapat mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung

normal mengalami payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu

pada penurunan curah jantung. Semua respon ini menunjukkan upaya

tubuh untuk mempertahankan perfusi organ vital normal.

Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme

respon primer yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik

simpatis,meningkatnya beban awal akibat aktifitas neurohormon, dan

hipertrofi ventrikel. Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk

mempertahankan curah jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin

5
 6

memadai untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat normal

atau hampir normal pada gagal jantung dini pada keadaan normal.

Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan

kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah

dari curah jantung normal. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf

simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk

mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme ini gagal, maka

volume sekuncup yang harus menyesuaikan. Volume sekuncup

adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang

dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload (jumlah darah yang

mengisi jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan kontraksi yang

terjadi pada tingkat sel yang berhubungan dengan perubahan panjang

serabut jantung dan kadar kalsium), dan afterload (besarnya tekanan

ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan

perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol). Apabila

salah satu komponen itu terganggu maka curah jantung akan

menurun.

Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis

koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau

inflamasi. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi

miokardium karena terganggu alirannya darah ke otot jantung.

Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).

Infark miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)

meningkatkan beban kerja jantung pada gilirannya mengakibatkan

6
 7

hipertrofi serabut otot jantung. Efek (hipertrofi miokard) dapat

dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan

kontraktilitas jantung.

Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan

dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak

serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. Ventrikel

kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal

ventrikel kiri paling sering mendahului gagal jantung ventrikel

kanan. Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan edema paru akut.

Karena curah ventrikel brpasangan atau sinkron, maka kegagalan

salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi jaringan

7
 8

4. Pathways

Sumber : (WOC) dengan menggunakan Standar Diganosa

Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,2017)

8
 9

5. Manifestasi Klinik

a. Gagal Jantung Kiri

a) Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels

paru, kadar saturasi oksigen yang rendah, adanya

bunyi jantung tambahan bunyi jantung S3 atau “gallop

ventrikel” bisa di deteksi melalui auskultasi.

b) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea

nocturnal paroksismal (PND).

c) Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama

kelamaan dapat berubah menjadi batuk berdahak.

d) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink

(berdarah).

e) Perfusi jaringan yang tidak memadai

f) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering

berkemih dimalam hari)

g) Dengan berkembangnya gagal jantung akan

timbul gejala- gejala seperti: gangguan

pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah,

ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan

lembab.

h) Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.

b. Gagal Jantung Kanan

Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena

 10

sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume

darah dengan adekuat sehingga tidak dapat

mengakomondasikan semua darah yang secara normal

kembali dari sirkulasi vena.

a) Edema ekstremitas bawah

b) Distensi vena leher dan escites

c) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran

kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran

vena dihepar.

d) Anorexia dan mual

e) Kelemahan

6. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien

dengan kasus gagal jantung kongestive di antaranya sebagai berikut:

a. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler,

penyimpangan aksis, iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi

atrial.

b. Uji stress : Merupakan pemeriksaan non-invasif yang

bertujuan untuk menentukan kemungkinan iskemia atau

infeksi yang terjadi sebelummnya.

c. Ekokardiografi

a) Ekokardiografi model M (berguna untuk

 11

mengevaluasi volume balik dan kelainan regional,

model M paling sering diapakai dan ditanyakan

bersama EKG)

b) Ekokardiografi dua dimensi (CT scan)

c) Ekokardiografi dopoler (memberikan pencitraan dan

pendekatan transesofageal terhadap jantung)

d. Katerisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi

dan membantu membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan

stenosis katup atau insufisiensi

e. Radiografi dada : Dapat menunjukkan pembesaran

jantung. Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi

bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah abnormal

f. Elektrolit : Mungkin beruban karena perpindahan

cairan/penurunan fungsi ginjal terapi diuretik

g. Oksimetrinadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama

jika gagal jantung kongestif akut menjadi kronis.

h. Analisa gas darah : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan

alkalosis respiratory ringan (dini) atau hipoksemia dengan

peningkatan PCO2 (akhir)

i. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin : Peningkatan

BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik

BUN dan kreatinin merupakan indikasi

j. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan

 12

hiperaktifitas tiroid sebagai pencetus gagal jantung

7. Komplikasi
8. Penatalaksanaan

Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu

sebagai berikut :

a. Terapi farmakologi :

Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik,

angiotensin converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker,

angiotensin receptor blocker (ARB), glikosida jantung ,

antagonis aldosteron, serta pemberian laksarasia pada pasien

dengan keluhan konstipasi.

b. Terapi non farmakologi :

Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring,

perubahan gaya hidup, pendidikan kesehatan mengenai

penyakit, prognosis, obat-obatan serta pencegahan

kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor resiko.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian Fokus
a. Identitas :
a) Identitas pasien :
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit
(MRS), nomor register, dan diagnosa medik.
b) Identitas Penanggung Jawab
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status
hubungan dengan pasien.
 13

b. Keluhan utama
a) Sesak saat bekerja, dipsnea nokturnal paroksimal, ortopnea
b) Lelah, pusing
c) Nyeri dada
d) Edema ektremitas bawah
e) Nafsu makan menurun, nausea, dietensi abdomen
f) Urine menurun
c. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan
pertanyaan tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat
dengan gejala-gejala kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya
dispnea, ortopnea, batuk, dan edema pulmonal akut. Tanyakan juga gajala-
gejala lain yang mengganggu pasien.
d. Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada pasien
apakah pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark miokardium,
hipertensi, DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga obat-obatan yang
biasanya diminum oleh pasien pada masa lalu, yang mungkin masih
relevan. Tanyakan juga alergi yang dimiliki pasien
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung, dan
penyakit keteurunan lain seperti DM, Hipertensi.
f. Pengkajian data
a) Aktifitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia, letargi, kurang
istirahat, sakit dada, dipsnea pada saat istirahat atau saat beraktifitas.
b) Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites, disaritmia,
fibrilasi atrial,kontraksi ventrikel prematur, peningkatan JVP,
sianosis, pucat.
c) Respirasi : dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat penyakit
paru.
1) Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan muntah.
2) Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang pekat, nokturia,
diare atau konstipasi.
3) Neuorologi : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.
 14

4) Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang

5) Rasa aman : perubahan status mental,

gangguan pada kulit/dermatitis

g. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum : Kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan,
distress, sikap dan tingkah laku pasien.
b) Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah Nilai normalnya :
Nilai rata-rata sistolik : 110-140 mmHg
Nilai rata-rata diastolik : 80-90 mmHg
2) Nadi
Nilai normalnya : Frekuensi : 60-100x/menit (bradikardi
atau takikkardi)
3) Pernapasan
Nilai normalnya : Frekuensi : 16-20 x/menit
Pada pasien : respirasi meningkat, dipsnea pada saat
istirahat / aktivitas
4) Suhu Badan
Metabolisme menurun, suhu menurun
c) Head to toe examination :

1) Kepala : bentuk , kesimetrisan

2) Mata: konjungtiva: anemis, ikterik atau tidak ?

3) Mulut: apakah ada tanda infeksi?

4) Telinga : kotor atau tidak, ada serumen

atau tidak, kesimetrisan

5) Muka; ekspresi, pucat

6) Leher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

7) Dada: gerakan dada, deformitas

8) Abdomen : Terdapat asites, hati teraba

dibawah arkus kosta kanan

9) Ekstremitas: lengan-tangan:reflex, warna dan

tekstur kulit, edema, clubbing, bandingakan arteri

 15

radialis kiri dan kanan.

10) Pemeriksaan khusus jantung :

i. Inspeksi : vena leher dengan JVP

meningkat, letak ictus cordis (normal :

ICS ke5)

ii. Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior

karena dilatasi atau hepertrofi ventrikel

iii. Perkusi : batas jantung normal pada orang

dewasa,

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis

Dextra

Kanan bawah : SIC IV Linea Para

Sternalis Dextra

Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis

sinistra

Kiri bawah : SIC IV Linea Medio

Clavicularis Sinistra

iv. Auskulatsi : bunyi jantung I dan II

BJ I : terjadi karena getaran menutupnya

katup atrioventrikular, yang terjadi pada

saat kontraksi isimetris dari bilik pada

permulaan systole

BJ II : terjadi akibat getaran menutupnya

katup aorta dan arteri pulmonalis pada

dinding toraks. Ini terjadi kira-kira pada

 16

permulaan diastole.

(BJ II normal selalu lebih lemah daripada BJ I)

d) Pemeriksaan penunjang

1) Foto thorax dapat mengungkapkan adanya

pembesaran jantung, edema atau efusi pleura

yang menegaskan diagnosa CHF

2) EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi,

hipertrofi bilik jantung dan iskemi (jika

disebabkan AMI), ekokardiogram

3) Pemeriksaan laboratorium : Hiponatremia,

hiperkalemia pada tahap lanjut dari gagal

jantung, Blood Urea Nitrogen (BUN) dan

kreatinin meningkat, peninkatan bilirubin dan

enzim hati.

2. Diagnosa Keperawatan yang munkin muncul

Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai

respon pasien terhadap masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP

PPNI, 2017). Diagnosa berdasarkan SDKI adalah :

a. Gangguan pertukaran gas (D.0003)

Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau

eliminasi karbondioksida pada membran alveolus kapiler

Penyebab : Perubahan membran alveolus-kapiler Batasan

karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Dispnea
 17

2) Objektif :PCO2 meningkat/menurun, PO2

menurun, takikardia, pH arteri

meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan

Kriteria minor :

1) Subjektif : Pusing, penglihatan kabur

2) Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas

cuping hidung, pola nafas abnormal, warna kulit

abnormal, kesadaran menurun.

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

b. Pola nafas tidak efektif (D.0005)

Definisi : inspirasi dan/atau ekprasi yang tidak memberikan

ventilasi adekuat

Penyebab : hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat bernafas)

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektf : Dipsnea

2) Objektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, fase

ekspirasi memanjang, pola nafas abnormal

Kriteria minor :

1) Subjektif : Ortopnea

2) Objektif : Pernafasan pursed, pernafasan cuping

hidung, diameter thoraks anterior-posterior

meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas

vital menurun, tekanan ekpirasi dan inspirasi

menurun, ekskrusi dada berubah.

 18

Kondisi klinis terkait : Trauma Thorax

c. Penurunan curah jantung (D.0008)

Definisi : ketidakadekuatan jantung memompa darah

untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

Penyebab : perubahan preload, perubahan afterload

dan/atau perubahan kontraktilitas Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Lelah

2) Objektif : Edema, distensi vena jugularis, central

venous pressure (CVP) meningkat/,menurun

Kriteria minor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Murmur jantung, berat badan

bertambah, pulmonary artery wedge pressure

(PAWP) menurun

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

d. Nyeri akut (D.0077)

Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional

dengan onset mendadak atau lambatberintensitas ringan

hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

Penyebab : agen pencedera fisiologis (mis: iskemia)

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Sujektif : Mengeluh nyeri

 19

2) Objektif : Tampak meringis, bersikap protektif,

gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur

Kriteria minor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Tekanan darah meningkat, pola nafas

berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir

terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri,

diaforesis.

Kondisi klinis terkait : Cedera Traumatis

e. Hipervolemia (D.0022)

Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler,

interstisiel, dan/atau intraseluler.

Penyebab : ganguan mekanisme regulasi Batasan

karakteristik:

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Ortopnea, dispnea, paroxymal

nocturnal dyspnea (PND)

2) Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer,

berat badan meningkat dalam waktu singkat, JVP

dan/atau CVP meningkat , refleks hepatojugular

(+)

Kriteria minor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Distensi vena jugularis, suara nafas

 20

tambahan, hepatomegali, kadar Hb/Ht turun,

oliguria, intake lebih banyak dari output, kongesti

paru.

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

f. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)

Definisi : penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang

dapat menggangu metabolisme tubuh

Penyebab : penurunan aliran arteri dan/atau vena Batasan

karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer

menurun atau tidak teraba, akral teraba dingin,

warna kulit pucat, tugor kulit menurun.

Kriteria minor :

1) Subjektif : Parastesia, nyeri ektremitas

(klaudikasi intermiten)

2) Objektif : Edema, penyembuhan luka lambat,

indeks ankle- brakial <0,90, bruit femoralis

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

g. Intoleransi aktivitas (D.0056)

Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan

aktivitas sehari-hari

Penyebab : kelemahan Batasan karakteristik :

 21

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Mengeluh lelah

2) Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari

kondisi istirahat

Kriteria minor :

1) Subjektif : Dispnea saat/setelah beraktifitas, merasa

tidak nyaman setelah beraktifitas, merasa lemah

2) Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari

kondisi istirahat, gambaran EKG menunjukkan

aritmia saat/setelah aktifitas, gambaran EKG

menunjukkan iskemia,sianosis

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

h. Ansietas (D.0080)

Definisi : kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu

terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi

bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan

untuk menghadapi ancaman

Penyebab : kurang terpapar informasi

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Merasa bingung, merasa khawatir dengan

akibat dari kondisi yang dihadapi, sulit

berkonsentrasi

2) Objektif : Tampak gelisah, tampak tegang,

sulit tidur Kriteria minor :

 22

1) Subjektif : Mengeluh pusing, anorexia, palpitasi,

merasa tidak berdaya

2) Objektif : Frekuensi napas dan nadi meningkat,

tekanan darah meningkat, diaforesis, tremor, muka

tampak pucat, suara bergetar, kontak mata buruk,

sering berkemih, berorientasi pada masa lalu

Kondisi klinis terkait : Penyakit Akut

i. Defisit nutrisi (D.0019)

Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi

kebutuhan metabolisme.

Penyebab: ketidakmampuan mencerna makanan, faktor

psikologis (mis: stress, keengganan untuk makan). Batasan

karakteristik :

Kriteria mayaor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Berat badan menurun minimal 10 %

dibawah rentang ideal

Kriteria minor :

1) Subjektif : Cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri

abdomen, nafsu makan menurun.

2) Objektif : Bising usus hiperaktif, otot pengunyah

lemah, otot menelan lemah, membran mukosa pucat,

sariawan, serum albumin turun, rambut rontok

berlebihan, diare.
 23

j. Resiko Gangguan integritas kulit (D.0139)

Definisi : beresiko mengalami kerusakan kulit (dermis

dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea,

fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau

ligamen)

Faktor resiko : kekurangan/kelebihan cairan, kurang terpapar

informasi tentang upaya mempertahankan/ melindungi

integritas jaringan

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

3. Intervensi

Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang

dikerjakan oleh perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian

klinis untuk mencapai tujuan luaran yang diharapkan (Tim Pokja

SIKI DPP PPNI, 2018). Diagnosa berdasarkan SIKI adalah :

Dx keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi

hasil
1.Gangguan Tujuan : (Pemantauan Respirasi
pertukaran gas Setelah dilakukan I.01014)
b.d perubahan tindakan 1.1 Monitor frekuensi irama,
membran keperawatan kedalaman dan upaya
alveolus-kapiler diharapkan nafas
pertukaran gas 1.2 Monitor pola nafas
meningkat. 1.3 Monitor kemampuan batuk
efektif
Kriterian 1.4 Monitor nilai AGD
1.5 Monitor saturasi oksigen
hasil :
1.6 Auskultasi bunyi nafas
(Pertukaran 1.7 Dokumentasikan hasil
gas pemantauan
L.01003) 1.8 Jelaskan tujuan dan
1.Dipsnea prosedur pemantauan
menurun 2.bunyi 1.9 Informasikan hasil
nafas tambahan pemantauan, jika perlu
menurun 3.pola 1.10 Kolaborasi penggunaan
 24

nafas membaik oksigen saat aktifitas

4. PCO2 dan/atau tidur
dan O2
membaik
2.Pola nafas Tujuan : (Manajemen jalan nafas
tidak efektif b.d Setelah I.01011)
hambatan upaya dilakukan 2.1 Monitor pola nafas
nafas (mis: nyeri tindakan (frekuensi, kedalaman,
saat bernafas) keperawatan usaha nafas)
diharapkan pola 2.2 Monitor bunyi nafas
nafas membaik. tambahan (mis: gagling,
mengi, Wheezing, ronkhi)
Kriteria hasil : 2.3 Monitor sputum (jumlah,
(pola nafas warna, aroma)
L.01004) 2.4 Posisikan semi fowler atau
1. Frekuensi nafas fowler
dalam rentang 2.5 Ajarkan teknik batuk
normal efektif
2. Tidak ada 2.6 Kolaborasi pemberian
pengguanaan bronkodilato, ekspetoran,
otot bantu mukolitik, jika perlu.
pernafasan
3. Pasien tidak
menunjukkan
tanda dipsnea
3.Penurunan Tujuan : (Perawatan jantung I.02075)
curah jantung setelah dilakukan 3.1 Identifikasi
b.d perubahan tindakan tanda/gejala primer
preload / keperawatan penurunan curah
perubahan diharapkan curah jantung
afterload / jantung 3.2 Identifikasi
perubahan meningkat. tanda/gejala sekunder
kontraktilitas penurunan curah
Kriteria jantung
hasil : 3.3 Monitor intake dan
(curah output cairan
jantung 3.4 Monitor keluhan nyeri
L.02008) dada
1.Tanda vital 3.5 Berikan terapi terapi
dalam rentang relaksasi untuk
normal mengurangi strees, jika
2.Kekuatan perlu
nadi perifer 3.6 Anjurkan beraktifitas
meningkat fisik sesuai toleransi
3. Tidak ada 3.7 Anjurkan berakitifitas
edema fisik secara bertahap
3.8 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
4.Nyeri akut b.d Tujuan : (Manajemen nyeri I.08238)
gen penedera setelah 4.1 Identifikasi lokasi,
fisiologis (Mis: dilakukan karakteristik nyeri, durasi,
 25

Iskemia) tindakan frekuensi, intensitas nyeri

keperawatan 4.2 Identifikasi skala nyeri
diharapkan 4.3 Identifikasi faktor yang
tingkat nyeri memperberat dan
menurun. memperingan nyeri
4.4 Berikan terapi non
Kriteria farmakologis untuk
hasil : mengurangi rasa nyeri
Tingkat 4.5 Kontrol lingkungan yang
nyeri memperberat rasa nyeri
(L.08066) (mis: suhu ruangan,
1. Pasien pencahayaan,kebisingan)
mengatakan nyeri 4.6 Anjurkan memonitor
berkurang dari nyeri secara mandiri
skala 7 menjadi 2 4.7 Ajarkan teknik non
2.Pasien farmakologis untuk
menunjukkan mengurangi nyeri
ekspresi wajah 4.8 Kolaborasi pemberian
tenang 3.Pasien analgetik, jika perlu
dapat beristirahat
dengan nyaman
5.Hipervolemia Tujuan : (Manajemen hipervolemia
b.d gangguan setelah dilakukan I.03114)
mekanisme tindakan 5.1 Periksa tanda dan gejala
regulasi keperawatan hipervolemia (mis:
diharapkan ortopnes,dipsnea,edema,
keseimbangan JVP/CVP
cairan meningkat. meningkat,suara nafas
tambahan)
Kriterian hasil : 5.2 Monitor intake dan output
(keseimbangan cairan
ciran L. 03020) 5.3 Monitor efek samping
1.Tererbebas diuretik (mis : hipotensi
dari edema ortortostatik, hipovolemia,
2.Haluaran hipokalemia,
urin hiponatremia)
meningkat 5.4 Batasi asupan cairan dan
3. Mampu garam
mengontrol 5.5 Anjurkan melapor
asupan cairan haluaran urin <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
5.6 Ajarkan cara membatasi
cairan
5.7 Kolaborasi pemberian
diuretik
 26

6.Perfusi perifer Tujuan : (Perawatan sirkulasi I.02079)

tidak efektif b.d setelah dilakukan 6.1 Periksa sirkulasi
penurunan aliran tindakan perifer(mis:nadi
arteri dan/atau keperawatan perifer,edema,pengi
vena diharapkan perfusi sian kapiler,
perifer meningkat. warna,suhu)
6.2 Identifikasi faktor
Kriteria hasil : resiko gangguan
perfusi perifer sirkulasi
(L.02011) 1.Nadi 6.3 Lakukan hidrasi
perifer teraba 6.4 Anjurkan menggunakan
kuat obat penurun tekanan
2. Akral teraba darah, antikoagulan,
hangat 3.Warna dan penurun kolestrol,
kulit tidak pucat jika perlu
6.5 Anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah
secara teratur
6.6 Informasikan tanda dan
gejala darurat
yanng harus dilaporkan.
7.Intoleransi Tujuan : (Manajemen energi I.050178)
aktifitas b.d setelah dilakukan 7.1 Monitor kelelahan fisik
kelemahan tindakan dan emosional
keperawatan 7.2 Monitor pola dan jam tidur
diharapkan 7.3 Sediakan lingkungan yang
toleransi aktifitas nyaman dan rendah
meningkat. stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan)
Kriteria hasil : 7.4 Berikan aktifitas distraksi
Toleransi yang menenangkan
aktivitas 7.5 Anjurkan tirah baring
(L.05047) 7.6 Anjurkan melakukan
1. kemampuan aktifitas secara bertahap
melakukan 7.7 Kolaborasi dengan ahli
aktifitas sehari- gizi tentang cara
hari meningkat meningkatkan asupan
2.Pasien Mampu makanan
berpindah dengan
atau tanpa
bantuan 3.Pasien
mangatakan
dipsnea saat
dan/atau setelah
aktifitas
menurun
 27

8. Ansietas b.d Tujuan : (Terapi reduksi I.09314)

kurang terpapar setelah dilakukan 8.1 Identifikasi saat
informasi tindakan tingkat ansietas
keperawatan berubah
diharapkan 8.2 Pahami situasi yang
tingkat ansietas membuat ansietas
menurun. 8.3 Dengarkan dengan penuh
perhatian
Kriterian hasil : 8.4 Gunakan pendekatan
(Tingkat yang teang dan
ansietas meyakinkan
L.09093) 8.5 Informasikan secara
1.Pasien faktual mengenai
mengatakan diagnosis, pengobatan,
telah dan prognosis
memahami 8.6 Anjurkan keluarga
penyakitnya untuk tetap
2.Pasien menemani pasien, jika
tampak tenang perlu
3.Pasien dapat 8.7 Anjurkan
beristirahat mengungkapkan
dengan perasaan dan persepsi
nyaman
9.Defisit nutrisi Tujuan : (Manajemen gangguan
b.d setelah dilakukan makan I.03111)
ketidakmampuan tindakan 9.1 Monitor asupan dan
mencerna keperawatan keluarnya makanan dan
makanan, faktor diharapkan status cairan serta kebutuhan
psikologis nutrisi membaik. kalori
(mis:stress,keen 9.2 Timbang berat badan
g ganan untuk Kriteria hasil : secara rutin
makan) (status nutrisi 9.3 Anjurkan membuat
L.03030) catatan harian tentang
1. Porsi makan yang perasaan dan situasi
dihabiskan pemicu pengeluaran
meningkat makanan
2. Perasaan (mis:pengeluaran yang
cepat kenyang disengaja, muntah,
menurun aktivitas berlebihan)
3. Nafsu makan 9.4 Kolaborasi dengan ahli
membaik gizi tentang target berat
badan, kebutuhan kalori
dan pilihan makanan
10.Resiko Tujuan : (Edukasi Edema I.12370)
gangguan setelah dilakukan 10.1 Identifikasi kemampuan
integritas kulit tindakan pasien dan keluarga
d.d kelebihan keperawatan menerima informasi
volume cairan diharapkan 10.2 Persiapkan materi dan
integritas kulit dan media edukasi (mis:
jaringan formulir balance cairan)
meningkat. 10.3 Berikan kesempatan
 28

pasien dan keluarga

Kriteria hasil : bertanya
(integritas kulit 10.4 Jelaskan tentang
dan jaringan defenisi, tanda, dan
L.14125) gejala edema
1.Resiko 10.5 Jelaskan cara
kerusakan penanganan dan
jaringan pencegahan edema
integritas kulit 10.6 Intruksikan pasien dan
meningkat keluarga untuk
2. Tidak ada menjelaskan kembali
tanda definisi, penyebab,
kemerahan gejala dan tanda,
3..Tidak ada penanganan dan
keluhan nyeri pencegahan edema.
pada daerah
edema

4. Implementasi

Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses

keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana

keperawatan (Potter & Perry, 2010).

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status

kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang

menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan

implementasi harus berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor

lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi

implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti &

Muryanti, 2017)

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan.

Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus

dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan

 29

lainnya (Padila, 2012).

Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan

Asuhan Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang

sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan

yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan

dengan melibatkan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan

lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien

dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil

pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).

DAFTAR PUSTAKA
 30

Ananda Putra, R. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan

Congestive Heart Failure (CHF) Di Bangsal Jantung RSUP Dr.Djamil
Padang. Retrieved From Http://Pustaka.Poltekkespdg.Ac.Id/Index.Php?
P=Show Detail&Id= 5245&Keywords=

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta.

Aspaiani,RY. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada pasien Gangguan

Kardiovaskuler : aplikasi nic&noc. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

Gledis, M., & Gobel, S. (2016). Hubungan Peran Perawat Dengan Tingkat
Kepuasan Pasien Di Rs Gmibm Monompia Kota Mabagu Kabupaten
Bolaang Mongondow. Elektronik Keperawatan, 4(2), 1–6.
https://doi.org/10.22460/infinity.v2i1.22.

Kemenkes RI. (2018). Hasil Utama Riskesdas 2018.

Mahananto, F., & Djunaidy, A. (2017). Simple Symbolic Dynamic of Heart

Rate Variability Identify Patient with Congestive Heart Failure. Procedia
ComputerScience, 124,
197–204.https://doi.org/10.1016/j.procs.2017.12.147.

Melanie, R. (2012). Analisis Pengaruh Sudut Posisi Tidur terhadap Kualitas

Tidur dan Tanda Vital Pada Pasien Gagal Jantung Di Ruang Rawat
Intensif RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Analisis Pengaruh Sudut
Posisi Tidur Terhadap Kualitas Tidur Dan Tanda Vital Pada Pasien
Gagal Jantung Di Ruang Rawat Intensif RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung, 15.

Nugroho, F. A. (2018). Perancangan Sistem Pakar Diagnosa Penyakit Jantung

dengan Metode Forward Chaining. Jurnal Informatika Universitas
Pamulang, 3(2), 75. https://doi.org/10.32493/informatika.v3i2.1431.

Nurdamailaila.(2017). Congestive Heart Failure (Gagal Jantung. diakses pada

tanggal 20/08/2019 melalui https://nurdamailaia.blogspot.com/2017.

Nurarif,a.h. (2015).Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis

Medis Dan Nanda Nic Noc.yogyakarta : medication publishing
yogyakarta.

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia. DPP PPNI. Jakarta Selatan.
 31

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP . (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia. DPP PPNI. Jakarta Selatan.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia. DPP PPNI. Jakarta Selatan.

Priharjo, robert. (2013). Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran. EGC.