RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.L DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

STADIUM 4 DI RUANG HEMODIALISA RS PERMATA MEDIKA SEMARANG

Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik KMB I

Dosen Pembimbing : Ns. Dyah Restuning P.,M.Kep

DISUSUN OLEH
ERLINDA PUTRI ZAHRIL
2005066

D3 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
TAHUN 2021/2022
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISA
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.L DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK
STADIUM 4 DI RUANG HEMODIALISA RS PERMATA MEDIKA SEMARANG

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal: 7 Desember 2021 jam : 08.10 WIB
1. Identitas pasien
Nama : Ny. J
Alamat : Ds. Segaran
Tanggal lahir/umur : 09 Mei 1957 (64 tahun 7 bulan)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No RM : 13.01.46
Diagnosa medis : CKD END STAGE
Hari, tanggal/jam : Senin, 13 Desember 2021, 12.25 WIB
Hemodialiasa ke : 28 kali
Tipe dialiser : Elisio 13 H

2. Keluhan utama
Pasien mengatakan badan terasa lemas dan BB naik 3kg setelah HD terakhir, cara
berjalanya lemah dan menggunakan alat bantu berupa tongkat, pasien mengatakan
tubuhnya gatal gatal dan kulitnya bersisik kulit bersisik.

3. Keluhan nyeri
Pasien mengatakan tidak ada nyeri

4. Riwayat alergi obat

Tidak Ada

5. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum: Composmentis
 TD
- Pre HD : 116/64 MmHg MAP: 201
- Post HD : 146/74 MmHg MAP : 244
 HR: 92x/menit
 Respirasi: 16x/menit
 Suhu tubuh: 36,5 derajat celcius
 Konjungtiva: tidak anemis
 Ekstremitas: tidak ada
 Berat badan:
- Pre HD : 49,5 Kg
- BB HD yang lalu : 46,5 Kg
 - Post HD : 47 Kg
 Akses vaskular: HD kateter doublelumen pada subclavia sinistra.

6. Penilaian risiko jatuh pasien dewasa Skala Morse

No. Kriteria Skor Skor Pasien
1. Riwayat jatuh Tidak 0 0
yang
baru atau dalam Ya 25
bulan terakhir
2. Diagnosis medis Tidak 0 15
sekunder > 1 Ya 15
3. Alat bantu jalan Bed rest 0 15

Penopang, tongkat 15

Benda sekitar, kursi, dinding 30

dll
4. Memakai terapi Tidak 0 20
heparin/ IV
Ya 20
continues
5. Cara berjalan/ Normal 0 10
berpindah Lemah 10
Terganggu/bedrest/kursi 30
roda
6. Status mental Orientasi sesuai 0 0
kemampuan/agitasi

Lupa keterbatasan/dimensia 15
Total Skor 60

Interpretasi
Tingkat Risiko Skor MFS Tindakan
Tidak ada risiko 0-24 Tidak ada
Risiko rendah 25-50 Lakukan pencegahan jatuh sekunder
Risiko tinggi .>50 Lakukan intervensi pencegahan jatuh
risiko- tinggi

7. Riwayat psikososial
 Pasien mengatakan tidak ada kyakinan berkaitan dengan budaya. Pasien tidak ada
kendala dalam komunikasi. Pasien di rawat oleh keluarganya saat dirumah. Kondisi
pasien tenang.

8. Pemeriksaan penunjang:

- Pemeriksaan laboratorium RS Permata Medika Semarang (10/11/21)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Hemoglobin 8.9 L 12.5-15.5 g/dL
Leukosit 9000 4000-10000 10^3/L
Trombosit 279000 150000- 10^3/L
400000
hematocrit 26 L 35-47 %

B. Analisis Data

No Data Fokus Problem Etiologi TTD

1. DS : pasien mengatakan Hipervolemia Gangguan
badan terasa lemas dan (D.0022) Mekanisme
berat badan naik 3kg regulasi
setelah HD

DO :
- Klien tampak lemas
- TD : 116/64 MmHg
- N : 84x/menit
- RR : 16x/menit
- S : 36,5 derajat celcius
- Pre HD : 49,5 Kg
- BB HD yll : 46,5 Kg
- Post HD : 47 Kg

2. DS : Resiko Jatuh Penggunaan alat

- Pasien mengatakan cara (D.0143) bantu berjalan
berjalannya lemah saat
jalan di bantu dengan alat
bantu berupa tongkat
DO :
- pasien tampak berjalan
lemah
 3. DS : Pasien mengatakan Gangguan Agen pancedera
gatal gatal di tubuhnya intregitas kulit fisiologis
(D.0077)
DO :
- TD : 228/115 Mm/Hg
- skala nyeri 3
- Pasien sulit tidur

C. Diagnosa Keperawatan

No. TGL DX KEP TTD

1. 13/12/2021 Hipervolemia b.d Gangguan Mekanisme
regulasi ditandai dengan kenaikan bb
meningkat dalam waktu singkat (D.0022)

2. 13/12/2021 Resiko Jatuh b.d Penggunaan alat bantu

berjalan (D.0143)

3, 13/12/2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen

pancedera fisiologis (D.0077)

D. Intervensi Keperawatan

No. DP Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi TTD

Hasil
1 DP 1 Setelah dilakukan Dilakukan intervensi 1. Mengetahui
intervensi keperawatan tanda dan gejala
keperawatan Manajemen hipervolemia
selama 1x4 jam Hipervolemia 2. Mengetahui
maka (I.03114) penyebab
Hipervolemia 1. Periksa tanda dan hipervolemia
dapat teratasi gejala 3. Mengetahui
dengan kriteria hypervolemia intake dan output
hasil : (L.02008) 2. Identifikasi cairan
- Kekuatan nadi penyebab
 perifer meningkat hypervolemia 4. Mengetahui BB
- Lelah menurun 3. Monitor intake 5. Mengetahui cara
- Dyspnea dan output cairan pembatasan cairan
menurun 4. Timbang berat
- Batuk menurun badan setiap hari
- Tekanan darah 5. Ajarkan cara
membaik membatasi cairan

2. DP 2 Setelah dilakukan Dilakukan intervensi 1. Mengetahui

intervensi keperawatan faktor resiko jatuh
keperawatan pencegahan jatuh 2. Mengetahui
selama 1x4 jam (I.14540) faktor lingkungan
maka resiko jatuh 1. Identifikasi faktor yang
data teratasi resiko jatuh meningkatkan
dengan kriteria 2. Identifikasi faktor resiko jatuh
hasil : (L.03022) lingkungan yang 3. Mengetahui
- kesadaran meningkatkan resiko kemampuan
meingkat jatuh berpindah tempat
- koordinasi 3. Monitor tidur
meningkat kemampuan 4. Menganjurkan
- pusing menurun berpindah ke tempat mengunakan alat
- gemetar menurun tidur bantu jalan
4. Anjurkan gunakan 5. Menganjurkan
alat bantu berjalan memanggil
5. Anjurkan perawat saat
memanggil perawat melakukan
saat melakukan perpindahan
perpindahan tempat
3. DP 3 Setelah dilakukan Dilakukan intervensi 1. Mengetahui
intervensi sela 1x4 keperawatan lokasi,
jam maka tingkat manajemen nyeri karakteristik,durasi
nyeri berkurang (I.08238) , frekuensi,
dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, kualitas, intensitas
hasil : (L.08066) karakteristik,durasi, nyeri
- kemampuan frekuensi, kualitas, 2. Mengetahui
menuntaskan intensitas nyeri berapa skala nyeri
aktivitas 2. Identifikasi skala pasien
meningkat nyeri 3. Mengetahui
- keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor faktor yang
menurun yang memperberat membuat nyeri
- kesulitan tidur dan memperingan bertambah dan
 menurun nyeri berkurang
- mual menurun 4. Anjurkan 4. Supaya tidak
- pola nafas memonitor nyeri terjadi komplikasi
membaik secara mandiri sewaktu-waktu
- tekanan darah
membaik
- fungsi berkemih
membaik
- pola tidur
membaik

E. Implementasi

TGL DP Implementasi Respon Pasien TTD

13/12/2021 DP 1 1. mengidentifikasi S:
08.10 WIB tanda/gejala primer - pasien mengatakan
penurunan curah jantung sesak
2. Mengidentifikasi tanda - pasien mengatakan
/gejala sekunder penurunan bersedia lakukan
curah jantung pengukuran tekanan
3. Memonitor tekanan darah darah
4. Memonitor saturasi - pasien mengatakan
oksigen bersedia untuk
5. Memonitor keluhan nyeri dipasang oksimeter
dada - pasien mengatakan
6. Menganjurkan ada nyeri di dada
beraktivitas fisik sesuai ketika batuk
tolerans

O:
- Pasien tampak
terpasang oksigen
- TD : 228/115 MmHg
- N : 92x/menit
- RR : 32x/menit
- Saturasi Oksigen :
94%
- pola nafas tampak
sesak
- pasien tampak
kooperatif
 13/12/2021 DP 2 1. Mengidentifikasi
08.10 WIB kemungkinan penyebab
2. Memonitor kadar glukosa
darah,jika perlu
3. Menganjurkan
menghndari olahraga saat
kadar glukosa darah diatas
250 mg/dl
4. Menganjurkan kepatuhan
terhadapdiet dan olahraga
S:
- Pasien mengatakan
BAK 2x/perhari
- pasien mengatakan
kadar gula darahnya
tinggi
- Pasien mengatakan
jarang minum air putih
- pasien mengatakan
pusing dan mual

O:
- Pasien tampak
gemetar
- GDS : 210 mg/dL
- BB pasien 52 kg
- pasien tampak
kooperatif
13/12/2021 DP 3 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan
08.10 WIB karakteristik,durasi, nyeri dibagian dada
frekuensi, kualitas, dan terjadi ketika
intensitas nyeri batuk
2. Mengidentifikasi skala
nyeri O:
3. Mengidentifikasi faktor - skala nyeri 3
yang memperberat dan - Pasien sulit tidur
memperingan nyeri
4. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

F. Evaluasi

TGL DP IMPLEMENTASI SOAP TTD

13/12/2021 DP 1. Memonitor tanda dan S : - Pasien mengatakan
11.30 WIB 1,2,3 gajala masalah tidak pusing dan sesak
2. Memonitor tekanan berkurang
darah - pasien mengatakn
3. Memonitor nyeri bersedia dilakukan
4. Melakukan pengukuran tekanan
penimbangan BB
darah
- pasien mengatakan
sudah tidak batuk batuk
lagi sehingga tidak
nyeri

O : Pasien tampak segar

dan gematar berkurang.
TD= 211/102 MmHg.
BB = 49 kg

A : Masalah terayasi
sebagian

P : Lanjutkan Intervensi