KELOMPOK I

KASUS III
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
Seorang perempuan 25 tahun masuk RS via emergency dengan keluhan sesak napas dicetuskan
dengan aktivitas jalan 200 m sejak satu bulan terakhir disertai dengan berdebar-debar dan sesak
dirasakan memberat. OP (-), PND (+), riwayat panas badan disertai menggigil dan batuk-batuk. TD
95/60 mmHg, HR 122x/m, suhu badan avebris, saturasi O2 100%. Kepala : konjungtiva anemis (+),
sclera ikterik (-), Leher : JVP tidak meningkat. Thoraks: batuk dan gerak simetris, SI dan SII ireguler,
murmur (+), gallop (-), Pulmo : vesikuler kiri-kanan, RH (+), WH(-). Abdomen : Hepar teraba 3 jari,
tepi tumpul, rata, Lien tidak teraba membesar, BU (+) Normal, Ronsen : kardiomegali, LAB : HB 9,2,
Leukosit 10.400 1NR 1.2, GDS 124, Asto (-), CRP : 93

1. KATA KUNCI
a. Perempuan 25 tahun
b. Sesak napas dicetuskan dengan berjalan > 200 m
c. 1 bulan terakhir berdebar-debar dan sesak memberat
d. PND (+)
e. TD 95/60 mmHg
f. HR 122x/m
g. Konjungtiva anemis
h. batuk
i. S1 SII : Irreguler
j. Murmur (+)
k. Gallop (-)
l. RH (+)
m. Hepar teraba 3 jari tepi tumpul, rata
n. Ekstremitas hangat oedem (+), pitting oedem (+)
o. EKG: AV, QRS Aksis normal,
p. Hasil rongtzen : kardiomegali
q. Lab : HB 9,2 ; 1NR 1,2 ; CRP : 93

51

2. KLARIFIKASI ISTILAH PENTING

a. PND :Paroxysmal nocturnal dyspnea yaitu sesak napas yang terjadi tiba-tiba pada
saat tengah malam setelah penderita tidur selama beberapa jam, biasanya terjadi pada
penderita penyakit jantung.
b. TD : Tekanan darah
c. HR : Heart Rate
d. JVP : Jugular Venous Pressure / Tekanan Vena Jugularis
e. SI/SII : Bunyi Jantung 1/Bunyi Jantung II
f. Murmur :bunyi jantung ( bergemuruh ) yang dibangkitkan oleh aliran turbulensi
( pusaran abnormal ) dari aliran darah dalam jantung dan pembuluh darah.
g. Gallop : irama dimana terdengar bunyi S3 atau S4 secara jelas pada fase Dyastolik, yang
disebabkan karena darah mengalir ke ventrikel yang lebih lebar dari normal, sehingga
terjadi pengisian yang cepat pada ventrikel
h. RH : Ronchy : suara tambahan pada bronchus akibat timbunan lender atau secret pada
bronchus.
i. WH : Wheezing : suara seperti bunyi peluid, karena penyempitan bronchus dan alveoli.
j. BU : Bising usus
k. Oedem : Penumpukan atau akumulasi cairan menyebabkan jaringan yang terkena
menjadi bengkak.
l. Pitting oedem : edema yang akan tetap cekung bahkan setelah penekanan ringan pada
ujung jari (Brunner and Suddarth, 2002).
m. Kardiomegali : pembesaran jantung
n. CRP : C-reactive protein : Pada orang normal kadar CRP < 5 mg/L dan dapat meningkat
30x dari nilai normal pada respon fase akut. CRP(*) dipakai untuk : memberikan
informasi seberapa
sistemik

akut dan seriusnya suatu penyakit. deteksi proses peradangan

di dalam tubuh. membedakan antara infeksi aktif

hasil pengobatan infeksi

dalam kandungan

dan inaktif. mengikuti

bakterial setelah pemberian antibiotika. mendeteksi infeksi

karena robeknya amnion. untuk mengetahui adanya infeksi

pasca

operasi (Prof. Dr. Riadi Wirawan SpPK(K) (Konsultan Laboratorium Bio Medika).
o. ASTO (Antistreptolysin O ) : Suatu pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit jaringan
sendi, seperti demam rematik akut yang disebabkan oleh infeksi bakteri streptokokus A.
Nilai rujukan normal < 200 IU/mL.
(http://www.prodia.co.id/ProdukLayanan/PemeriksaanLaboratoriumDetails/ASTO)
p. GDS (Glukosa Darah Sewaktu) nilai normal gula darah sewaktu: <140 mg/dL
52

CHD

q. INR : International Normalised Ratio merupakan suatu uji laboratorium untuk

Sesak napas (Dysp

Asma Bronkhial

menentukan seberapa lama waktu yang diperlukan darah untuk membentuk bekuan. Hal
ini dilakukan untuk menentukan efek antikoagulan oral pada sistem pembekuan.
r. HB : Hemoglobin adalah molekul di dalam eritrosit (sel darah merah) dan bertugas
Pneumothoraks
anemia
untuk mengangkut

oksigen. Kualitas darah dan warna merah pada darah ditentukan oleh

kadar Hemoglobin. Nilai normal pada wanita 12-16 gr/dL pada pria 14-18 gr/dL
3. MIND MAP

TANDA
GEJALA
-Dyspneu
- berdebar2
- PND
- demam
- batuk
-Tachicardia
-TD tidak stabil
- Oedem
-Pitting Oedem
Konjungtiva
anemis
-SI/SII Irreguler
-Murmur
-Ronchi
-Kardiomegali
-CRP Meningkat
-Asto
-INR

CHF

ANEMIA

PPOK CHD

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+

+
+
+
+
-

+
+
+
+
-

PNEUMO
THORAX
+
+
-

+
+
+
+
-

+
+
-

4. PERTANYAAN PERTANYAAN PENTING

a. Apakah anemia dapat menyebabkan sesak napas?
b. Mengapa dengan berjalan 200 m klien merasa sesak?
53

ASBRON
+
+
+
+
-

c. Pada kasus CHF apakah yang menjadi prioritas diagnosa keperawatan?

d. Apa yang menyebabkan terjadinya kardiomegali?
e. Kenapa sampai terjadi oedem pada pasien dengan CHF?
f. Apa yang membedakan bunyi jantung abnormal murmur dan gallop ?
g. Kenapa pasien dengan CHF mengalami hepatomegaly?
5. JAWABAN PERTANYAAN
a. Iya. Salah satu penyebab sesak napas ialah karena seseorang kekurangan
Hemoglobin dalam darahnya. Dalam kasus ini, HB klien 9,2 ( HB normal untuk
wanita ialah 12-16 gr/dL,pria 14-18 gr/dL). Hemoglobin adalah protein yang kaya
akan zat besi. Memiliki afinitas (daya gabung) terhadap oksigen dan oksigen itu
membentuk oxihemoglobin di dalam sel darah merah (Evelyn, 2009)
Hemoglobin (Hb) berfungsi sebagai media transport oksigen dari paru paru ke
seluruh jaringan tubuh dan membawa karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru
paru. Jika HB kurang dari normal, maka fungsi HB sebagai transport oksigen dalam
darah juga terganggu, sehingga tubuh kekurangan O2 dan CO2 yang menjadi pemicu
klien mengalami sesak (Widyastuti dkk, 2014 dalam Makalah Struktur dan Fungsi
Hemoglobin).
http://www.academia.edu/9701131/struktur_dan_fungsi_hemoglobin
b. Karena pada umumnya pasien dengan gagal jantung baik beristirahat maupun
beraktivitas pasien tetap mengalami sesak nafas. (Sudoyo Aru dkk, 2009, nanda nic
noc jilid 2)
Menurut New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi gagal jantung
menjadi empat kelas berdasarkan kapasitas fungsional:
Kelas IPasien dengan penyakit jantung tetapi tidak ada pembatasan aktivitas
fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan kelelahan berlebihan, palpitasi,
dispnea atau nyeri angina.
Kelas IIPasien dengan penyakit jantung dengan sedikit pembatasan aktivitas fisik.
Merasa nyaman saat istirahat. Hasil aktivitas normal fisik

kelelahan, palpitasi,

dispnea atau nyeri angina.

Kelas IIIPasien dengan penyakit jantung yang terdapat pembatasan aktivitas
fisik.Merasa nyaman saat istirahat.Aktifitas fisik ringan menyebabkan kelelahan,
palpitasi, dispnea atau nyeri angina.
Kelas IVPasien dengan penyakit jantung yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk melakukan aktivitas fisik apapun tanpa ketidaknyamanan.Gejala gagal
jantung dapat muncul bahkan pada saat istirahat.Keluhan meningkat saat melakukan
54

aktifitas.
Pada kasus diatas pasien berada pada tahap kelas II. Karena sesuai kasus diatas
pasien menunjukan kelelahan, sesak nafas dalam berjalan 200 m.
http://www.inaheart.org/upload/file/Pedoman_TataLaksana_Gagal_Jantung_201
5.pdf)
c.

Setelah dibaca dari beberapa sumber diagnosa prioritas yang diangkat adalah
ketidakefektifan pola nafas (amin huda nurarif, hardikusuma, nanda nic noc jilid 2).

d. Penyebabnya ada banyak sekali, hampir semua keadaan yang memaksa jantung
untuk bekerja lebih keras dapat menimbulkan perubahan-perubahan pada otot
jantung sehingga jantung akan membesar. Kardiomegali sendiri sering dikaitkan
dengan gangguan medis seperti

gagal jantung kongestif dan anemia jangka

panjang, penyakit Jaringan Ikat dan lain sebagainya. Beberapa orang dengan
Kardiomegali biasanya asimtomatik atau mereka tidak menderita gejala apapun.
Namun, kebanyakan orang yang menderita Kardiomegali ditandai gejala seperti
kesulitan pernapas, sesak napas dan pusing. Beberapa penyebab kardiomegali antara
lain penyakit miokardia, penyakit arteri koroner, defek jantung kongenital dengan
gagal jantung ataupun beberapa keadaan lain seperti tumor jantung, anemia berat,
kelainan endokrin,malnutrisi, distrofi muskular dan gagal jantung akibat penyakit
paru
(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21220/5/Chapter%20I.pdf)
e. Terjadi oedem pada pasien dengan CHF karena terjadi kebocoran abnormal cairan
dari plasma ke ruang intertisial dengan melintasi kapiler dan kegagalan impatik
untuk mengembalikan cairan dari intertitisial ke dalam darah dan penyebab lebih
spesifik ialah terjadi peningkatan vena (venous pressure). Sebagai contoh pasien
dengan gagal jantung kongestif (CHF) (
f. Perbedaan gallop dan murmur adalah
1) Gallop : irama dimana terdengar bunyi S3 atau S4 secara jelas pada fase Dyastolik,
yang disebabkan karena darah mengalir ke ventrikel yang lebih lebar dari normal,
sehingga terjadi pengisian yang cepat pada ventrikel
a) Bunyi jantung III bernada rendah dan dalam keadaan normal terdengar 0,015
sampai 0,017 detik setelah bunyi jantung II, terjadi akibat getaran cepat dari aliran
darah saat pengisian cepat dari ventrikel. Dapat terdengar pada anak sampai dewasa
muda. Bunyi jantung I, bunyi jantung II bersama-sama bunyi jantung III memberi
suara derap kuda gallop rhythm. Bila bunyi jantung III terdapat pada orang tua
55

dengan intensitas yang keras (protodiastolic gallop) menandakan keadaan jantung

memburuk. Protodiastolic gallop yang terdengar diapeks menunjukkan perubahan
pada ventrikel kiri ( gagal jantung kiri ). Protodiastolic gallopyang terdengar di dekat
ujung sternum menunjukkan perubahan ventrikel kanan ( gagal jantung kanan ).
b) Bunyi jantung IV disebabkan kontraksi atrium yang mengalirkan darah ke ventrikel
yang kompliansnya menurun. Bunyi jantung IV (atrial gallop) kadang terdengar pada
dewasa muda 0,08 detik sebelum bunyi jantung I dengan intensitas rendah. Bunyi
jantung IV pada orang tua hipertensi sistemik atau infark miokard.dapat terjadi pada
blok AV
2) Murmur :bunyi jantung (bergemuruh) yang dibangkitkan oleh aliran turbulensi
(pusaran abnormal) dari aliran darah dalam jantung dan pembuluh darah.
Murmur ( bising jantung ) biasanya ( tetapi tidak selalu ) berkaitan dengan penyakit
jantung. Murmur yang tidak berkaitan dengan patologi jantung,yang disebut murmur
fungsional, lebih sering dijumpai pada orang berusia muda.Dalam keadaan normal
darah mengalir secara laminar ; yaitu, cairan mengalir dengan mulus dalam lapisanlapisan yang berdampingan satu sama lain. Namun, apabila aliran darah menjadi
turbulen (bergolak), dapat terdengar bunyi. Bunyi abnormal tersebut disebabkan oleh
getaran yang terbentuk di struktur-struktur di sekitar aliran yang bergolak tersebut.
Penyebab tersering turbulensi adalah malfungsi katup, baik katup stenotik atau
insufisien.
a) Katup stenotik adalah katup yang kaku dan menyempit dan tidak membukam secara
sempurna. Darah harus dipaksa melewati lubang yang menyempit dengan
kecepatan yang sangat tinggi, sehingga terjadi turbulensi yang menimbulkan suara
siulan abnormal serupa dengan bunyi yang dihasilkan sewaktu memaksa udara
melewati bibir yang menyempit untuk bersiul.
b) Katup insufisien adalah katup yang tidak dapat menutup sepurna, biasanya karena
tepi-tepidaun katup mengalami jarigan parut dan tidak pas satu sama lain.
Turbulensi terjadi sewaktu darah mengalir berbalik arah melalui katup yang
insufisien dan bertumbukan dengan darah yang mengalir dalam arah berlawanan,
menimbulkan murmur yang berdesir atau berdeguk.Aliran balik darah demikian
dikenal sebagai regurgitasi. Biasanya katup jantung yanginsufisien disebut katup
bocor, karena memungkinkan darah mengalir balik pada saat katupseharusnya
tertutup. (Novriani, 2012 diambil dalam situs :
56

(https://www.scribd.com/doc/71275236/BUNYI-JANTUNG)
6. TUJUAN PEMBELAJARAN SELANJUTNYA
a. Mengapa kompleks QRS normal akan tetapi hasil rontgzen kardiomegali?
b. Apakah pasien pada kasus di atas ada komplikasi penyakit paru-paru?
c. Mengapa saturasi O2 100% tetapi pasien mengalami sesak ?

7. INFORMASI TAMBAHAN
Menurut Mansjoer (2001) prinsip penatalaksanaan CHF adalah:
1. Tirah baring
2. Diet
3. Oksigen
4. Terapi Diuretik
5. Digitalis
6. Inotropik Positif
7. Sedatif
8. Pembatasan Aktivitas Fisik dan Istirahat
8. KLARIFIKASI INFORMASI
Menurut Mansjoer (2001) prinsip penatalaksanaan CHF adalah:
1. Tirah baring
Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung dan
menurunkan tekanan darah.
2. Diet
Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu
pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur dan mengurangi edema
3. Oksigen
Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi
oksigen tubuh
4. Terapi Diuretik
Diuretik memiliki efek anti hipertensi dengan menigkatkan pelepasan air dan garam
natrium sehingga menyebabkan penurunan volume cairan dan merendahkan tekanan
darah.
57

5. Digitalis
Digitalis memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi
peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung meningkat, volume cairan lebih
besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi, eksresi dan volume intravaskuler menurun.
6. Inotropik Positif
Dobutamin meningkatkan kekuatan kontraksi jantung (efek inotropic positif) dan
meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif)
7. Sedatif
Pemberian sedative bertujuan mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien.
8. Pembatasan Aktivitas Fisik dan Istirahat
Pembatasan aktivitas fisik dan stirahat yang ketat merupakan tindakan penanganan
gagal jantung.
9. ANALISIS DAN SINTESIS INFORMASI
Pada kasus skenario 3 Informasi yang tertera pada kasus merupakan informasi yang
sangat umum, gejala-gejala yang muncul merupakan gejala umum pada beberapa
penyakit kardio dan respirasi sehingga pengambilan diagnosis yang pasti merupakan
hal yang kurang bijak dan tidak tepat. Oleh karena itu dengan berdasarkan gejalagejala tersebut, dapat dimunculkan beberapa diagnosis banding yang masih
memerlukan tahap-tahap tertentu seperti pemeriksaan penunjang lainnya yang
memungkinkan munculnya kausa penyakit dan penegakan diagnosa yang tepat.
Berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh penderita dalam pasien, maka dapat
dianalisis sebagai berikut:
TANDA
GEJALA
-Dyspneu
- berdebar2
- PND
- demam
- batuk
-Tachicardia
-TD tidak stabil
- Oedem
-Pitting Oedem
Konjungtiva
anemis
-SI/SII Irreguler
-Murmur

CHF

ANEMIA

PPOK CHD

+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+

+
+
+
+
-

+
+
+
+
-

PNEUMO
THORAX
+
+
-

+
+

+
-

58

ASBRON
+
+
+
-

-Ronchi
+
-Kardiomegali
+
-CRP Meningkat -Asto
-INR

+
-

+
-

Berdasarkan gejala yang dialami oleh klien pada kasus 3 maka dapat ditetapkan bahwa
Differensial Diagnosis utama adalah Congestive Heart Failure (CHF).
10. LAPORAN DISKUSI
LAPORAN PENDAHULUAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
A. KONSEP MEDIK
1. Definisi
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan
fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai
peninggian volume diastolik secara abnormal. Penamaan gagal jantung kongestif
yang sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan (Mansjoer,
2001).
Gagal jantung adalah ketidak mampuan jantung untuk mempertahankan curah
jantung (Caridiac Output = CO) dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Apabila tekanan pengisian ini meningkat sehingga mengakibatkan edema paru dan
bendungan di system vena, maka keadaan ini disebut gagal jantung kongestif (Kabo
& Karim, 2002). Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen
dan nutrisi (Smeltzer & Bare, 2001), Waren & Stead dalam Sodeman, 1991),
Renardi, 1992).
2. Etiologi Gagal Jantung Kongestif
Mekanisme yang mendasari terjadinya gagal jantung kongestif meliputi
gangguan kemampuan konteraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung
lebih rendah dari curah jantung normal. Tetapi pada gagal jantung dengan masalah
yang utama terjadi adalah kerusakan serabut otot jantung, volume sekuncup
berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan. Volume sekuncup
59

adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap konteraksi tergantung pada tiga
faktor: yaitu preload, konteraktilitas, afterload.

Preload adalah jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan

tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut otot jantung.

Konteraktillitas mengacu pada perubahan kekuatan konteraksi yang terjadi pada
tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar

kalsium
Afterload mengacu pada besarnya tekanan venterikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan
arteriol.
Pada gagal jantung, jika salah satu atau lebih faktor ini terganggu, maka
curah jantung berkurang. (Brunner and Suddarth 2002).

3. Tanda dan Gejala

a) Gagal jantung kiri : kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena
ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan
tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru.
Manifestasi klinis yang dapat terjadi meliputi : dispnea, ortopnea, batuk, mudah
lelah, takikardia, insomnia.
1) Dispnea dapat terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang
mengganggu pertukaran gas. Dispnea bahkan dapat terjadi pada saat istirahat
atau dicetuskan oleh gerakan minimal atau sedang.
2) Ortopnea kesulitan bernafas saat berbaring, beberapa pasien hanya mengalami
ortopnea pada malam hari, hal ini terjadi bila pasien, yang sebelumnya duduk
lama dengan posisi kaki dan tangan di bawah, pergi berbaring ke tempat tidur.
Setelah beberapa jam cairan yang tertimbun diekstremitas yang sebelumnya
berada di bawah mulai diabsorbsi, dan ventrikel kiri yang sudah terganggu,
tidak mampu mengosongkan peningkatan volume dengan adekuat. Akibatnya
tekanan dalam sirkulasi paru meningkat dan lebih lanjut, cairan berpindah ke
3)

alveoli.
Batuk yang berhubungan dengan ventrikel kiri bisa kering dan tidak
produktif, tetapi yang tersering adalah batuk basah yaitu batuk yang
menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah yang banyak, yang kadang

4)

disertai bercak darah.

Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang menghambat
jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa
60

hasil katabolisme, juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan

untuk bernapas.
5) Insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
b) Gagal jantung kanan : bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti
visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu
mengosongkan

volume

darah

dengan

adekuat

sehingga

tidak

dapat

mengakomodasikan semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi

vena. Manifestasi klinis yang tampak dapat meliputi edema ekstremitas bawah,
peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena leher, asites, anoreksia,
mual dan nokturia.
1) Edema dimulai pada kaki dan tumit juga secara bertahap bertambah ke
tungkai, paha dan akhirnya ke genetalia eksterna serta tubuh bagian bawah.
2) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi
akibat pembesaran vena di hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan
dalam pembuluh darah portal meningkat sehingga cairan terdorong keluar
rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan ascites. Pengumpulan cairan
dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan
distress pernafasan.
3) Anoreksia dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam
4)

rongga abdomen.
Nokturia terjadi karena perfusi renal yang didukung oleh posisi penderita
pada saat berbaring. Diuresis terjadi paling sering pada malam hari karena

5)

curah jantung membaik saat istirahat.

Kelemahan yang menyertai gagal jantung sisi kanan disebabkan karena
menurunnya curah jantung, gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk
sampah katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan (Smeltzer, 2002 : hal

805).
4. Patofisiologi

Kontraksi ventrikel

kompensasi neurohurmoral.

peninggian afterload

61

Hipertensi disertai dilatasi jantung

Kompensasi kordis

Penurunan kontraksi venterikel akan diikuti penurunan curah jantung yang

selanjutnya terjadi penurunan tekanan darah (TD), dan penurunan volume darah arteri yang
efektif. Hal ini akan merangsang mekanisme kompensasi neurohurmoral (kompensasi
neurohormonal, sistem Renin Angiotensin Aldosteron (system RAA) serta kadar
vasopresin dan natriuretic peptide yang bertujuan untuk memperbaiki lingkungan jantung
sehingga aktivitas jantung dapat terjaga (Jackson G, 2000)). Vasokonteriksi dan retensi air
untuk sementara waktu akan meningkatkan tekanan darah, sedangkan peningkatan preload
akan meningkatkan kontraksi jantung melalui hukum Starling. Apabila keadaan ini tidak
segera diatasi, peninggian afterload, dan hipertensi disertai dilatasi jantung akan lebih
menambah beban jantung sehingga terjadi gagal jantung yang tidak terkompensasi.
a. Gagal Jantung Kiri

Gagal jantung kiri disebabkan oleh penyakit jantung koroner, penyakit katup aorta
dan mitral serta hipertensi.

Gagal jantung kiri berdampak pada : Paru-Paru. Ginjal. dan Otak.

b. Gagal Jantung Kanan

Penyebab gagal jantung kanan harus juga termasuk semua yang dapat menyebabkan
gagal jantung kiri, seharusnya stenosis mitral gagal jantung kiri, seharusnya stenosis
mitral yang menyebabkan peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru.sirkulasi paru.

Gagal jantung kanan dapat berdampak pada : Hati, Ginjal, Jaringan subkutis, Otak,
Sistem Aliran aorta.

5. Penatalaksanaan dan komplikasi

62

a. Komplikasi
1) Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.
2) Syok Kardiogenik, merupakan stadium akhir dari disfungsi ventrikel kiri atau
gagal jantung kongestif, terjadi bila vetrikel kiri mengalami kerusakan yang
sangat luas. Tanda syok kardiogenik adalah tekanan darah rendah, nadi cepat dan
lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan adanya konfusi dan agitasi,
penurunan haluaran urin, serta kulit yang dingin dan lembab.
Syok kardiogenik. Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel kiri
yang mengakibatkan gangguan fungsi ventrikel kiri yaitu mengakibatkan
gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan yang
khas pada syok kardiogenik yang disebabkan oleh infark miokardium akut adalah
hilangnya 40 % atau lebih jaringan otot pada ventrikel kiri dan nekrosis vocal di
seluruh ventrikel karenaketidakseimbangan antara kebutuhan dan supply oksigen
miokardium.b. Edema paru. Edema paru terjadi dengan cara yang sama seperti
edema dimana saja didalam tubuh. Factor apapun yang menyebabkan cairan
interstitial paru meningkat dari batas negative menjadi batas positif.Penyebab
kelainan paru yang paling umum adalah :1) Gagal jantung sisi kiri (penyakit
katup mitral) dengan akibat peningkatan tekanan kapiler paru danmembanjiri
ruang interstitial dan alveoli.2) Kerusakan pada membrane kapiler paru yang
disebabkan oleh infeksi seperti pneumonia atauterhirupnya bahan-bahan yang
berbahaya seperti gas klorin atau gas sulfur dioksida. Masing-masing
menyebabkan kebocoran protein plasma dan cairan secara cepat keluar dari
kapiler.
b. Non Farmakologi
1) Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi
edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung.
2) Batasi cairan ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema.
3) Manajemen stress ditujukan untuk mengurangi stress karena stress emosi dapat
menghasilkan

vasokontriksi

yang

meningkatkan

tekanan

darah

dan

meningkatkian kerja jantung.

4) Pembatasan aktifitas fisik untuk mengurangi beban kerja jantung.
c. Farmakologi
1) Diuretik : diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air melalui ginjal,
penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia.

63

2) Digoxin : meningkatkan kontraktilitas dan memperlambat frekuensi jantung.

Obat ini tidak digunakan untuk kegagalan diastolik yang mana dibutuhkan
pengembangan ventrikel untuk relaksasi.
3) Isobarbide dinitrat : mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi sistolik,
hindari vasodilator pada disfungsi sistolik.
4) Terapi vasodilator : digunakan untuk

mengurangi

tekanan

terhadap

penyemburan darah oleh ventrikel

B. KONSEP KEPERAWATAN
I.

Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal pada proses asuhan keperawatan dimana pengkajian
mencakup data-data pasien sehingga dapat mengidentifikasi, menganalisa masalah
kebutuhan kesehatan dan keperawatan fisik, mental, sosial dan lingkungan (Doenges,
2000).

a. Aktivitas/istirahat
1) Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada
dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat atau aktifitas.
2) Tanda :

Gelisah, perubahan status mental misalnya letargi, tanda-tanda vital

berubah pada aktivitas.

b. Sirkulasi
1) Gejala : Riwayat hipertensi, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit
jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada kaki,
telapak kaki, abdomen.
2) Tanda : TD : mungkin rendah (gagal pemompaan), tekanan nadi : mungkin
sempit, menunjukan penurunan volume sekuncup, irama jantung : disritmia, misal
fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel prematur/takikardia, blok jantung, frekuensi
jantung : takikardia, nadi apikal : PMI mungkin menyebar dan merubah posisi
secara inferior ke kiri, bunyi jantung : S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, murmur sistolik dan diastolik dapat
menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi, nadi : nadi perifer berkurang,
perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi nadi sentral mungkin kuat,
misal nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat, warna : kebiruan, pucat, atau
sianotik, punggung kuku pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat,
hepar : pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis, bunyi napas : krekels,
ronkhi, edema mungkin dependen, umum atau pitting khususnya pada ekstremitas.
64

c. Integritas Ego
1) Gejala :

Ansietas, khawatir dan takut, stres yang berhubungan dengan

penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis).

2) Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misalnya : ansietas, marah, ketakutan dan
mudah tersinggung.
d. Eliminasi
1) Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare/konstipasi.
2) Tanda : Abdomen keras, asites.
e. Makanan/cairan
1) Gejala :

Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan

signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak,

diet tinggi garam/makanan yang telah diproses, lemak, gula dan kafein,
penggunaan diuretik.
2) Tanda : Penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites) serta edema
(umum, dependen, tekanan dan pitting).
f. Hygiene
1) Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri.
2) Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
g.

Neurosensori
1) Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
2) Tanda : Letargi, kusut pikir, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung.

h. Nyeri/Kenyamanan
1) Gejala :

Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit

pada otot.
2) Tanda :

Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri), perilaku

melindungi diri.
i.

Pernapasan
1) Gejala :

Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan bantal, batuk

dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan

pernapasan, misal oksigen.
2) Tanda:

Pernapasan : takipnea, napas dangkal, penggunaan otot aksesori

pernapasan, batuk : kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus

menerus dengan/tanpa pembentukan sputum, sputum : mungkin bersemu darah,
65

merah muda/berbuih (edema pulmonal), bunyi napas : mungkin tidak terdengar,

fungsi mental : mungkin menurun, kegelisahan, letargi, warna kulit : pucat atau
sianosis.
j. Keamanan
1) Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot, kulit
lecet.
2) Tanda : Kehilangan keseimbangan.
k. Interaksi sosial
1) Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
2) Tanda : Tidak mau bergaul, mengurung diri di rumah.
l. Pembelajaran/pengajaran
1) Gejala : Menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya: penyekat
saluran kalsium.
2) Tanda:

Bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan.

DIAGNOSA NANDA kasus CHF

1. Penurunan curah jantung
2. Intoleransi aktifitas
3. Pola nafas tidak efektif
4. Kelebihan volume cairan
5. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
RENPRA CHF
No
1

NANDA
NOC
Penurunan
curah
Cardiac Pump
jantung
effectiveness

Circulation
Definisi :
status
Ketidakadekuatan darah
Vital sign status
yg
dipompa
oleh
jantung
untuk Kriteria Hasil:
memenuhi kebutuhan
menunjukkan
metabolic tubuh
V/S dbn (TD, nadi,
ritme normal, nadi
Domain : 4
perifer kuat)
Aktivitas Istirahat

melakukan
aktivitas tanpa dipsnea
66

NIC
Cardiac care: akut
Kaji
v/s,
bunyi,
fkekuensi, dan irama
jantung.
Kaji keadaan kulit
(pucat, cianois)
Pantau seri EKG 12
lead
Catat urine output
Posiskan
pasien
supinasi dg elevasi 30
derajat dan elevasi kaki

Kelas 4 : Respon dan nyeri

Kardiovaskuler

edema
Pulmonal : 00029
ekstremitas berkurang

perfusi perifer
Batasan karakteristik :
adekuat
,

Berikan oksigen.
Ciptakan
lingkungan
yang kondusif untuk
istirahat
Monitoring vital sign
Pantau TD, denyut nadi
dan respirasi
Monitoring
neurologikal
Kaji perubahan pola
sensori
Catat adanya letargi dan
cemas
Manajemen lingkungan
Cptakan
lingkungan
ruangan yang nyaman
Batasi pengunjung

Intoleransi aktivitas
Terapi aktivitas :
Energi
Domain : 4 aktivitas &

Kaji kemampuan ps
conservation
istirahat
melakukan
aktivitas
Activity tolerance
Kelas : 4 Respon Selfcare : adLs
Jelaskan pada ps manfaat
kardiovaskuler
aktivitas
bertahap
Kriteria hasil :
pulmonal

Evaluasi dan motivasi

Klien
mampu
keinginan ps u/ meningktkan
berpartisipasi
Definisi :
aktivitas
dalam
aktivitas
Ketidakcukupan energy

Tetap sertakan oksigen

fisik
psikologis
atau
saat aktivitas.
mampu Monitoring V/S
fisiologis
untuk Klien
melakukan
melanjutkan
atau

Pantau V/S ps sebelum,

aktivitas
seharimenyelesaikan aktivitas
selama, dan setelah aktivitas
hari
kehidupan sehari-hari
selama 3-5 menit.

TTV
Normal
yang harus atau ingin
Energi manajemen
dikerjakan.

Rencanakan
aktivitas
saat ps mempunyai energi
Batasan karakteristik :
cukup u/ melakukannya.

Bantu
klien
untuk
Respon TD yang
istirahat setelah aktivitas.
abnormal
Manajemen nutrisi
Perubahan EKG yg

Monitor intake nutrisi

mencerminkan
untuk
memastikan
aritmia, iskemia
kecukupan sumber-sumber
Dyspnea
energi
Faktor Berhubungan :
Kelemahan umum
Emosional support
Ketidakseimbangan

Berikan reinfortcemen
antara suplai dan
positip bila ps mengalami
kebutuhan oksigen
kemajuan
Ketidakefektifan pola

-Respiratory status : Respiratory monitoring:

67

napas

ventilation
-Vital sign status

Monitor rata-rata irama,

kedalaman dan usaha untuk
Domain 4 : aktivitas
bernafas.
istirahat
Criteria hasil:
Catat gerakan dada, lihat
Klien menunjukkan kesimetrisan, penggunaan
Kelas
4. Respon pola
nafas
yang otot Bantu dan retraksi
kardiovaskuler
efektif tanpa adanya dinding dada.
pulmonal :
sesak nafas, sesak Monitor suara nafas
NO DX : 00033
nafas berkurang
Monitor kelemahan otot
Klien menunjukkan diafragma
Definisi : Inspirasi dan jalan napas paten
Catat
karakteristik
dan
atau ekspirasi yg tidak
TTV dalam rentang durasi batuk
memberi ventilasi.
normal
Catat hail foto rontgen
Posisikan pasien untuk
Batasan Karakteristik
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
Monitor respirasi dan status
O2
Monitor suhu, warna ,
kelembapan kulit
Monitor TTV
Observasi adanya tanda2
hipoventilasi
Monitor aliran oksigen
Monitor sianosis perifer
Kelebihan
volume NOC :
Fluit manajemen:
cairan

Electrolite and
Kaji lokasi oedem dan luas
acid base balance
oedem
Domain : 2 Nutrisi

Fluid balance
Atur posisi elevasi 30-45
Kelas : 5 Hidrasi

Hydration
derajat
NO DX : 00026

Kaji distensi leher (JVP)

Definisi : peningkatan Kriteria hasil:

Monitor balance cairan

retensi cairan isotonic
V/S normal
Monitor hasil HB yg sesuai
Tidak menunjukkan dengan retensi cairan (BUN,
Batasan
peningkatan JVP
HMT, osmolalitas urine)
karakteristik :

Tidak terjadiMonitor vital sign

Oedem, Piting dyspnu, bunyi nafasMonitor intake dan hitung

bersih, RR; 16-20 intake kalori
Oedem
X/mnt
Monitor status nutrisi
Balance cairanKolaborasi dokter jika tanda
Faktor Berhubungan :
cairan berlebih memburuk
gangguan mekanisme adekuat
Bebas dari edema
regulasi
Fluid monitoring

Ukur balance cairan / 24

jam atau / shif jaga

Ukur V/S sesuai indikasi

Timbang BB jika
memungkinkan
68

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

NOC :

Respiratory
Definisi
:
status
:
ketidakmampuan untuk
ventilation and
membersihkan sekresi
airway patency
atau obstruksi dari
saluran
pernapasan Kriteria Hasil :
untuk mempertahankan
kebersihan jalan napas

Klien
menunjukkan
Batasan
bersihan
jalan
karakteristik :
napas yang efektif
batuk
yang dibuktikan
suara
napas
oleh, pencegahan
tambahan
aspirasi,
status
pernapasan:
sianosis
ventilasi
tidak
dyspnea
terganggu
dan
orthopnea
status
pernapasan:
gelisah
kepatenan
jalan
napas
Faktor berhubungan :
Lingkungan :

Klien
-perokok aktif/pasif
menunjukkan
-menghirup asap
status pernapasan:
Obstruksi
jalan
kepatenan
jalan
napas :
napas
-spasme jalan napas
-sekresi dalam bronchi
- mucus dalam jumlah
berlebih

69

Awasi ketat pemberian

cairan
Observasi turgor kulit
(kelembaban kulit, mukosa,
adanya kehausan)
Monitor serum albumin
dan protein total
Monitor warna, kualitas
dan BJ urine
kaji dan dokumentasikan
hal-hal berikut:
keefektifan
pemberian
oksigen dan terapi lain
keefektifan obat resep
kecenderungan pada gas
darah arteri jika tersedia
frekuensi, kedalaman dan
upaya pernapasan
factor yang berhubungan
seperti nyeri, batuk tidak
efektif, mucus kental, dan
keletihan
auskultasi bagian dada
anterior dan posterior
untuk
mengetahui
penurunan atau ketiadaan
ventilasi dan adanya suara
napas tambahan
pengisapan jalan napas
(NIC):
tentukan
pkebutuhan
pengisapan
oral
atau
trakeal
pantau status oksigen
pasien
dan
status
hemodinamik dan irama
jantung sebelum, selama
dan setelah pengisapan
catat jenis dan jumlah
sekrat yang dikumpulkan

Penyimpangan KDM

70

ASUHAN KEPERAWATAN NY. X DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE

(CHF)
Seorang perempuan 25 tahun masuk RS via emergency dengan keluhan sesak napas dicetuskan
dengan aktivitas jalan 200 m sejak satu bulan terakhir disertai dengan berdebar-debar dan sesak
dirasakan memberat. OP (-), PND (+), riwayat panas badan disertai menggigil dan batuk-batuk. TD
95/60 mmHg, HR 122x/m, suhu badan avebris, saturasi O2 100%. Kepala : konjungtiva anemis (+),
sclera ikterik (-), Leher : JVP tidak meningkat. Thoraks: batuk dan gerak simetris, SI dan SII ireguler,
murmur (+), gallop (-), Pulmo : vesikuler kiri-kanan, RH (+), WH(-). Abdomen : Hepar teraba 3 jari,
tepi tumpul, rata, Lien tidak teraba membesar, BU (+) Normal, Ekstremitas : Hangat, Oedem, Pitting
Oedem, EKG : AV, QRS Aksis Normal, Ronsen : kardiomegali, LAB : HB 9,2, Leukosit 10.400 1NR
1.2, GDS 124, Asto (-), CRP : 93

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 25 tahun
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien masuk ruang emergency dengan keluhan Sesak napas yang dicetuskan dengan
aktivitas jalan 200 m sejak satu bulan terakhir disertai dengan berdebar-debar dan
sesak dirasakan memberat. OP (-), PND (+), Riwayat panas badan disertai menggigil
dan batuk-batuk
c. Hasil Pemeriksaan Fisik :
TD 95/60 mmHg, HR 122x/m, suhu badan avebris, saturasi O2 100%.
d. Pengkajian Head to toe :
1) Kepala : konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-),
2) Leher : JVP tidak meningkat.
3) Thoraks: batuk dan gerak simetris, SI dan SII ireguler, murmur (+), gallop (-),
4) Pulmo : vesikuler kiri-kanan, RH (+), WH(-).
5) Abdomen : Hepar teraba 3 jari, tepi tumpul, rata, Lien tidak teraba membesar,
BU (+) Normal,
6) Ekstremitas : Teraba hangat, Oedem , Pitting Oedem
e. Pemeriksaan Penunjang :
3) Hasil Rongtzen : Kardiomegali
4) EKG
: AV, QRS Aksis Normal
5) Lab
: HB 9,2, Leukosit 10.400 1NR 1.2, GDS 124, Asto (-), CRP :
93
II.

IDENTIFIKASI DATA

71

DATA SUBJEKTIF
1. Klien mengeluh sesak napas yang
dicetuskan dengan aktivitas jalan
200 M
2. Klien mengeluh dadanya
berdebar-debar
3. Klien mengeluh sesaknya
dirasakan memberat
4. Klien mengatakan sesak napas
pada malam hari setelah
beristirahat (PND +)

III.
N
O

DATA OBJEKTIF
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

TD 95/60 mmHg,
HR 122x/m,
suhu badan avebris,
saturasi O2 100%.
konjungtiva anemis (+)
Klien Nampak batuk
RH +
SI dan SII ireguler, murmur (+),
Hepar teraba 3 jari, tepi tumpul
dan rata
10. Ekstremitas hangat, Oedem,
Piting Oedem
11. Hasil Rongtzen
:
Kardiomegali
12. HB 9,2
13. CRP : 93
14. 1NR 1.2

ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

72

PROBLEM

DS :

DO :

DS :

DO :

Klien mengeluh sesak

napas yang dicetuskan
dengan aktivitas jalan
200 M
Klien mengeluh
dadanya berdebar-debar
Klien mengeluh
sesaknya dirasakan
memberat
Klien mengatakan sesak
napas pada malam hari
setelah beristirahat
(PND +)
RH (+)
Klien Nampak batuk
konjungtiva anemis (+)
Hepar teraba 3 jari, tepi
tumpul dan rata
Hasil Rongtzen
:
Kardiomegali
HB 9,2
Klien mengeluh
dadanya berdebar-debar
Klien mengeluh
sesaknya dirasakan
memberat
Klien mengatakan sesak
napas pada malam hari
setelah beristirahat
(PND +)

Gagal pompa ventrikel

kanan

Tekanan diastole
Meningkat

Bendungan atrium kanan

Bendunganvena sistemik

Hepatomegali

Mendesak diafragma

Sesak napas

Ketidakefektifan pola
napas

Faktor penyebab
terjadinya CHF

Daya pompa jantung

menurun

SV menurun

Cardiac Output menurun

Ketidakefektifan
Pola Napas

Penurunan Cardiac
Output (curah
jantung)

SI dan SII ireguler,

murmur (+),
TD 95/60 mmHg,
HR 122x/m,

3
DS : DO :
Klien nampak batuk
RH +

Gagal pompa ventrikel

kiri

Tek vena pulmonalis

meningkat

73

Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas

Tekanan kapiler paru

meningkat

Edema paru

Ronkhi

Iritasi mukosa paru

Reflek batuk

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
4.
DS : DO :
Ekstremitas hangat,
Oedem, Piting Oedem

IV.

Gagal pompa ventrikel

kiri

Forward failure

Renal flow menurun

RAA Meningkat

Aldosteron meningkat

ADH Meningkat

Retensi Na + H20

Oedem

Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume
cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

Ketidakefektifan pola napas

Penurunan Curah Jantung

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Kelebihan volume cairan

74

V.

NOC/NIC

NANDA
1. Ketidakefektifan
pola napas
Domain 4 : aktivitas
istirahat

NOC
Respiratory status
: ventilation
Vital sign status

Criteria hasil:
Kelas
4. Respon Klien menunjukkan
kardiovaskuler
pola nafas yang
pulmonal :
efektif
tanpa
NO DX : 00033
adanya
sesak
nafas, sesak nafas
Definisi : Inspirasi dan
berkurang
atau ekspirasi yg tidak
Klien menunjukkan
memberi ventilasi.
jalan napas paten
Batasan Karakteristik TTV dalam rentang
normal
DS :

Klien
mengeluh
sesak napas yang
dicetuskan dengan
aktivitas jalan 200
M
Klien
mengeluh
dadanya berdebardebar
Klien
mengeluh
sesaknya dirasakan
memberat
Klien mengatakan
sesak napas pada
malam hari setelah
beristirahat (PND
+)
DO :
RH (+)
Klien
Nampak
batuk
konjungtiva anemis
(+)
Hepar teraba 3 jari,
tepi tumpul dan
rata
Hasil Rongtzen :
Kardiomegali
HB 9,2

75

NIC
Respiratory monitoring:
Monitor
rata-rata
irama,
kedalaman dan usaha untuk
bernafas.
Catat gerakan dada, lihat
kesimetrisan, penggunaan otot
Bantu dan retraksi dinding dada.
Monitor suara nafas
Monitor
kelemahan
otot
diafragma
Catat karakteristik dan durasi
batuk
Catat hail foto rontgen
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
Monitor respirasi dan status O2
Monitor
suhu,
warna
,
kelembapan kulit
Monitor TTV
Observasi
adanya
tanda2
hipoventilasi
Monitor aliran oksigen
Monitor sianosis perifer
Pertahankan jalan napas yang
paten
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Monitor TTV klien pada saat
berbaring,duduk,berdiri
Berikan bronkodilator kalau
perlu

Faktor Berhubungan :
neuromuskular
NANDA
2 Penurunan curah
jantung
Definisi :
Ketidakadekuatan
darah yg dipompa
oleh jantung untuk
memenuhi
kebutuhan
metabolic tubuh
Domain : 4
Aktivitas Istirahat
Kelas 4 : Respon
Kardiovaskuler
Pulmonal : 00029
Batasan
karakteristik :
DS :
Klien mengeluh
dadanya
berdebar-debar
Klien mengeluh
sesaknya
dirasakan
memberat
Klien
mengatakan
sesak napas pada
malam
hari
setelah
beristirahat (PND
+)
DO :
SI
dan
SII
ireguler,
murmur (+),
TD
95/60
mmHg,
HR 122x/m,
-

NOC
NIC
Cardiac care: akut
Cardiac
Pump
Kaji v/s, bunyi, fkekuensi, dan
effectiveness
irama jantung.
Circulation
Kaji keadaan kulit (pucat,
status
cianois)
Vital sign status
Pantau seri EKG 12 lead
Kriteria Hasil:
Evaluasi adanya nyeri dada
menunjukkan
(PQRST)
V/S dbn (TD, Monitor status pernapasan yang
nadi,
ritme
menandakan gagal jantung
normal,
nadi Monitor balance cairan
perifer kuat)
Catat urine output
melakukan
Posiskan pasien supinasi dg
aktivitas tanpa
elevasi 30 derajat dan elevasi
dipsnea
dan
kaki
nyeri
Berikan oksigen.
edema
Ciptakan lingkungan yang
ekstremitas
kondusif untuk istirahat
berkurang
Monitor respon pasien terhadap
perfusi
perifer
efek pengobatan anti aritmia
adekuat
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor
adanya
dyspnea,ortopneu,takipneu,
fatique
Monitoring vital sign
Pantau TD, denyut nadi dan
respirasi
Catat adanya fluktuasi TD
Monitor bunyi jantung
Monitor jumlah dan irama
jantung
Monitor sianosis perifer
Monitor
suhu,warna,
kelembapan kulit
Monitoring neurologikal
Kaji perubahan pola sensori
Catat adanya letargi dan cemas
Manajemen lingkungan
76

Cptakan lingkungan ruangan

yang nyaman
Batasi pengunjung

NANDA
NOC
NNIC
3 Ketidakefektifan
NOC :
kaji dan dokumentasikan hal-hal
bersihan
jalan
berikut:
napas
keefektifan pemberian oksigen dan
Respiratory
terapi lain
status
:
Definisi
:
keefektifan obat resep
ventilation and
ketidakmampuan
kecenderungan pada gas darah arteri
airway patency
untuk
jika tersedia
membersihkan
frekuensi, kedalaman dan upaya
Kriteria Hasil :
sekresi
atau
pernapasan
obstruksi
dari
factor yang berhubungan seperti
Klien
saluran pernapasan
nyeri, batuk tidak efektif, mucus
menunjukkan
untuk
kental, dan keletihan
bersihan jalan napas
mempertahankan
auskultasi bagian dada anterior dan
yang efektif yang
kebersihan
jalan
posterior
untuk
mengetahui
dibuktikan
oleh,
napas
penurunan atau ketiadaan ventilasi
pencegahan
dan adanya suara napas tambahan
aspirasi,
status
Batasan
pengisapan jalan napas (NIC):
pernapasan:
karakteristik :
tentukan pkebutuhan pengisapan oral
ventilasi
tidak
atau trakeal
Klien
terganggu
dan
pantau status oksigen pasien dan
nampak
status pernapasan:
status hemodinamik dan irama
batuk
kepatenan
jalan
jantung sebelum, selama dan setelah
RH +
napas
pengisapan
catat jenis dan jumlah sekrat yang
Faktor

Klien
dikumpulkan
berhubungan
:
menunjukkan status
obstruksi
jalan
pernapasan:
napas : mucus
kepatenan
jalan
dalam
jumlah
napas
berlebih

NANDA
4 Kelebihan volume
cairan

NOC
NIC
NOC :
Fluit manajemen:
Kaji lokasi oedem dan luas
Electrolite and acid
oedem
base balance
Domain : 2 Nutrisi

Atur posisi elevasi 30-45 derajat

Fluid balance
Kelas : 5 Hidrasi

Kaji distensi leher (JVP)

Hydration
NO DX : 00026

Monitor balance cairan

Monitor
hasil HB yg sesuai dengan
Kriteria hasil:
Definisi : peningkatan V/S normal
retensi cairan (BUN, HMT,
retensi cairan isotonic Tidak menunjukkan
osmolalitas urine)
Monitor vital sign
peningkatan JVP
77

Batasan
karakteristik :
DS : DO :
Ekstremitas
hangat,
Oedem, Piting
Oedem

Tidak
terjadi
dyspnu, bunyi nafas
bersih, RR; 16-20
X/mnt
Balance
cairan
adekuat
Bebas dari edema

Faktor Berhubungan
: gangguan
mekanisme regulasi

Monitor intake dan hitung intake

kalori
Monitor status nutrisi
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih memburuk
Fluid monitoring

Ukur balance cairan / 24 jam

atau / shif jaga

Ukur V/S sesuai indikasi

Timbang
BB
jika
memungkinkan

Awasi ketat pemberian cairan

Observasi
turgor
kulit
(kelembaban kulit, mukosa, adanya
kehausan)

Monitor serum albumin dan

protein total

Monitor warna, kualitas dan BJ

urine

VI. EVALUASI
menunjukkan pola nafas yang efektif tanpa adanya sesak nafas, sesak nafas berkurang
melakukan aktivitas tanpa dipsnea dan nyeri
edema ekstremitas berkurang
perfusi perifer adekuat
Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan
aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan
jalan napas
V/S normal
Tidak menunjukkan peningkatan JVP

78

DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.
Wilkinson, Buku Saku Diagnosis Keperawatan NANDA NIC NOC Edisi 9 Revisi,
Jakarta : EGC, 2013
Doengoes, Marilyn C,

2004 Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3 Jakarta: EGC

Nurarif & Kusuma, 2015, aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan Nanda NIC NOC,
Jilid 2 Yogyakarta: Medi Action
Himpunan Dokter Specialis Kardiovaskuler Indonesi, 2015 Edisi Pertama dalam situs :
http://www.inaheart.org/upload/file/Pedoman_TataLaksana_Gagal_Jantung_2015.pdf
)
www.digilib.unimus.ac.id
http://www.academia.edu/9701131/struktur_dan_fungsi_hemoglobin
www.library.usu.ac.id
https://www.scribd.com/doc/71275236/BUNYI-JANTUNG
http://repository.usu.ac.id
http://www.prodia.co.id/ProdukLayanan/PemeriksaanLaboratoriumDetails/ASTO

79