LBM 3

GAGAL JANTUNG

Skenario Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan sesak nafas
terus menerus dan tidak berkurang dengan istirahat, berkurang bila penderita tidur dengan posisi
setengah duduk, sebelumnya sesak timbul saaat penderita melakukan aktivitas berat seperti jalan cepat
atau lari, sesak berkurang bila penderita istirahat, namun saat ini sesak tidak berkurang walaupun
penderita istirahat. Penderita juga mengeluh badan lemas dan sakit semua, jantungnya juga terasa
berdebar-debar. Pemeriksaan fisik oleh dokter jaga didapatkan pembesaran jantung dan kedua tungkai
bawah bengkak. Penderita mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan riwayat
didiagnosis kelainan katup jantung oleh dokter sejak usia 40 tahun. Pemeriksaan foto thorak dikesankan
Kardiomegali dan pemeriksaan EKG seperti dibawah:

Oleh dokter, pasien dinyatakan menderita gagal jantung. Pasien dirawat inap dan diberikan terapi cairan
10-15 tetes/menit, injeksi Furosemid 2-3 ampul/24 jam untuk mengurangi sesak dan bengkak pada
kedua tungkai bawah, dan anjuran pembatasan cairan. Oleh perawat, pasien dilakukan tindakan elevasi
kaki 30o. Kemudian melakukan pengkajian keperawatan ditemukan data pitting edema ekstremitas
bawah +3, hasil perhitungan Balance Cairan +800 cc/24 jam. Selain itu menggunakan instrumen Indeks
KATZ pasien dikaji kebutuhan aktifitasnya dan didapatkan hasil skor E. Selanjutnya perawat menetapkan
diagnosis keperawatan dan menyusun rencana tindakannya. Apoteker melakukan pemantauan
monitoring sesuai terapi obat dan kondisi pasien karena kemungkinan terjadinya permasalahan Drug
Related Problem. Konseling Informasi Edukasi (KIE) obat juga ditekankan oleh Apoteker kepada pasien
saat keluar rumah sakit.
STEP 1

1. Elevasi kaki 30 derajat: kaki diangkat dengan setinggi 30 derajat dalam posisi tidur.
2. Indeks KATZ: untuk mengukur kemampuan pasien dalam melakukan 6 kemampuan, dipakai oleh
lansia yang memiliki penyakit kronik.
3. Pitting edema: akumulasi cairan. Dimana kulit yang membengkak apabila ditekan akan
membentuk cekungan.
4. Kardiomegali: jantung mngalami ukuran tidak sesuai normal. Rumus A+B/C
5. Katup jantung: celah yang menghubungkan antara atrium dan ventrikel terdapat katup.
6. Injeksi furosemide: sediaan cair yang steril yang digunakan untuk mengurangi edema.

STEP 2

1. Mengapa pasien merasa sesak terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat dan berkurang
apabila tidur dengan posisi setengah duduk?
2. Mengapa terbentuk edema pada tungkai bawah?
3. Mengapa pasien mengeluhkan badan lemas serta jantung berdebar-debar?Apa terapi yang
tepat pada scenario?
4. Bagaimana interpretasi dari hasil EKG?
5. Apa saja etiologi dari scenario?
6. Apa kaitannya riwayat hipertensi dengan riwayat otot jantung pada scenario?
7. Bagaimana mekanisme kompensasi neurohormonal dan hemodinamik?
8. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi dari scenario?
9. Apa saja tanda dan gejala dari scenario?
10. Bagaimana drug releated problem?
11. Apa KIE pada pasien saat keluar dari RS?
12. Apa diagnose keperawatan dan medis dari scenario?
13. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada scenario?
14. Bagaimana cara menghitung terapi cairan yang dibutuhkan oleh pasien?
15. Bagaimana monitoring terapi obat pada scenario?
16. Bagaimana nursing outcome criteria dan nursing intervention criteria?
17. Bagaimana skoring Indeks KATZ?
STEP 3

1. Mengapa pasien merasa sesak terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat dan berkurang
apabila tidur dengan posisi setengah duduk?
Sesak terus menerus:
Efektivitas jantung menurun ventrikel memompa darah sedikit volume sekuncup akan
berkurang beberapa darah tertinggal di ventrikel akan terjadi penumpukan
penimbunandi atrium Karena ada edeme paru volume cairan di paru akan meningkat
pertukaran udara berkurang sesak nafas.
Apakah sesak nafas disebabkan oleh jantung? Apa beda sesak nafas dari jantung dan paru-paru?
Ada yang dari paru-paru. Adanya otot-otot yang mengalami inspirasi mengalami gangguan
tidak bisa berkontrasi secara sempurna.
Sesak nafas yang bukan dari jantung: selaput paru mengalami pleura karditis cairan intra
pleura menekan pulmo sehingga volume berkurang terjadi sesak nafas.
Sesak nafas Cardiak dan non cardiak
Non cardiac: peningkatan permeabilitas pembuluh darah di paru menyebabkan cairan
intravascular keluar menuju interstitial paru.
Tidak berkurang dengan istirahat:
Berkurang apabila posisi duduk:
Reabsorbsi Na meningkat Na mengikat banyak air air yang masuk ke dalam sel meningkat
mengakibatka edema yg parah dengan posisi duduk lebih mengurangi reabsorbsi.
2. Mengapa terbentuk edema pada tungkai bawah?
Gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri
Gagal jantung kiri: keluhan sesak nafas
Gagal jantung kanan: darah masuk ke ventrikel kontraktilitas berkurang kualitas darah tidak
efektif masuknya darah ke ventrikel kurang mengakibatkan penumpukan di tungkai karena
tidak bisa masuk ke atrium.
3. Mengapa pasien mengeluhkan badan lemas serta jantung berdebar-debar?
Jantung berdebar-debar: mekanisme kompensasi dari beban miokard mengaktifkan system
RAA mengaktifkan simpato marginal mengakibatkan denyut jantung meningkat jantung
berdebar-debar.
Badan lemas:
Hipertrofi ventrikel kiri peningkatan masa otot peningkatan 02 a. coronaria akan
terjepit sedikit darah yg masuk ke jaringan lemas.
4. Bagaimana interpretasi dari hasil EKG?
1) Irama: Normo sinus Rythm
2) Regularitas: Reguler
3) Frekuensi:
 Atrial : 1500/15: 100x/menit
 Ventrikel: 1500/15: 100x/menit
4) Gelombang P:
 Luas: 2x0,04= 0,08
  Tinggi: 1x0,1= 0,1 mv
5) Interval PR: 4x0,04=0,16 sec
6) Gelombang QRS
 interval: 2x0,02=0,08 sec
 axis: Lead 1 dan avF
Lead I: R-(Q+S)= 10-(1+1)=8 (positif)
AvF: R-(Q+S)= 4-(1+5)= -2 (negative)
 Zona transisi: V3 (Normal
 Q patologis: (-)
 LVH: S+R= 18+24= 42 (positif)
 RVH= R/S+ =20/10= 2 (positif)

7). Segmen ST

 ST elevasi: (-)
 ST depresi: (-)

8). Gelombang T

 T tall: (-)
 T flat: avL
 T inversi: (-)

9). Kesimpulan: Normo sinus rhytm, regular, frekuensi 100x/meni, axis LAD, LVH +, terdapat T
flat pada avL.

5. Apa saja etiologi dari scenario?

Diabetes: gula darah tinggi merusak jantung
Penyakit jantung coroner: akibat penyempitan pembuluh darah.
Kelainan otot jantung: aterosklerosis coroner
Hipertensi sistemik: tekanan darah> 140/90
Hipertensi pulmonal: peningkatan tekanan darah di paru-paru akibat kongesti pulmonal
Peradangan: missal: myocarditis( peradangan pada otot jantung)
Endocarditis (penyakit pada katup jantung)
Penyakit jantung lain
Factor siskemik: kekurangan kada Hb
Hipertensi perubahan angiotensin I ke II meningkatkan metabolism bradikinin pembuluh
darah menyempit remodeling jantung hipertensi kronis.

6. Apa kaitannya riwayat hipertensi dengan riwayat otot jantung pada scenario?
Hipertensi perubahan angiotensin I ke IIapabila sudah menahun menurunkan eksresi
Na,K dan air meningkatkan sekresii aldosterone yang diinduksi angiotensin II pembuluh
darah menyempit remodeling jantung rtiologi dari gagal jantung.
7. Bagaimana mekanisme kompensasi neurohormonal dan hemodinamik?
mekanisme kompensasi dari beban miokard mengaktifkan system RAA mengaktifkan
simpato marginal mengakibatkan denyut jantung meningkat jantung berdebar-debar.

8. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi dari scenario?

ketika jantung kontraksi membuka semilunar tekanan pada arteri meningkat ventrikel
menghasilkan tekanan lebih besar meningkatkan beban akhir harus lebih besar disfungsi
ventrikel.
Edema=
Lemas= kebutuhan 02 kurang
Symptomatic: pemicu infak miokar, hipertensi
Asimptomatik.
Gagal jantung sistolik dan distolik
Gagal jantung distolik:jantung memompa darah dengan keras masih belum tercukupi
Gagal jantung sistolik: darah yang dikeluarkan ke aorta sedikit.
9. Apa saja tanda dan gejala dari scenario?

Manifestasi klinis:
 Tipikal:
-Sesak nafas
-Cepat lelah
-Edema di ekstremitas inferior

Spesifik:
-apeks jantung bergeser ke latur
-bising jantung

10. Bagaimana drug releated problem?

Terapi cairan 10-15 tetes/menit, injeksi furosemide 2-3 ampul selama 24 jam.
Pasien sudah mengalami edema apabila diberi cairan akan memerparah edema, jadi
pemilihan obat tidak tepat.
Riwayat hipertensi: dicek tekanan darah, kemudian diberi antihipertensi.
11. Apa KIE pada pasien saat keluar dari RS?
Konseling Informasi dan Edukasi.
Dilakukan saat rawat inap/rawat jalan.
Penggunaan furosemide dilakukan dengan injeksi diganti menggunakan tablet.
Penggunaan kaptopril efek samping batuk dan hiperkalemi
Edukasi: setia 3 hari sekali menimbang, bila kenaikan BB >2kg konsultasi ke dokter unttuk
meningkatkan dosis Furosemide.
Selain mengonsumsi makanan sehat, juga minum(berapa banyak) agar tidak terjadi syok
hipovolemik.
Dari keperawatan:
 Menganjurkan berpuasa.

12. Apa diagnose keperawatan dan medis dari scenario?

Diagnosis keperawatan :
-gangguan pola nafas b.d keletihan

-Intolerensi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

- intoleransi aktivitas b.d keadaan umum melemah.

-kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan

Diagnosis medis:

-Gagal jantung

Menurut NYHA: Grade 3

-Grade 1: Penurunan fungsi ventrikel kiri tanpa gejala

-Grade 2: sesak nafas aktivitas berat

-Grade 3: Sesak nafas saat aktivitas sehari-hari

-Grade 4: sesak nafas saat sedang istirahat.

13. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada scenario?

-EKG:
-foto thorax: mengetahui kelainan paru
-Lab darah rutin: elektrolit, gula darah
-Ekokardiografi: evaluasi kelainan structural dari jantung, memonitor ventrikel kiri dan kanan.
-analis gas darah arterial: menilai oksigenasi, fungsi respirasi dan keseimbangan asam dan basa.
-Troponin I dan T: dilakukan jika gambaran klinis gagal jantung disertai dugaan sindrom coroner.
14. Apa terapi yang tepat pada scenario?
Subjective: dilihat dari keluhan pasien( kardiomegali, sesak nafas, bengkak ditungkai),
Identitas pasien( laki-laki usia 60 thn).
Riwayat penyakit: katup jantung
Assessment: gagal jantung
Terapi yg diperoleh: terapi cairan, injeksi furosemide, elevasi kaki 30 derajat.
Terapi yang dipilih: furosemide dan captopril
Furosemide indikasi mengurangi edema pada ekstremitas bawah( dosis 2-3 ampul
scr iv/im) 20-40mg.
Dosis maksimal= 200mg/hari
Mekanisme furosemide= menghambat reabsorbsi dari gara,m dan ion Cl
Pada tubulus distal, proksimal dan lengkung henle.
 Mengapa memilih Furosemide? Karena merupakan first line dalam menurunkan edema lebih
cepat.
Mengapa dipilih iv? Karena ekskresinya. Jika di urin= 50% scr per oral, 80% secara iv.
Efek samping: hiperurisemia dan hipokalemi.
Captopril: Untuk mengurangi gejala hipertensi. Dosis: diturunkan mjd 6,5mg dalam 3x sehari.
Mekanisme captopril= menghambat konversi angiotensin I untuk berubah menjadi angiotensin
II
Terapi non farmakologi:
-Diet sodium <2-3 g/hari
-pemantauan BB
-Restriksi cairan : 1,5-2liter/ hari
15. Bagaimana cara menghitung terapi cairan yang dibutuhkan oleh pasien?
16. Bagaimana monitoring terapi obat pada scenario?
17. Bagaimana nursing outcome criteria dan nursing intervention criteria?
18. Bagaimana skoring Indeks KATZ?
Tatalaksana dicari sesuai scenario?
STEP 4

MIND MAPPPING

Sesak nafas Non cardiac

Riwayat hipertensi, Cardiac

kelainan katup jantung

Diagnosis medis Diagnosis

keperawatan

Gagal jantung

Patofisiologis & Px penunjang

Terapi
Patogenesis

Manifestasi klinis Farmakologi Non Farmakologi

STEP 7

1. Mengapa pasien merasa sesak terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat dan berkurang
apabila tidur dengan posisi setengah duduk?
2. Mengapa terbentuk edema pada tungkai bawah?
3. Mengapa pasien mengeluhkan badan lemas serta jantung berdebar-debar?
4. Bagaimana interpretasi dari hasil EKG?
5. Apa saja etiologi dari scenario?
6. Apa kaitannya riwayat hipertensi dengan riwayat otot jantung pada scenario?
7. Bagaimana mekanisme kompensasi neurohormonal dan hemodinamik?
8. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi dari scenario?
9. Apa saja tanda dan gejala dari scenario?
10. Bagaimana drug releated problem?
11. Apa KIE pada pasien saat keluar dari RS? minum(berapa banyak) agar tidak terjadi syok
hipovolemik?
12. Apa diagnose keperawatan dan medis dari scenario?
13. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada scenario?
14. Apa terapi yang tepat pada scenario?
15. Bagaimana cara menghitung terapi cairan yang dibutuhkan oleh pasien?
16. Bagaimana monitoring terapi obat pada scenario?
17. Bagaimana nursing outcome criteria dan nursing intervention criteria?
18. Bagaimana skoring Indeks KATZ?
Tatalaksana dicari sesuai scenario?