PLENO MODUL 4

KELOMPOK 5 A
ANGGOTA KELOMPOK :
• MIFTAH ARRAHMAH
• KELVIN FLORENTINO KAISAR
• HONEST VANIA ASARI
• ANNISA KARTIKA EDWARD
• IZKA FADHILAH
• FAKHRI AULIA
• ALDO WINANDA AIDIL PUTRA
• AZARIA RAMADHANI ZULKIFLI
• SHAVIRA QUINCY HARBAINDO
• RIFVIA MUSTIKA WENI
 STEP 1 : TERMINOLOGI
• Semi Fowler : Posisi setengah duduk dengan
sudut 30-45 derajat, mempertahankan posisi
kenyamanan dan pernapasan.
• JVP (Jugular Vein Pressure): Pengukuran
denyutan tertinggi dari vena jugularis
• CVCU( Cardiovascular Care Unit) : Ruang
perawatan khusus untuk org sakit jantung
akut (IMA ,UAP) dan aritmia, gangguan
vaskuler dan pembuluh darah.
 STEP 2 : RUMUSAN MASALAH
1. Mengapa suami Ibu Suni terlihat sesak nafas berat, tidak bisa lagi
berkata-kata, sangat kepayahan, dan berkeringat banyak tiba0tiba saat
bangun tidur?
2. Bagaimana interpretasi pemeriksaan vital suami Ibu Suni?
3. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik suami Ibu Suni?
4. Mengapa setiba di puskesmas suami Ibu Suni dipasang infus dan dan
selang oksigen di hidungnya dengan posisi semi fowler?
5. Mengapa Suami Ibu Suni dirujuk ke RS M.Djamil ?
6. Apa kira-kira yang ditemukan pada pemeriksaan laboratorium, EKG, dan
foto thoraks dengan keadaan suami Ibu Suni saat ini?
7. Bagaimana hubungan riwayat tekanan darah tinggi dan diabetes melitus
sejak 10 tahun lalu yang dialami suami Ibu Suni dengan kondisinya
sekarang?
8. Bagaimana hubungan diet dan aktiftas terhadap kondisi suami Ibu Suni
saat ini?
9. Mengapa dokter memutuskan untuk merawat suami Ibu Suni di CVCU?
 STEP 3 : ANALISIS MASALAH
1. Mengapa suami Ibu Suni terlihat sesak nafas berat, tidak bisa lagi
berkata-kata, sangat kepayahan, dan berkeringat banyak tiba-tiba saat
bangun tidur?
A.Sesak Napas
AKUT KRONIK
Edem paru Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Asma Gagal jantung kiri

Trauma dinding dada dan struktur intratoraks Fibrosis interstisial difus

Pneumotoraks spontan Asma

Emboli paru Efusi pleura
Pneumonia Penyakit tromboembolik paru
Adult respiratory distress syndrome (ARDS) Penyakit vaskular paru

Efusi pleura Sesak napas psikogenik

Perdarahan paru Anemia berat
Stenosis trakea post intubasi
Gangguan hipersensitivitas
Sesak napas akibat gagal jantung kiri:
1. Kontraktilitas ventrikel kiri menurun
2. Vol sekuncup menurun
3. Vol.residu ventrikel / vol.akhir diastolik meningkat
4. Tekanan atrium kiri meningkat
5. Tekanan kapiler dan vena paru meningkat
6. Tekanan hidrostatik > tekanan onkotik = transudasi cairan ke
interstisial
7. Transudasi cairan > drainase limfatik = edeme intersitisial
8. Cairan bisa merembes ke alveoli paru = edeme paru
9. Sesak napas

B. Terlihat kepayahan, sulit berkata-kata disebabkan karena

sesak napas
C. Berkeringat banyak disebabkan karena kompensasi tubuh
terhadap gagal jantung yaitu peningkatan aktivitas
adrenergik simpastis melalui pengeluaran katekolamin yang
salah satu efeknya adalah menyebabkan vasokontriksi arteri
perifer
2. Bagaimana interpretasi pemeriksaan tanda vital
suami Ibu Suni?

Pemeriksaan vital suami Ibu Suni memperlihatkan tanda-tanda syok, yang bisa terjadi
akibat komplikasi gagal jantung
• Tekanan darah (80/50 mmHg) : Hipotensi
TD = Curah jantung x Resistensi perifer
TD bisa menurun karena penurunan curah jantung akibat gangguan preload,
kontraktilitas, dan afterload pada gagal jantung
• Nadi (120/menit) : takikardi
Nadi meningkat akibat kompensasi tubuh terhadap gagal jantung, yaitu
meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis melalui peningkatan denyut jantung
dan kekuatan kontraksi
• Suhu (36,5 c): normal
• Frekuensi nafas (28x/menit) : takipnea
Frekuensi napas meningkat akibat gagal jantung kiri, sehingga terjadi kongesti vena
paru yang mengakibatkan edeme alveolar
• Ujung kaki dan tangan dingin
Terjadi karena penurunan perfusi ke organ-organ, pada gagal jantung aliran darah
dialihkan dari organ non vital ( kulit, rangka) ke jantung dan otak
3. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik suami Ibu
Suni?

• Peningatan JVP : Karena jantung kanan tidak dapat menerima aliran balik vena,
sehingga terjadinya kongesti vena sistemik yang mengakibatkan vena leher
terbendung
• Asites dan udem ekstremitas : karena terjadinya kongesti vena sistemik akibat
gagal jantung kanan
• Kardiomegali : Sebagai kompensasi pada gagal jantung.
Jika terjadi peningkatan tekanan (ex: stenosis aorta) maka akan terjadi hipertrofi
kosentris
( tebal dinding ventrikel bertambah)
Jika terjadi peningkatan volume (ex : regurgitasi aorta), maka akan terjadi hipertrofi eksentris
( ruang dan tebal dinding ventrikel bertambah)
4. Mengapa setiba di puskesmas suami Ibu Suni dipasang infus
dan dan selang oksigen di hidungnya dengan posisi semi fowler?

Berdasarkan tanda-tanda vital, Suami Ibu Suni mengalami syok, oleh karena itu tujuan ketiga
tindakan tersebut adalah untuk memperbaiki syok.
OKSIGEN
Pemberian oksigen bertujuan untuk memperbaiki sesak napasnya
1. Terapi oksigen jangka pendek
• Pasien dengan hipoksemia akut (ex : pneumonia, PPOK dengan eksaserbasi akut,
asma bronkial, gangguan kardiovaskular, emboli paru)
• Oksigen diberikan denga FiO 60-100 % dalam waktu pendek sampai kondisi membaik
dan terapi yang spesifik diberikan
2. Terapi oksigen jangka panjang
• Awal pemberian oksigen harus dengan kosentrasi rendah (fiO2 24-28%) dan
dapat ditingkatkan bertahap berdasarkan hasil pemeriksaan analisis gas darah
• Harus dievaluasi ulang dalam 2 bulan untuk menilai hipoksemia menetap atau ada
perbaikan
POSISI SEMI FOWLER
Posisi semi fowler dengan derajat kemiringan 45°, yaitu dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu
pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma
INFUS
Ketika pasien sudah ditangani petugas medis, pasien akan diberikan infus cairan agar tekanan darah yang ada
kembali normal. Beberapa penanganan yang akan berbeda, tergantung dari tipe syok dan penyabab timbulnya
syok, yaitu:
• Syok hipovolemik. Dalam mengatasi penyebab syok hipovolemik, tindakan medis yang dapat dilakukan
dapat berupa transfusi darah, baik sel darah merah mau pun faktor-faktor pembekuan darah (seperti
trombosit).
• Syok kardiogenik. Syok ini akan ditangani dengan menggunakan obat-obatan yang berfungsi untuk
memperbaiki pompa jantung. Obat-obatan tersebut di antaranya adalah dopamine atau dobutamin
• Syok anafilaktik. Dalam mengatasi syok anafilaktik, pasien akan diberikan epinephrine suntik yang
berfungsi untuk meredakan syok akibat reaksi alergi.
• Syok neurogenik. Syok tipe ini juga akan ditangani dengan memberikan obat-obat seperti epinephrine,
norepinephrine, atau dopamine, untuk meningkatkan tekanan darah. Jika pasien mengalami penurunan
denyut jantung, dokter akan memberikan atropin.
• Syok sepsis. Dalam mengatasi syok sepsis, dokter akan memberikan obat golongan vasopressor,
seperti norepinephrine, untuk meningkatkan tekanan darah. Untuk mengatasi infeksi, dokter dapat
memberikan antibiotik, antivirus, atau antijamur, tergantung jenis infeksinya. Operasi juga dapat dilakukan
untuk mengatasi sumber infeksi.
5. Mengapa Suami Ibu Suni dirujuk ke RS M.Djamil ?

Karena Suami Ibu Suni diduga mengalami Gagal Jantung :

• Gagal Jantung Akut (3B)
• Gagal Jantung Kronis (3A)
Kami menduga Suami Bu Suni mengalami Gagal Jantung Akut dengan riwayat
Gagal Jantung Kronik ( Acutely Decompensated Chronic)
6. Apa kira-kira yang
ditemukan pada
pemeriksaan
laboratorium, EKG, dan
foto thoraks dengan
keadaan suami Ibu Suni
saat ini?
ELEKTROKARDIOGRAM : Abnormalitias EKG memiliki nilai
prediktif yang kecil dalam mendiagnosis gagal jantung. Jika EKG
normal, diagnosis gagal jantung khususnya dengam disfungsi
sistolik sangat kecil (<10%)
FOTO TORAKS : Rontgen toraks dapat mendeteksi kardiomegali,
kongesti paru, efusi pleura, dan penyakit atau infeksi paru yang
memnyebabkan atau memperberat sesak napas. Kardiomegali
dapat tidak ditemukan pada gagal jantung akut dan kronik.
LABORATORIUM : lab rutin pasien diduga gagal jantung yaitu darah perifer
lengkap (HB, leukosit, trombosit), elektrolit, kreatinini, Laju Filtrasi
Glomerulus (GFR), glukosa, tes fungsi hati dan urinalisis. Pemeriksaan
tambahan lain diipertimbangkan sesuai tampilan klinis .
7. Bagaimana hubungan riwayat tekanan darah tinggi dan
diabetes melitus sejak 10 tahun lalu yang dialami suami Ibu Suni
dengan kondisinya sekarang?

Hipertensi dan DM yang tidak terkontrol bisa menyebabkan

gagal jantung :
HIPERTENSI :
Peningkatan tekanan arteri sistemik - after load meningkat -
hipertrofi ventrikel kiri - miosit yang hipertrofi gagal berkontraksi
secara efisien dan dinding ventrikel menjadi tidak lentur –
jantung gagal memompa darah
DM :
Pembentukan AGE, Aktivasi protein kinase C (PKC), gangguan
pada jalur poliol – komplikasi DM – aterosklerosis –
aterosklerosis di pembuluh jantung koroner – Hipoksia – Iskemik
– Infark miokardium – otot jantung gagal memompa darah
8. Bagaimana hubungan diet dan aktiftas
terhadap kondisi suami Ibu Suni saat ini?

Diet dan aktifitas mempengaruhi tekanan darah dan gula darah

suami Ibu Suni, jika tidak terkontrol bisa berakhir dengan gagal
jantung.
1. Hipertensi
2. DM
9. Mengapa dokter memutuskan untuk merawat suami
Ibu Suni di CVCU?

• Sebelumnya dikenal dengan nama ICCU (Intensive Cardio Care Unit)

atau ICU Jantung namun kemudian berubah nama menjadi CVCU
(Cardio Vasculer Care Unit). Hal ini terjadi dengan pertimbangan
bahwa pasien yang dirawat bukan hanya terbatas pada kelainan
jantung semata, tetapi pasien yang mengalami gangguan
vaskuler/pembuluh darah pula. Pasien
• Pada umumnya pasien-pasien yang dirawat adalah pasien GAGAL
JANTUNG (CHF), Infark Miokard, Dysritmia dan penyakit katup
jantung. Pasien yang diruangan CVCU biasanya dirawat dengan
murni penyakit jantung, tetapi terkadang pasien datang dengan
penyulit/komplikasi penyakit lainnya seperti gagal ginjal, stroke,
diabetes melitus, penyakit tiroid dan bahkan penyakit HIV/AIDS.
STEP 4 : SKEMA
 STEP 5 : TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Etiologi dan faktor resiko Penyakit Jantung Kongestif
2. Klasifikasi, patogenesis, dan patofisiologi Penyakit Jantung
Kongestif
3. Prinsip diangnosis Penyakit Jantung Kongestif (
manifestasi Klinis dan pemeriksaan penunjang)
4. Penatalaksanaan komprehensif Penyakit Jantung
Kongestif
5. Komplikasi dan prognosis Penyakit Jantung Kongestif
6. Klasifikasi, etiologi, patogenesis, dan patofisiologi syok
7. Prinsip diagnosis syok ( manifestasi Klinis dan
pemeriksaan penunjang)
8. Penatalaksanaan syok
STEP 6 : BELAJAR MANDIRI
1. Etiologi dan faktor resiko Penyakit Jantung Kongestif

ETIOLOGI
Mekanisme fisiologis yang menjadi penyebab gagal jantung dapat berupa :
• Meningkatnya beban awal karena regurgitasi aorta dan adanya cacat septum ventrikel.
• Meningkatnya beban akhir karena stenosis aorta serta hipertensi sistemik.
• Penurunan kontraktibilitas miokardium karena infark miokard, ataupun kardiomiopati.

FAKTOR RISIKO
• Faktor resiko mayor meliputi usia, jenis kelamin, hipertensi, hipertrofi pada LV, infark
miokard, obesitas, diabetes.
• Faktor resiko minor meliputi merokok, dislipidemia, gagal ginjal kronik, albuminuria, anemia,
stress, lifestyle yang buruk.
• Sistem imun, yaitu adanya hipersensitifitas.
• Infeksi yang disebabkan oleh virus, parasit, bakteri.
• Toksik yang disebabkan karena pemberian agen kemoterapi (antrasiklin, siklofosfamid, 5 FU),
terapi target kanker (transtuzumab, tyrosine kinase inhibitor), NSAID, kokain, alkohol.
• Faktor genetik seperti riwayat dari keluarga. (Ford et al., 2015)
2. Klasifikasi, patogenesis, dan patofisiologi Penyakit
Jantung Kongestif
3. Prinsip diangnosis Penyakit Jantung Kongestif (
manifestasi Klinis dan pemeriksaan penunjang
• Anamnesis : pasien biasa datang dengan keluhan sesak napas tiba-tiba.
• Pemeriksaan fisik
• Vital Sign
• Tekanan darah : menurun
• Nadi : meningkat
• Suhu : normal/menurun
• Nafas : meningkat
• Kesadaran : normal/menurun
•
• Umum :
• -Inspeksi : pelebaran vena di leher (vena jugularis interna), perut tampak buncit,
edema di pre-tibia
• -Palpasi : peningkatan JVP, pengisian kapiler menurun, edema di pre-tibia,
hepatomegali, kardiomegali
• -Perkusi : asites, suara pekak di paru
• -Auskultasi : ronki basah kasar di seluruh lapangan paru, irama Gallop S3
5. Komplikasi dan prognosis Penyakit Jantung Kongestif

Komplikasi :
• Tromboemboli
• Aritmia
• Fibrilasi atrium
• Efusi pleura
• Hepatomegali
• Kegagalan pompa progresif
• Gangguan pada ginjal

Prognosis : Tergantung dari berat dan ringannya penyakit

 7. Prinsip diagnosis syok ( manifestasi Klinis dan
pemeriksaan penunjang)

MANIFESTASI KLINIS
- Gangguan kesadaran
- Suhu kulit dingin
- Nadi lemah
- Takikardi
- Hipotensi
- Tanda-tanda peningkatan preload: JVP meningkat atau terdapat ronki basah di basal
- Oliguria

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan analisa gas darah atau laktat:
- Pemeriksaan analisa gas darah dapat melihat homeostasis asam basa secara keseluruhan serta
tingkat oksigenasi darah di arteri. Peningkatan defisit basa di darah berhubungan dengan
keparahan syok dan sebagai marker dalam pemantauan selama resusitasi terhadap pasien syok.
- Pemeriksaan laktat serial bermanfaat sebagai marker hipoperfusi dan indikator dari prognosis.
Meningkatnya kadar laktat pada pasien dengan adanya gejala hipoperfusi menunjukkan prognosis
yang buruk. Meningkatnya kadar laktat selama proses resusitasi menunjukkan mortalitas yang
sangat tinggi.
2. Elektrokardiogram:
- Iskemik miokard akut didiagnosa berdasarkan munculnya elevasi segmen ST, depresi segmen ST,
gelombang Q. Inversi gelombang T, meskipun paling tidak sensitive, dapat pula terlihat pada
orang-orang dengan iskemik miokard.
- EKG pada dada kanan dapat memperlihatkan adanya infark pada ventricular kanan selain
sebagai diagnostic juga dapat berguna sebagai faktor prognosis.

3. Ekokardiografi:
Mampu memberikan informasi tentang fungsi sistolik global dan regional serta disfungsi diastolik.
Selain itu, dapat mendiagnosa dengan cepat penyebab mekanik syok seperti defek septum
ventrikel akut, rupture dinding miokardium, dll. Dapat pula menentukan area yang mengalami
diskinetik atau akinetik pada pergerakan dinding ventricular atau dapat juga memperlihatkan
disfungsi katup-katup. Fraksi ejeksi juga dapat dinilai pada EKG.

4. Hemodinamik monitoring invasive:

Secara invasive dengan kateterisasi Swan-Ganz sangat bermanfaat untuk mengeksklusi penyebab
dan jenis syok. Pemeriksaan hemodinamik pada syok kardiogenik adalah PCWP lebih dari 18
mmHg dan indeks kardiak < 2,2 L/mnt/m2.
8. Penatalaksanaan syok

1. Syok Hipovolemik
2. Syok Kardiogenik
3. Syok Distributif
4. Syok Obstruktif
 SYOK HIPOVOLEMIK
Penurunan dari CO > Penurunan Volume Darah
Tujuan tatalaksana : Meningkatkan Volume
Darah
Tatalaksana : Pemberian cairan kristaloid
sebanyak 10 – 15 cc / KgBB
 SYOK KARDIOGENIK
Penurunan kemampuan kontraktilitas jantung
karena kelainan fungsi miokard
Tujuan tatalaksana : Perbaiki fungsi miokard
Tatalaksana :
Obat inotropik : Dobutamine 5 – 20
ug/kgBB/menit
 SYOK DISTRIBUTIF
Terjadi Vasodilatasi pembuluh darah
Tujuan tatalaksana : Vasokontriksi pembuluh
darah agar terjadi peningkatan aliran darah
Penyebab :
a. Anafilaktik (Alergi Hebat)
b. Sepsis (Infeksi Berat)
c. Neurogenik (Penurunan efek sistem saraf
simpatis)
 SYOK DISTRIBUTIF
Sepsis
- Diskontinuitas pembuluh darah
- Mediator kimia > Vasodilatasi
Tujuan Tatalaksana : Vasokontriksi pembuluh
darah dan memperbaiki keadaan kekurangan
Volume darah
Tatatalaksana : Norepinefrin 0,05
ug/kgBB/Menit dan fluid management
 SYOK DISTRIBUTIF
Anafilaktik
- Mediator kimia > Vasodilatas
Tujuan Tatalaksana : Vasokontriksi pembuluh
darah dan meningkatkan HR
Tatalaksana :
- Pemberian Adrenalin
- TD sangat rendah > Epinefrin
 SYOK OBSTRUKTIF
Terjadi penekanan dari ekstenal jantung
Penyebab :
- Pericardial Tamponade
- Tension Pneumothoraks
- Constrictive Pericarditis
 SYOK OBSTUKTIF
Tatalaksana
- Pericardial Temponade : Pericardiosentesis
- Tension Pneumothoraks : Needle
Thoracosentesis (RIC 2 Midclavicula)
- Resusitasi cairan