LIMFOMA

HODGKIN
LIMFOMA HODGKIN

 Definisi :
keganasan sistem limforetikuler, disertai gambaran
histopatologi yang khas : sel Reed-Steinberg
 PENYAKIT HODGKIN
 Pertama kali dijelaskan oleh
Thomas Hodgkin, akibat infeksi
(1832)
 Sir Samuel Wilks (1856) “kanker
nodus”
 Sternberg (1898) / Reed (1902)
deskripsi mikroskopis
 Radioterapi pertamaToronto
(Peters 1950)
 Stadium lanjut dg kemoterapi
kombinasi (MOPP) NCI (DeVita
1967)

Case # 7 from Hodgkin’s original series

EPIDEMIOLOGI
 Di Amerika Utara dan Eropa: th 2005 di temukan 20 000
kasus baru
 Lebih dari 96 % kasus ditemukan pada usia 16-65 thn
 Frekuensi lebih kecil dibandingkan limfoma non Hodgkin
FAKTOR ETIOLOGI
 perubahan genetik
 disregulasi gen faktor pertumbuhan
 efek imunologis
 mutasi tumor-supressor gene P53
 Infeksi EBV
 Kaukasia > non-kaukasia
 Kemungkinan predisposisi genetik
 Penyebab lain masih dalam penelitian: HIV, pekerjaan,
herbisida
CASE..
Seorang laki-laki 30 tahun datang dengan keluhan terdapat
benjolan di leher kanan yang awalnya berukuran sebesar
telur ayam dan semakin lama semakin cepat membesar.
Tidak nyeri, dan tidak panas. Pasien juga mengeluhkan
adanya demam turun naik, keringat pada malam hari tidak
ada. nafsu makan berkurang dan berat badan menurun ± 5
kg dalam 1 bulan. Pasien berobat ke dokter bedah di RS
Rabain Muara enim, dikatakan terdapat tumor di leher
pasien, dilakukan operasi dan dari hasil pemeriksaan PA
disarankan untuk kemoterapi sehingga pasien dirujuk ke
RSMH.
BIOPSI REGIO COLLI & STERNOCLEIDOMASTOIDEUS
(RS HM RABAIN, 25-5-2015)

Makroskopis : diterima 2 tempat masing-masing berisi

1. Beberapa potong jaringan vol. 0,5 cc putih kecoklatan, rapuh

2. Sepotong jaringan uk 2,5 x 2 x 1 cm coklat keputihan

Mikroskopis :
3. Sediaan berasal dari regio colli berupa carikan-carikan kecil yg
terdiri dari jaringan otot dan jaringan ikat fibrokolagen yang
dipenuhioleh proliferasi pembuluh darah kecil-kecil, sel-sel
sebesar sel limfosit dgn inti pleomorfik, hiperkromatik,
sitoplasma sebagian, sedikit abundant, pale dan basofilik, sel-sel
radang PMN, debris dan sel plasma, diantaranya tampak
gambaran mitosis, sel-sel bizzare dan giant cells, juga tampak
fokus-fokus nekrosis.
2. Sediaan berasal dari R. sternocleidomastoideus, terdiri dari
bundle-bundle atau serabut-serabut otot, yang sebagian
tampak atrofi di tempat massa tumor yang gambarannya sama
dengan diatas, sebagian sell-sel menyusup diantara bundle /
serabut otot dan di paravascular.

Hasil : mengesankan suatu malignant lession.

DD/ - Rhabdomyosarcoma embryonal type
- Rhabdomyosarcoma alveolar type
- Marginal zone lymphoma
- Angiosarcoma

Saran : mohon biopsi ulang dan pemeriksaan histokimia

CT SCAN COLLI (RSMH, 1-7-2015)
o Tampak massa dgn densitas 50 HU, terletak di leher sebelah kanan,
massa tidak homogen. Pada pemberian kontras terjadi
peningkatan densitas yang tidak homogen. Ukuran massa 6x4,5cm.
Massa meluas ke arah tengah sehingga mengelilingi pembuluh
darah besar dan batasnya dengan pembuluh darah besar tidak
jelas lagi. Ke lateral depan massa meluas ke jaringan subkutis.
o Kartilago krikoid dan aritenoid baik, tidak sampai destruksi

o Kartilago tiroid baik. Os tiroid baik

o Tampak epiglotis dalam batas normal

o Trakea di tengah

o Nasofaring, orofaring dan laring tampak simetris

o Kelenjar tiroid kanan-kiri, submandibula kanan-kiri normal

RO THORAX (RSMH, 3-7-2015)
o Cor tidak membesar

o Corakan bronkovaskuler tidak meningkat

o Tidak tampak infiltrat

o Diafragma kanan dan kiri licin

o Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip

o Tulang-tulang intak

o Soft tissue baik

Kesan :
Tidak tampak kelainan radiologis pada thorax saat ini
Tidak tampak metastasis pada paru
IMUNOHISTOKIMIA (RSMH, 4-8-2015)

Diagnosa PA : Sesuai dengan Hodgkin Limfoma pada regio colli

dekstra
CD 20 : Negatif pada sel tumor, positif pada sel limfosit B
CD 3 : Negatif pada sel tumor, positif pada sel T matur
CD 15 : Positif pada sel tumor
CD 30 : Positif pada sel tumor
KI 67 : Positif tinggi pada > 40% sel tumor

Kesimpulan : sesuai dengan Classical Hodgkin Limfoma, type

nodular sclerosing pada regio colli dekstra
TERAPI
Kemoterapi BEACOPP :

 Bleomycin 17 mg
 Etoposide 170 mg
 Doxorubicin 40 mg
 Cyclofosfamid 1100 mg
 Vincristine 2 mg
 Dacarbazine 170 mg
 Prednison 5 mg (5-4-4 tab)
KLASIFIKASI LIMFOMA
HODGKIN
SEL REED-
STERNBERG

• Sel berukuran besar

(diameter > 45 um)
• Jenis : mononuclear (sel
Hodgkin, sel lacunar, sel
mumified, L/H sel)
• Classic Reed-Sternberg cell
 CD 15, CD 30, CD 25
 VARIAN SEL REED
STENBERG

Sel RS klasik Sel Lacunar Sel Popcorn

(Mixed sellularity) (Noduler sclerosis) (Lymphocite predominan))
GEJALA KLINIS
- Gejala konstitusional : penurunan BB,demam,keringat malam
hr
- Nyeri dada, sesak napas, hemoptisis
- Pruritus
 Keterlibatan cincin Waldeyer atau area oksipital dan epitrohlear
 lymphadenopathy di cervical (60-80%),axilla (20%),inguinal
(20%)
 Splenomegali
 Hepatomegali
 Gejala pada CNS
 Nyeri punggung/ tulang
 Gejala pada CNS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
 Darah: anemia, eoinofilia, LED meningkat
 Flow sitometri: limfosit abnormal atau limfositosis dalam
sirkulasi
 Fungsi hati
 Pem Ginjal: peningkatan ureum kreatinin, hiperkalsemi, SN,
hiperurikemia

Biopsi sumsum tulang pd stadium lanjut staging

Radiologis
 Torak: limfodenopati hilar dan mediastinal
 CT-scanabnormalitas parenkim paru dan mediastinal
PROSEDUR STAGING
1.Anamnesis dan Pemeriksaan fisik :
 B jika ada gejala:
demam  badan > 38oC yang tak jelas sebabnya,
peurunan BB 10% atau berkeringat malam hari (1 atau lebih 3 gjl dalam 6 bulan
terakhir).
 A: bila tanpa gejala sistemik

2.Radiologis: foto thorax, CT scan dada,abdomen,pelvis, limfografi

bipedal
3.Hematologis : darah lengkap, hitung jenis,LED aspirasi dan biopsi
sumsum tulang
4.Pemeriksaan biokimia : tes faal hati, LDH,Ca,albumin,alkalin
fosfatase,sitokin serum ( IL6,IL10,IL2)
5. Prosedur khusus : laparatomi,USG abdomen, MRI,Gallium
Scanning (PET),Technetium bone scan.
STAGING Stage I Stage II Stage III Stage IV
 TERAPI
 I. Terapi awal

a. Radioterapi : stad IA,II A bila ada lesi dibawah diafragma

 radioth/ dan kemoth/. Bila lesi (-)  IA: extended field, IIA
radiasi nodul totalis.
b. Kombinasi Radioterapi dan Kemoterapi
 bila ada penyakit dbwh diafragma  radioterapi + kemoterapi
adjuvan.
 Stad III dan IV : kemoterapi bila ada bulky mass sesudah
kemoterapi di (+) radioterapi adjuvan.
 prognosis buruk : masa mediastinum yang besar, gejala
B,kelainan di hilus paru, histologi Bukan limfosit predominan
stadium >III
c. Kemoterapi
 stad III dan IV : bila ada bulky mass perlu radioterapi adjuvan.
 TERAPI KASUS YANG TELAH DIOBATI SEBELUMNYA :

1. Kasus yang relaps

2. Refrakter sejak awal atau setelah diobati beberapa kali
 MOPP atau ABVD masih dapat dipakai bila tidak menolong lagi  SALVAGE terapi yaitu
mengalami relaps sesudah remisi lengkap atau resisten terhadap terapi.

Regimen terapi pada Limfoma Hodgkin yang relaps atau resisten :

1.VABCD
2.CEP
3.EVA
4.MIME
5.CEM
6.MCHOP
7.EVAP
8.MOPLACE
 REGIMEN KEMOTERAPI PENYAKIT
HODGKIN
Regimen Dosis dan skedul
MOPP siklus 28 hari selama 6 bulan
Nitrogen mustard 6mg/m2 IV hari 1 dan 8
Vincristine 1,4 mg/m2 hari 1 dan 8
Procarbazine 100mg/m2 PO hari 1 -14
Prednison 40mg/m2 PO hari 1-14
ABVD siklus 28 hari selama 6 bulan
Adriamycin 25mg/m2 IV hari 1 dan 8
Bleomycin 10 mg/m2 hari 1 dan 8
Vinblastini 10mg/m2 PO hari 1 -14
DTIC 375mg/m2 PO hari 1-14
MOP/ ABVD Alternatif siklus MOPP dan ABVD
MOPP/ABV siklus 28 hari selama 6 bulan
Nitrogen mustard 6mg/m2 IV hari 1
Vincristine 1,4 mg/m2 hari 1
Procarbazine 100mg/m2 PO hari 1 -7
Prednison 40mg/m2 PO hari 1-14
Adriamycin 25mg/m2 IV hari 8
Bleomycin 10 mg/m2 hari 8
Vinblastini 10mg/m2 PO hari 8
Terapi Untuk Limfoma Hodgkin relaps
dan Progresif Primer

P
RADIOTERAPI PADA PENYAKIT
HODGKIN

Bethesda, Clinical Oncology, 2005

IMUNOTERAPI

 Paul Ehrlich (1904)AB dpt digunakan sbg terapi kanker

 Köhler and Milstein (1979) penggunaan AB lbh spsifik

 Rituximab  FDA in 1997 pengobatan sel B Limfoma non Hodgkin

 Tambahan rituximab utk kemoterapi CHOP standar meningkatkan

survival pd diffuse large cell lymphoma (2002) dalam 2 tahun
TARGET IMMUNOTERAPI
PADA SEL B
CD19
slg
 Target protein
CD20
CD22
DR permukaan pd
imunoterapi:
 naked monoclonal
antibodies (MAbs)
B lymphocyte  conjugated MAbs
 radioisotop
 obat
 toksin

Dikutip dari Press O, et al. Cancer J Sci Am. 1998:4(suppl 2):s19–s26.

 IMUNOTERAPI UTK KANKER
 Bortezomib: target proteosomaktif di limfoma
 Rituximab;Lymphoma, chronic lymphocytic leukemia
(CLL)
 Traztuzumab;Breast cancer
 Cetuximab; Colon cancer
 Alemtuzumab; CLL
 Bevacizumab; Colon cancer
PENGOBATAN DAN
PROGNOSIS
Stage pengobatan gagal- 5 th
free survival
survival
I,II ABVD x 4 & 70-80% 80-90%
radiation

III,IV ABVD x 6 60-70% 70-80%

PROGNOSIS
FAKTOR PROGNOSIS
LIMFOMA HODGKIN

Clinical Oncology, 2005

KOMPLIKASI PENGOBATAN
JANGKA PANJANG
 Infertilitas
 MOPP > ABVD; Pria > wanita
 Menopause prematur
 Keganasan sekunder
 skin, AML, lung, MDS, NHL, thyroid, breast...
 Penyakit jantung