Limfoma – Diskusi Hematologi

nb: silahkan ditambah2kan sesuka hati demi kemasyalatan bersama –Matthew S

I. DEFINISI
Limfoma maligna merupakan penyakit keganasan primer dari jaringan limfoid yang bersifat padat
(solid) meskipun kadang-kadang menyebar secara sistemik. Berdasarkan tipe histologiknya, limfoma
dapat dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu Limfoma Non Hodgkin dan Hodgkin.

Limfoma Hodgkins (LH) merupakan limfoma maligna yang khas ditandai dengan adannya sel Reed-
Sternberg dengan latar belakang sel radang pleomorf.

Limfoma Non Hodgkin (LNH) merupakan sekumpulan besar keganasan primer kelenjar getah bening,
yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan terkadang sel NK (jarang). Saat ini terdapat 36 entitas
penyakit yang dikategorikan sebagai LNH dalam klasifikasi WHO. LNH merupakan keadaan klinis yang
kompleks dan bervariasi dalam hal patobiologi maupun perjalanan penyakit. Insidennya berkisar
63.190 kasus pada tahun 2007 di AS dan merupakan penyebab kematian utama pada kanker pada pria
usia 20-39 tahun. Di Indonesia, LNH bersama-sama dengan limfoma Hodgkin dan leukemia menduduki
urutan peringkat keganasan ke-6.

II. ETIOLOGI + PATOFISIOLOGI

Dalam LH, susunan histopatologi bersifat khas terdapat sel R-S (minoritas) diantara sel-sel
inflamasi nonneoplastik. Sel ganas LH bersifat monoklonal, sedangkan sel inflamasi yang merupakan
sel latar belakang bersifat reaktif. Sel ganas dalam LH adalah:

1. Sel R-S (sel besar, inti banyak, poliploid. Jika intinnya ada dua, khas
menyerupai owl eye appearance. Patogmonis untuk penyakit Hodkins
2. Sel Hodkins: H-cell yang merupakan sel pre Reed-Sternberg
3. Lacunar cell: sel yang ditemukan dalam limfoma Hodgkin tipe nodular
sclerosis
4. Varian L dan H
5. Varian pleomorf

Dalam LNH, sel limfosit yang disebutkan sebelumnya berproliferasi secara tidak terkenali
sehingga bikin tumor. Seluruh sel tumor tsb berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam
tumor tersebut pasti akan mengekspresikan imunoglobulin yang sama pada permukaan selnya.
 70% kasus Hodgkin limfoma menunjukkan keterlibatan infeksi virus Epstein-Barr (EBV). Ekspresi
gen EBC memicu transformasi dan pemograman ulang dari sel-B limfosit. Pada infeksi primer, EBV
masuk dalam fase laten dalam memori sel-B Limfosit (EBV hidup bersamaan dengan kelangsungan
hidup sel-B Limfosit). EBV memproduksi produk gen EBNA-1 (menyebabkan penurunan kinerja gen
penekan tumor dan meningkatkan perkembangan tumor) dan LMP-1 (meniru sinyal CD40 sehingga
meningkatkan kelangsungan hidup sel-B limfosit). EBV juga diduga penyabab mutasi genetic pada gen
Ig (mencegah terjadinya apoptosis melalui aktivasi sinyal penyelamatan pada pusat germinal sel-B
limfosit). Terjadi ekspansi klonal tidak terkontrol dari sel-B Limfosit yang akan sekresi berbagai sitokin
seperti IL-5 dan IL-13 -> stimulasi sel Reed-Sternberg untuk ekspresi CD30 (penanda aktivasi limfosit)
dan CD15 (penanda granulosit, monosit, dan sel-T Limfosit yang teraktivasi)

Faktor resiko dari Limfoma hodgkin : paparan infeksi virus, faktor keluarga (genetic), keadaan
immunosupresi

Faktor resiko limfoma non Hodgkin : translokasi kromosom dan penyusunan ulang molekuler,
virus, imunodefisiensi kongenital, lingkungan (bahan kimia, dll)
III. KLASIFIKASI
Secara klinis dan patologis, limfoma maligna dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu:

 Limfoma Hodkins/Penyakit Hodkins/Hodkins Lymphoma

Dengan REAL-WHO ada kriteria tsb:

 Limfoma non-Hodkins
 

IV. MANIFESTASI KLINIS

Gejala yang sering ditemukan pada penderita limfoma pada umumnya non-spesifik,
diantaranya:

• Penurunan berat badan >10% dalam 6 bulan

• Demam 38oC >1 minggu tanpa sebab yang jelas

• Keringat malam banyak

• Cepat lelah

• Penurunan nafsu makan

• Pembesaran kelenjar getah bening yang terlibat

• Dapat pula ditemukan adanya benjolan yang tidak nyeri di leher, ketiak atau pangkal paha
(terutama bila berukuran di atas 2 cm); atau sesak napas akibat pembesaran kelenjar getah bening
mediastinum maupun splenomegali.

Tiga gejala pertama harus diwaspadai karena terkait dengan prognosis yang kurang baik,
begitu pula bila terdapatnya Bulky Disease (KGB berukuran > 6-10 cm atau mediastinum >33% rongga
toraks). Menurut Lymphoma International Prognostic Index, temuan klinis yang mempengaruhi
prognosis penderita LNH adalah usia >60 tahun, keterlibatan kedua sisi diafragma atau organ ekstra
nodal (Ann Arbor III/IV) dan multifokalitas (>4 lokasi).

V. DIAGNOSIS (Klinis + Penunjang)

Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis Umum:

• Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) atau organ

 • Malaise umum

• Berat badan menurun 10% dalam waktu 3 bulan

• Demam tinggi 38˚C selama 1 minggu tanpa sebab

• Keringat malam

• Keluhan anemia (lemas, pusing, jantung berdebar)

• Penggunaan obat-obatan tertentu

2. Anamnesis Khusus:

• Penyakit autoimun (SLE, Sjorgen, Rheuma)

• Kelainan Darah

• Penyakit Infeksi (Toxoplasma, Mononukleosis, Tuberkulosis, Lues, dsb)

3. Pemeriksaan Fisik

• Pembesaran KGB

• Kelainan/pembesaran organ

• Performance status: ECOG atau WHO/Karnofsky

Anamnesis yang favor Limfoma Hodgkins:

 Gejala utama perbesaran KGB tanpa nyeri, asimetri, kenyal spt karet. Paling sering di
leher (60-70%), axilla (10-15%,) inguinal 6-12%, mediastinal 6-11, hilus paru,
paraaortal glands
 Splenomegali sering 50%an kasus, Hepatomegali lebihjarang
 Mediastinum kadang kena di 6-11% kasus
 Kadang lesi muncul pada jaringan ekstranodal scr primer, pada kulit, paru, otak,
sumsum
 Gejala konstitutional:
o Simptom B: demam, penurunan BB>10%, keringat malam
o demam tipe Pel-Ebstein: khas tapi jarang
o pruritus 25% kasus
o rasa nyeri stelah minum alkohol

3. Pemeriksaan Diagnostik

 Diagnosis Hodkins Lymphoma harus dibuat berdasarkan pemeriksaan histopatologis dgn

mencari sel R-S dengan latar belakang histopato yg sesuai.
 Bisa dari biopsi-eksisi dari bahan KGB, bukan biopsi-aspirasi.
 Setelah diagnosis ditegakkan maka harus dilanjutkan pemerisksaan derajat penyakit >
prognosis dan terapi.
 Pemeriksaan derajat/stadium penyakit disepakati menggunakan klasifikasi Ann Arbor dgn
revisi Costwold
 

A. Biopsi:

1. Biopsi KGB dilakukan cukup pada 1 kelenjar yang paling representatif, superfisial, dan perifer. Jika
terdapat kelenjar superfisial/perifer yang paling representatif, maka tidak perlu biopsi intraabdominal
atau intratorakal.

Spesimen kelenjar diperiksa:

a. Rutin: Histopatologi: sesuai kriteria REAL-WHO

b. Khusus Imunohistokimia

2. Diagnosis harus ditegakkan berdasarkan histopatologi dan tidak cukup hanya dengan sitologi.
Pada kondisi tertentu dimana KGB sulit dibiopsi, maka kombinasi core biopsy FNAB bersama-sama
dengan teknik lain (IHK, Flowcytometri dan lain-lain) mungkin mencukupi untuk diagnosis

3. Tidak diperlukan penentuan stadium dengan laparotomi

B. Laboratorium:

• Rutin Hematologi: Darah Perifer Lengkap (DPL) : Hb, Ht, leukosit, trombosit, LED, hitung jenis

 Anemia N-N terjadi pada 50% kasus dengan gambaran leukoeritroblastik dgn infiltrasi
sumsum tulang
 Leukositosis moderat pada 30% kasus
 Eosinofilia
 Limfopenia
 LED meningkat
 Sumsum tulang terkena saat diagnosis > anemia aplastik (?)
  LDH meningkat

• Gambaran Darah Tepi (GDT) : morfologi sel darah

 Analisis urin : urin lengkap

VI. Terapi
Limfoma Hodgkins

 Radioterapi + Kemoterapi, sama kayak LNH


Limfoma Non-Hodgkins

 Terapi LNH terdiri atas terapi spesifik untuk membasmi sel limfoma dan terapisuportif
untukmeningkatan keadaan umum penderita/kurangin efek samping
kemoterapi/radioterapi
 Radioterapi:
o Untuk penyakit terlokalisir/derajat 1
o Untuk ajuvan pada bulky disease
o Untuk tujuan paliatif pada stadium lanjut
 Kemoterapi:
o Kemoterapi tunggal: Chlorambucil atau siklofosfamid untuk LNH derajat keganasan
rendah
o Kemoterapi kombinasi: (gen1)
 CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone)
 Merupakan regimen yang dikatakan paling sering dan terbukti paling
efektif
 Cyclophosphamide 750mg/m2 iv hari 1
 Hydroxydaunomycine 50mg/m2 iv hari 1
 Oncovin (vincristine) 2mg/m2 iv hari 1 dan 5
 Prednison 100mg per oral hari 1-5
 Siklus diulang tiap 3 minggu sampai remisi komplit, kemudian
ditambah 2 siklus lagi. Kemudian jika siklus 6 ga terjadi remisi komplit,
ganti regimen lain.
 CHOP + Bleomycine
 COMLA (cyclophosphamide, vincristine, methotrexate with leucovrin rescue)
 CVP/COP (cyc, vincristine, pred)
 C-MOPP (cyclo, mechloretamine, vincristine, prednisone, procarbazine
o Kemoterapi generasi II
 COP-Blam (cyclo, mechlorentamine, vincristine, prednisone, bleomycine,
doxorubicine, procarbazine)
 Pro-MACE-MOPP (prednisone, methotrexate + leucovorion rescue,
doxorubicine, cyclophosphamide, etoposide, mecholeramine, vincristine,
prednisone)
 M-BACOD...
o Kemoterapi generasi III
 COPBLAM III (cyclo, mechlorentamine, infusional vincristine, prednisone,
infusional bleomycine, doxorubicine, procarbazine)
o Strategi managemen:
 LNH derajat keganasan rendah, stage I dan II: radioterapi
 LNH derajat keganasan rendah, stage III dan IV:
 tumbuh lambat > chlorambucil/oral cyclophoshamide
 Jangkitan luas: CVP, C-MOPP, BACOP
 LNH derajat keganasan sedang, stage III dan IV:
 kemoterapi dosis tinggi
 limfoma imunoblastik sgt resisten thdp kemo dan radio
 limfoma limfoblastik diberikan sesuai kemo ALL
 Undifferentiated lymphoma (Burkitt/non-Burkitt) lymphoma kasih
terapi kombinasi vincristine, mtx, cyclo