LIMFOMA MALIGNA

Limfoma Maligna :

___________________________________
 Keganasan sel limfoid

 Dpt bersifat indolent sampai agresif

 Sel ganas berasal dari sel sistim imun pd ber

bagai derajat diferensiasi  berbagai jenis

kelainan morfologi, imunologi, dan gambaran
klinis
 Penggolongan :

__________________________________
 1. Limfoma Hodgkin (LH)
 2. Limfoma Non-Hodgkin (LNH)

__________________________________
Pd. LH : sel Reed-Sternberg (+)
 Limfoma Non Hodgkin

 Kelompok heterogen keganasan primer limfosit yang

dapat berasal dari limfosit B, T dan kadang berasal dari sel
NK (natural killer)
 LNH  sebuah sel limfosit berproliferasi secara tidak
terkendali yang mengakibatkan terbentuknya tumor
 Gamb. Klinis bervariasi dari indolent sampai
rapidly progress
Klasifikasi NHL ( WHO)

I . Berasal dari prekursor sel B

- Limfoma sel B
II. Berasal dari sel B matur
- Bervariasi
III. Berasal prekursor sel T
- Limfoma sel T
IV. Berasal dari sel T matur & sel Nat.Killer
Patogenesis
 Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma terjadi
akibat:
- mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok limfosit tua
yang tengah berada dalam transformasi menjadi imunoblas
(terjadi akibat adanya rangsang imunogen)
 Beberapa perubahan yang terjadi pada sel limfosit tua, antara
lain :
1. ukurannya menjadi makin besar
2. kromatin inti menjadi lebih halus
3. nukleolinya terlihat
4. protein permukaan sel mengalami perubahan
Etiologi dan faktor risiko
 Etiologi : tidak diketahui
 Faktor risiko ;
1. Imunodefisiensi
2. Agen infeksius  EBV DNA ditemukan pada 95%
limfoma burkit endemik
3. Paparan lingkungan dan pekerjaan  pekerja hutan dan
pertanian  paparan herbisida dan pelarut organik
4. Diet dan paparan lainnya
 konsumsi tinggi lemak hewani, merokok dan yang
terkena paparan ultraviolet
Pendekatan diagnostik
Anamnesa
Khusus
Umum :
- Pembesaran KGB dan malaise - Penyakit autoimun (SLE,
umum Sjogren,reuma)
- BB ↓ 10 % dalam waktu 6 - Kelainan darah
bulandemam tinggi 38ºC 1 minggu - Penyakit infeksi (toksoplasma,
- Keringat malam mononukleosis, tuberkulosis,
- Anemia lues. Penyakit cakar kucing)
- Keluhan organ (misal lambung,
nasofaring)
- Riwayat penggunaan obat
diphantoine
Pemeriksaan fisik
 Pembesaran KGB
 Pembesaran organ
 Performance status

Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium : hematologi ( DPL, gambaran darah tepi), urin
lengkap, kimia klinik (sgot/sgpt, LDH,protein total, albumn,
asam urat, alkali fosfatase, GDP dan 2JPP, elektrolit), khusus
(gamma GT, kolinesterase, serum protein elektroforesis,
imuno elektroforesis, tes coombs, B₂ Mikroglobulin
 Biopsi
- Biopsi KGB dilakukan hanya 1 kelenjar yang
paling representatif superfisial dan perifer,
spesimen diperiksa : rutin, histopatologi,
khusus,imunoglobulin permukaan,
histo/sitokimia
- Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi
dan sitologi
 Aspirasi sumsum tulang (BMP) dan biopsi sumsum tulang
dari 2 sisi spina iliaka dengan hasil spesimen sepanjang 2 cm
 Radiologi
- rutin : - foto thoraks PA dan lateral
- CT scan seluruh abdomen
- khusus : - CT scan toraks
- USG abdomen
- limfografi,limfosintigrafi
 Konsultasi THT bila cincin waldeyer terkena,
dilakukan gastroskopi atau foto sal cerna atas
dengan kontras

 Cairan tubuh lainnya : pleura, asites, cairan

serebrospinal periksa sitologi

 Immunophenotyping: parafin panel CD20, CD3

Stadium penyakit berdasarkan
kesepakatan Ann Arbor
Stadium keterangan
I Pembesaran KGB hanya 1 regio
I E : jika hanya terkena 1 organ ekstra limfatik tidak
difus /batas tegas
II Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu
sisi diafragma
II 2: pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma
II 3: pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma
II E: pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi
diafragma dan 1 organ ekstra limfatik tidak difus/batas
tegas
III Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma
IV Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi
secara difus
Faktor prognostik

 Dibagi 2 kelompok prognostik:

1. limfoma indolen
2. limfoma agresif
Limfoma Indolen
- Prognosis relatif baik dengan median kesintasan 10
tahun
- Biasanya tidak dapat sembuh pada stadium lanjut

- Sebagian besar adalah noduler atau folikuler

Limfoma agresif
- Perjalanan alamiah lebih pendek

- Lebih mudah disembuhkan secara signifikan dengan

kemoterapi kombinasi intensif
 5 prediktor yang mempengaruhi prognosis:
1. Usia
2. LDH serum
3. Status performa
4. Stadium anatomis
5. Jumlah lokasi ekstra nodal
Indeks prognostik pasien LNH untuk seluruh umur
Umur ≤ 60 tahun = 0
> 60 tahun = 1
Tumor stage ann arbor I atau II = 0
III atau IV = 1
Serum LDH Normal = 0
Meningkat = 1
Status performa menurut ECOG Tidak ada gejala = 0
=0
Ada gejala =1
Tirah baring< 1/2 aktivitas dlm sehari = 2
Tirah baring≥1/2 aktivitas dlm sehari = 3 =1
Tirah baring kronik =4
Keterlibatan ekstranodal ≤ 1 tempat = 0
> 1 tempat = 1
Penilaian skor
Risiko rendah = 0-1
Risiko sedang = 2
Risiko sedang-tinggi = 3
Risiko tinggi = 4,5
 Prinsip terapi :

__________________________________
Tx diberikan berdsr clinical staging :
__________________________________
 Stage Ia , Ib, IIa : radiotx
 Stage II b dst : kemotx
Terapi
LNH Indolen
 Indolen, stadium I dan stadium II

- Dosis radiasi 2500 - 4000 cGy pada lokasi yang terlibat atau pada
lapangan yang lebih luas yang mencakup lokasi nodal yang berdekatan
- Standar pilihan terapi:

1. radioterapi
2. kemoterapi dengan radioterapi
3. radioterapi extended (regional) untuk mencapai nodal yang
bersebelahan
4. Kemoterapi saja atau “wait and see” jika radioterapi tidak dapat
dilakukan
5. Radioterapi limfoid subtotal/total
 Indolent stadium II/III/IV
Pilihan terapi standar :
1. Tanpa terapi/wait and see pada pasien asimtomatik

2. Rituximab (antibodi monoklonal anti CD20) sebagai lini pertama diberikan

tunggal atau kombinasi
 bekerja dengan cara aktivasi antibodi dependent sitotoksik T sel, melalui
aktivasi komplemen dan memperantarai sinyal intraseluler
3. Purine nucleoside analogs ( Fludarabin atau 2 - klorodoksiadenosin ; kladribin

4. Alkylating agent oral (dengan atau tanpa steroid)

- siklofosfamid
- klorambusil
5. Kemoterapi kombinasi :
- CVP (siklofosfamid+vinkristin+prednison)
- CHOP (siklofosfamid+doksorubisin+vinkristin+prednison)
- C(M)OPP (siklofosfamid+vinkristin+prokarbazin+prednison)
- FND (fludarabine+mitoksantron+deksametason)
6. Antibodi monoklonal radioaktif
LNH Agresif
 LNH intermediate/ high grade terlokalisir

- Non bulky stadium IA dan IIA dgn keterlibatan ekstranodal

 CHOP/ CHVmP/ BV minimal 3 siklus dilanjutkan dengan

radioterapi 3000cGy dalam 10 fraksi
- Stadium I-II (bulky), III, IV diterapi dengan CHOP siklus
lengkap atau CHVmP/BV 8 siklus

 LNH intermediate/high grade yang refrakter/relaps

- Kemoterapi salvage diikuti dengan transplantasi stem cell
autologus
*****
Penyakit Hodgkin

 LNH dan limfoma hodgkin dibedakan secara

histopatologis, dimana pada limfoma hodgkin
ditemukan sel Reed-Sternberg
 Analisa PCR menunjukkan bahwa sel Reed
Sternberg berasal dari folikel sel B yang
mengalami gangguan struktur imunoglobulin, sel
ini juga mengandung suatu faktor transkripsi inti
sel (NFkB), kedua hal tersebut menyebabkan
gangguan apoptosis
 Epidemiologi :
 AS : laki-laki : perempuan = 1,3-1,4: 1
distribusi umur bimodal : - 15- 34 thn
- > 55 thn
 Faktor risiko :

- infeksi virus
- defisiensi imun
gejala klinis
 Limfadenopati dengan konsistensi rubbery dan
tidak nyeri
 Demam, tipe Pel-Ebstein
 Hepatosplenomegali
 Neuropati
 Tanda-tanda obstruksi seperti edema ekstremitas,
sindrom vena kava, kompresi medula spinalis,
disfungsi hollow viscera
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
- DPL : anemia, eosinofilia, peningkatan LED,
limfositosis
- Kimia darah: gangguan faal hati, peningkatan alkali
fosfatase dan adanya ikterus kolestatik dapat
merupakan gx paraneoplastik; peningkatan kreatin
dan ureum akibat obstruksi ureter; hiperurisemia
merupakan manifestasi peningkatan turn over akibat
limfoma; hiperkalsemi karena produksi limfotoksin;
LDH meningkat
 biopsi sumsum tulang  dilakukan pada stadium
lanjut untuk keperluan staging
 Radiologis
 foto toraks : untuk melihat limfadenopati hilar
dan mediastinal, efusi pleura atau lesi parenkim
paru
 CT Scan
Staging
 Stadium I : keterlibatan 1 regio KGB atau struktur jaringan
limfoid (limpa,timus,cincin waldeyer) atau keterlibatan 1 organ
ekstralimfatik
 Stadium II : keterlibatan ≥2 regio KGB pada sisi diafragma yang
sama, keterlibatan lokal ekstranodal atau 1 tempat dan KGB
pada sisi diafragma yang sama (IIE)
 Stadium III : keterlibatan KGB pada kedua sisi diafragma, dapat
disertai lien atau keterlibatan 1 organ ekstranodal atau keduanya
III₁ dengan atau tanpa keterlibatan KGB splenik, hilar,
seliak atau portal
III₂ dengan keterlibatan KGB paraaorta iliaka dan
mesenterika
 Stadium IV : keterlibatan difus/diseminata pada 1 atau
lebih organ ekstranodal atau jaringan dengan atau tanpa
keterlibatan KGB

 A tanpa gejala
 B demam (suhu > 38ºC),keringat malam, penurunan
BB > 10% dalam waktu 6 bulan sebelumnya
 X Bulky disease (pembesaran mediastinum> 1/3,
adanya massa kelenjar dengan diameter max 10 cm)
 E keterlibatan 1 organ ekstranodal yang contiguous
atau proksimal terhadap regio KGB
 CS clinical stage
 PS pathologic stage
 Penatalaksanaan

Pengobatan LH adalah radioterapi ditambah

kemoterapi tergantung dari staging dan
faktor risiko
Rekomendasi Teraoi
kelompok stadium Rekomendasi
Stadium dini CS I-IIA/B tanpa EFRT (30-36 Gy) atau
(favorable) faktor risiko 4-6 siklus kemoterapi
+ IFRT 20-36 Gy
Stadium dini CS I-II A/B + RF 4-6 siklus kemoterapi
(unfavorable) + IFRT 20-36 Gy
Stadium lanjut CS IIB + RF; CS IIIA/B 6-8 siklus kemoterapi
CS IV A/B + RT 20-36 Gy pada
limfoma residual dan
bulky disease
 Prognosis

 Tujuh faktor risiko independen untuk memprediksi

masa bebas progresi penyakit :
1. Jenis kelamin
2. Usia > 45 tahun
3. Stadium IV
4. Hb < 10 gr%
5. Leukosit >15000/mm³
6. Limfosit <600/mm³ atau < 8% leukosit
7. Serum albumin < 4 gr%
Tujuh faktor risiko independen untuk memprediksi masa bebas progresi
penyakit FFR ( freedom from progression)

1. Jenis kelamin  Tanpa faktor risiko FFP = 84 %

2. Usia > 45 tahun  Satu faktor risiko FFP = 77%
3. Stadium IV  2 faktor risiko FFP = 67%
4. Hb < 10 gr%  3 faktor risiko FFP = 60%
5. Leukosit >15000/mm³  4 faktor risiko FFP = 51%
6. Limfosit <600/mm³ atau <  5 faktor risiko atau lebih FFP =
8% leukosit 42%
7. Serum albumin < 4 gr%
Selamat belajar