Limfoma adalah sekumpulan keganasan primer pada kelenjar getah bening dan jaringan limfoid.

Berdasarkan tipe histologiknya, limfoma dapat dibagi menjadi dua

kelompok besar, yaitu Limfoma Non Hodgkin dan Hodgkin. Limfoma Non Hodgkin (LNH) merupakan sekumpulan besar keganasan primer kelenjar getah bening,
yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan terkadang sel NK. Saat ini terdapat 36 entitas penyakit yang dikategorikan sebagai LNH dalam klasifikasi WHO.
LNH pada dasarnya merupakan kelompok keganasan limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan kadang sel NK (Natural Killer) yang berada dalam
sistem limfe, yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun prognosis.5 Dikarenakan tipe dan manifestasi
yang sangat beragam itulah maka penyakit ini diklasifikasikan menjadi beberapa subkelompok.

Pada tahun 2012, keganasan ini termasuk dalam salah satu dari 10 keganasan dengan insiden tersering di dunia.1 Hal senada juga didapatkan dari hasil RISKESDAS
(Riset Kesehatan Dasar) tahun 2013 di Indonesia, insiden LNH sebesar 0,06%, atau sekitar 14.905 orang, dan merupakan peringkat 6 keganasan tersering di
Indonesia.2,3

Klasifikasi WF membagi LNH berdasarkan agresifitas tumor dengan gambaran histopatologiknya. Ada 3 kelompok LNH berdasarkan klasifikasi ini, yakni

derajat keganasan rendah, meliputi; Small Lymphocytic; Follicular with predominantly Small Cleaved Cell; Follicular with Mixed Small Cleaved and Large Cell.

derajat keganasan menengah, meliputi; Follicular Large Cell; Diffuse Small Cleaved Cell; Diffuse Mixed Small and Large Cell; serta Diffuse Large Cell.

derajat keganasan tinggi, yang meliputi; Large Cell Immunoblastic; Lymphoblastic; serta Small non-Cleaved Cell Burkitt’s and non-Burkitt’s.5

2. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Data dan Kondisi Penyakit Limfoma di Indonesia. Vol. 1, Infodatin. Jakarta; 2015. 1-6 p.
3. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Penatalaksanaan Limfoma Non-Hodgkin. Jakarta; 2016. 1-38 p.
5. Reksodiputro AH, Irawan C. Limfoma Non-Hodgkin (LNH). In: Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Tahapary DL, editors. Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam Panduan Praktik Klinis. VI. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam; 2015. p. 2975–86.
6. Hitz F, Arndt V, Lorez M. Survival Trends for non- Hodgkin lymphoma patients in Switzerland. Natl Inst Cancer Epidemiol Regist. 2015;I(1):61–6.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorik,
dan Patologi Anatomik.
Pemeriksaan:
1. Anamnesis Umum2
- Pembersaran kelenjar getah bening (KGB) atau organ
- Malaise umum
- Berat badan menurun >10% dalam waktu 3 bulan
- Demam tinggi 38˚C selama 1 minggu tanpa sebab
- Keringat malam
- Keluhan anemia (lemas, pusing, jantung berdebar)
- Penggunaan obat-obatan tertentu
- Khusus: Penyakit autoimun (SLE, Sjorgen, Rheuma)4,Kelainan darah, Penyakit
infeksi (Toxoplasma, Mononukleosis,Tuberkulosis, Lues, dsb) , Keadaan
defisiensi imun5
2. Pemeriksaan Fisik2
Pembesaran KGB, Kelainan/pembesaran organ (hati/limpa).
3. Pemeriksaan Diagnostik
a) Biopsi eksisional atau core biopsy6,7
Biopsi KGB dilakukan cukup pada 1 kelenjar yang paling representatif,
superfisial, dan perifer. Jika terdapat kelenjarsuperfisial/perifer yang paling
representatif, maka tidak perlu biopsi intraabdominal atau intratorakal.
Kelenjar getah bening yang disarankan adalah dari leher dan supraclavicular,
pilihan kedua adalah aksila dan pilihan terakhir adalah inguinal.Spesimen
kelenjar diperiksa: Histopatologi, Immunohistokimia, Molekuler (hibridisasi
insitu) EBV.
Diagnosis awal harus ditegakkan berdasarkan histopatologi dan tidak cukup
hanya dengan sitologi. Pada kondisi tertentu dimana KGB sulit dibiopsi, maka
kombinasi core biopsy FNAB bersama-sama dengan teknik lain (IHK,
Flowcytometri `dan lain-lain) mungkin dapat mencukupi untuk diagnosis.7,8
b) Laboratorium
- Rutin Hematologi: Darah Perifer Lengkap (DPL) : Hb, Ht, leukosit,trombosit,
LED, hitung jenis, Gambaran Darah Tepi (GDT) : morfologi sel darah, Analisis
urin : urin lengkap
- Kimia klinik:
SGOT, SGPT, Bilirubin (total/direk/indirek), LDH, protein total, albumin-
globulin, Alkali fosfatase, asam urat, ureum, kreatinin, Gula darah sewaktu ,
Elektrolit: Na, K, Cl, Ca, P, HIV, TBC, Hepatitis C (anti HCV, HBsAg)
- Khusus:
Gamma GT, Serum Protein Elektroforesis (SPE), Imunoelektroforesa (IEP), Tes
Coomb, B2 mikroglobulin
c) Aspirasi Sumsum Tulang (BMP) dan biopsi sumsum tulang dari 2 sisi spina
illiaca dengan hasil spesimen minimal panjang 1.5 cm, dan disarankan 2 cm.
d) Radiologi
Untuk pemeriksaan rutin/standard dilakukan pemeriksaan CT Scan
thorak/abdomen.Bila fasilitas tersedia, dapat dilakukan PET CT Scan.
e) Konsultasi THT : Bila Cincin Waldeyer terkena dilakukan laringoskopi.
f) Cairan tubuh lain (Cairan pleura, cairan asites, cairan liquor serebrospinal)
Jika dilakukan pungsi/aspirasi diperiksa sitologi dengan cara cytospin,
disamping pemeriksaan rutin lainnya.
 g) Konsultasi jantung: Menggunakan echogardiogram untuk melihat fungsi
jantung

TATALAKSANA
Pilihan terapi bergantung pada beberapa hal, antara lain: tipe
limfoma (jenis histologi), stadium, sifat tumor (indolen/progresif),
usia, dan keadaan umum pasien.
I. LNH INDOLEN (FOLIKULAR)
A. LNH INDOLEN STADIUM I DAN II
Radioterapi memperpanjang disease free survival pada
beberapa pasien. Standar pilihan terapi :
1. Iradiasi
2. Kemoterapi + radiasi
3. Extended (regional) iradiasi
4. Kemoterapi (terutama pada stadium ≥2 menurut kriteria
GELF)
5. Kombinasi kemoterapi dan imunoterapi

B. LNH INDOLEN STADIUM II, III, IV

Standar pilihan terapi
1. Tanpa terapi
2. Rituximab dapat diberikan sebagai kombinasi terapi lini pertama
yaitu R-CVP. Pada kondisi dimana Rituximab tidak dapat
diberikan maka kemoterapi kombinasi merupakan pilihan
pertama misalnya : COPP, CHOP dan FND.
3. Purine nucleoside analogs (Fludarabin) pada LNH primer
4. Alkylating agent oral (dengan/tanpa steroid), bila kemoterapi
kombinasi tidak dapat diberikan/ditoleransi ( (cyclofosfamid,
chlorambucil)
5. Rituximab maintenance dapat dipertimbangkan
6. Kemoterapi intensif ± Total Body irradiation (TBI) diikuti dengan
stem cell resque dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu
7. Raditerapi paliatif, diberikan pada tumor yang besar (bulky)
untuk mengurangi nyeri/obstruksi.
C. LNH INDOLEN RELAPS
Standar pilihan terapi
1. Radiasi paliatif
2. Kemoterapi
3. Transplantasi sumsum tulang

II. LNH AGRESIF (DIFFUSE LARGE B CELL LYMPHOMA)

A. LNH STTADIUM I DAN II
Pada kondisi tumor non bulky (diameter tumor< 10 cm)
dengan kriteria: pasien muda risiko rendah atau rendahmenengah
(aaIPI score ≤1) dan risiko tinggi atau menengahtinggi
(aaIPI ≥2), bila fasilitas memungkinkan, kemoterapi
kombinasi R-CHOP 6-8 siklus merupakan protokol standar
saat ini serta dapat dipertimbangkan pemberian radioterapi
(untuk konsolidasi).
B. LNH STADIUM I-II (BULKY), III DAN IV
• Bila memungkinkan, pemberian kemoterpi RCHOP 6-8
siklus ± radioterapi konsolidasi, dipertimbangkan pada
stadium I dan II
• Uji klinik pada stadium II dan IV
C. LNH REFRAKTER/RELAPS
• Pasien LNH refrakter yang gagal mencapai remisi,
dapat diberikan terapi salvage dengan radioterapi jika
area yang terkena tidak ekstensif. Terapi pilihan bila
memungkinakan adalah kemoterapi salvage diikuti
dengan transplantasi sumsum tulang
• Kemoterapi salvage seperti R-DHAP maupun R-ICE
• High dose chemotherapy plus radioterapi diikuti
dengan transplantasi sumsum tulang

TATALAKSANA
Pilihan terapi bergantung pada beberapa hal, antara lain: tipe limfoma (jenis histologi),
stadium, sifat tumor (indolen/agresif), usia, dan keadaan umum pasien.
1. LNH INDOLEN / Low grade: (Ki-67 < 30%) Yang termasuk dalam kelompok ini
adalah: SLL/small lymphocytic lymphoma/CLL =chronic lymphocytic lymphoma,
MZL (marginal zone lymphoma), nodal, ekstranodal dan splenic),
Lymphoplasmacytic lymphoma, Follicular lymphoma gr 1-2, Mycosis Fungoides,
Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma.
a) LNH INDOLEN STADIUM I DAN II
Radioterapi memperpanjang disease free survival pada beberapa pasien. Standar
pilihan terapi : Iradiasi, Kemoterapi dilanjutkan dengan radiasi, Kemoterapi
(terutama pada stadium ≥2 menurut kriteria GELF), Kombinasi kemoterapi dan
imunoterapi, Observasi
b) LNH INDOLEN / low grade STADIUM II bulky, III, IV
Standar pilihan terapi : Observasi (kategori 1) bila tidak terdapat indikasi untuk
terapi.
Termasuk dalam indikasi untuk terapi: Terdapat gejala, Mengancam fungsi organ,
Sitopenia sekunder terhadap limfoma, Bulky, Progresif, Uji Klinik.
Terapi yang dapat diberikan:
- Rituximab dapat diberikan sebagai kombinasi terapi lini pertama yaitu R-CVP.
Pada kondisi dimana Rituximab tidak dapat diberikan maka kemoterapi kombinasi
merupakan pilihan pertama misalnya: COPP, CHOP dan FND.
- Purine nucleoside analogs (Fludarabin) pada LNH primer
- Alkylating agent oral (dengan/tanpa steroid), bila kemoterapi kombinasi tidak
dapat diberikan/ditoleransi (cyclofosfamid, chlorambucil)
- Rituximab maintenance dapat dipertimbangkan
- Kemoterapi intensif ± Total Body irradiation (TBI) diikuti dengan stem cell
resque dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu
 - Raditerapi paliatif, diberikan pada tumor yang besar (bulky) untuk mengurangi
nyeri/obstruksi.

c) LNH INDOLEN/ low grade RELAPS

Standar pilihan terapi: Radiasi paliatif, Kemoterapi, Transplantasi sumsum tulang.

2. LNH AGRESIF / High grade: (Ki-67 > 30%) Yang termasuk dalam kelompok ini
adalah: MCL (Mantle cell lymphoma, pleomorphic variant), Diffuse large B cell
lymphoma, Follicular lymphoma gr III, B cell lymphoma unclassifiable with features
between diffuse large B cell and Burkitt, T cell lymphomas.
a) LNH STADIUM I DAN II
Pada kondisi tumor non bulky (diameter tumor <7.5cm) dengan kriteria: pasien
muda risiko rendah atau rendah- menengah (aaIPI score ≤1) dan risiko tinggi atau
menengah-tinggi (aaIPI ≥2), bila fasilitas memungkinkan, kemoterapi kombinasi
R-CHOP 6 siklus merupakan protokol standar saat ini serta dapat
dipertimbangkan pemberian radioterapi (untuk konsolidasi), atau kemoterapi 3
siklus dilanjutkan dengan radioterapi.
b) LNH STADIUM I-II (BULKY), III DAN IV
Bila memungkinkan, pemberian kemoterpi RCHOP 6siklus ± radioterapi
konsolidasi, dipertimbangkan pada stadium I dan II, Uji klinik pada stadium III
dan IV .
c) LNH REFRAKTER/RELAPS
Pasien LNH refrakter yang gagal mencapai remisi, dapat diberikan terapi salvage
dengan radioterapi jika area yang terkena tidak ekstensif. Terapi pilihan bila
memungkinakan adalah kemoterapi salvage diikuti dengan transplantasi sumsum
tulang. Kemoterapi salvage seperti R-DHAP maupun R-ICE.
3. LNH “LEUKEMIA-LIKE”: Lymphoblastic, Burkitt, “double hit” lymphoma.
High dose chemotherapy plus radioterapi diikuti dengan transplantasi sumsum tulang.