PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG

JAWA TIMUR
2023

DIAGNOSIS... (ICD 10 ...)

Non Hodgkin Lymphoma (ICD 10 C 85.9)
1. Pengertian (berdasarkan guideline)

Limfoma non-hodgkin merupakan penyakit keganasan primer jaringan

limfoid padat
2. Anamnesis (berdasarkan guideline dan/atau kriteria diagnosis)

1. Riwayat pembesaran kelenjar getah bening/massa tumor

ditempat lain (tulang, intra abdomen, hidung, lambung ,dsb)
2. Riwayat demam tanpa sebab yang jelas
3. Penurunan berat badan 10% dalam waktu 1 bulan
4. Keringat malam banyak, tanpa sebab yang sesuai
5. Pemeriksaan histopatologi tumor:sesuai dengan limfoma non
hodgkin (LNH)

6. Pemeriksaa (berdasarkan guideline dan/atau kriteria diagnosis)

n Fisik
1. Gejala konstitusional : Demam, fatigue, mialgia, penurunan
berat badan
2. Pembesaran kelenjar getah bening atau massa di tempat lain
3. Organomegali

4. Pemeriksaa (berdasarkan guideline dan/atau kriteria diagnosis)

n Penunjang
1. Pemeriksaan sitologi kelenjar/massa tumor untuk mengetahui
LNH tersebut serta keterlibatan kelenjar lain yang membesar
2. Laboratorium:darah tepi lengkap, gula darah fungsi hati, fungsi
ginjal
3. Aspirasi dan biopsi sumsum tulang
4. CT scan atau USG abdomen untuk mengetahui adanya
pembesaran kelenjar getah bening (KGB) paraaorta abdiminal
atau KGB lainnya, massa tumor dalam abdomen
5. Foto toraks untuk mengetahui pembesaran KGB mediastinum
6. Pemeriksaan telinga hidung tenggorok (THT) untuk melihat
keterlibatan cincin Waldeyer
7. Gastroskopi bila perlu untuk melihat keterlibatan lambung (atas
indikasi)
8. Bone scan atau foto bone survey bila perlu untuk melihat
keterlibatan tulang (atas indikasi)
9. PET CT Scan untuk menentukan grading atau keterlibatan
semua organ (2A)

14
 10. Echocardiography untuk evaluasi fungsi jantung (2A)
11. Pemeriksaan Panel Immunohistokimia : CD3, CD5, CD10,
BCL2, BCL6, CD21, or CD23, CD20, Ki-67, IRF4/MUM1, cyclin
D1 (2A)
Komprehensif (teoritis) 
sesuai guideline dan
rekomendasi (grading)
1. Pemeriksaan sitologi
kelenjar/massa tumor untuk
mengetahui LNH tersebut
serta keterlibatan kelenjar
lain yang membesar (2A)
2. Laboratorium:darah tepi
lengkap, gula darah fungsi
hati, fungsi ginjal (2A)
3. Aspirasi dan biopsi sumsum
tulang (2A)
4. CT scan atau USG untuk
mengetahui adanya
pembesaran kelenjar getah
bening (KGB) paraaorta
abdominal atau KGB
lainnya, massa tumor dalam
organ (2A)
5. Foto toraks untuk
mengetahui pembesaran
KGB mediastinum (2A)
6. Pemeriksaan telinga hidung
tenggorok (THT) untuk
melihat keterlibatan cincin
Waldeyer (2A)
7. Gastroskopi bila perlu untuk
melihat keterlibatan lambung
(atas indikasi)
8. Bone scan atau foto bone
survey bila perlu untuk
melihat keterlibatan tulang
(atas indikasi) (2A)
9. PET CT Scan untuk
menentukan grading atau
keterlibatan semua organ
(2A)
10. Echocardiography untuk
evaluasi fungsi jantung (2A)
1. Pemeriksaan Panel
Immunohistokimia : CD3,
CD5, CD10, BCL2, BCL6,
CD21, or CD23, CD20, Ki-
67, IRF4/MUM1, cyclin D1
(2A)
Optimal (yang ada di
RSSA/disepakati)
1. Pemeriksaan sitologi
kelenjar/massa tumor untuk
mengetahui LNH tersebut
serta keterlibatan kelenjar lain
yang membesar(2A)
2. Laboratorium:darah tepi
lengkap, gula darah fungsi
hati, fungsi ginjal(2A)
3. Aspirasi dan biopsi sumsum
tulang (2A)
4. CT scan atau USG untuk
mengetahui adanya
pembesaran kelenjar getah
bening (KGB) paraaorta
abdominal atau KGB lainnya,
massa tumor dalam organ
(2A)
5. Foto toraks untuk mengetahui
pembesaran KGB
mediastinum (2A)
6. Pemeriksaan telinga hidung
tenggorok (THT) untuk
melihat keterlibatan cincin
Waldeyer (2A)
7. Gastroskopi bila perlu untuk
melihat keterlibatan lambung
(atas indikasi) (2A)
8. Bone scan atau foto bone
survey bila perlu untuk
melihat keterlibatan tulang
(atas indikasi) (2A)
9. Echocardiography untuk
evaluasi fungsi jantung (2A)
1. Pemeriksaan CD 3, CD20, Ki-
67 (2A)
15
1. Kriteria (berdasarkan guideline dan/atau kriteria diagnosis)
Diagnosis 1. Riwayat pembesaran kelenjar getah bening/massa tumor
ditempat lain (tulang, intra abdomen, hidung, lambung ,dsb.
2. Pemeriksaan histopatologi tumor:sesuai dengan limfoma non
hodgkin (LNH)

3. Diagnosis Limfoma Non Hodgkin

Kerja
4. Diagnosa 1. Limfoma hodgkin
Banding 2. Limfositik leukemia akut
3. Limfadenitis, tuberkolusis
4. Tumor padat yang lain

5. Tatalaksana (berdasarkan guideline dan/atau kriteria diagnosis – disesuaikan dng

rekomendasi/grading)

Komprehensif (teoritis) Optimal (yang ada di RSSA/disepakati)

1. Derajat keganasan rendah 1. Derajat keganasan rendah
1. Kemoterapi obat tunggal atau 1. Kemoterapi obat tunggal atau ganda,
ganda, peroral (rekomendasi peroral atau parenteral (rekomendasi
I-IIB) I-IIB)
2. Radioterapi paliatif 2. Radioterapi paliatif (rekomendasi I-
(rekomendasi I-IIB) IIB)
2. Derajat keganasan 2. Derajat keganasan menengah
menengah 1. Stadium I s.d IIa : radioterapi atau
1. Stadium I s.d IIa : radioterapi kemoterapi parenteral kombinasi
atau kemoterapi parenteral (rekomendasi I-IIB)
kombinasi (rekomendasi I-IIB) 2. Stadium IIb s.d IV : kemoterapi
2. Stadium IIb s.d IV : parenteral kombinasi, radioterapi
kemoterapi parenteral berperan untuk tujuan paliatif
kombinasi, radioterapi (rekomendasi I-IIB)
berperan untuk tujuan paliatif 3. Derajat keganasan tinggi
(rekomendasi I-IIB) 1. Selalu kemoterapi parenteral
3. Derajat keganasan tinggi kombinasi (lebih agresif)
1. Selalu kemoterapi parenteral (rekomendasi I-IIA)
kombinasi (lebih agresif) 2. Radioterapi hanya berperan untuk
(rekomendasi I-IIA) tujuan paliatif (rekomendasi I-IIA)
2. Radioterapi hanya berperan
untuk tujuan paliatif Regimen kemoterapi lini pertama yang
(rekomendasi I-IIA) digunakan adalah
4. Re-evaluasi hasil - Regimen RCHOP dengan dosis
pengobatan : Rituximab 375 mg/m2
1. Setelah siklus kemoterapi Cyclophosphamide 750mg/m2,
kedua, keempat Doxorubicin 50mg/m2, Vincristin
2. Setelah selesai pengobatan 1.4mg/m2 yang diberikan secara
lengkap intravena pada hari 1 dan
dilanjutkan Prednison peroral
dengan dosis 40-60 mg/m2
sebanyak 5 hari berturut-turut
selama 6-8 siklus dengan jarak
antar siklus adalah 21 hari. Obat
lain yang dapat diberikan dengan
kombinasi Etoposide 100 mg/m2
- Regimen DA-EPOCH  infus

16
 etoposide 50 mg/m2/hari pada hari
1 sampai 4, prednison oral 60
mg/m2/hari pada hari 1 sampai 5,
infus kontinu vincristine (Oncovine)
0,4 mg/m2/hari pada hari 1 sampai
4, siklofosfamid 750 mg/m2/d
diberikan secara intravena selama
15 menit pada hari ke-5, infus
kontinyu doxorubicin 10 mg/m2/hari
pada hari ke-1 hingga ke-4, dan
filgrastim 5 μg/kg diberikan secara
subkutan dari hari ke-6 hingga
jumlah neutrofil absolut (ANC)
mencapai 10 × 109/L; diberikan
selama 6 siklus dengan jarak antar
siklus adalah 21 hari (rekomendasi
I-IIA)
- Regimen R-miniCHOP dapat
diberikan pada pasien usia > 80
tahun atau frailty: siklofosfamid: 400
mg/m2 hari pertama; doksorubisin:
25 mg/m2 hari pertama; vincristine:
1 mg dosis total hari pertama dan
prednisolon 40 mg/m2 secara oral
hari pertama hingga kelima) plus
rituximab (375 mg/m2 D1) setiap 21
hari selama 6 siklus (rekomendasi I-
IIA)

Regimen kemoterapi lini kedua yang dapat

digunakan adalah:
- Regimen ICE (Ifosfamid,
Carboplatin, Etoposide) 
ifosfamide 1500 mg/m2 diinfuskan
selama 2 jam setiap hari pada hari
ke 1-3, carboplatin (dosis mg = 5
AUC) i.v. pada hari 1, dan etoposid
100 mg/m2 i.v. setiap hari pada hari
1-3; selama 6 siklus dengan jarak
antar siklus adalah 21 hari
(rekomendasi I-IIA)
- DHAP: Dexamethasone 40 mg
sekali sehari secara intravena,
ciSplatin 100 mg/m2 melalui infus
selama 24 jam dan Cytarabine
(Ara-C) 2.000 mg/m2 dua kali
sehari (terpisah 12 jam); selama 6
siklus dengan jarak antar siklus
adalah 21 hari (rekomendasi I-IIA)
- Regimen CEOP dengan dosis
Cyclophosphamide 750mg/m2,
Etoposide 100 mg/m2, Vincristin
1.4mg/m2 yang diberikan secara
intravena pada hari 1 dan
dilanjutkan Prednison peroral
dengan dosis 40-60 mg/m2
sebanyak 5 hari berturut-turut
selama 6-8 siklus dengan jarak
antar siklus adalah 21 hari
(rekomendasi I-IIA)

17
 4. Re-evaluasi hasil pengobatan :
1. Setelah siklus kemoterapi kedua,
keempat (rekomendasi I-IIA)
2. Setelah selesai pengobatan lengkap
(rekomendasi I-IIA)
Bila gagal dengan kemoterapi lini pertama
maka dilanjutkan dengan kemoterapi lini
kedua (rekomendasi I-IIA)

6. Komplikasi (berdasarkan guideline dan/atau kriteria diagnosis)

1. Chemotherapy induced nausea vomiting

2. Chemotherapy induced peripheral neuropathy
3. Tumor lysis syndrome
4. Febrile neutropenia ringan hingga sepsis
5. Acute heart failure
6. Reaksi alergi ringan, sedang, berat, mengancam nyawa

7. Prognosis Bergantung pada derajat keganasan, tingkat penyakit, bulky mass,

keadaan umum pasien dan ada tidaknya gangguan organ yang
mempengaruhi pengobatan.
1. Derajat keganasan rendah: Tidak dapat sembuh, namun dapat
hidup lama
2. Derajat keganasan menengah: Sebagian dapat disembuhkan
3. Derajat keganasan tinggi: Dapat disembuhkan, cepat meninggal
apabila tidak diobati

8. Kriteria Jika terjadi perburukan atau efek samping kemoterapi dapat dirawat di
Lanjutan ruang intensif
9. Kriteria - Kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang terdapat perbaikan
Keluar
Rumah Sakit
10.Edukasi 1. Diagnosis, stadium, prognosis, komplikasi
2. Rencana pengobatan
3. Efek samping pengobatan
4. Kemoterapi sesuai jadwal

11.Indikator (berdasarkan guideline dan/atau kriteria)

Medis
1. Remisi Komplit: Tidak didapatkan Pembesaran kelenjar getah
bening, dan organ ekstra nodal
2. Remisi Partial: Pembesaran kelenjar getah bening mengecil > dari
50% dan tidak di dapatkan benjolan (mass) baru
3. Stable Disease : Pembesaran kelenjar getah bening menetap atau
mengecil < 25% dan tidak didapatkan benjolan (mass) baru
4. Progressive disease: Pembesaran kelenjar getah bening makin
besar atau di dapatkan benjolan (mass) baru
12. Penyusun 1. dr. Djoko Heri Hermanto, SpPD-KHOM, FINASIM
2. Dr. dr. Shinta Oktya Wardhani, SpPD-KHOM, FINASIM

18
 3. dr. Herwindo Pudjo B, SpPD-KHOM, FINASIM
4. dr. Nina Nurarifah, SpPD-KHOM, FINASIM

13. Daftar 1. Reksodiputro,AH.Irawan C.Limfoma non Hodgkin. In:Suyono,S.

Pustaka Waspadji, S. Lesmana, L.Alwi, I. Setiati, S. Sundaru, H. dkk, editors.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi III. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI; 2001.p. 607-21.
2. Non-Hodgkin’s Lymfomen. Hematologie Klapper. 8th ed. Leids
Universitair Medisch Centrum Leiden. Juni 1999:82-98.
3. Abdulmuthalib. Limfoma non-Hodgkin.In : Simadibrata M, Setiati S,
Alvi I, Oemardi M, Gani RA, Mansjoer A, editors. Pedoman
diagnosis dan terapi di bidang ilmu penyakit dalam. Jakarta : Pusat
Informasi dan penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-
RSCM; 1999.p. 113-4.
4. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al. CHOP Chemotherapy plus
rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with
difusse large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346(4):235-242.
5. Czuczman MS, Weaver R, Alkuzweny B, et al. Prolonged clinical
and molecular remission in patients with low-grade or follicular non-
Hodgkin’s lymphoma treated with rituximab plus CHOP
chemotherapy: 9-year follow-up. J Clin Oncol 2004;22(23):4711-
4716.
6. Hainsworth JD, Litchy S, Shaffer DW, et al. Maximizing therapeutic
benefit of rituximab: maintenance therapy versus re-treatment at
progression in patients with indolent non-Hodgkin’s lymphoma—a
randomized phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research
Network. J Clin Oncol 2005;23(6):1088-1095.
7. Zelenetz AD, Gordon LI, Wierda WG, Abramson JS, Advani RH,
Andreadis CB, et al. NCCN Guidelines Version 2.2023 B Cell
Lymphoma. National Comprehensive Cancer Network. Washington.
P1-331

19