Form Pengajuan Kewenangan Klinis

Dokter Radiologi

Nama Lengkap:
(termasuk gelar)
Ditujukan untuk:
Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Keterangan:
Dokter Pemohon
1. Pemohon harus memiliki
“KOMPETENSI PENUH” untuk setiap
kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Dokter
Pemohon tidak memerlukan supervise
dalam melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi ”BAGIAN
I” saja, kemudian melengkapi kolom ”
Jenis tindakan lain yang di minta” bila
ada tindakan lain yang di minta oleh
dokter pemohon dan menanda-
tanganinya pada akhir ”BAGIAN I”.
4. Tandai dengan tanda (√) pada kolom
yang bertanda ”DIMINTAKAN”, dan
tandai dengan tanda (×) apabila tidak
dimintakan
5. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang
 diminta harus dibuktikan dengan bukti-
bukti seperti yang tercantum dalam
masing-masing kewenangan klinis
dibawah ini (bila perlu ”Fotokopi
Sertifikat Kompetensi” yang telah
dilegalisir).

Ketua Subkomite Kredensial

1. Ketua Subkomite Kredensial
memberikan rekomendasi atas
”Kewenangan Klinis” yang diminta oleh
Dokter Pemohon, dengan memberikan
tanda (√) apabila DISETUJUI dan tanda
(×) apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan
 menandatangani pada bagian akhir dari
”BAGIAN II”

Bagian I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAK DISETUJ JENIS

AN OLEH UI OLEH TINDAKA
DOKTER KETUA N
PEMOHON KSM
Anamnesa
1. Mewaw
ancara
pasien
2. Melakuk
an
pemerik
saan
fisik dan
 mental
3. Menentu
kan
pemerik
saan
penunja
ng
4. Menega
kkan
diagnosa
5. Menentu
kan
pelaksan
aan dan
pengoba
tan
6. Melakuk
an
tindakan
kedokter
an
 7. Menulis
resep
obat dan
alat
kesehata
n
8. Menerbi
tkan
surat
keterang
an
dokter
Radiologi Toraks
1.
Radiografi
konvension
al
2. CT scan
toraks
3. USG
Pleura
Traktus Urinarius dan Genitalia
1. Urografi
intravena
2.
Retrograd/a
ntegrad
pyelografi
3.
Uretrosistog
rafi
4.
Micturating
Cysto
Urethrograp
hy (MCU)
5.
Uretrografi
bipolar
6. USG
(Doppler)
traktus
 urinarius
7. USG
(Doppler)
testis
8.
Genitografi
9. CT / MR
urograph
y
10. MRI
genitalia
interna
Traktus Digestivus
1. Barium
meal
2. Barium
enema /
colon in
loop
3. Lopografi
4.
 Fistulografi
5. CT
colonoskopi
6. ERCP
7. CT / MRI
traktur
digestivus
Neuroradiologi
1. CT Scan
2. MRI otak
dan
sumsum
tulang
belakang
3. MR
Myelograph
y
4. USG otak
Pencitraan payudara
1.Mamograf
i
 2. USG
(Doppler)
payudara
3. MRI
payudara
4.
Duktulograf
i
Radiologi Intervensional dan
kardiovaskular
1.
Angiografi
2.
Venografi
3.
Limfografi
4.
Myelografi
5.
Embolisasi
transarterial
 6. Biopsi
terpimpin
(Guiding
Biopsy)
Pencitraan Kepala – Leher
1.
Radiografi
konvension
al
2. CT scan
daerah
kepala-leher
3. MRI
daerah
kepala leher
4. USG
(Doppler)
daerah leher
5. Sialografi
(kelenjar
liur)
 6.
Dakriosisto
grafi
(kelenjar air
mata)
Kedokteran nuklir
1.
Skintigrafi
tulang
(Bone scan,
3 fase)
2.
Skintigrafi
ginjal
(GFR,
ERPF)
3.
Limfoskinti
grafi
4.
Skintigrafi
 tiroid
5.
Skintigrafi
hepatobiliar
6.
Skintigrafi
paru
(perfusi-
ventilasi)
Jenis tindakan lain yang di minta oleh
Dokter Pemohon :

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

(...........................................
.......)
Bagian II : REKOMENDASI
SUBKOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DITOLAK

KOMENTAR
 TANGGAL & TANGGAL &
TANDA TANGAN TANDA TANGAN
KETUA KSM KETUA
SUBKOMITE
KREDENSIAL
(...............................
..................)
(....................................
....................)
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Nomor: /SK/ 2019
Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
dr.

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite
Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan penugasan Klinis
 an. Dr. sebagai staf
medis rumah sakit sebagaimana surat
Nomor: tanggal: perihal:
permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis dokter
spesialis.
2. Baha sehubungan dengan hal
tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui surat keputusan Direktur
Rumah Sakit.
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
 penyelenggaraan Komiter Medik di
Rumah Sakit
2. Keputusan Ketua Perkumpulan
Nomor tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
ByLaw (Rumah Sakit)

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama : Memberikan penugasan Klinis
pada dr………………… sesuai
 dengan Rincian Kewenangan
klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan
Klinis kepada dr………. sebagai
dokter spesialis dokter spesialis
…………… di rumah sakit dengan
Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan
dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2
(dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka
 akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di
Makassar
Pada
tanggal

Form Pengajuan Kewenangan Klinis

Dokter Radiologi

Nama Lengkap:
(termasuk gelar)
Ditujukan untuk:
 Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Keterangan:
Dokter Pemohon
6. Pemohon harus memiliki
“KOMPETENSI PENUH” untuk setiap
kewenangan klinis yang dimintakan.
7. “Kompetensi Penuh” artinya Dokter
Pemohon tidak memerlukan supervise
dalam melakukan tindakan klinis.
8. Dokter Pemohon mengisi ”BAGIAN
I” saja, kemudian melengkapi kolom ”
Jenis tindakan lain yang di minta” bila
 ada tindakan lain yang di minta oleh
dokter pemohon dan menanda-
tanganinya pada akhir ”BAGIAN I”.
9. Tandai dengan tanda (√) pada kolom
yang bertanda ”DIMINTAKAN”, dan
tandai dengan tanda (×) apabila tidak
dimintakan
10. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang
diminta harus dibuktikan dengan bukti-
bukti seperti yang tercantum dalam
masing-masing kewenangan klinis
dibawah ini (bila perlu ”Fotokopi
Sertifikat Kompetensi” yang telah
dilegalisir).
Ketua Subkomite Kredensial
3. Ketua Subkomite Kredensial
memberikan rekomendasi atas
”Kewenangan Klinis” yang diminta oleh
Dokter Pemohon, dengan memberikan
tanda (√) apabila DISETUJUI dan tanda
(×) apabila TIDAK DISETUJUI
4. Memberikan komentar dan
menandatangani pada bagian akhir dari
”BAGIAN II”

Bagian I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAK DISETUJ JENIS

 AN OLEH UI OLEH TINDAKA
DOKTER KETUA N
PEMOHON KSM
Anamnesa
10. Mewaw
ancara
pasien
11. Melakuk
an
pemerik
saan
fisik dan
mental
12. Menentu
kan
pemerik
saan
penunja
ng
13. Menega
kkan
 diagnosa
14. Menentu
kan
pelaksan
aan dan
pengoba
tan
15. Melakuk
an
tindakan
kedokter
an
16. Menulis
resep
obat dan
alat
kesehata
n
17. Menerbi
tkan
surat
 keterang
an
dokter
Radiologi Toraks
1.
Radiografi
konvension
al
2. CT scan
toraks
3. USG
Pleura
Traktus Urinarius dan Genitalia
1. Urografi
intravena
2.
Retrograd/a
ntegrad
pyelografi
3.
Uretrosistog
rafi
4.
Micturating
Cysto
Urethrograp
hy (MCU)
5.
Uretrografi
bipolar
6. USG
(Doppler)
traktus
urinarius
7. USG
(Doppler)
testis
8.
Genitografi
18. CT / MR
urograph
y
 10. MRI
genitalia
interna
Traktus Digestivus
1. Barium
meal
2. Barium
enema /
colon in
loop
3. Lopografi
4.
Fistulografi
5. CT
colonoskopi
6. ERCP
7. CT / MRI
traktur
digestivus
Neuroradiologi
1. CT Scan
 2. MRI otak
dan
sumsum
tulang
belakang
3. MR
Myelograph
y
4. USG otak
Pencitraan payudara
1.Mamograf
i
2. USG
(Doppler)
payudara
3. MRI
payudara
4.
Duktulograf
i
Radiologi Intervensional dan
kardiovaskular
1.
Angiografi
2.
Venografi
3.
Limfografi
4.
Myelografi
5.
Embolisasi
transarterial
6. Biopsi
terpimpin
(Guiding
Biopsy)
Pencitraan Kepala – Leher
1.
Radiografi
konvension
al
 2. CT scan
daerah
kepala-leher
3. MRI
daerah
kepala leher
4. USG
(Doppler)
daerah leher
5. Sialografi
(kelenjar
liur)
6.
Dakriosisto
grafi
(kelenjar air
mata)
Kedokteran nuklir
1.
Skintigrafi
tulang
(Bone scan,
3 fase)
2.
Skintigrafi
ginjal
(GFR,
ERPF)
3.
Limfoskinti
grafi
4.
Skintigrafi
tiroid
5.
Skintigrafi
hepatobiliar
6.
Skintigrafi
paru
(perfusi-
ventilasi)
Jenis tindakan lain yang di minta oleh
Dokter Pemohon :

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

(...........................................
.......)
Bagian II : REKOMENDASI
SUBKOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DITOLAK

KOMENTAR

TANGGAL & TANGGAL &

TANDA TANGAN TANDA TANGAN
KETUA KSM KETUA
SUBKOMITE
KREDENSIAL
(...............................
..................)
 (....................................
....................)

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

Nomor: /SK/ 2019
 Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
dr.

MENIMBANG :
3. Sesuai rekomendasi dari Komite
Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan penugasan Klinis
an. Dr. sebagai staf
medis rumah sakit sebagaimana surat
Nomor: tanggal: perihal:
permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis dokter
spesialis.
 4. Baha sehubungan dengan hal
tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui surat keputusan Direktur
Rumah Sakit.
MENGINGAT :
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
penyelenggaraan Komiter Medik di
Rumah Sakit
4. Keputusan Ketua Perkumpulan
Nomor tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah
 Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
ByLaw (Rumah Sakit)

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama : Memberikan penugasan Klinis
pada dr………………… sesuai
dengan Rincian Kewenangan
klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan
Klinis kepada dr………. sebagai
dokter spesialis dokter spesialis
…………… di rumah sakit dengan
Rincian Kewenangan Klinis
 terlampir dan menjadi kesatuan
dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2
(dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di
Makassar
Pada
tanggal
 Form Pengajuan Kewenangan Klinis
Dokter Radiologi

Nama Lengkap:
(termasuk gelar)
Ditujukan untuk:
Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Keterangan:
Dokter Pemohon
11. Pemohon harus memiliki
“KOMPETENSI PENUH” untuk setiap
 kewenangan klinis yang dimintakan.
12. “Kompetensi Penuh” artinya Dokter
Pemohon tidak memerlukan supervise
dalam melakukan tindakan klinis.
13. Dokter Pemohon mengisi ”BAGIAN
I” saja, kemudian melengkapi kolom ”
Jenis tindakan lain yang di minta” bila
ada tindakan lain yang di minta oleh
dokter pemohon dan menanda-
tanganinya pada akhir ”BAGIAN I”.
14. Tandai dengan tanda (√) pada kolom
yang bertanda ”DIMINTAKAN”, dan
tandai dengan tanda (×) apabila tidak
dimintakan
 15. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang
diminta harus dibuktikan dengan bukti-
bukti seperti yang tercantum dalam
masing-masing kewenangan klinis
dibawah ini (bila perlu ”Fotokopi
Sertifikat Kompetensi” yang telah
dilegalisir).

Ketua Subkomite Kredensial

5. Ketua Subkomite Kredensial
memberikan rekomendasi atas
”Kewenangan Klinis” yang diminta oleh
Dokter Pemohon, dengan memberikan
tanda (√) apabila DISETUJUI dan tanda
(×) apabila TIDAK DISETUJUI
 6. Memberikan komentar dan
menandatangani pada bagian akhir dari
”BAGIAN II”

Bagian I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAK DISETUJ JENIS

AN OLEH UI OLEH TINDAKA
DOKTER KETUA N
PEMOHON KSM
Anamnesa
19. Mewaw
ancara
pasien
20. Melakuk
an
pemerik
saan
 fisik dan
mental
21. Menentu
kan
pemerik
saan
penunja
ng
22. Menega
kkan
diagnosa
23. Menentu
kan
pelaksan
aan dan
pengoba
tan
24. Melakuk
an
tindakan
kedokter
 an
25. Menulis
resep
obat dan
alat
kesehata
n
26. Menerbi
tkan
surat
keterang
an
dokter
Radiologi Toraks
1.
Radiografi
konvension
al
2. CT scan
toraks
3. USG
 Pleura
Traktus Urinarius dan Genitalia
1. Urografi
intravena
2.
Retrograd/a
ntegrad
pyelografi
3.
Uretrosistog
rafi
4.
Micturating
Cysto
Urethrograp
hy (MCU)
5.
Uretrografi
bipolar
6. USG
(Doppler)
 traktus
urinarius
7. USG
(Doppler)
testis
8.
Genitografi
27. CT / MR
urograph
y
10. MRI
genitalia
interna
Traktus Digestivus
1. Barium
meal
2. Barium
enema /
colon in
loop
3. Lopografi
 4.
Fistulografi
5. CT
colonoskopi
6. ERCP
7. CT / MRI
traktur
digestivus
Neuroradiologi
1. CT Scan
2. MRI otak
dan
sumsum
tulang
belakang
3. MR
Myelograph
y
4. USG otak
Pencitraan payudara
1.Mamograf
 i
2. USG
(Doppler)
payudara
3. MRI
payudara
4.
Duktulograf
i
Radiologi Intervensional dan
kardiovaskular
1.
Angiografi
2.
Venografi
3.
Limfografi
4.
Myelografi
5.
Embolisasi
 transarterial
6. Biopsi
terpimpin
(Guiding
Biopsy)
Pencitraan Kepala – Leher
1.
Radiografi
konvension
al
2. CT scan
daerah
kepala-leher
3. MRI
daerah
kepala leher
4. USG
(Doppler)
daerah leher
5. Sialografi
(kelenjar
 liur)
6.
Dakriosisto
grafi
(kelenjar air
mata)
Kedokteran nuklir
1.
Skintigrafi
tulang
(Bone scan,
3 fase)
2.
Skintigrafi
ginjal
(GFR,
ERPF)
3.
Limfoskinti
grafi
4.
 Skintigrafi
tiroid
5.
Skintigrafi
hepatobiliar
6.
Skintigrafi
paru
(perfusi-
ventilasi)
Jenis tindakan lain yang di minta oleh
Dokter Pemohon :

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

(...........................................
.......)
Bagian II : REKOMENDASI
SUBKOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DITOLAK

KOMENTAR
 TANGGAL & TANGGAL &
TANDA TANGAN TANDA TANGAN
KETUA KSM KETUA
SUBKOMITE
KREDENSIAL
(...............................
..................)
(....................................
....................)
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Nomor: /SK/ 2019
Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
dr.

MENIMBANG :
5. Sesuai rekomendasi dari Komite
Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
 Surat Keputusan penugasan Klinis
an. Dr. sebagai staf
medis rumah sakit sebagaimana surat
Nomor: tanggal: perihal:
permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis dokter
spesialis.
6. Baha sehubungan dengan hal
tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui surat keputusan Direktur
Rumah Sakit.
MENGINGAT :
5. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
penyelenggaraan Komiter Medik di
Rumah Sakit
6. Keputusan Ketua Perkumpulan
Nomor tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
ByLaw (Rumah Sakit)

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama : Memberikan penugasan Klinis
pada dr………………… sesuai
 dengan Rincian Kewenangan
klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan
Klinis kepada dr………. sebagai
dokter spesialis dokter spesialis
…………… di rumah sakit dengan
Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan
dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2
(dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di
Makassar
Pada
tanggal