Kedokteran Nuklir di era

Revolusi Industri 4.0

Kuliah Umum di Poltekes Semarang

Bandung, 02 Desember 2020

 Rini Shintawati, S.Si.,MBS
Fisikawan Medis dan PPR Medik 1 di Instalasi Kedokteran
Nuklir dan Pencitraan Molekular
RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
Email : rshinta70@yahoo.com
Hp. 085716552111
2
3
ATOMIC BOM ATOM HIROSHIMA – NAGASAKI

CHERNOBYL

FUKUSHIMA_JAPAN (TSUNAMI)
Definition :

Nuclear Medicine is defined as a medical specialty which uses the

nuclear properties of matter to investigate physiology and
anatomy, diagnosis diseases, and to treat with unsealed sources
of radionuclide.
(IAEA/WHO, 1988).

PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR

Pelayanan Kedokteran Nuklir Adalah Pelayanan Penunjang Dan/Atau Terapi Yang
Memanfaatkan Sumber Radiasi Terbuka Dari Disintegrasi Inti Radionuklida Yang
Meliputi Pelayanan Diagnotik In-vivo Dan In-vitro Melalui Pemantauan Proses
Fisiologi, Metabolisme Dan Terapi Radiasi Internal

KEPMENKES NO 008/MENKES/SK/I/2009
 Adam 1. Cipto Mangunkusumo (SPECT/CT) Some hosp build
Malik 2. Pertamina (SPECT) construction in progress
and waiting operating
Hosp 3. Gatot Subroto (SPECT) license :
(SPECT) 4. Kanker Dharmais (SPECT/CT, 1. RS Adi Husada SBY
PET/CT) 2. RS Kandau Menado
3. RS Harapan Bunda
5. Jantung Harapan Kita (SPECT) Lampung
6. Gading Pluit (PET/CT) 4. RS. Bali Mandara
5. RS Mandaya Jakarta
7. MRC Cancer Center (SPECT, PET/CT) 6. RS Muwardi Solo
8. RS Abdi Waluyo (Cardiac Camera)

1. Sardito (SPECT) Hosp

2. RSPAU Hardjolukito ( SPECT)

M Djamil
AWS Hospital
Hosp
(SPECT) and
(SPECT)
Karyadi Hosp PET-CT
(SPECT)

dr Soetomo Hosp
(SPECT)

1. RSHS ( 2 SPECT CT;

1 PET CT )
2. RS Sentosa KOPO (
SPECT CT) • Nuclear medicine centers in Indonesia
 Nuclear Medicine Services
Man Powers Instrumentations
• Gamma
• NM Physicians Camera
• Radiopharmacists • SPECT/CT
• Physicists • PET/CT
• Technologists • Dose
Calibrator
• NM Nurses
• Radiation
• Others Protection
Equipment

Radiopharmaceutical
• Reactor (131I); Generator (99mTc, 68Ga, Lu177)
• Cyclotrone (18F, 11C)

KMK NO 008/MENKES/SK/I/2009 PERKA BAPETEN 017/2012 7

 PROSEDUR DI KEDOKTERAN NUKLIR

 Imaging ( In Vivo)  untuk

Diagnostik
 Non Imaging (In Vitro) 
Pemeriksaan Hormonal
 Terapi  Ca Thyroid dan
Paliatif Terapi
 IMAGING
▰ X-Ray, CT Scan (Radiologi)  Menggambarkan kelainan
secara struktur anatomi
▰ Kedokteran Nuklir  Memberikan gambaran kelainan
secara fisiologis
NON IMAGING
• Sample darah di campurkan dengan zra dan di
cacah mengunakan gamma counter
THERAPY
• Menggunakan radiasi dengan rentang yang rendah
yang di serap pada daerah yg kecil. Co/ Ca Thyroid
• Digunakan untuk membunuh sel cancer,
mengecilkan ukuran tumor atau mengurangi rasa
sakit
 RADIOAKTIf

 Di Kedokteran Nuklir
Radioaktif yang di
gunakan di label
dengan farmaka
 Farmaka sebagai zat
pembawa ke target
organ
 Dapat digunakan
sebagai penegak
diagnosis dan juga
terapi.
Kedokteran nuklir
ALAT/INSTRUMEN KEDOKTERAN
NUKLIR

 Instrumen Kedokteran Nuklir pada prinsipnya

hanya sebagai detektor yang menangkap
radiasi dari luar (tubuh penderita) dan
memprosesnya menjadi data-data yang kita
perlukan.

 Gamma Kamera Adalah salah satu instrumen

kedokteran nuklir yg terdiri dari Kolimator,
Detektor, PMT, kolektor data & komputer
prosesing
 Peralatan yang menunjang dalam pelayanan di
Kedokteran nuklir
a. Planar + SPECT

b. SPECT-
CT
1. Gamma
Camera c. PET

d. PET-
2. Dose Calibrator CT

3. Gamma
Counter
PRINSIP KERJA KAMERA
GAMMA
 3 Komponen Utama dari kamera
gamma

1. Kolimator : Membatasi foton yang di deteksi

oleh detektor arah nya yg tegak lurus
terhadap permukaan
2. Detektor : terbuat dari bahan kristal NaI (Tl)
- Sensitif terhadap benturan ataupun
perubahan temperatur
- Tempat terjadi nya proses sintilasi
3. PMT ( Photo Multiplier Tube)
- Menguatkan foton dalam tabung PMT
Pemilihan kamera gamma
 Nuclear Medicine
• Cerebrovascular disease • Tc-99m
• Alzheimer’s disease • I-131; I-123
• Schizophrenia, Epilepsy
• Neurotransmitter study
• Myocardial Perfusion Study,
• Sciintimammography • Viability Study  risk stratification
• Sentinel node detection • Neuroreceptor imaging
• Prevention of restenosis
• Cardiac function
• V/Q Scan -- PE
• Regional lung function • Oesophageal transit time
• Gastric emptying time
• Gatro-oesophageal reflux
• Hepatobiliary
scan
• Renography
• Cystography • GFR
• ERPF
• Testicular scan • Renal scan

• DIAGNOSTIC Whole body scanning

• Flebography • IN-VIVO • Bone scan
• Venography • IN-VITRO • PET
• Lymphoscintigraph • THERAPY • Infection scan
y
Pemeriksaan Perfusi Jantung

▰ Skrining Penyakit
Jantung Koroner
▰ Deteksi sindrom koroner
akut
▰ Evaluasi pasca tindakan
jantung
▰ Studi viabilitas
 Prosedur Pemeriksaan Jantung

▰ Radiofarmaka yg digunakan : Tc99m Tetrofosmin/Tc99m

Sestamibi
▰ Dilakukan pemeriksaan pada kondisi stress dan rest
▰ Stress  pasien terlebih dahulu melakukan uji beban
fisik/farmakologi stress.
▰ Pemeriksaan dapat di lakukan secara langsung atau pada
waktu yang terpisah

20
Normal Myocardial Ischaemia at inferior and
Perfusion Scans infark at apex

VLA stress

VLA rest

SA stress

SA rest

HLA stress

HLA rest
Sidik Tulang (Bone Scan)

 Deteksi penyebaran
kanker ke tulang
 Mendeteksi adanya
sport injury
 Mendeteksi adanya
peradangan di tulang
 Nekrosis avaskular
Prosedur Pemeriksaan Bone Scan

▰ Radiofarmaka yg di gunakan : Tc99m MDP

▰ Dilakukan pemeriksaan secara dinamik 3 phase dan
static ( Whole Body Scan )
▰ Pemeriksaan dinamik 3 phase dilakukan pada kasus
utk melihat infeksi, kelainan pada persendian, atau
melihat system vaskularisasi pada area yg di curigai
sbg primer dr suatu tumor.
▰ Pemeriksaan statik dilakukan 3 jam setelah pasien di
injeksi Radiofarmaka Tc99m MDP
24
Normal
Pattern of
Bone Scan
Three
Phase
Bone Scan
Contoh Hasil Bone scan
Sidik Kelenjar Tiroid

 Evaluasi Kelenjar Tiroid

 Evaluasi Nodul Tiroid
 Evaluasi Penyebab Kelainan
Tiroid Kongenital
 Evaluasi Pasca Operasi
 Rencana Pengobatan Tiroid
 Prosedur Pemeriksaan Thyroid Scan

▰ Radiofarmaka yg di gunakan : Tc99m

Pertecnetate
▰ Dilakukan pemeriksaan secara statik15
menit pasca penyuntikkan.
▰ Selain pemeriksaan statik dapat juga
dilakukan pemeriksaan uptake pada kelenjar
thyroid tersebut.
29
Terapi di Kedokteran
Nuklir
▰ Hyperthyroidism, Penyakit Graves’
 I 131
▰ Kanker Tiroid I 131
▰ Bone pain palliation  Sm153
▰ Terapi Keloid dengan P-32
▰ Radiosynovectomy
▰ Terapi Lu 177
 2010 - ….
New Era of Nuclear Medicine in Indonesia
PET/CT

Dr Hasan Sadikin Hospital MRCCC Siloam Hospital

2015 - ………
1 private
hospital
(Bandung)
will have
NM centre

Dharmais Cancer Centre Gading Pluit Hospital

Perkembangan di industry 4.0

▰ Telah berlangsung lama

▰ Mendukung dalam menentukan diagnose konsulen
▰ Membantu proses kemudahan pekerjaan bagi
radiographer penggantian collimator tdk memerlukan
tenaga extra cukup dilakukan secara otomatis pada
system genetasi kamera gama yg baru
▰ Dapat di masukkan dalam system pacs RS.
▰ menggunakan data Intelligence Artifisial  dlm
memastikan suatu kasus
33
 P ositron E mmission To omography

PET is a noninvasive, three-dimensional,

nuclear medicine imaging technique.
PET is a sensitive imaging method for
detecting metabolic changes in cancer.
PET is a sensitive measure of real-time
metabolism of the body.

Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 73, Number 12, December 2006
Journal of the National Comprehensive Cancer Network , Volume 7 Supplement 2 , June 2009
 P ositron E mmission To omography

PET adalah noninvasif, tiga dimensi, teknik

pencitraan kedokteran nuklir.

PET adalah metode pencitraan sensitif untuk

mendeteksi perubahan metabolisme pada kanker.

PET adalah ukuran sensitif dari metabolisme tubuh

secara real-time.
35
 P ositron E mmission To omography

PET is a noninvasive, three-dimensional,

nuclear medicine imaging technique.
PET is a sensitive imaging method for
detecting metabolic changes in cancer.
PET is a sensitive measure of real-time
metabolism of the body.

Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 73, Number 12, December 2006
Journal of the National Comprehensive Cancer Network , Volume 7 Supplement 2 , June 2009
The system detects pairs of gamma rays emitted indirectly by a
positron-emitting radionuclide (tracer), which is introduced into
the body on a biologically active molecule.

Three-dimensional images of tracer concentration within the

body are then constructed by computer analysis. In modern
PET-CT scanners (hybrid camera), three dimensional imaging is
often accomplished with the aid of a CT X ray scan performed on
the patient during the same session in the same machine.
POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)
Inject radioactive tracer,
Fluorodeoxy-D-glucose
(FDG), an analogue of
glucose.
Pairs of gamma rays
emitted by the tracer were
detected.
The concentrations of tracer
give tissue metabolic activity
proportional to tissue
glucose uptake.
Animasi Pencitraan dengan modalitas PET

39
KEUNGGULAN PET VS SPECT

▰ Lebih sensitif
▰ Resolusi lebih baik
▰ Waktu akuisisi lebih cepat
▰ Molekul ukuran kecil
dimungkinkan dilabel dengan
radionuklida pemancar positron

40
Indikasi pemeriksaan PET :

▰ Membedakan lesi jinak dan ganas,

▰ Mencari tumor primer,
▰ Penentuan derajat keganasan,
▰ Menentukan regio biopsi tumor,
▰ Penentuan stadium,
▰ Membedakan rekuren atau residual suatu keganasan,
▰ Evaluasi respon terapi,
▰ Guiding radiation therapy planning
41
JENIS PEMERIKSAAN PET dlm ONKOLOGI

Tumour Metabolism
•[F-18] FDG: glucose metabolism
•[F-18) FLT: DNA synthesis (proliferation)
•[C-11] Methionine: protein synthesis
•[F-18 )FET: protein synthesis
•[C]-11) Choline: membrane synthesis
•[C-11] Acetate: lipid synthesis

42
LANJUTAN …..

Tumour Environment
•[O-15] Water : tumour perfusion
•[F-18] MISO : hypoxia

Tumour characteristics
•[F-18]-Annexin : apoptosis
•[1-123]-Hypericin : necrosis
•[Ga-68] DOTATOC : somatostatin receptor
expression
43
PET-CT Scanner

▰ Dr. Ron Nutt and Dr. David Townsend

F-18 FDG PET CT

 Positron Source Half-Life (minutes) Maximum Energy

11
C = > 11B 20 960keV
13
N => 13C 9 1.19 MeV
15
O = > 15N 2 1.72 MeV
Most positron emitters have high energy photons but short half-lives:
18
F = > 18O 110 640 keV
68
Ga = > 68Zn 68 1.89 MeV
82
Rb = > 82Kr 1.3 3.35 MeV

Note: Mean photon energy for 18F is 511 keV.

PET/CT

 FDG PET gives

functional and
metabolic information

 CT gives
morphological
information

 Fusion of both imaging

modalities gives additional
information in more than
50% of patients
 Clinical application in Oncology

Staging & Evaluation and Viability versus

Location of monitoring Fibrosis
lesion

Cancer :
Lung, Breast, Colorectal,
Lympoma, Melanoma, head and
neck, thyroid, Neuroendocrine
 Treatment Evaluation
Using metabolic tracers such as FDG or tumor seeking
agent like Tc-99m Sestamibi

Pre RT FDG scans Post RT

 • to image different
aspects of disease
Why combine form and function? • to identify tracer uptake
• to simplify the image
interpretation
• to give added value to
CT and PET

Fused image accurately

localizes uptake into a
lymph node and thus
demonstrates spread of
disease.

CT (anatomy) PET/CT PET (function)

Courtesy of David Townsend, Ph.D.
University of Tennessee Medical Center
 The Main Areas of PET Imaging

•Oncology
•Cardiology
•Neuropsychiatry
•Miscellaneous
 PET-CT Thorax

CT PET FUSION
Follow up kemoterapi
 SUV (standard uptake value)

Kepentingan SUV
• Menentukan lesi jinak atau ganas,
• Menilai respon terapi,
• Menilai agresivitas tumor.
:Sensitivitas = 90.1%
Specificitas = 97.4%

▰ Keuntungan metode SUV perhitungan mudah dan

tidak memerlukan darah
 Keterbatasan PET/CT

▰ FDG tidak spesifik untuk keganasan, namun

terakumulasi pada daerah dengan tingkat
metabolisme dan glikolisis yang tinggi.
▰ Oleh sebab itu penangkapan radioaktivitas
diperkirakan terjadi pada daerah dengan
hiperaktivitas (misalnya otot dan sistim saraf
pusat); daerah dengan inflamasi atau infeksi aktif
(misal sarkoidosis, artritis); serta daerah dengan
perbaikan jaringan (misal luka operasi atau
trauma, healing fractures)
Pelayanan berkualitas, aman dan terjangkau
• Mengutamakan keselamatan, efektif, tertib, dan
manusiawi dengan memanfaatkan radionuklida
dan/atau radiofarmaka
• Memerlukan SDM berbagai disiplin ilmu dan sarana
serta prasarana yang sangat spesifik
Berbagai faktor berpengaruh
terhadap kualitas pelayanan
• Sumber daya manusia
SDM terdidik dan terlatih
• Peralatan
• Gamma kamera merupakan peralatan yang utama
• Peralatan penunjang
• Radionuklida dan/atau radiofarmaka