KEMENTERIANKESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
JalanTirtoAgung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
Telepon (024)7460274, Faksimile (024)7460274
Laman : poltekkes-smg.ac.id Surat Elektronik : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id

Nomor : PP.08.02/5.4.2/ 059 /2022 Purwokerto, 18 FEB 2022

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Izin Pengambilan Data

Kepada Yth :
Direktur
RSUD Prembun Kebumen
di_
Kabupaten Kebumen

Dengan hormat,

Sehubungan dengan penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam mata kuliah Tugas Akhir
bagi mahasiswa Prodi Radiologi Purwokerto Program Diploma Tiga Jurusan Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang TA. 2021/2022,
maka untuk melengkapi data Karya Tulis tersebut kami mohon kiranya mahasiswa yang
namanya tercantum di bawah ini dapat diberikan izin untuk melakukan pengambilan data di
Instalasi Radiologi RSUD Prembun Kebumen.
Adapun mahasiswa dimaksud adalah :
Nama Mahasiswa : Anggraeni Indri Silvianti
NIM : P1337430319016
Judul Karya Tulis Ilmiah : Prosedur Pemeriksaan Appendikografi Pada Kasus Appendisitis
di Instalasi Radiologi RSUD Prembun Kebumen

Sebagai informasi lebih lanjut kami sertakan Proposal KTI mahasiswa yang bersangkutan
(terlampir). Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih.

Ketua Prodi Radiologi Purwokerto

Ardi Soesilo Wibowo, ST., M.Si

NIP. 19701216 199403 1 003

Tembusan :
1. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang (sebagai laporan);
2. Ketua Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi;
3. Kepala Bidang Diklit RSUD Prembun Kebumen;
4. Kepala Instalasi Radiologi RSUD Prembun Kebumen;
5. Arsip.

PROGRAM STUDI RADIOLOGI PURWOKERTO PROGRAM DIPLOMA TIGA

Jl. Baturraden KM.12 Purwokerto
Telp. (0281) 681029
Laman :jtrr.poltekkes-smg.ac.id Surat Elektronik : d3trr-pwt@poltekkes-smg.ac.id