KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
Telepon (024)7460275, Faksimile (024)7460274
Laman : poltekkes.smg.ac.ad: Surat Elektronik : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id

Nomor : KH.03.02/5.1.2/ /2019 Semarang, 09 Desember 2019

Lampiran :-
Perihal : Permohonan ijin Study Pendahuluan

Kepada Yth :
Direktur RSUD Ungaran
Di Ungaran

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Penyusunan Tugas Akhir Perkuliahan (Skripsi) Keperawatan
bagi mahasiswa Tk. IV semester VII Program Studi DIV Keperawatan Semarang,
Jurusan Keperawatan, Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang, maka bersama ini
kami mohon agar mahasiswa atas nama :

Nama : Muhamad Zaenal Abidin

NIM : P1337420616049
Judul Skripsi : Efektifitas Range Of Motion dan Breating Execercise terhadap
Mean Arterial Preassure pada pasien post operasi laparatomy
abdominal dengan General Anestesi

Untuk diberikan ijin melakukan Study Pendahuluan di lingkungan Kerja RSUD

Ungaran sesuai dengan Judul skripsi dimaksud.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

An. Ketua Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Semarang
Sekretaris,

Elisa, S.Kep, Ns, M.Kep

NIP.197307231995022001

Tembusan Yth;
1. Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang (Laporan)
2. Kepala Dinas Kesehtan Kab. Semarang
3. Arsip

Visi : Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi yang Menghasilkan Tenaga Kesehatan

Berbasis Kearifan Lokal dan Diakui International Tahun 2025
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
Telepon (024)7460275, Faksimile (024)7460274
Laman : poltekkes.smg.ac.ad: Surat Elektronik : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id

Nomor : KH.03.02/5.1.2/ /2019 Semarang, 24 Desember 2019

Lampiran :-
Perihal : Permohonan ijin Penelitian

Kepada Yth :
Direktur Direktur
Di Ungaran

Dengan hormat,
Sehubungan dengan tugas Akhir Penyusunan Skripsi (Tugas Akhir) Keperawatan
bagi mahasiswa Tk.IV semester VII Program Studi DIV Keperawatan Semarang,
Jurusan Keperawatan, Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang, maka bersama ini
kami mohon agar mahasiswa atas nama :

Nama : Muhamad Zaenal Abidin

NIM. : P1337420616032
Judul Skripsi : Efektifitas Range Of Motion dan Breating Execercise terhadap
Mean Arterial Preassure pada pasien post operasi Laparatomy
Abdominal dengan General Anestesi
Untuk diberikan ijin melakukan Penelitian di lingkungan Kerja RSUD Ungaran
sesuai dengan Judul skripsi dimaksud.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

An. Ketua Jurusan keperawatan

Poltekkes Kemenkes Semarang
Sekretaris,

Elisa, S.Kep, Ns, M.Kep

NIP.197307231995022001

Tembusan Yth;
1. Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang (Laporan)
2. Kabid Diklat RSUD Ungaran
3. Arsip

Visi : Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi yang Menghasilkan Tenaga Kesehatan

Berbasis Kearifan Lokal dan Diakui International Tahun 2025
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
Telepon (024)7460275, Faksimile (024)7460274
Laman : poltekkes.smg.ac.ad: Surat Elektronik : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id

Nomor : ................................ Semarang, … Desember 2019

Lampiran :-
Perihal : Permohonon Ethical Clearance

Kepada Yth.

Komisi Bioetik Fakultas Kedokteran

Universitas Sultan Agung Semarang
Di Semarang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian oleh mahasiswa Program Studi S1

Terapan Keperawatan Semarang Poltekkes Kemenkes Semarang dengan melakukan tindakan
intervensi kepada subyek penelitian, untuk itu kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Ethical Clearance dari Komisi Bioetik Fakultas Kedokteran Universitas Sultan
Agung Semarang atas nama mahasiswa :
Nama : Muhamad Zaenal Abidin
NIM : P1337420616032
Keperluan Penelitian Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar
:
Sarjana Terapan Keperawatan
Judul Penelitian Efektifitas Range Of Motion dan Breathing Execercise
: terhadap Mean Arterial Preassure pada pasien post
operasi laparatomy abdominal dengan General Anestesi
Tempat Penelitian : RSUD Ungaran
Subyek Penelitian : Pasien Post Kemoterapi
Pembimbing Skripsi Pembimbing I : Mugi Hartoyo, MN
NIP. 19680920 199403 1 002
:
Pembimbing II : Putrono, S.Kep, Ns, M.Kes
NIP. 19610803 098903 1 005
Bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal penelitian mahasiswa yang bersangkutan
2. Surat permohonan Ethical Clearance
3. Surat ijin penelitian di RSUD Ungaran.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
An. Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang
Sekretaris Jurusan Keperawatan

Elisa, S.Kep, Ns, M.Kep

NIP.197307231995022001
Tembusan disampaikan kepada Yth, :
1. Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang
2. Komisi Bioetik Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung Semarang
3. Arsip

Visi : Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi yang Menghasilkan Tenaga Kesehatan

Berbasis Kearifan Lokal dan Diakui International Tahun 2025