SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama PEJABAT_PENILAI 1 Nama PNS_DINILAI
2 NIP 197204101984121099 2 NIP 1980122120011099
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I/ III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TINGKAT I/ III/b
4 Jabatan KABID PENGEMBANGAN KOMPETENSI DAN PENILAIAN 4 Jabatan KASI PENGEMBANGAN KOMPETENSI ASN
KINERJA APARATUR
5 Unit Kerja XX 5 Unit Kerja XX

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Lembar
1 Terlaksananya pemeriksaan radiologi non kontras melakukan persiapan pemeriksaan radiologi 0.005 100 12 bln 0,00
Kerja
Foto
2 Terlaksananya tindakan pemeriksaan radiografi non kontras 0.013 100 12 bln 0,00
Rontgen
Lembar
3 Terlaksananya pengelolaan pelayanan radiologi menyusun jadwal pemeriksaan khusus 0.003 100 12 bln 0,00
Kerja
Terlaksananya pemeriksaan radiologi dengan kontras, melakukan persiapan radiografi sistem Lembar
4 0.002 100 12 bln 0,00
perkencingan dan pencernaan Kerja
Terlaksananya pemeriksaan radiologi dengan kontras tindakan teknik pemeriksaan radiografi sistem Foto
5 0.007 100 12 bln 0,00
perkencingan (tractus urinarius) Rontgen
Terlaksananya pemeriksaan radiologi dengan kontras tindakan teknik pemeriksaan radiografi sistem Foto
6 0.005 100 12 bln 0,00
pencernaan (tractus digestivus) Rontgen
Foto
7 terlaksananya persiapan pemeriksaan CT Scan Non kontras 0.001 100 12 bln 0,00
Rontgen
8 Tersusunya laporan dan evaluasi pemeliharaan asesoris pemeriksaan radiografi 0.026 Dokumen 100 12 bln 0,00

9 Tersusunya laporan analisa penolakan film radiografi (reject analysis) 0.012 Dokumen 100 12 bln 0,00

10 Tersusunya laporan kebutuhan bulanan bahan medik habis pakai (BMHP) 0.022 Dokumen 100 12 bln 0,00

11 Tersusunya evaluasi kebutuhan bulanan bahan medik habis pakai (BMHP) 0.023 Dokumen 100 12 bln 0,00

Pekanbaru, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

PEJABAT_PENILAI PNS_DINILAI
NIP. 197204101984121099 NIP. 1980122120011099
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Terlaksananya pemeriksaan radiologi non kontras

melakukan persiapan pemeriksaan radiologi 0.005 6 12 Lembar Kerja 100 6 12 bln 0,00 0 6 Lembar Kerja 93 6 bln 0,00 269.00 89.67

2 Terlaksananya tindakan pemeriksaan radiografi non Foto

kontras 0.013 2 4 Foto Rontgen 100 6 12 bln 0,00 0 3 92 6 bln 0,00 318.00 106.00
Rontgen
3 Terlaksananya pengelolaan pelayanan radiologi
menyusun jadwal pemeriksaan khusus 0.003 1 2 Lembar Kerja 100 2 4 bln 0,00 0 1 Lembar Kerja 95 2 bln 0,00 271.00 90.33

4 Terlaksananya pemeriksaan radiologi dengan kontras,

melakukan persiapan radiografi sistem perkencingan dan 0.002 0 Lembar Kerja 100 12 bln 0,00 0 0 Lembar Kerja 95 2 bln 0,00 #DIV/0! #DIV/0!
pencernaan
5 Terlaksananya pemeriksaan radiologi dengan kontras Foto
0.007 6 12 Foto Rontgen 100 6 12 bln 0,00 0 6 93 6 bln 0,00 269.00 89.67
tindakan teknik pemeriksaan radiografi sistem Rontgen
6 perkencingan
Terlaksananya(tractus urinarius)
pemeriksaan radiologi dengan kontras Foto
tindakan teknik pemeriksaan radiografi sistem 0.005 0 Foto Rontgen 100 12 bln 0,00 0 1 95 2 bln 0,00 #DIV/0! #DIV/0!
Rontgen
pencernaan (tractus digestivus)
7 terlaksananya persiapan pemeriksaan CT Scan Non Foto
kontras 0.001 0 Foto Rontgen 100 12 bln 0,00 0 2 95 2 bln 0,00 #DIV/0! #DIV/0!
Rontgen
8 Tersusunya laporan dan evaluasi pemeliharaan asesoris
pemeriksaan radiografi 0.026 2 3 Dokumen 100 2 3 bln 0,00 0 2 Dokumen 95 2 bln 0,00 271.00 90.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(kreatifitas)

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

Pekanbaru, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai,

PEJABAT_PENILAI
NIP. 197204101984121099
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 89.666666667 0 0 100 93 76 0 76 100 0 0

269
1 106 0 0 150 92 76 0 76 100 0 0
318

1 90.333333333 0 0 100 95 76 0 76 100 0 0

271

0 0 83.33333333333 0 #DIV/0! 95 16.666666667 0 159.33333333 16.666666667 0 0

#DIV/0!
1 89.666666667 0 0 100 93 76 0 76 100 0 0 269
0 0 83.33333333333 0 #DIV/0! 95 16.666666667 0 159.33333333 16.666666667 0 0 #DIV/0!
0 0 83.33333333333 0 #DIV/0! 95 16.666666667 0 159.33333333 16.666666667 0 0
#DIV/0!
1 90.333333333 0 0 100 95 76 0 76 100 0 0
271
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0!
#DIV/0!

### #DIV/0!
 0.0000 #VALUE! 269 269
269
0.0000 #VALUE! 318 318
318

0.0000 #VALUE! 271 271

271

83.3333 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #VALUE! 269 269 269

83.3333 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

83.33333333 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #VALUE! 271 271
271
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JA

Periode Penilaian :
(NAMA INSTANSI)
…. Januari ….. s.d. ….. Desember …....
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama PNS_DINILAI Nama
NIP 1980122120011099 NIP
Pangkat/Gol Ruang PENATA MUDA TINGKAT I/ III/b Pangkat/Gol Ruang
Jabatan KASI PENGEMBANGAN KOMPETENSI ASN Jabatan
Unit Kerja XX Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas

Terlayaninya ibu hamil

Meningkatnya kualitas pelayanan
1 dengan gangguna kehamilan Kualitas
kesehatan rujukan
sesuai SOP

Waktu
Kuantitas
2 B B Kualitas
Waktu
Kuantitas
3 C C Kualitas
Waktu
Kuantitas
4 D D Kualitas
Waktu
Kuantitas
5 F F Kualitas
Waktu
Kuantitas
6 E E Kualitas
Waktu
Kuantitas
7 G G Kualitas
Waktu
Kuantitas
8 H H Kualitas
Waktu
Kuantitas
9 I I Kualitas
 9 I I
Waktu
Kuantitas
10 J J Kualitas
Waktu
Kuantitas
11 K K Kualitas
Waktu
Kuantitas
12 L L Kualitas
Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas
1a a1 b1 Kualitas
Waktu
Kuantitas
1b a2 b2 Kualitas
Waktu
Kuantitas
1c a3 b3 Kualitas
Waktu

Pejabat Penilai Kinerja

PEJABAT_PENILAI
NIP. 197204101984121099
 IASI / MODEL DASAR
RAN KINERJA PEGAWAI JA

ri ….. s.d. ….. Desember …....

PEJABAT PENILAI KINERJA
PEJABAT_PENILAI
197204101984121099
PENATA TINGKAT I/ III/d
KABID PENGEMBANGAN KOMPETENSI DAN PENILAIAN KINERJA APARATUR
XX
TARGET Satuan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single

Min
Rate

(5) (6)

Persentase terlayaninya ibu hamil dengan

- 100 -
gangguan kehamilan sesuai SOP

Persentase komplain pasien - 5 -

Waktu terlayaninya ibu hamil setelah memperoleh

antrian - 10 Menit
D 4 5 -
E 5 6 -
F 6 7 -
G 7 8 -
H 8 9 -
I 9 10 -
J 10 11 -
K 11 12 -
L 12 13 -
M 13 14 -
N 14 15 -
O 15 16 -
P 16 17 -
Q 17 18 -
R 18 19 -
S 19 20 -
T 20 21 -
U 21 22 -
V 22 23 -
W 23 24 -
X 24 25 -
Y 25 26 -
Z 26 27 -
AA 27 28 -
AB 28 29 -
AC 29 30 -
AD 30 31 -
AE 31 32 -
AF 32 33 -
AG 33 34 -
AH 34 35 -
AI 35 36 -
AJ 36 37 -

AK - 1 -
AL - 2 -
AM - 3 -
AN - 4 -
AO - 5 -
AP - 6 -
AQ - 7 -
AR - 8 -
AS - 9 -

Pekanbaru, 1 Juli 2021

Pegawai yang dinilai

PNS_DINILAI
NIP. 1980122120011099
 NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : PNS_DINILAI
NIP : 1980122120011099
Pangkat/Gol Ruang : PENATA MUDA TINGKAT I/ III/b
Jabatan : KASI PENGEMBANGAN KOMPETENSI ASN
Unit Kerja : XX

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS

1 Meningkatnya kualitas pelayanan Terlayaninya ibu hamil dengan KUALITAS

kesehatan rujukan gangguna kehamilan sesuai SOP

WAKTU

KUANTITAS

2 B B KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

3 C C KUALITAS

WAKTU
 KUANTITAS

4 D D KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

5 F F KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

6 E E KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

7 G G KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

8 H H
8 H H KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

9 I I KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

10 J J KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

11 K K KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

12 L L KUALITAS
 12 L L

WAKTU

Nilai Kinerja Utama

KUANTITAS
1a a1 b1 KUALITAS
WAKTU
KUANTITAS
1b a2 b2 KUALITAS
WAKTU
KUANTITAS
1c a3 b3 KUALITAS
WAKTU

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP

Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI

Tabel Bobot Nilai Kinerja Tambahan

 PENILAIAN SKP JA/JF

PEJABAT PENI
Nama : PEJABAT_PENILAI
NIP : 197204101984121099
Pangkat/Gol Ruang : PENATA TINGKAT I/ III/d
Jabatan : KABID PENGEMBANGAN KOMPETENSI DAN PEN
Unit Kerja : XX
TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI
MIN
Single Rate

(5) (6) (7) (8)

Persentase terlayaninya ibu hamil dengan

- 100 100 Normal
gangguan kehamilan sesuai SOP

Persentase komplain pasien - 5 5 Khusus

Waktu terlayaninya ibu hamil setelah

- 10 10 Normal
memperoleh antrian

D 4 5 10 Normal

E 5 6 7 Normal

F 6 7 7 Normal

G 7 8 8 Normal

H 8 9 9 Normal

I 9 10 9 Normal
J 10 11 11 Normal

K 11 12 12 Normal

L 12 13 13 Normal

M 13 14 13 Normal

N 14 15 14 Normal

O 15 16 16 Normal

P 16 17 16.5 Normal

Q 17 18 17 Normal

R 18 19 19 Normal

S 19 20 19 Normal

T 20 21 20 Normal

U 21 22 21.4 Normal

V 22 23 22 Normal
W 23 24 23.5 Normal

X 24 25 24 Normal

Y 25 26 25.3 Normal

Z 26 27 26 Normal

AA 27 28 28 Normal

AB 28 29 0 Normal

AC 29 30 0 Normal

AD 30 31 0 Normal

AE 31 32 0 Normal

AF 32 33 0 Normal

AG 33 34 0 Normal

AH 34 35 0 Normal

AI 35 36 0 Normal
AJ 36 37 0 Normal

AK - 1 0 Normal
AL - 2 0 Normal
AM - 3 0 Normal
AN - 4 0 Normal
AO - 5 0 Normal
AP - 6 0 Normal
AQ - 7 0 Normal
AR - 8 0 Normal
AS - 9 0 Normal

Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

Pejabat Penilai
 PEJABAT PENILAI KINERJA

AN KOMPETENSI DAN PENILAIAN KINERJA APARATUR

CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode

CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI Cascasding
KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
(KT)
(9) (10) (11) (12) (13)

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

200% Sangat Baik

117% Sangat Baik Sangat Baik 120 Direct

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik
100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

100% Baik

Baik 100 Direct

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 Direct

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 Direct

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 Direct

 Sangat Kurang 25 Direct

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 2
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 3
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 2
0% Sangat Kurang

Pejabat Penilai Kinerja

PEJABAT_PENILAI
NIP. 197204101984121099

Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang
 Nilai Nilai Atasan
Tertimbang Langsung

(14)

No.

100.0 80.0 2

120.0 5

100.0 8

9
 10

100.0 11

12

13

100.0

100.0

100.0
100.0

100.0

25.0

25.0

25.0
 105.0

0.1

0.2

0.1

0.35
105.4

nerja

ILAI
121099
 RENCANA KINERJA ATASAN

AB

I
J

M
 INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai

A Cukup 80.0

B Sangat Kurang 25.0

C Baik 100.0

D Sangat Baik 120.0

E Sangat Baik 96.0

F Sangat Kurang 25.0

G Sangat Kurang 25.0

H Sangat Kurang 25.0

I Sangat Baik 120.0

J Sangat Kurang 25.0

K Sangat Baik 120.0

L Sangat Baik 120.0

M Sangat Baik 120.0

 Bobot X Nilai
Bobot Penilaian
Atasan

10.0 8.0

20.0 5.0

20.0 20.0

20.0 24.0

20.0 19.2

20.0 5.0

20.0 5.0

20.0 5.0

20.0 24.0
20.0 5.0

20.0 24.0

20.0 24.0

20.0 24.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai rata – rata
9. Nilai Perilaku Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

KONVERSI NILAI

4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Inisiatif Kerja
3. Komitmen
4. Kerjasama
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan
6. Jumlah
7. Nilai rata – rata
8. Nilai Perilaku Kerja

IDE BARU

NILAI KINERJA PNS

NILAI INTEGRASI

8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022
PEJABAT

PEJABAT
NIP. 197204
10. DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

PNS_DINILAI
NIP. 1980122120011099

11.DITERIMA TANGGAL, 09 Januari 2018

ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN_PEJABAT_PENILAI
NIP. 196807102000032001
 Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
#DIV/0! x 60% #DIV/0! SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
86 (Baik)
85 (Baik)
84 (Baik)
85 (Baik)
84 (Baik)
Tanggal, ____
424 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
84.80 (Baik) ATAS KEBERATAN
84.80 x 40% 33.92
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Jumlah Tanggal, ……………

105.35 x 70% 73.75 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
95 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN
95 (Baik)
95 (Baik)
89 (Cukup)

374
93.50 (Baik)
93.50 x 30% 28.05
101.80

101.80
Baik
#DIV/0! Tanggal, ……………
#DIV/0!

PENILAIAN PRESTA
PEGAWAI NEGER
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DIREKTORAT PENGOLAHAN DATA DAN
INFORMASI KEPEGAWAIAN
1. YANG DINILAI
a.      N a m a
b.      N I P
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

PEJABAT_PENILAI
NIP. 197204101984121099 2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI a.      N a m a
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

PEJABAT_PENILAI
807102000032001 d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

WAI NEGERI
ABILA ADA)

Tanggal, ____
NILAI

Tanggal, ………………….
ABAT
TAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
 JANGKA WAKTU PENILAIAN
AN DATA DAN
N BULAN :Januari s/d 31 Desember 2021

PNS_DINILAI
1980122120011099
n ruang, TMT PENATA MUDA TINGKAT I/ III/b
KASI PENGEMBANGAN KOMPETENSI ASN

XX

PEJABAT_PENILAI
197204101984121099
n ruang, TMT PENATA TINGKAT I/ III/d

KABID PENGEMBANGAN KOMPETENSI DAN PENILAIAN

XX

PENILAI
ATASAN_PEJABAT_PENILAI
196807102000032001

n ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA/ IV/c

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA

XX