DAFTAR ISI

I. Daftar Isi ............................................................................................................... 1

I. PENDAHULUAN ................................................................................................ 2

II. LATAR BELAKANG .......................................................................................... 2

1. Jaminan Mutu:................................................................................................... 3

2. Peningkatan Mutu: ............................................................................................ 3

III. TUJUAN ........................................................................................................... 4

IV. SASARAN ........................................................................................................ 5

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .......................................... 5

1. Kegiatan Pokok: ................................................................................................ 5

2. Rincian Kegiatan ............................................................................................... 5

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ....................................................... 6

VII. JADWAL PELAKSANAAN ............................................................................ 8

VIII. EVALUASI ..................................................................................................... 12

PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI 1

 PROGRAM KONTROL MUTU

I. PENDAHULUAN
Jaminan mutu (Quality Assurance) dan Kontrol Mutu (Quality Control)
pelayanan di bidang jasa kesehatan merupakan salah satu point yang terus di
perbaharui oleh RSUD DATU SANGGUL. Kegiatan Jaminan dan Kontrol
Mutu ini dilatar belakangi oleh peningkatan jumlah kunjungan pasien yang
mengakibatkan bertambahnya cakupan pelayanan yang harus dilakukan dan
menuntut kecepatan pelayanan tanpa mengabaikan mutu dan keamanan dari
tindakan yang dilakukan, sehingga diperlukan sebuah usaha untuk dapat
memberikan pelayanan prima kepada pelanggan dalam hal ini pasien. Untuk
mencapai hal tersebut maka RSUD DATU SANGGUL menjalankan beberapa
program standarisasi melalui ISO 9001 : 2008, standarisasi di bidang infeksi
nosokomial yaitu Hospital Infection Care Management Recommended
(HICMR), standarisasi Join Commission International (JCI) dan Akreditasi
Nasional sesuai regulasi pemerintah.
Unit Radiologi sebagai bagian dari pelayanan RS adalah salah satu unit
yang diharapkan dapat menerapkan program standarisasi yang dijalankan.
Sebagai salah satu bagian dari pelayanan RS yang diharapkan dapat
menerapkan quality objective ISO 9001 : 2008 dan JCI Accreditation
Standards.
Unit radiologi adalah unit pelayanan yang menyediakan pelayanan
pemeriksaan radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana
semua pemeriksaan memiliki prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaan
Radiologi dipengaruhi oleh beberapa tahap pemeriksaan yaitu tahapan pre
analitik, analitik dan post analitik. Unuk menghasilkan hasil pemeriksaan yang
yalid baik secara imaging ataupun analisa hasil gambaran (expertise) yang
valid dan sesuai dengan standar maka unit radiologi harus memiliki sumber
daya manusia (SDM), sarana dan prasarana, monitoring mutu dan hal lain yang
mendukung output yang baik dari hasil pemeriksaan tersebut.

II. LATAR BELAKANG

Dalam rangka Jaminan dan Kontrol Mutu ( QA/QC) pelayanan unit
radiologi maka diperlukan beberapa kegiatan yang dapat mendukung proses
pelayanan radiologi yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan
hasil pemeriksaan radiologi, kedepannya dapat dijadikan acuan untuk proses
evaluasi perbaikan mutu pelayanan di radiologi.

PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI 2

 Untuk mencapai tujuan tersebut diperlukan program Jaminan dan
peningkatan mutu yang secara berkesinambungan dilakukan sehingga dapat
dilakukan evaluasi yang berkesinambungan pula (continuous Improvement),
guna kepentingan pelayanan ke customer.
Program yang dilakukan untuk Jaminan dan peningkatan mutu unit
radiologi adalah:
1. Jaminan Mutu:
1. Jaminan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan
yang dilaksanakan oleh setiap staf radiologi secara terus menerus agar
tidak terjadi atau mengurangi kejadian error atau penyimpangan
sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat. Cakupan objek
Jaminan mutu internal meliputi aktivitas:
a. Tahap pra analitik
b. Tahap analitik
c. Tahap pasca analitik
2. Jaminan Mutu Eksternal adalah kegiatan pengawasan yang
diselenggarakan secara periodik untuk memonitor kualitas pelayanan
yang diberikan dari berbagai aspek. Jaminan mutu eksternal
dilaksanakan oleh badan pemerintah, badan swasta atau badan
internasional.

2. Peningkatan Mutu:
Kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan untuk memonitoring mutu
kualitas pelayanan unit radiologi guna memenuhi harapan pelanggan
internal maupun Eksternal seperti:
1. Peningkatan mutu dari aspek SDM
2. Peningkatan mutu dari aspek tekhnologi peralatan radiologi
3. Peningkatan mutu dari aspek aspek pelayanan, antara lain:
a. Waktu tunggu expertise pemeriksaan radiologi CITO selesai
dalam waktu 30 Menit pada saat jam praktek dokter:
b. Waktu proses pemeriksaan thorax foto rujukan poliklinik (out
patient) 60 menit pada saat jam praktek dokter.
c. Reject Film Analysis < 1%

PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI 3

 III. TUJUAN
Tujuan dari Jaminan dan peningkatan mutu unit radiologi adalah:
a. Tujuan umum:
Memastikan bahwa semua proses kegiatan Jaminan dan peningkatan mutu
pelayanan di unit radiologi, balk dari aspek SDM, tekhnologi peralatan dan
aspek pelayanan dilakukan sesuai jadwal, efektif, efisien dan
berkesinambungan sehingga pelayanan yang diterima oleh pelanggan
(customer) tepat dan akurat
b. Tujuan khusus:
1. Jaminan Mutu lnternal
Memastikan bahwa semua tahapan pada proses pemeriksaan berhasil
baik, yaitu :
a. Tahap Pre Analitik
Memastikan persiapan pasien, persiapan prosedur dan proses
administrasi sudah benar.
b. Tahap Analitik
Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar
tindakan yang dilakukan baik ketepatan faktor exposi, maupun
proteksi radiasi yang dilakukan.
c. Tahap Post Analitik
Memastikan kualitas hasil gambaran yang sudah sesuai dengan
criteria gambaran dan memastikan hasil yang dikeluarkan dan
pemberian hasil kepada pasien sudah tepat.
2. Jaminan Mutu Eksternal
Memantau dan menilai penampilan unit radiologi dalam bidang sarana
dan prasarana serta memantau pelayanan yang sudah diberikan.
3. Peningkatan Mutu
a. Mempertinggi kesiagaan staff dalam memberikan pelayanan
sehingga hasil pemeriksaan yang salah terdeteksi sejak dini dan
perbaikan penyimpangan dapat dilakukan segera sebelumhasil
pemeriksaan diserahkan kepada pasien/klinisi yang mengirim
b. Memastikan bahwa semua proses mulai persiapan pasien,
pengambilan, pengiriman, penyimpanan dan pengolahan data
sampai dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan
benar
c. Membantu perbaikan kualitas pelayanan kepada pelanggan.

PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI 4

 IV. SASARAN
Sarana dan prasarana yang ada di unit radiologi terpelihara dengan baik dan
semua kegiatan Jaminan dan peningkatan mutu telah di ketahui, pahami dan
dijalankan oleh seluruh staf radiologi serta dapat melakukan evaluasi dan
tindak lanjut guna perbaikan kualitas pelayanan di radiologi.
Ruang lingkup sasaran:
1. SDM
2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya
3. Bakuan mutu (Kebijakan, SPO, Petuhjuk Teknis, Formulir,
Pedoman/guideline)
4. Film, kontras, Alkes dan pendukung lainnya.

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok:
a. Memastikan ketersediaan :SDM berdasarkan pola ketenagaan Unit
Radiologi disetiap shift sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan,
mengacu pada pedoman Sumber Daya Manusia dan Pola ketenagaan.
b. Memastikan kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan
oleh internal radiologi mencakup QA/QC harian, mingguan, bulanan
atau harian, dilakukan secara terus rnenerus untuk mendeteksi secara
dini kesalahan (error) yang mungkin terjadi pada tiap tahap
pemeriksaan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan
akurat.
c. Memastikan unit radiologi mengikuti kegiatan Jaminan mutu eksternal
(QA/QC) yang diselenggarakan secara periodik.
2. Rincian Kegiatan
Jaminan Mutu Internal:
a. Memastikan semua staf mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan kinerjanya dan sudah sesuai kualifikasi
dan kompetensinya dan dilakukan evaluasi secara berkala.
b. Memastikan identifikasi semua terhadap semua peralatan baik medis –
ataupun non medis setiap tahunnya dan mengajukan anggaran
pengadaan alat sebagai langkah improvement terhadap tekhnologi jika
dibutuhkan pada pengajuan budget anggaran setiap tahunnya.
c. Memastikan preventive maintenance, kalibrasi alat dan fasilitas
penunjang dilakukan sesuai program:
1) Non medis mengacu pada Program Sistem Utilitas.

PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI 5

 2) Medis mengacu pada Program Peralatan Medis.
3) Preventive Maintenance setiap alat sesuai standar masing-masing
alat.
d. Memastikan ketersediaan kontras dan consumables lainnya yang
dibutuhkan: untuk pemeriksaan tersedia dan stock terpantau secara
continue.

Jaminan Mutu External:

a. Memastikan kegiatan Jaminan mutu eksternal (QA/QC) yang
diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain sesuai jadwal yang
telah ditentukan dengan badan penyelenggara yang ditunjuk.
b. Memastikan feedback hasil Jaminan mutu dari pihak penyelenggara
dan melakukan evaluasi terhadap hasil yang belum sesuai.

Peningkatan Mutu
a. Memastikan Key Performance Indicator (KPI) berjalan dengan baik
dan dilakukan analisa serta dilakukan review tersebut jika diperlukan.
b. Mendukung kegiatan audit internal dan eksternal sebagai salah satu
improvement pelayanan di unit radiologi.
c. Memastikan ketersedian SPO, Petunjuk Teknis dan pedoman
guideline pemeriksaan dan lainnya yang digunakan sebagai panduan
untuk operasional unit radiologi serta melakukan review terhadap
dokumen tersebut jika diperlukan.

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Jaminan Mutu Internal:
1. Sumber Daya Manusia:
a. Membuat jadwal dinas setiap bulan dengan memperhatikan pola
ketenagaan dan kompetensi staf pada setiap shift nya.
b. Melakukan uji kompetensi dan krediansial staf satu tahun sekali
mengacu pada Profil Kompetensi sesuai Level Staf.
c. Melakukan penilaian kinerja tahunan staf
d. Memonitor semua staf mengikuti program dan memastikan feedback
hasil diterima dalam bentuk sertifikat fitness.
e. Membuat jadwal pendidikan dan pelatihan untuk staf radiologi
(Program tersendiri, mengacu pada Program Pengernbangan,
Pelatihan dan Pendidikan Staff Unit Radiologi)

PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI 6

 2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya
a. Dilakukan QA dan QC:
- Harian: pengecekan suhu, pengecekan ketersediaan alat, mengacu
pada:
 SPO Perawatan dan kontrol kualitas alat radiologi
 SPO Perawatan dan QA/QC Alat Radiologi
 Formulir Kelembaban Ruangan
 Formulir Monitoring Suhu
 Formulir Display Helium level MRI Achieva 1,5 T
 Formulir Pembersihan Alat Panoramic Unit Radiologi
- Mingguan: membersihan alat proteksi radiasi, mengacu pada:
 Formulir Pembersihan Apron dan Grid
- Bulanan seperti: preventive maintenance, mengacu pada:
 Program peralatan medis tahun 2014-2015
- Tahunan: pengujian kelayakan alat proteksi radiasi, mengacu
pada:
 SPO Uji kebocoran alat proteksi radiasi
 Formulir Hasil uji kelayakan alat proteksi radiasi
b. Preventive maintenance dan kalibrasi oleh maintenance sesuai standar
masing-masing alat
c. Melakukan pembaharuan terhadap data inventarisasi peralatan di unit
radiologi setiap tahun
d. Membuat pengajuan anggaran sebagai untuk proses pengadaan alat
baru
3. Bakuan mutu ( Kebijakan, SPO, Petunjuk Teknis, Formulir,
Pedoman/guideline
a. Membuat SPO, Petunjuk Teknis, Kebijakan dan Formulir baru jika
diperlukan.
b. Mengevaluasi SPO, Petunjuk Teknis, Kebijakan dan Formulir yang
ada dan melakukan revisi terhadap dokumen jika diperlukan dengan
adanya perubahan.
4. Film, kontras, Alkes dan pendukung lainnya.
a. Melakukan pemantauan stock inventori mingguan dan bulanan
terhadap alkes, kontras dan barang consumables.
b. Melakukan pemintaan barang mengacu pada SPO Perbekalan Film,
kontras dan ATK radiologi.

PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI 7

 c. Staf membuat laporan data pemakaian film, alkes dan kontras dan
akhir bulan akan dibuat laporan tentang efisiensi pemakaian.

Jaminan Mutu Eksternal:

1. Memonitor pelaksanaan QA/QC atau preventive maintenance (PM Check)
dari vendor terkait sesuai jadwal yang tertera pada surat perjanjian
kerjasama dengan vendor masing-masing alat.
2. Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari badan yang
ditunjuk
3. Memastikan feedback hasil diterima dan melakukan evaluasi terhadap
hasil terserbut

Peningkatan Mutu:
1. Memonitor pencapaian KPI dan melakukan analisa serta membuat
Tindakan Pencegahan dan Pengendalian (TPP) jika diperlukan.
2. Mengikuti dan menjalankan kegiatan audit internal dan eksternal
3. Memonitor dan melakukan evaluasi serta tindak lanjut terhadap kritik dan
saran yang diterima

VII. JADWAL PELAKSANAAN

Subjek Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JAMINAN MUTU INTERNAL

Sumber Daya Membuat jadwal X X X X X X X X X X X X

Manusia dinas

Melakukan uji X X
kompetensi dan
kredintial staf

Melakukan X X
penilaian kinerja
staf radiologi
(performance
appraisal )

PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI 8

 Memonitor semua
staf mengikuti Mengikuti jadwal program HRD
program SHP

Membuat jadwal Mengikuti jadwal program HRD dan

Pendidikan dan program dari instansi terkait seperti PARI
pelatihan untuk atau vendor yang melakukan Pendidikan /
staf radiologi pelatihan
Melakukan X X X X X X X X X X X X
QA/QC internal
(harian, Bulanan
dan Tahunan )
Preventive
maintenance dan
kalibrasi oleh Mengikuti jadwal dari maintenance
maintenance
sesuai standar
masing-masing
alat
Melakukan X X
pembaharuan
terhadap data
inventarisasi
peralatan di unit
radiologi setiap
tahun
Melakukan X X
pembaharuan
terhadap data
inventarisasi di
unit radiologi
Membuat X X
pengajuan
anggaran Capital
expenditure
(Capex)

PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI 9

Bakuan mutu Membuat / X X X X X X X X X X X X
(Kebijakan, SPO, merevisi SPO,
Petunjuk Teknis, Petunjuk Teknis,
Formulir, Kebijakan dan
pedoman/guideline Formulir baru
Mengevaluasi X X X
SPO, Petunjuk
Teknis, Kebijakan
dan Formulir
Melakukan X X X X X X X X X X X X
pemantauan stock
inventori
mingguan dan
Film, kontras, bulanan terhadap
alkes dan alkes, kontras dan
pendukung lainnya barang
consumables dan
melakukan
permintaan
barang
Staf membuat X X X X X X X X X X X X
laporan data
pemakaian film,
alkes dan kontras
dan akhir bulan
akan dibuat report
tentang efisiensi
pemakaian
Jaminan Mutu Eksternal

Memonitor Mengikuti jadwal dari maintenance dan MOU

pelaksanaan
QA/QC atau
preventive
maintenance (PM

PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI 10

 check) dari
vendor terkait
sesuai jadwal
tertera pada surat
perjanjian kerja
sama dengan
vendor masing-
masing alat
Memonitor X X X
pelaksanaan
kalibrasi dan uji
kesesuaian alat
Memastikan X X X
feedback hasil
diterima dan
melakukan
evaluasi
Peningkatan Mutu

Memonitor X X X X X X X X X X X X
pencapaian KPI
dan melakukan
analisa serta
membuat
Tindakan
Pencegahan
dan Pengendalian
(TPP)
Mengikuti dan
menjalankan
kegiatan audit
internal dan Mengikuti jadwal dari QMR
eksternal
terhadap kritik
dan saran yang

PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI 11

 diterima

Memonitor dan X X X X X X X X X X X X
melakukan
evaluasi serta
tindak lanjut

VIII. EVALUASI
1. Evaluasi langsung dilakukan bila terjadi ketidak sesuaian yang berhubungan
dengan kegiatan operasional.
2. Evaluasi program secara keseluruhan dievaluasi setiap tahunnya

PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI 12