FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Milla Tridasniar Arifah, SKM,MPH 1 Nama Arif Cahyadi Yunus, A.Md.Rad
2 NIP 19870514 200904 2 001 2 NIP 19901021 201403 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I, II/d
4 Jabatan Kasubbid Penunjang Medis 4 Jabatan Radiografer Pelaksana
5 Unit Kerja RSUD Malinau 5 Unit Kerja RSUD Malinau
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Radiografi tulang-tulang muka dan kepala 0.01 0.9 90 Tindakan 100 12 Bln -
2 Melakukan Radiografi tulang-tulang extrimitas 0.002 0.31 155 Tindakan 100 12 Bln -
3 Melakukan Radiografi BNO/Abdomen dan abdomen 0.002 0.06 30 Tindakan 100 12 Bln -
4 Melakukan Radiografi Panggul/Pelvimetri 0.015 0.12 8 Tindakan 100 12 Bln -
5 Melakukan Radiografi di ruang rawat inap, kamar bedah termasuk poliklinik 0.006 0.048 8 Tindakan 100 12 Bln -
6 Melakukan prosesing film rontgen, dengan manual atau otomatis 0.0002 0.061 305 Tindakan 100 12 Bln -
7 Melakukan Radiografi Tulang-tulang belakang 0.004 0.28 70 Tindakan 100 12 Bln -
8 Melakukan Radiografi thorax/costae 0.002 0.34 170 Tindakan 100 12 Bln -
9 Mengevaluasi mutu foto rontgen 0.001 0.17 170 Tindakan 100 12 Bln -
10 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen 0.0004 0.068 170 Tindakan 100 12 Bln -
11 Melakukan dinas jaga setiap 8 jam jaga 0.03 5.1 170 Tindakan 100 12 Bln -
12 Melakukan Radiografi Gigi 0.002 0.06 30 Tindakan 100 12 Bln -
13 Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi 0.0003 0.0021 7 Tindakan 100 12 Bln -
14 Melakukan radiografi traktus urinarius 0.03 0.21 7 Tindakan 100 12 Bln -
15 Melakukan radiografi traktus digestivus 0.03 0.21 7 Tindakan 100 12 Bln -

7.9391

Malinau 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Milla Tridasniar Arifah, SKM,MPH Arif Cahyadi Yunus, A.Md.Rad

19870514 200904 2 001 19901021 201403 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14

1 Melakukan Radiografi tulang-tulang muka dan kepala 0.01 0.9 90 Tindakan 100 12 Bln - 0.9 90 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33
2 Melakukan Radiografi tulang-tulang extrimitas 0.002 0.31 155 Tindakan 100 12 Bln - 0.31 155 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33
3 Melakukan Radiografi BNO/Abdomen dan abdomen 0.002 0.06 30 Tindakan 100 12 Bln - 0.06 30 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33
4 Melakukan Radiografi Panggul/Pelvimetri 0.015 0.12 8 Tindakan 100 12 Bln - 0.12 8 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33

5 Melakukan Radiografi di ruang rawat inap, kamar bedah termasuk poliklinik 0.006 0.048 8 Tindakan 100 12 Bln - 0.048 8 Tindakan 80 12 Bln - 85.33
256.00
6 Melakukan prosesing film rontgen, dengan manual atau otomatis 0.0002 0.061 305 Tindakan 100 12 Bln - 0.061 305 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33
7 Melakukan Radiografi Tulang-tulang belakang 0.004 0.28 70 Tindakan 100 12 Bln - 0.28 70 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33
8 Melakukan Radiografi thorax/costae 0.002 0.34 170 Tindakan 100 12 Bln - 0.34 170 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33
9 Mengevaluasi mutu foto rontgen 0.001 0.17 170 Tindakan 100 12 Bln - 0.17 170 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33
10 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen 0.0004 0.068 170 Tindakan 100 12 Bln - 0.068 170 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33
11 Melakukan dinas jaga setiap 8 jam jaga 0.03 5.1 170 Tindakan 100 12 Bln - 5.1 170 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33

12 Melakukan Radiografi Gigi 0.002 0.06 30 Tindakan 100 12 Bln - 0.06 30 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33

13 Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi 0.0003 0.0021 7 Tindakan 100 12 Bln - 0.0021 7 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33
14 Melakukan radiografi traktus urinarius 0.03 0.21 7 Tindakan 100 12 Bln - 0.21 7 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33
15 Melakukan radiografi traktus digestivus 0.03 0.21 7 Tindakan 100 12 Bln - 0.21 7 Tindakan 80 12 Bln - 256.00 85.33

7.9391 7.9391

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.33
Nilai Capaian SKP (Baik)

Malinau , 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Milla Tridasniar Arifah, SKM,MPH

19870514 200904 2 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : RSUD Malinau JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2018
1 YANG DILNILAI
a. Nama Arif Cahyadi Yunus, A.Md.Rad
b. NIP 19901021 201403 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur Tingkat I , II/d
d. Jabatan Pekerjaan Radiografer Pelaksana
e. Unit Organisasi RSUD Malinau
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Milla Tridasniar Arifah, SKM,MPH
b. NIP. 19870514 200904 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata, III/c
d. Jabatan Pekerjaan Kasubbid Penunjang Medis
e. Unit Organisasi RSUD Malinau
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Eric Frada H.R. Ngir, S.Farm, Apt
b. NIP. 19830303 200904 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK.I, III/d
d. Jabatan Pekerjaan Kabid Pelayanan Penunjang
e. Unit Organisasi RSUD Malinau
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 85.33 X 60% 51.20
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik 0
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 400
8. Nilai Rata-rata 80
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40% 32.00
83.20
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (Baik)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2018

PEJABAT PENILAI

Milla Tridasniar Arifah, SKM,MPH

19870514 200904 2 001
10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Arif Cahyadi Yunus, A.Md.Rad

19901021 201403 1 002
11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Eric Frada H.R. Ngir, S.Farm, Apt

19830303 200904 1 002

19830303 200904 1 002