FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. SUGIONO 1 Nama ROBENSA ATMENPERI, Am.Kep
2 NIP 19790205 201001 1 008 2 NIP 19920910 201401 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / IIc
4 Jabatan Kepala UPT Dinkes Puskesmas Rimbo Bujang II 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPT Dinkes Puskesmas Rimbo Bujang II 5 Unit Kerja UPT Dinkes Puskesmas Rimbo Bujang II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK*) KUANTITAS / KUALITAS /
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0043 0.129 30 Laporan 100 6 Bulan -
2. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.0067 0.5226 78 Tindakan 100 6 Bulan -
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati kondisi
3. pasien)
0.01 0.3 30 Tindakan 100 6 Bulan -

4. Melakukan intervensi keperawatan oksigenasi sederhana 0.0067 0.0067 1 Tindakan 100 6 Bulan -
5. Melakukan pengukuran antropometri 0.00067 0.0201 30 Tindakan 100 6 Bulan -
6. Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.005 0.005 1 Tindakan 100 6 Bulan -
7. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 1 1 Tindakan 100 6 Bulan -
8. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.75 0.75 1 Dokumen 100 6 Bulan -
9. Menjadi anggota profesi sebagai anggota aktif 0.3333 3.9996 12 Kali 100 12 Bulan -

Rimbo Bujang, 01 Mei 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. SUGIONO ROBENSA ATMENPERI, Am.Kep

NIP. 19790205 201001 1 008 NIP. 19920910 201401 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 1 Mei 2018 s/d 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual / AK Kual / CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu SKP
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.129 30 Laporan 100 6 Bulan - 0.1 24 Laporan 80 6 Bulan - 236.00 78.67
2. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.523 78 Tindakan 100 6 Bulan - 0.4 62 Tindakan 80 6 Bulan - 235.49 78.50
3. Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati kondisi pasien)
0.3 30 Tindakan 100 6 Bulan - 0.2 24 Tindakan 80 6 Bulan - 236.00 78.67

4. Melakukan intervensi keperawatan oksigenasi sederhana 0.007 1 Tindakan 100 6 Bulan - 0.0 1 Tindakan 100 6 Bulan - 276.00 92.00
5. Melakukan pengukuran antropometri 0.02 30 Tindakan 100 6 Bulan - 0.0 24 Tindakan 80 6 Bulan - 236.00 78.67
6. Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.005 1 Tindakan 100 6 Bulan - 0.0 1 Tindakan 100 6 Bulan - 276.00 92.00
7. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 1 Tindakan 100 6 Bulan - 1.0 1 Tindakan 100 6 Bulan - 276.00 92.00
8. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.75 1 Dokumen 100 6 Bulan - 0.8 1 Dokumen 100 6 Bulan - 276.00 92.00
9. Menjadi anggota profesi sebagai anggota aktif 4 12 Kali 100 12 Bulan - 4.0 12 Kali 100 6 Bulan - 250.00 83.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 TAMBAHAN
1
(Pemegang Program PTM)
2 KREATIVITAS

86.09
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Rimbo Bujang, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr. SUGIONO
NIP. 19790205 201001 1 008
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
81.27 x 60% 48.76

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

5. Kerjasama 77 (Baik)
b. Perilaku Kerja
6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 387

8. Nilai rata – rata 77.40 (Baik)

Tanggal, ………………….
9. Nilai Perilaku Kerja 77.40 x 40% 30.96

79.72

NILAI PRESTASI KERJA (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKEMAS RIMBO BUJANG II BULAN : : 1 Januari 2018 - 31 Desember 2018

YANG DINILAI
1.
a.      N a m a ROBENSA ATMENPERI, Am.Kep

b.      N I P 19920910 201401 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / IIc

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e.      Unit Organisasi UPT Dinkes Puskesmas Rimbo Bujang II

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI
2.
a.      N a m a dr. SUGIONO

b.      N I P 19790205 201001 1 008

dr. SUGIONO
NIP. 19790205 201001 1 008
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I / IIId

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Dinkes Puskesmas Rimbo Bujang II

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
e.      Unit Organisasi UPT Dinkes Puskesmas Rimbo Bujang II

ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
a.      N a m a M. RIDWAN, MPH
ROBENSA ATMENPERI, Am.Kep
NIP. 19920910 201401 1 001
b.      N I P 19660706 198903 1 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I / IVb

11.DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo

M. RIDWAN, MPH
NIP. 19660706 198903 1 009