PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM ar. H. KOESNADI I. Kapten Piere Tendean No, 3, Telp. (0832) 421263 - 421974, Fax. (0332) 422311 ONDOWOSO, PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS GENERAL ANESTES!/ PEMBIUSAN UMUMI SEDASI PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi _ zi Penerima Informasi/ Pemberi persetujuan _ NO. JENIS INFORMASI __ISIINFORMASI TANDA({)/ PARAF | Meniadakan nyeri, menghilangkan kesadaran secara | 4, | Pengent il ngertian ‘umum, bersifat pulih kembali. 2.___| Dasar pemberian Lokasi operasi seluruh tubub. 3. | Tindakan kedokteran ‘Anestesi GA(general anestesi). 4. | Prosedur pasang LMA/ face mask/ pasang ETT, beri - paru, pemberian obat inhalasi. a en herjalan lancar, tanpa nyeri, Keselamatan | 6 Resiko muntah, nyeri telan, pusing, gangguan | orientasi, alergi. | | 7. _ | Komplikasi Gigi tanggal, nyeri otot, mata kabur [8._| Prognosis CoBaik Chunk 9. Tindakan alternative i 10._| Biaya Dengan ini menyatakan bahwa saya... csounssnsnnsnnne ‘lah menerangkan | Tarde. Taraee hak hal diatas secara benar dan jelas serta memberi Kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi, ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi diatas yang saya beri tanda | Tanda Tangan *V" atau paraf di kolom kanannya, dan diberi kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi seftatelah memahaminya, stn Bila pasin dak kompeten slau dak mau menerima informa, maka penerma informasi adalah wall lau Keluargs terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ‘Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama é : . | Umur th, lak lai! perempuan’, Alamat 2 nncnnnsnnn — | Bahwa telah menerima informasi, memahami dan menyetujui dilakukan tindakan Anestesi GA(general | anestesi) terhadap saya/ orang tual anal. Saya” pada pasien yang, NAM? ornnsnnn = No. RM sos Umur AlaMAL rennin ee Saya meyakini dokter beserta tim akan berusaha sebaik mungkin dan saya memahami tidak ada jaminan bahwa tindakan tersebut akan bethasil dengan balk dan saya tidak akan menuntut bila segalanya telah dilaksanakan sesuai prosedur standar profesi Persetujuan ini saya berikan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pinak manapun. Semoga Allah SWT memberi anugrah dan hidayah pada Kita semua th, laki- Taki! perempuan’, BONdOWOSO ...csssstssssenssseneess eee PUKU, nese MIB, Pemberi Informasi Saksi Saksi Pasien/ Keluargal Petugas Keluarga pasien Penanggung jawab LL dt ) Cee yang ta pene Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI S 1. Kapten Pete Tendcan NO 3, Tp, (0332) 421253 421974, Fa, (0332) 422311 powoso PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS REGIONAL ANESTESI [ PEMBERIAN INFORMASI Dolter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Infommas’ Perben perseujuan NO. | _ JENISINFORMASI ISIINFORMASI TAHOE (0) PARAF a | Pemberian obat analgetik lokal kesub arakhnoid | bad antara vertebrata L2-L3; 13-L4/L4-L5, Dasar pemberian Lokasi operasi ektremitas bawah dan bagian perut Tindakan kedokteran__| Anestesi RA SAB | Posisi lateral dekubitus /duduk,desinfeksi, 4. Prosedur suntikan local anestesi,aproad parameter dengan jarum spinal no.25G/26G/27G/29¢ | Operasi berjalan lancar, tanpa nyeri, kesela matan | pasien. | Nyeri punggung mual, muntah, pusing, sesak _ nafas, henti jantun; | Nyeri kepala, kerusakan saraf, mata kabur, | kesulitan BAK/BAB. 5. | Tyjuan 6 Resiko 7. | Komplikasi 8.__| Prognosis | CoBaik CBunik $.__| Tindakan alternative | 10._| Biaya | Tanda Tangan | Dengan ini menyatakan bahwa saya... telah menerangkan hal hal DP diatas secara benar dan jelas serta memberi kesempat nya atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi datas yang saya bei tanda “\" atau | Tenda Tangan paraf di kolom kanannya, dan diberi kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi serta telah memehaminya. + Bla pasen tidak kompean ata dak mau meneria informs maka penerina informasi adalah wal stu Kelvarga treat PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bara angen iiavah say, Nama th, laki- laki/ perempuan?, alamat 41g telah menerima informasi, memahami dan menyetujui diskukan tndzkan Anestesi RA SAB had sayal orang tual anal. saya” pada pasien yang, | Nama : No. RM: Umur alam th, laki- lak’ perempuan?, Saya meyatini dokter beserta tim akan berusaha sebaik mungkin dan saya memahami tidak ada jaminan bahwa tindekan tersebut eken berhasil dengan baik dan saya tidak akan menuntut bila segalanya telah dilaksanakan sesuai prosedur standar profesi. Persetujuen ini saya berikan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah SWT | smemberi anugreh dan hidayah pada kita semua. | PUK... Pember Informasi Saksi Saksi Pasien/ Keluargal Petugas Keluarga pasien Penanggung awed t want? LL we) (os fs ) Dipindai dengan CamScanner