RM4.18, PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO- re BADAN LAYANAN UMUM DAERAH a RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI_ 4 It Kapen Piere Tendean No. 3 Telp, (0332) 421264 #21974, Fax. (0432) 422411 noONDOWO PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS GENERAL ANESTESI/ PEMBIUSAN UMUM/ SEDASI PEMBERIAN INFORMASI ‘Dokter Pelaksana Tindakan or frre ¥m - Ota PemberiInformasi LE Arial = IP fn - Penerima Informasi/ Pemberipersetujuan | [a fra Avon» NO. | _ JENIS INFORMASI ISNFORMASI TANDA (J) PARAF Weniadakan—nyeri, menghilangkan —kesadaran 4 | Pengertian secara unum, bersifat pulih kembali v STi | Disa penberian Tokasi operasi seluruh tubuh 7 3._ | Tindakan kedokteran Anestesi GA(general anestesi) v Tndksi. pasang LMA face mask/ pasang ETT, beri | eco ‘cuff. cek paru, pemberian obat inhalasi A ‘i ‘Operasi berjalan lancar, tanpa nyeri, Keselamatan ea | Eee pasien. f es Mua, mania veri Tlan pi eon 7 7._| Komplitast Gigi tanggal, nyeriotor, mata kabur 7 8._| Prognosis ak Turk 9._| Tindakan alternative CA_Dwk 10._| Biaya Dengan ini menyatakan bahwa saya...a0... Nf .. telah menerangkan hal hal giatas secara benar dan jelas serta memberi Kesempatan untuk berighyaata berdiskusi Las Wa Lis Dengan ii menyatakan bafwa saya felah menerima informasi datas yang saya ber tanda |” TandgTangan “atau paraf di kolom kanannya, dan diberi kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi serta telah memahaminya, ‘= Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penevima lnformasl adalah wall lau Keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS. ‘Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama: ER QA hk - : Umur —: .206h. th, lak lak perempuan’, alamat_: sua Dre Aone Bahwa telah men api dan menyetujul diakukan tindakan Anestesi GAlgeneral RH ‘saya " pada pasien yang, IM cnn Nama : DM. Umur alamat.... Pula * 7 ‘Saya meyaki doktér ea tim akan berusaha ‘sebaik mung dan saya memahami tidak ada jaminan bahwa tindakan tersebut akan berhasil dengan baik dan saya tidak akan menuntut bila segalanya telah dilaksanakan sesuai prosedur standar profesi. Persetujuan ini saya berikan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah ‘SWT memberi anugrah dan hidayah pada kita semua. ” Bondowoso,....0-.27U- 29 32-pukul.&...MIB. th, laki- lakil gerempuan’ ia Sakgi ‘Saksi Pasien/ Keluargal Petihas Keluarga pasien Penanggung jawab Sp.AN, atksem, OP 2 2) (nal R am basse) (oss YG EER AML) Dipindat dengan CamScanner