PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI" JL. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311 BONDOWOSO Kode Pos | 68214 PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN PEMBERIAN OBAT ANALGESIK POST OPERASI PEMBERIAN INFORMASI Dokter pelaksana tindakan Ae _oviealiy | Pemberi informa Aten Penerima informasi/persetujuan _ NO | _JENIS INFORMASI ISLINFORMASI TANDA 1 Pengertian JObat yang digunakan untuk mengurangi atau | menghilangkan_nyeri setelah oper _ aa) 2] Dasar pemberian Mengurangi atau menghilangkan nyerisetelah | operasi 3_[Tindakan medis Pemberian analgesie setelah operasi Z [4 Prosedur Pasien diposisikan sesuai dengan tindakan yang 7 akan dilakukan oleh petugas 3_[Tajuan Mengurangi nyeri paska bedah 6 _| Resiko/efek samping ‘Alergi,smual,muntah,pusing sesaknyeri uluhatt 7__| Komplikasi Gaaiguai)saluran cerna,hati dan ginal 8 _| Prognosa Z| Baik [buruk 9_[Tindakan alternati? Dengan ini menyatakan bahwa saya dr. ~ telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi ; Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi diatas,dan_ diberi kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi serta telah memahaminya Pasien/wali Paste soerbr * Bila pasien tidak kompeten atau tidak meu menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ‘ang beflpnda tangan dibawah ini saya, Nama..../0=Wie PPL laki-laki/ferempuan*). z gn Huburigan kélyarga. aoa BEN MA LIN. Potro eosn for “Pgh lahirfamur ..-.....-th, Dengan ini saya telah menerimainformasi/memahami dan rienyetyjuisgndakan pemberian Analgesil Rute: ORALCIV/AM / PATCH / EPIDURAL Rute: ORALTIV/ IM / PATCH / EPIDURAL .. Rute: ORAL /1V/ IM/ PATCH / EPIDURAL Nama Tg lahir/umur Alamat faduy civ. L8(03,.. Saya meyakini dokler beserta tim akdn berusaha sebaik mungkin dan saya memahami tidak ada Jaminan bahwa Tindakan tersebut akan berhasil dengan baik dan saya tidak akan menuntt bila segalanya telah dilaksanakan sesuai prosedur standar profesi Persetujuan ini saya berikan secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun,semoga Allah SWT memberi anugerah dan hidayah pada kita semua . Shik erempan®) no RM G56 +B Bondowoso 2... Pukul,....WIB Saksi p Saksi keluayga Pasien / keluarga/ Penangggung jawab eee) Dipindai dengan CamScanner