Format SKP Anisa Nurzanah Tahun 2021

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Anisa Nurzanah
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 19790512 201001 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.RuangPenata Muda Tk. I, III / b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuhl 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Melakukan Pengkajian keperawatan dasar

1 1.560 780 Laporan 100 12 Bulan -
pada individu
Melakukan koomunikasi terapeutik dalam

2 ### 780 Laporan 100 12 Bulan -
pemberian asuhan keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu
3 ### 860 Dokumen 100 12 Bulan -
dalam rangka melakukan upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien, pada

4 individu dalam rangka melakukan upaya ### 780 Dokumen 100 12 Bulan -
preventif asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

dari stressor pada kelompok dalam rangka
5 ### 780 Dokumen 100 12 Bulan -
melakukan upaya preventif asuhan
keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada

6 ### 42 Dokumen 100 12 Bulan -
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
7 tenang dan aman dan bebas resiko penularan ### 780 Dokumen 100 12 Bulan -
infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik
8 ### 42 Laporan 100 12 Bulan -
yang sederhana pada area medikal bedah

9 ### 52 Laporan 100 12 Bulan -
yang sederhana di area komunitas
10 Melakukan perawatan luka ### 52 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan pemantauan perkembangan

11 3.120 780 Laporan 100 12 Bulan -
pasien sesuai dengan kondisinya
12 Melakukan dokumentasi keperawatan ### 780 Laporan 100 12 Bulan -
Jumlah 16.288
Cirebon, 02 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Gunawan Anisa Nurzanah

NIP.198302162014121002 NIP.19790512 201001 2 009
Atasan Pejabat Penilai,
dr. H. EDI SUSANTO, MM

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
NIP.19780424 200604 1 017
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1.560 780 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan Pengkajian keperawatan
1 0.780 390 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
dasar pada individu
0.780 390 Laporan 100 6 Bulan -
1.638 780 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan koomunikasi terapeutik
2 0.819 390 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
dalam pemberian asuhan keperawatan
0.819 390 Laporan 100 6 Bulan -
Melaksanakan imunisasi pada individu 1.720 860 Dokumen 100 12 Bulan -

3 dalam rangka melakukan upaya 0.860 430 Dokumen 78 6 Bulan - 254.00 84.67
preventif 0.860 430 Dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien, 1.560 780 Dokumen 100 12 Bulan -

4 pada individu dalam rangka melakukan 0.780 390 Dokumen 78 6 Bulan - 254.00 84.67
upaya preventif asuhan keperawatan 0.780 390 Dokumen 100 6 Bulan -
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 1.560 780 Dokumen 100 12 Bulan -

dari stressor pada kelompok dalam
5 0.780 390 Dokumen 78 6 Bulan - 254.00 84.67
rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan 0.780 390 Dokumen 100 6 Bulan -
0.445 42 Dokumen 100 12 Bulan -

6 0.223 21 Dokumen 78 6 Bulan - 254.00 84.67
0.223 21 Dokumen 100 6 Bulan -
Memfasilitasi suasana lingkungan yang 2.262 780 Dokumen 100 12 Bulan -

7 tenang dan aman dan bebas resiko 1.131 390 Dokumen 78 6 Bulan - 254.00 84.67
penularan infeksi 1.131 390 Dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan intervensi keperawatan 0.197 42 Laporan 100 12 Bulan -

8 spesifik yang sederhana pada area 0.099 21 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
medikal bedah
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Melakukan intervensi keperawatan Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
8 spesifik yang sederhana pada area 0.099 21 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
medikal bedah 0.099 21 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan intervensi keperawatan 0.338 52 Laporan 100 12 Bulan - - 254.00 84.67

9 spesifik yang sederhana di area 0.169 26 Laporan 78 6 Bulan
komunitas 0.169 26 Laporan 100 6 Bulan -
0.328 52 Laporan 100 12 Bulan -

10 Melakukan perawatan luka 0.164 26 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
0.164 26 Laporan 100 6 Bulan -
3.120 780 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pemantauan perkembangan
11 1.560 390 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
pasien sesuai dengan kondisinya
1.560 390 Laporan 100 6 Bulan -
1.560 780 Laporan 100 12 Bulan -

12 Melakukan dokumentasi keperawatan 0.780 390 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
0.780 390 Laporan 100 6 Bulan -
16.288 8.144
JUMLAH ANGKA KREDIT
II. TUGAS TAMBAHAN DAN 8.144
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 84.67
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
dr. Gunawan
NIP.198302162014121002
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.67 x 60% 50.80
1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)
2. Integritas 78 (Baik)
3. Komitmen 78 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 393
8. Nilai rata – rata 78.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.60 x 40% 31.44
82.24
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

Puskesmas Kepuh JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
1.
YANG DINILAI
a. N a m a Anisa Nurzanah
b. N I P 19790512 201001 2 009

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III / b
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

dr. Gunawan
NIP.198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Gunawan

10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 198302162014121002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Anisa Nurzanah
NIP.19790512 201001 2 009
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuhl
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM
b. N I P 19780424 200604 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

NIP.19780424 200604 1 017
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Anisa Nurzanah

NIP : 19790512 201001 2 009
NO TANGGAL URAIAN NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI

1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.67 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :
Kepala
1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik) Puskesmas Kepuhl
5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - dr. Gunawan
NIP.198302162014121002
7. Jumlah 393
8. Nilai rata - rata 78.60 (Baik)

MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT
Rencana Kinerja 1 JPT: R

e
NAMA JABATAN nM
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
ce
an
Indikator : Indeks Keluarga Sehat (Prosentase Keluarga INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE ni
Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME an
g
K
k
ia
dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola 3) Tersedianya obat 4) Tersedianya alat 5) Terlaksananya 6) Terlaksananya 7) Terpenuhinya jasa nxt
kualitas pelayanan operasional rutin dan bahan medis kesehatan yang layak rencana aksi/inisiatif direktif pimpinan yang pelayanan tenaga en
puskesmas Puskesmas habis pakai (BMHP) fungsi strategis dalam sesuai dengan sasaran kesehatan ry
rangka pencapaian kinerja organisasi, ja
target Perjanjian perjanjian kinerja, a
Kinerja Puskesmas tugas pokok jabatan S
Kepala Puskesmas 2i
s
Jt
P
e
Tm
Subhana, S.Kep., Ners Penanggungjawab 1) Terwujudnya 2) Terlaksananya 3) Terwujudnya 4) Terpenuhinya 5) Terpenuhinnya 6) Tersusunnya 7) Terselenggaranya 8) Terlaksananya :
Administrasi dan kualitas pelayanan Pelaksanaan Urusan Penyelenggaraan obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif Sistem Manajemen layanan administrasi
Manajemen (TU) puskesmas melalui Perbendaharaan dan Sistem Informasi yang digunakan dengan standar strategis dalam Kiinerja Pegawai keuangan sesuai I
penguatan manjemen layanan admnistrasi Puskesmas yang dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian Negeri Sipil dengan ketentuan n
Keuangan, barang terintegrasi UKP, kefarmasian dipersyaratkan dalam target Perjanjian yang berlaku f
serta kepegawaian dan laboratorium Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas o
sesuai dengan serta UKM Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana r
ketentuan peraturan mencukupi Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra), m
Perundang-undangan Puskesmas. Rencana Usulan a
yang berlaku Kegiatan (RUK), s
Rencana i
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan A
Manual Mutu S
Pelayanan N
Kesehatandi
Puskesmas y
dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya x a
Jawab UKP, sehat maupun sakit Kepuasan obat dan BMHP alat kesehatan n
Kefarmasian dan mendapatkan Pelanggan yang digunakan sesuai dengan g
Laboratorium pelayanan penerima dalam pelayanan standar minimal
kesehatan sesuai pelayanan UKP, kefarmasian yang A
dengan standar Puskesmas ≥ 80% dan laboratorium dipersyaratkan k
mencukupi dalam Peraturan u
Menteri Kesehatan r
Nomor 43 Tahun a
2019 tentang t
Puskesmas. ,
T
r
a
n
s
p
a
r
a
n
d
a
n
A
Neneng Susanah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya 6) Ternilainya Kinerja
UKM Esensial dan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan Puskesmas (PKP) untuk
Keperawatan mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan, kegiatan Pelayanan
kesehatan Masyarakat pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan UKM Esensial
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan, Keperawatan kesehatan
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan, Masyarakat ≥ 80%
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Supiah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya 8) Ternilainya Kinerja x
UKM Pengembangan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan Puskesmas (PKP) untuk
mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan, kegiatan Pelayanan
pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan UKM Pengembangan ≥
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan, 80%
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan,
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Nani Juniarti Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
Jaringan Pelayanan akses dan pelayanan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
Puskesmas dan yang bermutu kepada pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
Jejaring Puskesmas masyarakat di wilayah Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
kerja puskesmas UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
Peraturan Menteri pengawasan,
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Carminah Penanggungjawab 1) Terpenuhinya 2) Indeks Kepuasan 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
Bangunan, Prasarana prasarana dan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
dan Peralatan peralatan dalam pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
pelayanan kesehatan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
kepada individu, UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
keluarga dan Peraturan Menteri pengawasan,
masyarakat Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Ilawati, SKM Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Tersusunnya x x
Mutu Pelayanan publik Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
yang berkualitas dan pelayanan yang digunakan dengan standar strategis dalam
mampu memberikan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
kepuasan bagi UKM Esensial dipersyaratkan dalam target Perjanjian
masyarakat Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas
Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Manual Mutu
Pelayanan
Kesehatandi
Puskesmas
Anisa Nurzanah Perawat Mahir Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya Terdokumentasikannya x x x

pengkajian keperawatan komunikasi therapeutik tindakan atau evaluasi asuhan tindakan keperawatan
dasar pada keluarga dan tindakan asuhan intervensi keperawatan keperawatan dasar dasar pada individu
keperawatan dalam spesifik yang pada individu dan dan komunitas
rangka melakukan sederhana pada komunitas
upaya promotif pasien dan komunitas
RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Anisa Nurzanah Nama KARTO, S.Sos
NIP 19790512 201001 2 009 NIP 19640905 198703 1 004
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I, III / b Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I, III/d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada
Jabatan Perawat Mahir Jabatan
Sekretariat
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah LaporanTerlaksananya pengkajian keperawatan
Kuantitas dasar pada keluarga 390 Laporan
Meningkatnya kualitas
1 Terlaksananya pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Prosentase Kesesuaian LaporanTerlaksananya
pelayanan puskesmas Kualitas 100 %
pengkajian keperawatan dasar pada keluarga
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan komunikasi therapeutik dan tindakan
Kuantitas asuhan keperawatan dalam rangka melakukan upaya 1600 Laporan
promotif
Meningkatnya kualitas Terlaksananya komunikasi therapeutik dan tindakan asuhan Prosentase kesesuaian Laporan komunikasi therapeutik
2 dan tindakan asuhan keperawatan dalam rangka
pelayanan puskesmas keperawatan dalam rangka melakukan upaya promotif Kualitas 100 %
melakukan upaya promotif
Jumlah laporan tindakan atau intervensi keperawatan

Kuantitas spesifik yang sederhana pada pasien dan komunitas 484 Laporan
Meningkatnya kualitas Terlaksananya tindakan atau intervensi keperawatan spesifik yang
3 Prosentase kesesuaian laporan tindakan atau intervensi
pelayanan puskesmas sederhana pada pasien dan komunitas
keperawatan spesifik yang sederhana pada pasien dan
Kualitas 100 %
komunitas
Jumlah dokumen evaluasi asuhan keperawatan dasar

Kuantitas pada individu dan komunitas 390 Dokumen
Meningkatnya kualitas Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan dasar pada individu Prosentase kesesuaian dokumen evaluasi asuhan
4 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas dan komunitas keperawatan dasar pada individu dan komunitas

Jumlah dokumen tindakan keperawatan dasar pada
Kuantitas individu dan komunitas 390 Dokumen
Meningkatnya kualitas Terdokumentasikannya tindakan keperawatan dasar pada individu Prosentase kesesuaian dokumen tindakan keperawatan
5
pelayanan puskesmas dan komunitas Kualitas dasar pada individu dan komunitas 100 %
Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja
Anisa Nurzanah KARTO, S.Sos
NIP.19790512 201001 2 009 NIP.19640905 198703 1 004
12.5
37.5
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
Nama : Anisa Nurzanah Nama : KARTO, S.Sos
NIP : 19790512 201001 2 009 NIP : 19640905 198703 1 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I, III / b Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Mahir Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
NO RENCANA KINERJA OUTPUT ANGKA KREDIT 7.905
(1) (2) (4) (5) jan-jun 202
A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya pengkajian keperawatan dasar Melakukan Pengkajian keperawatan dasar

1 390 Laporan 0.780
pada keluarga pada individu
Terlaksananya komunikasi therapeutik dan

2 tindakan asuhan keperawatan dalam rangka 390 Laporan #VALUE!
3 tindakan asuhan keperawatan dalam rangka 430 Dokumen 860.000
Terlaksananya komunikasi therapeutik dan Melakukan restrain/fiksasi pada pasien,
4 tindakan asuhan keperawatan dalam rangka pada individu dalam rangka melakukan 390 Dokumen 780.000
melakukan upaya promotif upaya preventif asuhan keperawatan
5 tindakan asuhan keperawatan dalam rangka 390 Dokumen 780.000
keperawatan
Terlaksananya tindakan atau intervensi
6 keperawatan spesifik yang sederhana pada 21 Dokumen #VALUE!
pasien dan komunitas
Terlaksananya tindakan atau intervensi Memfasilitasi suasana lingkungan yang
7 keperawatan spesifik yang sederhana pada tenang dan aman dan bebas resiko 390 Dokumen #VALUE!
pasien dan komunitas penularan infeksi

8 keperawatan spesifik yang sederhana pada 21 Laporan #VALUE!

9 keperawatan spesifik yang sederhana pada 26 Laporan #VALUE!

10 keperawatan spesifik yang sederhana pada Melakukan perawatan luka 26 Laporan #VALUE!
Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan Melakukan pemantauan perkembangan

11 390 Laporan 1.560
dasar pada individu dan komunitas pasien sesuai dengan kondisinya
Terdokumentasikannya tindakan keperawatan

12 Melakukan dokumentasi keperawatan 390 Laporan #VALUE!
dasar pada individu dan komunitas
JUMLAH 8.144

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai

NIP.19790512 201001 2 009 NIP.19640905 198703 1 004
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

NIP : 19790512 201001 2 009 NIP : 19640905 198703 1 004
Jabatan : Perawat Mahir Jabatan :
Sekretariat
VERIFIKASI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
Terlaksananya pengkajian keperawatan dasar Melakukan Pengkajian keperawatan dasar

1 0.780
pada keluarga pada individu

2 tindakan asuhan keperawatan dalam rangka 0.819
Terlaksananya komunikasi therapeutik dan Melakukan restrain/fiksasi pada pasien,

4 tindakan asuhan keperawatan dalam rangka pada individu dalam rangka melakukan 0.780
melakukan upaya promotif upaya preventif asuhan keperawatan
keperawatan
6 keperawatan spesifik yang sederhana pada pasien 0.223
dan komunitas
Terlaksananya tindakan atau intervensi Memfasilitasi suasana lingkungan yang
7 keperawatan spesifik yang sederhana pada pasien tenang dan aman dan bebas resiko 1.131
dan komunitas penularan infeksi
dan komunitas

dan komunitas

10 keperawatan spesifik yang sederhana pada pasien Melakukan perawatan luka 0.164
dan komunitas
Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan Melakukan pemantauan perkembangan

11 1.560
dasar pada individu dan komunitas pasien sesuai dengan kondisinya
Terdokumentasikannya tindakan keperawatan

12 Melakukan dokumentasi keperawatan 0.780
JUMLAH ANGKA KREDIT 8.144

Tim Penilai Angka Kredit
…………………………………..
Nip……………………….
RENCANA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
NIP : 19790512 201001 2 009 NIP : 19640905 198703 1 004
Jabatan : Perawat Mahir Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
RENCANA KINERJA REVIU OLEH
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA
DI INTERVENSI KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Jumlah LaporanTerlaksananya pengkajian paraf atl.(catatan)
Kuantitas keperawatan dasar pada keluarga 390 Laporan
Meningkatnya kualitas Terlaksananya pengkajian keperawatan dasar pada Non Direct Prosentase Kesesuaian LaporanTerlaksananya
1 Kualitas pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 100 %
pelayanan puskesmas keluarga Cascading
Jumlah Laporan komunikasi therapeutik dan tindakan paraf atl.(catatan)

asuhan keperawatan dalam rangka melakukan upaya
Kuantitas 1600 Laporan
promotif
Terlaksananya komunikasi therapeutik dan tindakan Prosentase kesesuaian Laporan komunikasi

Meningkatnya kualitas Non Direct
2 asuhan keperawatan dalam rangka melakukan upaya therapeutik dan tindakan asuhan keperawatan dalam
pelayanan puskesmas Cascading Kualitas 100 %
promotif rangka melakukan upaya promotif
Jumlah laporan tindakan atau intervensi keperawatan paraf atl.(catatan)

spesifik yang sederhana pada pasien dan komunitas
Meningkatnya kualitas Terlaksananya tindakan atau intervensi keperawatan Non Direct Prosentase kesesuaian laporan tindakan atau
3 intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada
pelayanan puskesmas spesifik yang sederhana pada pasien dan komunitas Cascading
Kualitas pasien dan komunitas 100 %
Meningkatnya kualitas Terlaksananya tindakan atau intervensi keperawatan Non Direct
3
pelayanan puskesmas spesifik yang sederhana pada pasien dan komunitas Cascading
Jumlah dokumen evaluasi asuhan keperawatan dasar

Kuantitas pada individu dan komunitas 390 Dokumen
Meningkatnya kualitas Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan dasar pada Prosentase kesesuaian dokumen evaluasi asuhan
4 Kualitas keperawatan dasar pada individu dan komunitas 100 %
pelayanan puskesmas individu dan komunitas
Jumlah dokumen tindakan keperawatan dasar pada paraf atl.(catatan)

Kuantitas individu dan komunitas 390 Dokumen
Prosentase kesesuaian dokumen tindakan

Meningkatnya kualitas Terdokumentasikannya tindakan keperawatan dasar pada Non Direct
5 keperawatan dasar pada individu dan komunitas
pelayanan puskesmas individu dan komunitas Cascading Kualitas 100 %

PENETAPAN
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
Nama Anisa Nurzanah Nama KARTO, S.Sos
NIP 19790512 201001 2 009 NIP 19640905 198703 1 004
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I, III / b Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I, III/d
Jabatan Perawat Mahir Jabatan
Sekretariat
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah LaporanTerlaksananya pengkajian

keperawatan dasar pada keluarga
Meningkatnya kualitas Terlaksananya pengkajian keperawatan dasar

1 Prosentase Kesesuaian
pelayanan puskesmas pada keluarga
Kualitas LaporanTerlaksananya pengkajian 100 %
Jumlah Laporan komunikasi therapeutik dan

Kuantitas tindakan asuhan keperawatan dalam rangka 1600 Laporan

2 tindakan asuhan keperawatan dalam rangka Prosentase kesesuaian Laporan komunikasi
pelayanan puskesmas
melakukan upaya promotif therapeutik dan tindakan asuhan
Kualitas 100 %
keperawatan dalam rangka melakukan upaya
promotif
Jumlah laporan tindakan atau intervensi

Kuantitas keperawatan spesifik yang sederhana pada 484 Laporan

3 keperawatan spesifik yang sederhana pada
pelayanan puskesmas
Prosentase kesesuaian laporan tindakan atau
Kualitas intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana pada pasien dan komunitas

Jumlah dokumen evaluasi asuhan
Kuantitas keperawatan dasar pada individu dan 390 Dokumen
komunitas
Meningkatnya kualitas Terlaksananya evaluasi asuhan keperawatan Prosentase kesesuaian dokumen evaluasi
4
pelayanan puskesmas dasar pada individu dan komunitas Kualitas asuhan keperawatan dasar pada individu dan 100 %
komunitas
Jumlah dokumen tindakan keperawatan

Kuantitas 390 Dokumen
Meningkatnya kualitas Terdokumentasikannya tindakan keperawatan

5 Prosentase kesesuaian dokumen tindakan
pelayanan puskesmas dasar pada individu dan komunitas
Kualitas keperawatan dasar pada individu dan 100 %
komunitas

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

NIP.19790512 201001 2 009 NIP.19640905 198703 1 004
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

NAMA : Anisa Nurzanah NAMA : KARTO, S.Sos
NIP. : 19790512 201001 2 009 NIP. : 19640905 198703 1 004
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda Tk. I, III / b PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk. I, III/d
JABATAN : Perawat Mahir JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
ATASAN LANSUNG CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Terlaksananya pengkajian
pelayanan puskesmas keperawatan dasar pada keluarga Jumlah LaporanTerlaksananya pengkajian keperawatan dasar
Kuantitas 390 Laporan 390 Laporan 100% Baik
pada keluarga
Baik 100 100

Prosentase Kesesuaian LaporanTerlaksananya pengkajian
Kualitas 100 % 100 % 100% Baik
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

2 Meningkatnya kualitas Terlaksananya komunikasi
pelayanan puskesmas therapeutik dan tindakan asuhan Kuantitas Jumlah Laporan komunikasi therapeutik dan tindakan asuhan
1600 Laporan 1600 Laporan 100% Baik
keperawatan dalam rangka keperawatan dalam rangka melakukan upaya promotif
Prosentase kesesuaian Laporan komunikasi therapeutik dan Baik 100 100
Kualitas tindakan asuhan keperawatan dalam rangka melakukan upaya 100 % 100 % 100% Baik
promotif

3 Meningkatnya kualitas Terlaksananya tindakan atau
pelayanan puskesmas intervensi keperawatan spesifik Jumlah laporan tindakan atau intervensi keperawatan spesifik
yang sederhana pada pasien dan Kuantitas yang sederhana pada pasien dan komunitas
484 Laporan 484 Laporan 100% Baik
komunitas
Prosentase kesesuaian laporan tindakan atau intervensi Baik 100 100
Kualitas keperawatan spesifik yang sederhana pada pasien dan 100 % 100 % 100% Baik
komunitas
4 Meningkatnya kualitas Terlaksananya evaluasi asuhan
pelayanan puskesmas keperawatan dasar pada individu Kuantitas Jumlah dokumen evaluasi asuhan keperawatan dasar pada
390 Dokumen 390 Dokumen 100% Baik
dan komunitas individu dan komunitas
Prosentase kesesuaian dokumen evaluasi asuhan keperawatan Baik 100 100


5 Meningkatnya kualitas Terdokumentasikannya tindakan
pelayanan puskesmas keperawatan dasar pada individu Kuantitas Jumlah dokumen evaluasi asuhan keperawatan dasar pada
390 Dokumen 390 Dokumen 100% Baik
dan komunitas individu dan komunitas
Prosentase kesesuaian dokumen evaluasi asuhan keperawatan Baik 100 100


100
KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)
Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan Cirebon, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja
KARTO, S.Sos
NIP.19640905 198703 1 004
Kategori
Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
0.0020 0.078
Kondisi normal
s
a
n
Kategori
243 245 0.991837 99% g
a
Kondisi Khusus: t
b
Err:509 Err:509 Baik
a
i
k
Cukup
Err:509 Err:509
1 243 245 0.991837 0.008163 1 1.008163 101%
Rea. Renc. Cap IKI

Err:509 Err:509
Err:509
( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA dr. Gunawan NAMA Anisa Nurzanah
NIP 198302162014121002 NIP 19790512 201001 2 009
PANGKAT/GOL Penata, III c PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I, III / b
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Perawat Mahir
UNIT KERJA Puskesmas Kepuhl UNIT KERJA Puskesmas Kepuh

TANGGAL
30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.67 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 78.60 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 78.00 (Baik)
2. Integritas 78.00 (Baik)
3. Komitmen 78.00 (Baik)
4. Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 79.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
NILAI PRESTASI 82.24
Cirebon, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
(Anisa Nurzanah) (dr. Gunawan)

(19790512 201001 2 009) (198302162014121002)
(Baik)
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA KARTO, S.Sos NAMA Anisa Nurzanah
NIP. 19640905 198703 1 004 NIP. 19790512 201001 2 009
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. I, III/d PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk. I, III / b
JABATAN Kepala Subbagian Umum dan Kepega

JABATAN Perawat Mahir
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA UNIT KERJA Puskesmas Kepuh
Cirebon
TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 91.9 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 91.9 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 91.9 (Baik)
3 Komitmen 91.9 (Baik)
4 Kerjasama 91.9 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 97.57
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 97.57
Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 19790512 201001 2 009 NIP.19640905 198703 1 004
Range 2-3
Level yg diperoleh
3.1
3.1
3.1
3.1
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
NAMA Anisa Nurzanah NAMA KARTO, S.Sos
NIP 19790512 201001 2 009 NIP 19640905 198703 1 004
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I, III / b PANGKAT/GOL Penata Tk. I, III/d
Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Perawat Mahir JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 98.47
JULI - DESEMBER 97.57
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.02
PREDIKAT (Baik)
CIREBON, 07 JANUARI 2022

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP19790512 201001 2 009 NIP.19640905 198703 1 004
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Anisa Nurzanah
NIP : 19790512 201001 2 009
1
PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk. I, III / b
JABATAN : Perawat Mahir
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : KARTO, S.Sos
NIP : 19640905 198703 1 004
2 PANGKAT/GOL : Penata Tk. I, III/d
JABATAN :
Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO, MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina, IV/ a
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.53
NILAI PERILAKU KERJA : 32.49
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.02 (Baik)
4
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 106.16 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI
: 16.2882
PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9
10. Cirebon, 3 Januari 2022 11. Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP.19790512 201001 2 009 NIP.19640905 198703 1 004
12. Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

NIP.19780424 200604 1 017
pp46 pp30
61.06 70.00 65.53
37.41 27.57 32.49
nilai integrasi 98.02

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.67 x 60% 50.80 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - - Tanggal, ……………….
7. Jumlah 393 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

8. Nilai rata – rata 78.60 (Baik) ATAS KEBERATAN

82.24
KONVERSI NILAI 98.47
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 91.9 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 91.9 (Baik)
3. Komitmen 91.9 (Baik)
4. Kerjasama 91.9 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -
6. Jumlah 367.6
7. Nilai rata – rata 91.90 (Baik)

97.57
NILAI INTEGRASI 98.02 Tanggal, ………………….
(Baik)
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KAB. CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON BULAN : 1 Juli s/d 31 Desember 2021
1. YANG DINILAI
a. N a m a Anisa Nurzanah
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b. N I P 19790512 201001 2 009
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III / b
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
KARTO, S.Sos
NIP.19640905 198703 1 004 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 a. N a m a KARTO, S.Sos
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19640905 198703 1 004
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III/d
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretar

Anisa Nurzanah
NIP.19790512 201001 2 009
11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM
b. N I P 19780424 200604 1 017
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/ a

NIP.19780424 200604 1 017
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

Format SKP Anisa Nurzanah Tahun 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SKP Anisa Nurzanah Tahun 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Melakukan Pengkajian keperawatan dasar

Melakukan koomunikasi terapeutik dalam

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien, pada

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

Melakukan tindakan keperawatan pada

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

10 Melakukan perawatan luka ### 52 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pemantauan perkembangan

12 Melakukan dokumentasi keperawatan ### 780 Laporan 100 12 Bulan -

dr. Gunawan Anisa Nurzanah

Atasan Pejabat Penilai,

dr. H. EDI SUSANTO, MM

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

1.560 780 Laporan 100 12 Bulan -

1.638 780 Laporan 100 12 Bulan -

Melaksanakan imunisasi pada individu 1.720 860 Dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien, 1.560 780 Dokumen 100 12 Bulan -

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 1.560 780 Dokumen 100 12 Bulan -

0.445 42 Dokumen 100 12 Bulan -

Memfasilitasi suasana lingkungan yang 2.262 780 Dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan 0.197 42 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan 0.338 52 Laporan 100 12 Bulan - - 254.00 84.67

0.328 52 Laporan 100 12 Bulan -

3.120 780 Laporan 100 12 Bulan -

1.560 780 Laporan 100 12 Bulan -

Cirebon, 30 Juni 2021

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

8. Nilai rata – rata 78.60 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Puskesmas Kepuh JANGKA WAKTU PENILAIAN

a. N a m a Anisa Nurzanah

b. N I P 19790512 201001 2 009

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

a. N a m a dr. Gunawan

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

b. N I P 19780424 200604 1 017

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

NAMA : Anisa Nurzanah

NO TANGGAL URAIAN NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI

8. Nilai rata - rata 78.60 (Baik)

Rencana Kinerja 1 JPT: R

Anisa Nurzanah Perawat Mahir Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya Terdokumentasikannya x x x

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah laporan tindakan atau intervensi keperawatan

Jumlah dokumen evaluasi asuhan keperawatan dasar

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12 Bulan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

NO RENCANA KINERJA OUTPUT ANGKA KREDIT 7.905

(1) (2) (4) (5) jan-jun 202

Terlaksananya pengkajian keperawatan dasar Melakukan Pengkajian keperawatan dasar

Terlaksananya komunikasi therapeutik dan

Terlaksananya tindakan atau intervensi