FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Marwati
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 19750615 201905 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.126 126 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

2 pelayanan kebidanan 0.140 140 Lembar 100 12 Bulan -

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

3 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -
sesuai kesimpulan

4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.124 124 logbook 100 12 Bulan -

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan

6 0.140 140 Logbook 100 12 Bulan -
kebidanan kasus fisiologis

7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.096 48 Laporan 100 12 Bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

8 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 0.048 48 dokumen 100 12 Bulan -
dengan kebutuhan

9 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.288 48 Dokumen 100 12 Bulan -

10 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.096 48 Dokumen 100 12 Bulan -

11 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.248 124 dokumen 100 12 Bulan -

12 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.744 124 dokumen 100 12 Bulan -

13 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari

14 0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
ke tiga pasca persalinan (KF 1)
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca

15 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -
persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca
16 persalinan (KF 3) 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan

17 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -
psikologis ringan dengan pendampingan

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan

18 0.328 164 dokumen 100 12 Bulan -
normal

Melakukan asuhan bayi baru lahir normal

19 0.164 164 Dokumen 100 12 Bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

20 kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.162 162 Laporan 100 12 Bulan -

21 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.124 124 dokumen 100 12 Bulan -

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentangm

22 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di
23 0.704 88 dokumen 100 12 Bulan -
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah

Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

24 0.352 88 dokumen 100 12 Bulan -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau

25 0.968 88 dokumen 100 12 Bulan -
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah

26 0.792 88 logbook 100 12 Bulan -
pada anak sekolah
100 12 Bulan -
Jumlah 6.756

Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Gunawan Marwati

198302162014121002 19750615 201905 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

0.126 126 Laporan 100 12 Bulan -

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.063 63 Laporan
0.063 63 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pemeriksaan laboratorium
sederhana pada 0.140 140 Lembar 100 12 Bulan -
2 0.070 70 Lembar
pelayanan kebidanan
0.070 70 Lembar 100 6 Bulan -
Merencanakan asuhan kebidanan kasus 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -
3 fisiologis 0.074 74 Laporan
sesuai kesimpulan 0.074 74 Laporan 100 6 Bulan -

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -
4 0.074 74 Laporan
consent
0.074 74 Laporan 100 6 Bulan -

0.124 124 logbook 100 12 Bulan -

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.062 62 logbook
0.062 62 logbook 100 6 Bulan -
Memberikan vitamin/suplemen pada 0.140 140 Logbook 100 12 Bulan -
6 klien/asuhan 0.070 70 Logbook
kebidanan kasus fisiologis 0.070 70 Logbook 100 6 Bulan -

Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu 0.096 48 Laporan 100 12 Bulan -
7 0.048 24 Laporan
hamil 0.048 24 Laporan 100 6 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) 0.048 48 dokumen 100 12 Bulan -
8 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga 0.024 24 dokumen
sesuai 0.024 24 dokumen 100 6 Bulan -
dengan kebutuhan
0.288 48 Dokumen 100 12 Bulan -
9 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.144 24 Dokumen
0.144 24 Dokumen 100 6 Bulan -
0.096 48 Dokumen 100 12 Bulan -
10 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.048 24 Dokumen
0.048 24 Dokumen 100 6 Bulan -
0.248 124 Laporan 100 12 Bulan -
11 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.124 62 Laporan
0.124 62 Laporan 100 6 Bulan -

0.744 124 Laporan 100 12 Bulan -

12 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.372 62 Laporan
0.372 62 Laporan 100 6 Bulan -
0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
13 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.062 62 Laporan
0.062 62 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam 0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
14 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan 0.062 62 Laporan
(KF 1) 0.062 62 Laporan 100 6 Bulan -

0.148 148 dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari
15 0.074 74 dokumen
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
0.074 74 dokumen 100 6 Bulan -

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari 0.148 148 dokumen 100 12 Bulan -
16 ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 0.074 74 dokumen
0.074 74 dokumen 100 6 Bulan -
 TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan 0.148 148 dokumen 100 12 Bulan -
17 0.074 74 dokumen
psikologis ringan dengan pendampingan 0.074 74 dokumen 100 6 Bulan -

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 0.328 164 dokumen 100 12 Bulan -
18 0.164 82 dokumen
pada persalinan normal 0.164 82 dokumen 100 6 Bulan -

Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.164 164 Dokumen 100 12 Bulan -
19 0.082 82 Dokumen
0.082 82 Dokumen 100 6 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan anak pada 0.162 162 Laporan 100 12 Bulan -
20 0.081 81 Laporan
individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.081 81 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) 0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
21 0.062 62 Laporan
oral dan kondom 0.062 62 Laporan 100 6 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
(KIE) tentangm kesehatan reproduksi
22 0.062 62 Laporan
perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.062 62 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.704 88 Laporan 100 12 Bulan -
23 nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah 0.352 44 Laporan
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah 0.352 44 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan tabulasi sasaran pada individu 0.352 88 Laporan 100 12 Bulan -

24 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.176 44 Laporan
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.176 44 Laporan 100 6 Bulan -

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas 0.968 88 Laporan 100 12 Bulan -

25 Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa 0.484 44 Laporan
(MMD) 0.484 44 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai 0.792 88 Laporan 100 12 Bulan -

26 0.396 44 Laporan
program pemerintah pada anak sekolah 0.396 44 Laporan 100 6 Bulan -
6.756
JUMLAH ANGKA KREDIT 3.378
3.378
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Nilai Capaian SKP

3.378
0.792

0.396
N KERJA
L

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

84.33
(Baik)

Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Gunawan
198302162014121002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.33 x 60% 50.60

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tangga
7. Jumlah 389

8. Nilai rata – rata 77.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.80 x 40% 31.12

81.72

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tangga

8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

Puskesmas Kepuh
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Marwati
19750615 201905 2 001
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI

a.      N a m a Marwati

b.      N I P 19750615 201905 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II c

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Gunawan

b.      N I P 198302162014121002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM

b.      N I P 19780424 200604 1017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Marwati
NIP : 19750615 201905 2 001

NO TANGGAL URAIAN
1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.33 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)
3. Komitmen 77 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 78 (Baik)
6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 389

8. Nilai rata - rata 77.80 (Baik)

N PERILAKU PNS

NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI

Kepala Puskesmas Kepuh

dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT

Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME

dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola 3) Tersedianya obat 4) Tersedianya alat 5) Terlaksananya
kualitas pelayanan operasional rutin dan bahan medis kesehatan yang layak rencana aksi/inisiatif
puskesmas Puskesmas habis pakai (BMHP) fungsi strategis dalam
rangka pencapaian
target Perjanjian
Kinerja Puskesmas

Subhana, S.Kep., Ners Penanggungjawab 1) Terwujudnya kualitas 2) Terlaksananya 3) Terwujudnya 4) Terpenuhinya 5) Terpenuhinnya 6) Tersusunnya
Administrasi dan pelayanan puskesmas Pelaksanaan Urusan Penyelenggaraan obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
Manajemen (TU) melalui penguatan Perbendaharaan dan Sistem Informasi yang digunakan dengan standar strategis dalam
manjemen layanan admnistrasi Puskesmas yang dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
Keuangan, barang terintegrasi UKP, kefarmasian dipersyaratkan dalam target Perjanjian
serta kepegawaian dan laboratorium Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas
sesuai dengan serta UKM Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
ketentuan peraturan mencukupi Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Perundang-undangan Puskesmas. Rencana Usulan
yang berlaku Kegiatan (RUK),
Rencana
dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x
Pelaksanaan
Jawab UKP, sehat maupun sakit Kepuasan Kegiatan (RPK) dan
Kefarmasian dan mendapatkan Pelanggan Manual Mutu
Laboratorium pelayanan kesehatan penerima Pelayanan Kesehatan
sesuai dengan pelayanan di Puskesmas
standar Puskesmas ≥ 80%

Neneng Susanah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
UKM Esensial dan masyarakat mendapatkan Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan
Keperawatan asuhan pelayanan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan,
kesehatan Masyarakat kesehatan sesuai dengan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan
standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
Supiah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
efisien
UKM Pengembangan masyarakat mendapatkan Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan
asuhan pelayanan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan,
kesehatan sesuai dengan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan
standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
Nani Juniarti Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
efisien
Jaringan Pelayanan akses dan pelayanan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
Puskesmas dan yang bermutu kepada pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
Jejaring Puskesmas masyarakat di wilayah Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
kerja puskesmas UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
Carminah Penanggungjawab 1) Terpenuhinya 2) Indeks Kepuasan 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
efisien
Bangunan, Prasarana prasarana dan peralatan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
dan Peralatan dalam pelayanan pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
kesehatan kepada Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
individu, keluarga dan UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
masyarakat Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Ilawati, SKM Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Tersusunnya
Mutu Pelayanan publik yang Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
berkualitas dan mampu pelayanan yang digunakan dengan standar strategis dalam
memberikan kepuasan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
bagi masyarakat  UKM Esensial dipersyaratkan dalam target Perjanjian
Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas
Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan (RUK),
Rencana
Marwati Bidan Terampil Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya terlaksananya terlaksananya Pelaksanaan
x
pelayanan Kesehatan Pelayanan Pelayanan Kegiatan (RPK) dan
Pelayanan Program
Ibu dengan Kesehatan Kesehatan Manual Mutu
Kebidanan Pemerintah Pelayanan Kesehatan
melakukan Anak, melakukan Reproduksi Komunitas, dalam pemberian
pengkajian pada ibu fasilitasi Inisiasi Perempuan di Puskesmas
Melakukan imunisasi rutin
hamil fisiologis, Menyusui Dini melakukan
pemeriksaan (IMD) , melakukan pelayanan pendataan dan pada anak
Laboratorium, asuhan asuhan pada bayi Keluarga tabulasi sasaran sekolah
kebidanan fisiologis, normal serta Berencana (KB) pada individu
pencegahan infeksi, Memberikan oral dan kondom, (WUS/PUS/Kelu
memberikan Komunikasi memberikan arga
komunikasi dan Informasi dan Komunikasi Berencana/Ibu
edukasi KIE, Edukasi (KIE) Informasi dan hamil/ ibu
melakukan asuhan tentang kesehatan Edukasi (KIE) nifas/ibu
Kala I, II, III,IV, pada anak pada tentang kesehatan menyusui/ bayi
persalinan fiologis individu/keluarga reproduksi
dan balita) serta
dan asuhan pada perempuan dan
masa nifas KF1, KF2, Keluarga melaksanakan
KF3 serta melakukan Berencana (KB) kegiatan Survey
asuhan kebidanan suntik pada Mawas Diri
pada gangguan individu/keluarga (SMD) atau
psikologis ringan Musyawarah
dengan Masyarakat Desa
pendampingan pada (MMD)
ibu hamil
JPT

INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE

OUTCOME OUTCOME OUTCOME

6) Terlaksananya 7) Terpenuhinya jasa x

direktif pimpinan pelayanan tenaga
yang sesuai dengan kesehatan
sasaran kinerja
organisasi, perjanjian
kinerja, tugas pokok
jabatan Kepala
Puskesmas

7) Terselenggaranya 8) Terlaksananya
Sistem Manajemen layanan administrasi
Kiinerja Pegawai keuangan sesuai
Negeri Sipil dengan ketentuan
yang berlaku

3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya
obat dan BMHP alat kesehatan
yang digunakan sesuai dengan
dalam pelayanan standar minimal
UKP, kefarmasian yang
dan laboratorium dipersyaratkan
mencukupi dalam Peraturan
Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Puskesmas.
6) Ternilainya Kinerja
Puskesmas (PKP)
untuk kegiatan
Pelayanan UKM
Esensial Keperawatan
kesehatan Masyarakat
≥ 80%

6) Ternilainya Kinerja
Puskesmas (PKP)
untuk kegiatan
Pelayanan UKM
Pengembangan ≥
80%
x x
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIOD

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN

Nama Marwati Nama

NIP 19750615 201905 2 001 NIP

Pangkat/Gol Ruang Pengatur /II c Pangkat/Gol Ruang

Jabatan Bidan Terampil Jabatan

Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan

melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan fisiologis,
Meningkatnya kualitas pencegahan infeksi, memberikan komunikasi dan edukasi
1
pelayanan puskesmas KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, pada persalinan
fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis
ringan dengan pendampingan pada ibu hamil
Kualitas

Waktu

Kuantitas

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Anak, melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD) ,
Meningkatnya kualitas
2 melakukan asuhan pada bayi normal serta Memberikan
pelayanan puskesmas Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga Kualitas
Waktu
 Kuantitas

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Reproduksi Perempuan
melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
Meningkatnya kualitas kondom, memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
3
pelayanan puskesmas (KIE)
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada Kualitas
individu/keluarga

Waktu

Kuantitas

terlaksananya Pelayanan Kebidanan Komunitas,

Melakukan pendataan dan tabulasi sasaran pada individu
Meningkatnya kualitas (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
4
pelayanan puskesmas menyusui/ bayi dan balita) serta melaksanakan kegiatan
Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD) Kualitas

Waktu

Kuantitas

Meningkatnya kualitas terlaksananya Program Pemerintah dalam pemberian

5 Kualitas
pelayanan puskesmas imunisasi rutin pada anak sekolah

Waktu

Pegawai Yang dinilai

Marwati
19750615 201905 2 001
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Karto,S.Sos

196409051987031004

Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian

pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(6)

Jumlah Laporan melakukan pengkajian pada ibu

hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi,
memberikan komunikasi dan edukasi KIE,
melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, pada 979 Laporan
persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas
KF1, KF2, KF3 serta melakukan asuhan
kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan pada ibu hamil

Prosentase kesesuaian Laporan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan
100 %
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada
ibu hamil

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Dokumen melakukan fasilitasi Inisiasi

Menyusui Dini (IMD) , melakukan asuhan pada
bayi normal serta Memberikan Komunikasi 245 Dokumen
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
anak pada individu/keluarga

Prosentase kesesuaian Dokumen melakukan

fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD) ,
melakukan asuhan pada bayi normal serta
100 %
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga
Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Dokumen melakukan pelayanan
Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom,
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) 124 Dokumen
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga

Prosentase kesesuaian Dokumen melakukan

pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
kondom, memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) 100 %
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Dokumen Melakukan pendataan dan

tabulasi sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) serta 132 Dokumen
melaksanakan kegiatan Survey Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD

Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan

pendataan dan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) serta 100 %
melaksanakan kegiatan Survey Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD)

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook pemberian imunisasi rutin pada

88 logbook
anak sekolah

Prosentase kesesuaian logbook pemberian

100 %
imunisasi rutin pada anak sekolah

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

Karto,S.Sos
196409051987031004
 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5
pelayanan keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8
sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

9
sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

10
sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

11
sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

12
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
14 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/
post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

15
melakukan Perawatan Paliatif

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

16 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

17
kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

18
kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

19
kebutuhan mobilisasi
12.5

37.5
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Marwati Nama : Karto,S.Sos

NIP : 19750615 201905 2 001 NIP : 196409051987031004

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur /II c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d

Jabatan : Bidan Terampil Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977
###

(1) (2) (3) (4) (5) 2021 T Des 2021

BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN
A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
1 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 63 Laporan 0.063 0.001
###
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
2 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, pelayanan kebidanan 70 Lembar 0.070 0.001
###
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
3 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, 74 Laporan 0.074 0.001
###
sesuai kesimpulan
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
4 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 74 Laporan 0.074 0.001
###
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan
pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
5 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, Melakukan tindakan pencegahan infeksi 62 logbook 0.062 0.001
###
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan
6 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, 70 Logbook 0.070 0.001
###
kebidanan kasus fisiologis
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
7 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 24 Laporan 0.048 0.002
###
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
8 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 24 dokumen 0.024 0.001
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2, dengan kebutuhan
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan
pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
9 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 24 Dokumen 0.144 0.006
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
10 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 24 Dokumen 0.048 0.002
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
11 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 62 Dokumen 0.124 0.002
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
12 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 62 Dokumen 0.372 0.006
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
13 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, Melakukan pengkajian pada ibu nifas 62 Laporan 0.062 0.001
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
14 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, 62 Laporan 0.062 0.001
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
15 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, 74 Laporan 0.074 0.001
pasca persalinan (KF 2)
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan
pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-
16 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, 42 pasca persalinan (KF 3) 74 Laporan 0.074 0.001
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
17 komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, 74 Laporan 0.074 0.001
psikologis ringan dengan pendampingan
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1, KF2,
KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu hamil

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Anak, melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD) ,
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
18 melakukan asuhan pada bayi normal serta Memberikan 82 dokumen 0.164 0.002
persalinan normal
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
anak pada individu/keluarga

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Anak, melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD) ,
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
19 melakukan asuhan pada bayi normal serta Memberikan 82 Dokumen 0.082 0.001
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
anak pada individu/keluarga

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
Anak, melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD) ,
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga
20 melakukan asuhan pada bayi normal serta Memberikan 81 Laporan 0.081 0.001
sesuai kebutuhan
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
anak pada individu/keluarga

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Reproduksi Perempuan
melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral
21 kondom, memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 62 dokumen 0.062 0.001
dan kondom
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Reproduksi Perempuan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
22 kondom, memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 62 Laporan 0.062 0.001
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga

terlaksananya Pelayanan Kebidanan Komunitas, Melakukan
pendataan dan tabulasi sasaran pada individu
23 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita) serta melaksanakan kegiatan Survey
Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja 44 dokumen 0.352 0.008
Puskesmas melalui kunjungan rumah
 terlaksananya Pelayanan Kebidanan Komunitas, Melakukan
pendataan dan tabulasi sasaran pada individu
Melakukan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
24 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 44 dokumen 0.176 0.004
menyusui/ bayi dan balita) serta melaksanakan kegiatan Survey
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

terlaksananya Pelayanan Kebidanan Komunitas, Melakukan

pendataan dan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri
25 44 dokumen 0.484 0.011
menyusui/ bayi dan balita) serta melaksanakan kegiatan Survey (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

terlaksananya Program Pemerintah dalam pemberian imunisasi Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
26 44 logbook 0.396 0.009
rutin pada anak sekolah pemerintah pada anak sekolah

JUMLAH 3.378

Cirebon. 01 Juli 2021

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai

Marwati Karto,S.Sos
19750615 201905 2 001 196409051987031004
 RENCANA

LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Marwati Nama :

NIP : 19750615 201905 2 001 NIP :

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur /II c Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan : Bidan Terampil Jabatan :

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4)

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan

melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Melakukan pengkajian pada ibu hamil
1 0.063
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan fisiologis
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
Melakukan pemeriksaan laboratorium
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan
2 sederhana pada pelayanan kebidanan 0.070
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan
3 fisiologis 0.074
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan
sesuai kesimpulan
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Memfasilitasi informed choice dan/atau
4 0.074
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan inform consent
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.062
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
Memberikan vitamin/suplemen pada
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan
6 klien/asuhan 0.070
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan
kebidanan kasus fisiologis
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Melaksanakan kegiatan asuhan pada
7 0.048
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan kelas Ibu hamil
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
Memberikan Komunikasi Informasi dan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
Edukasi (KIE)
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan
8 tentang kesehatan ibu pada 0.024
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan
individu/keluarga sesuai dengan
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
kebutuhan
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Melakukan asuhan Kala I persalinan
9 0.144
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan fisiologis
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Melakukan asuhan Kala II persalinan
10 0.048
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan fisiologis
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Melakukan asuhan Kala III Persalinan
11 0.124
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan fisiologis
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Melakukan asuhan Kala IV Persalinan
12 0.372
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan fisiologis
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan
13 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.062
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan Melakukan asuhan kebidanan masa nifas
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan 6 jam
14 0.062
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan sampai dengan hari ke tiga pasca
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta persalinan (KF 1)
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan
15 hari ke 4-28 0.074
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan
pasca persalinan (KF 2)
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan Melakukan asuhan kebidanan masa nifas
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan hari ke 29-
16 0.074
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan 42 pasca persalinan (KF 3)
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan
melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan
Melakukan asuhan kebidanan pada
komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan
17 gangguan 0.074
Kala I, II, III,IV, pada persalinan fiologis dan
psikologis ringan dengan pendampingan
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
hamil

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Anak, melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini
(IMD) , melakukan asuhan pada bayi normal
18 (IMD) pada 0.164
serta Memberikan Komunikasi Informasi dan
persalinan normal
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga
 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan
Anak, melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini
(IMD) , melakukan asuhan pada bayi normal Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
19 0.082
serta Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Memberikan Komunikasi Informasi dan

Anak, melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini Edukasi (KIE)
(IMD) , melakukan asuhan pada bayi normal tentang kesehatan anak pada
20 0.081
serta Memberikan Komunikasi Informasi dan individu/keluarga
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada sesuai kebutuhan
individu/keluarga

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Reproduksi Perempuan
melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
Melakukan pelayanan Keluarga
oral dan kondom, memberikan Komunikasi
21 Berencana (KB) oral 0.062
Informasi dan Edukasi (KIE)
dan kondom
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Reproduksi Perempuan
melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
oral dan kondom, memberikan Komunikasi
22
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga
Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi perempuan
0.062
dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan

Melakukan pendataan sasaran pada

terlaksananya Pelayanan Kebidanan Komunitas, individu
Melakukan pendataan dan tabulasi sasaran pada (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/
individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu ibu
23 0.352
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di
serta melaksanakan kegiatan Survey Mawas Diri wilayah kerja
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Puskesmas melalui kunjungan rumah

terlaksananya Pelayanan Kebidanan Komunitas,

Melakukan pendataan dan tabulasi sasaran pada Melakukan tabulasi sasaran pada individu
individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/
24 0.176
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) ibu
serta melaksanakan kegiatan Survey Mawas Diri nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

terlaksananya Pelayanan Kebidanan Komunitas,

Melakukan pendataan dan tabulasi sasaran pada Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey
individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu Mawas Diri
25 0.484
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) (SMD) atau Musyawarah Masyarakat
serta melaksanakan kegiatan Survey Mawas Diri Desa (MMD)
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

Melakukan pemberian imunisasi rutin

terlaksananya Program Pemerintah dalam
26 sesuai program 0.396
pemberian imunisasi rutin pada anak sekolah
pemerintah pada anak sekolah

JUMLAH ANGKA KREDIT 3.378

Cirebon. 01
Tim Penilai An
……………………
Nip……………
 RENCANA

ETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

PEJABAT PENILAI KINERJA

Karto,S.Sos

196409051987031004

Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

VERIFIKASI
TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(5)
 Cirebon. 01 Juli 2021
Tim Penilai Angka Kredit
…………………………………..
Nip……………………….
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Marwati Nama :

NIP : 19750615 201905 2 001 NIP :

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur /II c Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan : Bidan Terampil Jabatan :

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

RENCANA KINERJA
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
KINERJA
YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5)

Kuantitas

Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu dengan

melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis,
pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan fisiologis,
pencegahan infeksi, memberikan komunikasi dan
Meningkatnya kualitas Non Direct
1 edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, pada
pelayanan puskesmas Cascading
persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas KF1,
KF2, KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada
gangguan psikologis ringan dengan pendampingan pada
ibu hamil Kualitas

Waktu

Kuantitas

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Anak, melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD) ,
Meningkatnya kualitas Non Direct
2 melakukan asuhan pada bayi normal serta Memberikan
pelayanan puskesmas Cascading
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga Kualitas

Waktu
 Kuantitas

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan

Reproduksi Perempuan
melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral
Meningkatnya kualitas dan kondom, memberikan Komunikasi Informasi dan Non Direct
3
pelayanan puskesmas Edukasi (KIE) Cascading
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada Kualitas
individu/keluarga

Waktu

Kuantitas

terlaksananya Pelayanan Kebidanan Komunitas,

Melakukan pendataan dan tabulasi sasaran pada
Meningkatnya kualitas individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Non Direct
4
pelayanan puskesmas nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) serta melaksanakan Cascading
kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
Kualitas

Waktu

Kuantitas

Meningkatnya kualitas terlaksananya Program Pemerintah dalam pemberian Non Direct

5
pelayanan puskesmas imunisasi rutin pada anak sekolah Cascading
Kualitas

Waktu
 RENCANA
ARAN KINERJA PEGAWAI

PEJABAT PENILAI KINERJA

Karto,S.Sos

196409051987031004

Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

REVIU OLEH
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA

(6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan melakukan pengkajian pada ibu
hamil fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi,
memberikan komunikasi dan edukasi KIE,
melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, pada 979 Laporan
persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas
KF1, KF2, KF3 serta melakukan asuhan
kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan pada ibu hamil

Prosentase kesesuaian Laporan melakukan

pengkajian pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan
Laboratorium, asuhan kebidanan fisiologis,
pencegahan infeksi, memberikan komunikasi dan
edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, 100 %
pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa
nifas KF1, KF2, KF3 serta melakukan asuhan
kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan pada ibu hamil

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen melakukan fasilitasi Inisiasi
Menyusui Dini (IMD) , melakukan asuhan pada
bayi normal serta Memberikan Komunikasi 245 Dokumen
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
anak pada individu/keluarga

Prosentase kesesuaian Dokumen melakukan

fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD) , melakukan
asuhan pada bayi normal serta Memberikan 100 %
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen melakukan pelayanan
Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom,
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) 124 Dokumen
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga

Prosentase kesesuaian Dokumen melakukan

pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
kondom, memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) 100 %
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan pendataan dan
tabulasi sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) serta 132 Dokumen
melaksanakan kegiatan Survey Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD

Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan

pendataan dan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) serta 100 %
melaksanakan kegiatan Survey Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook pemberian imunisasi rutin pada
88 logbook
anak sekolah

Prosentase kesesuaian logbook pemberian

100 %
imunisasi rutin pada anak sekolah

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 PENETAPAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Marwati Nama Karto,S.Sos

NIP 19750615 201905 2 001 NIP 196409051987031004

Pangkat/Gol Ruang Pengatur /II c Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I/ III d

Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Laporan melakukan pengkajian

Kuantitas
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu
dengan melakukan pengkajian pada ibu hamil
fisiologis, pemeriksaan Laboratorium, asuhan
kebidanan fisiologis, pencegahan infeksi,
Meningkatnya kualitas memberikan komunikasi dan edukasi KIE,
1 Prosentase kesesuaian Laporan
pelayanan puskesmas melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, pada
persalinan fiologis dan asuhan pada masa
nifas KF1, KF2, KF3 serta melakukan asuhan
kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan pada ibu hamil
Kualitas
pada ibu hamil fisiologis, pemeriksaan
Laboratorium, asuhan kebidanan
fisiologis, pencegahan infeksi,
memberikan komunikasi dan edukasi
KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, 979 Laporan
pada persalinan fiologis dan asuhan
pada masa nifas KF1, KF2, KF3 serta
melakukan asuhan kebidanan pada
gangguan psikologis ringan dengan
pendampingan pada ibu hamil
melakukan pengkajian pada ibu hamil
fisiologis, pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan fisiologis, pencegahan
infeksi, memberikan komunikasi dan
edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, 100 %
II, III,IV, pada persalinan fiologis dan
asuhan pada masa nifas KF1, KF2, KF3
serta melakukan asuhan kebidanan pada
gangguan psikologis ringan dengan
pendampingan pada ibu hamil

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Dokumen melakukan fasilitasi

Inisiasi Menyusui Dini (IMD) , melakukan
asuhan pada bayi normal serta
Kuantitas 245 Dokumen
Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak
pada individu/keluarga

2
Prosentase kesesuaian Dokumen
melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui
Dini (IMD) , melakukan asuhan pada bayi
Kualitas 100 %
normal serta Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga
 Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Dokumen melakukan pelayanan

Keluarga Berencana (KB) oral dan
kondom, memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
Kuantitas 124 Dokumen
tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga
Prosentase kesesuaian Dokumen
3 melakukan pelayanan Keluarga
Berencana (KB) oral dan kondom,
memberikan Komunikasi Informasi dan
Kualitas Edukasi (KIE) 100 %
tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Dokumen Melakukan pendataan

dan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
Kuantitas 132 Dokumen
balita) serta melaksanakan kegiatan
Survey Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD

Prosentase kesesuaian Dokumen

4 Melakukan pendataan dan tabulasi
sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
Kualitas hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan 100 %
balita) serta melaksanakan kegiatan
Survey Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD)

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook pemberian imunisasi

Kuantitas 88 logbook
rutin pada anak sekolah

Prosentase kesesuaian logbook

5 Kualitas pemberian imunisasi rutin pada anak 100 %
sekolah

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
 Marwati Karto,S.Sos
19750615 201905 2 001 196409051987031004
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Marwati NAMA

NIP. : 19750615 201905 2 001 NIP.

PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur /II c PANGKAT/GOL RUANG

JABATAN : Bidan Terampil JABATAN

UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA

RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
ATASAN LANSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA Jumlah Laporan melakukan pengkajian pada ibu hamil

1 Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan fisiologis, pemeriksaan Laboratorium, asuhan kebidanan
pelayanan puskesmas Kesehatan Ibu dengan melakukan fisiologis, pencegahan infeksi, memberikan komunikasi dan
pengkajian pada ibu hamil Kuantitas edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II, III,IV, pada 979 Laporan 979
fisiologis, pemeriksaan Prosentase kesesuaian
persalinan fiologis Laporan
dan asuhan melakukan
pada pengkajian
masa nifas pada
KF1, KF2,
Laboratorium, asuhan kebidanan ibu
KF3hamil
sertafisiologis,
melakukan pemeriksaan Laboratorium,
asuhan kebidanan asuhan
pada gangguan
fisiologis, pencegahan infeksi, kebidanan fisiologis,
psikologis ringan pencegahan
dengan infeksi, pada
pendampingan memberikan
ibu hamil
memberikan komunikasi dan komunikasi dan edukasi KIE, melakukan asuhan Kala I, II,
Kualitas 100 % 100
edukasi KIE, melakukan asuhan III,IV, pada persalinan fiologis dan asuhan pada masa nifas
Kala I, II, III,IV, pada persalinan KF1, KF2, KF3 serta melakukan asuhan kebidanan pada
fiologis dan asuhan pada masa gangguan psikologis ringan dengan pendampingan pada ibu
nifas KF1, KF2, KF3 serta hamil
melakukan asuhan kebidanan Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6
pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan pada ibu
2 Jumlah Dokumen melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusui Dini
hamil
(IMD) , melakukan asuhan pada bayi normal serta
Kuantitas 245 Dokumen 245
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
kesehatan anak pada individu/keluarga
Prosentase kesesuaian Dokumen melakukan fasilitasi Inisiasi
Menyusui Dini (IMD) , melakukan asuhan pada bayi normal
Kualitas 100 % 100
serta Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

Jumlah Dokumen melakukan pelayanan Keluarga Berencana

3 (KB) oral dan kondom, memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE)
Kuantitas 124 Dokumen 124
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
Prosentase kesesuaian Dokumen melakukan pelayanan
individu/keluarga
Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom, memberikan
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
Kualitas 100 % 100
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

 4 Jumlah Dokumen Melakukan pendataan dan tabulasi sasaran
pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
Kuantitas nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) serta melaksanakan 132 Dokumen 132
kegiatan Survey Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan pendataan dan
tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Kualitas Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 100 % 100
serta melaksanakan kegiatan Survey Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

5
Kuantitas Jumlah Logbook pemberian imunisasi rutin pada anak sekolah 88 logbook 88

Prosentase kesesuaian logbook pemberian imunisasi rutin

Kualitas 100 % 100
pada anak sekolah

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)

Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
AL

PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Karto,S.Sos

NIP. : 196409051987031004

PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I/ III d

JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG

(7) (8) (9) (10) (11) (12)

Laporan 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Dokumen 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Dokumen 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Dokumen 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

100

Cirebon, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

Karto,S.Sos
196409051987031004
 Kategori

Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

Kondisi normal

s
Kategori
a
243 243 1 100% n
g
a
t
Kondisi Khusus: b
a
i
Baik
k

Cukup

1 243 243 1 0 1 1 100%

Rea. Renc. Cap IKI

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Karto,S.Sos NAMA
NIP 196409051987031004 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d PANGKAT/GOL
JABATAN JABATAN
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pad
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.33
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 77.80
1. Orientasi Pelayanan 77.00
2. Integritas 77.00
3. Komitmen 77.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 78.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

Cirebon, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Marwati) (Karto,S.Sos)
(19750615 201905 2 001) (196409051987031004)
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
Marwati
19750615 201905 2 001
Pengatur /II c
Bidan Terampil
Puskesmas Kepuh

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-
81.72

Cirebon, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

(Karto,S.Sos)
(196409051987031004)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA Marwati NAMA Karto,S.Sos

NIP. 19750615 201905 2 001 NIP. 196409051987031004

PANGKAT/GOL RUANG Pengatur /II c PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Bidan Terampil JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
Crebon

TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022

NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71

Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

Marwati Karto,S.Sos
19750615 201905 2 001 196409051987031004
Range 3-4

Level yg diperoleh

2.3
2.2
2.4
2.3
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Marwati NAMA Karto,S.Sos

NIP 19750615 201905 2 001 NIP 196409051987031004

PANGKAT/GOL Pengatur /II c PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan
JABATAN Bidan Terampil JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 97.76

JULI - DESEMBER 98.71

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.24

PREDIKAT (Baik)

CIREBON, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Marwati Karto,S.Sos
19750615 201905 2 001 196409051987031004
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Marwati
NIP : 19750615 201905 2 001
1
PANGKAT/GOL : Pengatur /II c
JABATAN : Bidan Terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Karto,S.Sos
NIP : 196409051987031004
2 PANGKAT/GOL : Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada
JABATAN :
Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO,MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.39
NILAI PERILAKU KERJA : 32.84
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.24 (Baik)
4 IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.24 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 3.378
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9

Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Marwati Karto,S.Sos
19750615 201905 2 001 196409051987031004

Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017
pp46 pp30
60.79 70.00 65.39
36.98 28.71 32.84

nilai integrasi 98.24

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.33 x 60% 50.60 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan - - Tangg

7. Jumlah 389
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 77.80 (Baik) ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 77.80 x 40% 31.12

81.72
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 97.76

UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tangga

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)

3. Komitmen 97.6 (Baik)

4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -

6. Jumlah 382.8

7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 95.70 x 30% 28.71

98.71
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 98.24 Tangga
(Baik)

8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAW

PEMERINTAH KAB. CIREBON

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
YANG DINILAI
1.
 1. a.      N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b.      N I P
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

Karto,S.Sos
196409051987031004 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a.      N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Marwati
19750615 201905 2 001
e.      Unit Organisasi

11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. H. EDI SUSANTO,MM
19780424 200604 1 017
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

RI PEGAWAI NEGERI
ILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ……………….

JABAT PENILAI
AN

Tanggal, ………………….
ASAN PEJABAT

EBERATAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
I
 Marwati
19750615 201905 2 001
Golongan ruang, TMT Pengatur /II c
Pekerjaan Bidan Terampil

nisasi Puskesmas Kepuh

LAI
Karto,S.Sos
196409051987031004

Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III d

Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretar

nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

BAT PENILAI
dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017

Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018

Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020

nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon