FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Subhana,S.Kep.,Ners
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 197510122007011007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
0 KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
,
0
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 0#VALUE! 420 Laporan 100 12 Bulan -
0
6
,6
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 02240.000 560 Laporan 100 12 Bulan -
keperawatan 0
4
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
3 ### 0.960 240 Logbook 100 12 Bulan -
di area anak 0
,
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks 0
4 0#VALUE! 168 Logbook 100 12 Bulan -
di area maternitas
4
0
,4
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
5 01200.000 240 Logbook 100 12 Bulan -
di area komunitas 0
5
,
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks 0
6 0#VALUE! 480 Logbook 100 12 Bulan -
di area jiwa
5
0
,6
7 Melakukan perawatan luka 03360.000 420 Logbook 100 12 Bulan -
0
,8
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam 0
8 0#VALUE! 620 Logbook 100 12 Bulan -
rangka melakukan upaya preventif 0
4
,4
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0
9 0#VALUE! 328 Logbook 100 12 Bulan -
darurat/bencana/ kritikal 0
7
,4
0
10 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0#VALUE! 168 Logbook 100 12 Bulan -
5
0
8
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan ,
11 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 0 496.000 248 Logbook 100 12 Bulan -
pencegahan infeksi 0
2
0
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien ,
0
12 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 0#VALUE! 248 Logbook 100 12 Bulan -
kasus dan kondisi pasien 5
0
2
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk ,
13 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam 01344.000 168 Logbook 100 12 Bulan -
upaya promotif 0
,8
Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 0
14 0#VALUE! 248 Logbook 100 12 Bulan -
promotif 0
5
,6
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0
15 0#VALUE! 168 Logbook 100 12 Bulan -
(pengunjung dan petugas)
4
0
Melakukan kegiatan memotivasi 6
,
16 pelaksanaan program pencegahan masalah 01344.000 168 Logbook 100 12 Bulan -
kesehatan pada masyarakat 0
0
8
,
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan
17 0 840.000 168 Logbook 100 12 Bulan -
pada keluarga 0
5
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
0
,
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan
18 0 672.000 168 Logbook 100 12 Bulan -
pada kelompok 0
0
4
,
Melakukan pendokumentasian tindakan
19 0 336.000 168 Logbook 100 12 Bulan -
keperawatan 0
2
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam
20 0.204 12 Laporan 100 12 Bulan -
fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan
keperawatan ###
Jumlah 28.776

Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Gunawan Subhana,S.Kep.,Ners

198302162014121002 197510122007011007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.772 420 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
1 1.386 210 Laporan 79 6 Bulan - 255.00 85.00
kelompok 1.386 210 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan komunikasi terapeutik dalam 2.240 560 Laporan 100 12 Bulan -

2 1.120 280 Laporan 79 6 Bulan - 255.00 85.00
pemberian asuhan keperawatan 1.120 280 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.960 240 Logbook 100 12 Bulan -
3 0.480 120 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
kompleks di area anak 0.480 120 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.739 168 Logbook 100 12 Bulan -
4 0.370 84 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
kompleks di area maternitas
0.370 84 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 1.200 240 Logbook 100 12 Bulan -
5 0.600 120 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
kompleks di area komunitas
0.600 120 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 2.688 480 Logbook 100 12 Bulan -
6 1.344 240 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
kompleks di area jiwa
1.344 240 Logbook 100 6 Bulan -
3.360 420 Logbook 100 12 Bulan -
7 Melakukan perawatan luka 1.680 210 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
1.680 210 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan edukasi kesehatan pada individu 2.728 620 Logbook 100 12 Bulan -
8 1.364 310 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 1.364 310 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 2.427 328 Logbook 100 12 Bulan -
9 1.214 164 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
gawat darurat/bencana/ kritikal
1.214 164 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.974 168 Logbook 100 12 Bulan -

10 0.487 84 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
holistik 0.487 84 Logbook 100 6 Bulan -
0.496 248 Logbook 100 12 Bulan -
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
11 kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ 0.248 124 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0.248 124 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi 1.290 248 Logbook 100 12 Bulan -
12 pasien selama dilakukan tindakan keperawatan 0.645 124 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
 TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi
1
12 pasien selama dilakukan2 tindakan keperawatan 3 4 5 6 7 8
0.645 124 9
Logbook 10
79 6 11
Bulan 12
- 13
255.00 14
85.00
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0.645 124 Logbook 100 6 Bulan -

Melaksanakan edukasi kesehatan pada 1.344 248 Logbook 100 12 Bulan -

13 0.992 124 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
masyarakat dalam upaya promotif 0.992 124 Logbook 100 6 Bulan -

Melaksanakan edukasi kesehatan pada 1.389 168 Logbook 100 12 Bulan -

14 0.470 84 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
masyarakat dalam upaya promotif 0.470 84 Logbook 100 12 Bulan -

Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.773 168 Logbook 100 12 Bulan -

15 0.386 84 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
kelompok (pengunjung dan petugas) 0.386 84 Logbook 100 6 Bulan -
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan 1.344 168 Logbook 100 12 Bulan -
16 program pencegahan masalah kesehatan pada 0.672 84 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
masyarakat 0.672 84 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan 0.840 168 Logbook 100 12 Bulan -

17 0.420 84 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
pada keluarga 0.420 84 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan 0.672 168 Logbook 100 12 Bulan -

18 0.336 84 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
pada kelompok 0.336 84 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan pendokumentasian tindakan 0.336 168 Logbook 100 12 Bulan -

19 0.168 84 Logbook 78 6 Bulan - 254.00 84.67
keperawatan 0.168 84 Logbook 100 6 Bulan -
Melakukan supervisi klinik dan manajemen 0.204 12 Laporan 100 12 Bulan -
20 dalam 0.102 84 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan 0.102 6 Laporan 100 6 Bulan -
28.776
JUMLAH ANGKA KREDIT 14.484
14.484
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 84.97
Nilai Capaian SKP (Baik)

Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Gunawan
198302162014121002
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.97 x 60% 50.98

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 401

8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

83.06

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Puskesmas Kepuh JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Subhana,S.Kep.,Ners

b.      N I P 197510122007011007
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Muda

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Gunawan

10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 198302162014121002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Subhana,S.Kep.,Ners
197510122007011007
e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM

b.      N I P 19780424 200604 1017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Subhana,S.Kep., Ners
NIP : 197510122007011007

NO TANGGAL URAIAN NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI

1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.97 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :
Kepala Puskesmas Kepuh
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)
2. Integritas 81 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
7. Jumlah 401

8. Nilai rata - rata 80.20 (Baik)

 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT

Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIAT
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME E OUTCOME

dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola 3) Tersedianya obat 4) Tersedianya alat 5) Terlaksananya 6) Terlaksananya 7) Terpenuhinya x
kualitas pelayanan operasional rutin dan bahan medis kesehatan yang layak rencana aksi/inisiatif direktif pimpinan jasa pelayanan
puskesmas Puskesmas habis pakai (BMHP) fungsi strategis dalam yang sesuai dengan tenaga kesehatan
rangka pencapaian sasaran kinerja
target Perjanjian organisasi, perjanjian
Kinerja Puskesmas kinerja, tugas pokok
jabatan Kepala
Puskesmas

Subhana, S.Kep., Ners Penanggungjawab 1) Terwujudnya 2) Terlaksananya 3) Terwujudnya 4) Terpenuhinya 5) Terpenuhinnya 6) Tersusunnya 7) Terselenggaranya 8) Terlaksananya
Administrasi dan kualitas pelayanan Pelaksanaan Urusan Penyelenggaraan obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif Sistem Manajemen layanan
Manajemen (TU) puskesmas melalui Perbendaharaan dan Sistem Informasi yang digunakan dengan standar strategis dalam Kiinerja Pegawai administrasi
penguatan manjemen layanan admnistrasi Puskesmas yang dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian Negeri Sipil keuangan sesuai
Keuangan, barang terintegrasi UKP, kefarmasian dipersyaratkan dalam target Perjanjian dengan ketentuan
serta kepegawaian dan laboratorium Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas yang berlaku
sesuai dengan serta UKM Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
ketentuan peraturan mencukupi Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Perundang-undangan Puskesmas. Rencana Usulan
yang berlaku Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Manual Mutu
Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas
dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya
Jawab UKP, sehat maupun Kepuasan obat dan BMHP alat kesehatan
Kefarmasian dan sakit mendapatkan Pelanggan yang digunakan sesuai dengan
Laboratorium pelayanan penerima dalam pelayanan standar minimal
kesehatan sesuai pelayanan UKP, kefarmasian yang
dengan standar Puskesmas ≥ 80% dan laboratorium dipersyaratkan
mencukupi dalam Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Neneng Susanah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya 6) Ternilainya Kinerja Puskesmas.
UKM Esensial dan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan Puskesmas (PKP)
Keperawatan mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan, untuk kegiatan
kesehatan Masyarakat pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan Pelayanan UKM
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan, Esensial Keperawatan
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan, kesehatan Masyarakat
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan ≥ 80%
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien

Supiah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya 8) Ternilainya Kinerja
UKM Pengembangan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan Puskesmas (PKP)
mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan, untuk kegiatan
pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan Pelayanan UKM
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan, Pengembangan ≥
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan, 80%
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Nani Juniarti Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
Jaringan Pelayanan akses dan pelayanan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
Puskesmas dan yang bermutu pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
Jejaring Puskesmas kepada masyarakat Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
di wilayah UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
kerja puskesmas Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien

Carminah Penanggungjawab 1) Terpenuhinya 2) Indeks Kepuasan 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya

Bangunan, Prasarana prasarana dan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
dan Peralatan peralatan dalam pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
pelayanan kesehatan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
kepada individu, UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
keluarga dan Peraturan Menteri pengawasan,
masyarakat Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Ilawati, SKM Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Tersusunnya
Mutu Pelayanan publik Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
yang berkualitas dan pelayanan yang digunakan dengan standar strategis dalam
mampu memberikan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
kepuasan bagi UKM Esensial dipersyaratkan dalam target Perjanjian
masyarakat  Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas
Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Manual Mutu
Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas

Subhana,S.Kep., Ners Perawat Muda Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya Terdokumentasika Terlaksananya x x x

Pengkajian Perencanaan Evaluasi asuhan nnya Tindakan Pengelola
Keperawatan Keperawatan keperawatan pada Keperawatan pada Keperawatan
melalui sekreening dengan melakukan Keluarga dan Keluarga dan melakukan
pada individu atau intervensi kelompok kelompok supervisi klinik dan
kelompok keperawatan manajemen dalam
spesifik dan fungsi pengarahan
edukasi kesehatan dan pelaksanaan
pada individu pelayanan
dalam melakukan keperawatan
upaya preventif
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Subhana,S.Kep., Ners Nama dr. H.Edi Susanto, MM

NIP 197510122007011007 NIP 197804242006041017

Pangkat/Gol Ruang Penata /III c Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV a

Jabatan Perawat Muda Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (6)

A. KINERJA UTAMA
Jumlah Laporan Pengkajian Keperawatan melalui
sekreening pada individu atau kelompok
Kuantitas 210 Laporan

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian

Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian Keperawatan melalui Keperawatan melalui sekreening pada individu atau
1 Kualitas kelompok 100 %
pelayanan puskesmas sekreening pada individu atau kelompok

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Laporan Perencanaan

Keperawatan dengan melakukan intervensi
Kuantitas 2236 Laporan
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan
pada individu dalam melakukan upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Meningkatnya kualitas Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan Prosentase kesesuaian Laporan Perencanaan
2 Keperawatan dengan melakukan intervensi
pelayanan puskesmas spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam
Kualitas 100 %
melakukan upaya preventif keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan
pada individu dalam melakukan upaya preventif
 Meningkatnya kualitas Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan
2 spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam
pelayanan puskesmas
melakukan upaya preventif

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 Jumlah Logbook Evaluasi keperawatan pada
Kuantitas 168 Logbook
keluarga dan kelompok

Meningkatnya kualitas Terlaksananya Evaluasi asuhan keperawatan pada Prosentase kesesuaian Logbook Evaluasi
3 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas Keluarga dan kelompok keperawatan pada keluarga dan kelompok

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Dokumentasi Tindakan

Kuantitas 168 Logbook
Keperawatan

Meningkatnya kualitas Terdokumentasikannya Tindakan Keperawatan pada Prosentase kesesuaian Logbook Dokumentasi
4 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas Keluarga dan kelompok Tindakan Keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Laporan Pengelola Keperawatan

melakukan supervisi klinik dan manajemen
Kuantitas 120 Laporan
dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan
pelayanan keperawatan

Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengelola Keperawatan melakukan Prosentase kesesuaian Laporan Pengelola
5 supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan melakukan supervisi klinik dan manajemen
pelayanan puskesmas dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Kualitas 100 %
dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan
pelayanan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Subhana,S.Kep., Ners dr. H.Edi Susanto, MM

197510122007011007 197804242006041017
 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5 12.5
pelayanan keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6 37.5
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8
sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

9
sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

10
sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

11
sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

12
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
14 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/
post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

15
melakukan Perawatan Paliatif

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

16 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

17
kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

18
kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

19
kebutuhan mobilisasi
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Subhana,S.Kep., Ners

NIP : 197510122007011007

Pangkat/Gol Ruang : Penata /III c

Jabatan : Perawat Muda

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya Pengkajian Keperawatan melalui sekreening

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok
pada individu atau kelompok

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
2
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan asuhan keperawatan
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
3
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan di area anak
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
4
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan di area maternitas
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
5
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan di area komunitas
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
6
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan di area jiwa
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan
7 Melakukan perawatan luka
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam
8
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan rangka melakukan upaya preventif
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
9
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan darurat/bencana/ kritikal
upaya preventif
 Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan
10 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan
11 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan
pencegahan infeksi
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan
12 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan
kasus dan kondisi pasien
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan
13 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan
upaya promotif
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam
14
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan upaya promotif
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
15
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan (pengunjung dan petugas)
upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
16
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam melakukan pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat
upaya preventif

Terlaksananya Evaluasi asuhan keperawatan pada Keluarga

17 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
dan kelompok

Terlaksananya Evaluasi asuhan keperawatan pada Keluarga Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
18
dan kelompok kelompok

Terdokumentasikannya Tindakan Keperawatan pada Keluarga

19 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
dan kelompok

Terlaksananya Pengelola Keperawatan melakukan supervisi

Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam
20 klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan
fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan pelayanan keperawatan
fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan
JUMLAH

PNS Yang dinilai

Subhana,S.Kep., Ners
197510122007011007
NA
KP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : dr. H.Edi Susanto, MM

NIP : 197804242006041017

Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a

Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977

###

(4) (5) 2021 T Des 2021

BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN

210 Laporan #VALUE! 0,0066 ###

280 Laporan 1120.000 0,004 ###

120 Logbook 0.480 0.004 ###

84 Logbook #VALUE! 0,0044 ###

120 Logbook 600.000 0,005 ###

240 Logbook #VALUE! 0,0056 ###

210 Logbook 1680.000 0,008 ###

310 Logbook #VALUE! 0,0044

164 Logbook #VALUE! 0,0074

 84 Logbook #VALUE! 0,0058

124 Logbook 248.000 0,002

124 Logbook #VALUE! 0,0052

124 Logbook 992.000 0,008

84 Logbook #VALUE! 0,0056

84 Logbook #VALUE! 0,0046

84 Logbook 672.000 0,008

84 Logbook 420.000 0,005

84 Logbook 336.000 0,004

84 Logbook 168.000 0,002

6 Laporan 0.102 0.017

14.484

Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai

dr. H.Edi Susanto, MM

197804242006041017
 RENCANA

LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Subhana,S.Kep., Ners Nama : dr. H.Edi Susanto, MM

NIP : 197510122007011007 NIP : 197804242006041017

Pangkat/Gol Ruang : Penata /III c Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a

Jabatan : Perawat Muda Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

VERIFIKASI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)

Terlaksananya Pengkajian Keperawatan melalui Melaksanakan skrining pada individu/

1 1.386
sekreening pada individu atau kelompok kelompok

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi Melakukan komunikasi terapeutik dalam
2 1.120
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada pemberian asuhan keperawatan
individu dalam melakukan upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi Melakukan intervensi keperawatan spesifik
3 0.480
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada yang kompleks di area anak
individu dalam melakukan upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi Melakukan intervensi keperawatan spesifik
4 0.370
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada yang kompleks di area maternitas
individu dalam melakukan upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi Melakukan intervensi keperawatan spesifik
5 0.600
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada yang kompleks di area komunitas
individu dalam melakukan upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi Melakukan intervensi keperawatan spesifik
6 1.344
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada yang kompleks di area jiwa
individu dalam melakukan upaya preventif
 Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi
7 Melakukan perawatan luka 1.680
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada
individu dalam melakukan upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Melakukan edukasi kesehatan pada
Keperawatan dengan melakukan intervensi
8 individu pasien dalam rangka melakukan 1.364
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada
upaya preventif
individu dalam melakukan upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi Melakukan tindakan keperawatan pada
9 1.214
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
individu dalam melakukan upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi Melakukan tindakan terapi komplementer/
10 0.487
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada holistik
individu dalam melakukan upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

Keperawatan dengan melakukan intervensi kewaspadaan standar pada
11 0.248
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai
individu dalam melakukan upaya preventif upaya pencegahan infeksi

Terlaksananya Perencanaan Melakukan pemantauan atau penilaian

Keperawatan dengan melakukan intervensi kondisi pasien selama dilakukan tindakan
12 0.645
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada keperawatan spesifik sesuai kasus dan
individu dalam melakukan upaya preventif kondisi pasien

Terlaksananya Perencanaan Melakukan edukasi kesehatan pada

Keperawatan dengan melakukan intervensi keluarga untuk meningkatkan kesehatan
13 0.992
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada anggota keluarganya dalam upaya
individu dalam melakukan upaya preventif promotif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi Melaksanakan edukasi kesehatan pada
14 0.470
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif
individu dalam melakukan upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi Melakukan pendidikan kesehatan pada
15 0.386
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)
individu dalam melakukan upaya preventif

Terlaksananya Perencanaan
Melakukan kegiatan memotivasi
Keperawatan dengan melakukan intervensi
16 pelaksanaan program pencegahan 0.672
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada
masalah kesehatan pada masyarakat
individu dalam melakukan upaya preventif

Terlaksananya Evaluasi asuhan keperawatan Melakukan Evaluasi Tindakan

17 0.420
pada Keluarga dan kelompok Keperawatan pada keluarga
 Terlaksananya Evaluasi asuhan keperawatan Melakukan Evaluasi Tindakan
18 0.336
pada Keluarga dan kelompok Keperawatan pada kelompok

Terdokumentasikannya Tindakan Keperawatan Melakukan pendokumentasian tindakan

19 0.168
pada Keluarga dan kelompok keperawatan

Terlaksananya Pengelola Keperawatan

Melakukan supervisi klinik dan manajemen
melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam
20 dalam fungsi pengarahan dan 0.102
fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan pelayanan
keperawatan

JUMLAH ANGKA KREDIT 14.484

Cirebon. 01 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit

…………………………………..
Nip……………………….
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Subhana,S.Kep., Ners Nama : dr. H.Edi Susanto, MM

NIP : 197510122007011007 NIP : 197804242006041017

Pangkat/Gol Ruang : Penata /III c Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a

Jabatan : Perawat Muda Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
RENCANA KINERJA REVIU OLEH
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA
YANG DI INTERVENSI KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Laporan Pengkajian Keperawatan melalui paraf atl.(catatan)
sekreening pada individu atau kelompok
Kuantitas 210 Laporan

Prosentaqsde kesesuaian Laporan Pengkajian

Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian Keperawatan melalui Non Direct Keperawatan melalui sekreening pada individu atau
1
sekreening pada individu atau kelompok Cascading
Kualitas
kelompok 100 %
pelayanan puskesmas

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Perencanaan
Keperawatan dengan melakukan intervensi
Kuantitas 2236 Laporan
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan
pada individu dalam melakukan upaya preventif
Terlaksananya Perencanaan
Meningkatnya kualitas Keperawatan dengan melakukan intervensi Non Direct Prosentase kesesuaian Laporan Perencanaan
2
pelayanan puskesmas keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan pada Cascading
Keperawatan dengan melakukan intervensi
individu dalam melakukan upaya preventif Kualitas 100 %
keperawatan spesifik dan edukasi kesehatan
pada individu dalam melakukan upaya preventif

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Evaluasi keperawatan pada
Kuantitas 168 Logbook
keluarga dan kelompok

Meningkatnya kualitas Terlaksananya Evaluasi asuhan keperawatan pada Non Direct Prosentase kesesuaian Logbook Evaluasi
3
Keluarga dan kelompok Cascading
Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas keperawatan pada keluarga dan kelompok
 Meningkatnya kualitas Terlaksananya Evaluasi asuhan keperawatan pada Non Direct
3
pelayanan puskesmas Keluarga dan kelompok Cascading

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Dokumentasi Tindakan
Kuantitas 168 Logbook
Keperawatan

Meningkatnya kualitas Terdokumentasikannya Tindakan Keperawatan pada Non Direct Prosentase kesesuaian Logbook Dokumentasi
4 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas Keluarga dan kelompok Cascading Tindakan Keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Pengelola Keperawatan
melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam
Kuantitas 120 Laporan
fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan
keperawatan

Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengelola Keperawatan melakukan

Non Direct
Prosentase kesesuaian Laporan Pengelola
5 supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam
pelayanan puskesmas pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
Cascading Kualitas 100 %
fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan
keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 PENETAPAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Subhana,S.Kep., Ners Nama dr. H.Edi Susanto, MM

NIP 197510122007011007 NIP 197804242006041017

Pangkat/Gol Ruang Penata /III c Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV a

Jabatan Perawat Muda Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Laporan Pengkajian Keperawatan dasar

Kuantitas pada 210 Laporan
kelompok yang dibuat

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian

Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian Keperawatan melalui
1
pelayanan puskesmas sekreening pada individu atau kelompok
Kualitas Keperawatan dasar pada 100 %
kelompok yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Laporan Melakukan komunikasi

Kuantitas terapeutik dalam pemberian asuhan 2236 Laporan
keperawatan yang dibuat

Terlaksananya Perencanaan Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan

Meningkatnya kualitas Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan
2
pelayanan puskesmas spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam
Kualitas komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 100 %
melakukan upaya preventif keperawatan yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 Jumlah Logbook Melakukan intervensi
Kuantitas keperawatan spesifik yang kompleks di area 168 Logbook
anak yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

Meningkatnya kualitas Terlaksananya Evaluasi asuhan keperawatan pada
3
pelayanan puskesmas Keluarga dan kelompok
Kualitas intervensi keperawatan spesifik yang kompleks 100 %
di area anak yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan intervensi

Kuantitas keperawatan spesifik yang kompleks di area 168 Logbook
maternitas yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

Meningkatnya kualitas Terdokumentasikannya Tindakan Keperawatan pada
4
pelayanan puskesmas Keluarga dan kelompok
Kualitas intervensi keperawatan spesifik yang kompleks 100 %
di area maternitas yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Laporan Pengelola Keperawatan

melakukan supervisi klinik dan manajemen
Kuantitas 12 Laporan
dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan
pelayanan keperawatan

Terlaksananya Pengelola Keperawatan melakukan Prosentase kesesuaian Laporan Pengelola

Meningkatnya kualitas
5 supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan
pelayanan puskesmas melakukan supervisi klinik dan manajemen
dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Kualitas 100 %
dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan
pelayanan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
Subhana,S.Kep., Ners dr. H.Edi Susanto, MM
197510122007011007 197804242006041017
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Subhana,S.Kep., Ners NAMA : dr. H.Edi Susanto, MM

NIP. : 197510122007011007 NIP. : 197804242006041017

PANGKAT/GOL RUANG : Penata /III c PANGKAT/GOL RUANG : Pembina / IV a

JABATAN : Perawat Muda JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA KATEGORI

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
ATASAN LANSUNG CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian
pelayanan puskesmas Keperawatan melalui sekreening Jumlah Laporan Pengkajian Keperawatan melalui sekreening
pada individu atau kelompok Kuantitas 210 Laporan 210 Laporan 100% Baik
pada individu atau kelompok

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian Keperawatan Baik 100 100

Kualitas 100 % 100 % 100% Baik
melalui sekreening pada individu atau kelompok

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

2 Meningkatnya kualitas Terlaksananya Perencanaan

pelayanan puskesmas Keperawatan dengan melakukan Jumlah Laporan Perencanaan
intervensi keperawatan spesifik Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan
Kuantitas 2236 Laporan 2236 Laporan 100% Baik
dan edukasi kesehatan pada spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam
individu dalam melakukan upaya melakukan upaya preventif
preventif
Prosentase kesesuaian Laporan Perencanaan
Kualitas
Keperawatan dengan melakukan intervensi keperawatan
100 % 100 % 100% Baik
Baik 100 100
spesifik dan edukasi kesehatan pada individu dalam
melakukan upaya preventif

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

3 Meningkatnya kualitas Terlaksananya Evaluasi asuhan

pelayanan puskesmas keperawatan pada Keluarga dan Jumlah Logbook Evaluasi keperawatan pada keluarga dan
kelompok Kuantitas 168 Logbook 168 Logbook 100% Baik
kelompok

Prosentase kesesuaian Logbook Evaluasi keperawatan pada

Kualitas
keluarga dan kelompok
100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

 4 Meningkatnya kualitas Terdokumentasikannya Tindakan
pelayanan puskesmas Keperawatan pada Keluarga dan
kelompok Kuantitas Jumlah Logbook Dokumentasi Tindakan Keperawatan 168 Logbook 168 Logbook 100% Baik

Prosentase kesesuaian Logbook Dokumentasi Tindakan

Kualitas
Keperawatan
100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

5 Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengelola

pelayanan puskesmas Keperawatan melakukan Jumlah Laporan Pengelola Keperawatan melakukan supervisi
supervisi klinik dan manajemen Kuantitas klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan 120 Laporan 120 Laporan 100% Baik
dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
pelaksanaan pelayanan
keperawatan Prosentase kesesuaian Laporan Pengelola melakukan
Kualitas supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100
pelaksanaan pelayanan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

NILAI AKHIR SKP 100

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)

Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan Cirebon, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja

dr. H.Edi Susanto, MM

197804242006041017
 Kategori

Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

Kondisi normal

s
Kategori
a
n
243 243 1 100% g
a
t
Kondisi Khusus:
b
a
i
Baik
k

Cukup

1 243 243 1 0 1 1 100%

Rea. Renc. Cap IKI

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. H.Edi Susanto, MM NAMA Subhana,S.Kep., Ners
NIP 197804242006041017 NIP 197510122007011007
PANGKAT/GOL Pembina / IV a PANGKAT/GOL Penata /III c
JABATAN Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten JABATAN
Cirebon Perawat Muda
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA Puskesmas Kepuh
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.97 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.20 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 81.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4. Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
NILAI PRESTASI 83.06

Cirebon, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Subhana,S.Kep., Ners) (dr. H.Edi Susanto, MM)

(197510122007011007) (197804242006041017)
(Baik)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA dr. H.Edi Susanto, MM NAMA Subhana,S.Kep., Ners

NIP. 197804242006041017 NIP. 197510122007011007

PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a PANGKAT/GOL RUANG Penata /III c

Sekretaris Dinas Kesehatan

JABATAN JABATAN Perawat Muda
Kabupaten Cirebon
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA UNIT KERJA Puskesmas Kepuh
Crebon

TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022

NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71

Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

dr. H.Edi Susanto, MM Subhana,S.Kep., Ners

197804242006041017 197510122007011007
Range 3-4

Level yg diperoleh

3.3
3.2
3.4
3.3
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Subhana,S.Kep., Ners NAMA dr. H.Edi Susanto, MM

NIP 197510122007011007 NIP 197804242006041017

PANGKAT/GOL Penata /III c PANGKAT/GOL Pembina / IV a

Sekretaris Dinas Kesehatan
JABATAN Perawat Muda JABATAN
Kabupaten Cirebon
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 99.58

JULI - DESEMBER 98.71

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 99.15

PREDIKAT (Baik)

CIREBON, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Subhana,S.Kep., Ners dr. H.Edi Susanto, MM

197510122007011007 197804242006041017
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Subhana,S.Kep., Ners
NIP : 197510122007011007
1
PANGKAT/GOL : Penata /III c
JABATAN : Perawat Muda
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H.Edi Susanto, MM
NIP : 197804242006041017
2
PANGKAT/GOL : Pembina / IV a
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Hj. Neneng Hasanah, MM
NIP : 197303232003122005
3
PANGKAT/GOL : Pembina Tk. I, ( IV b ) / 01 -10-2019
JABATAN : Kepala Dinas Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.65
NILAI PERILAKU KERJA : 33.50
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 99.15 (Baik)
4 IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 99.15 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 14.484
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9

Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Subhana,S.Kep., Ners dr. H.Edi Susanto, MM

197510122007011007 197804242006041017

Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. Hj. Neneng Hasanah, MM

197303232003122005
pp46 pp30
61.30 70.00 65.65
38.28 28.71 33.50

nilai integrasi 99.15

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.97 x 60% 50.98 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - - Tanggal, ……………….

7. Jumlah 401
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik) ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

83.06
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 99.58

UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)

3. Komitmen 97.6 (Baik)

4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -

6. Jumlah 382.8

7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 95.70 x 30% 28.71

98.71
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 99.15 Tanggal, ………………….
(Baik)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
YANG DINILAI
1. a.      N a m a Subhana,S.Kep., Ners
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b.      N I P 197510122007011007
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata /III c
d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Muda

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

dr. H.Edi Susanto, MM
197804242006041017 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a.      N a m a dr. H.Edi Susanto, MM
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 197804242006041017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Subhana,S.Kep., Ners
197510122007011007
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a.      N a m a dr. Hj. Neneng Hasanah, MM

b.      N I P 197303232003122005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I, ( IV b ) / 01 -10-2019

dr. Hj. Neneng Hasanah, MM
197303232003122005
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon