FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Neneng Susanah
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 19800922 200701 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
1 ### 1.344 336 Laporan 100 12 Bulan -
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 ### 1.680 280 Laporan 100 12 Bulan -
masyarakat 0
,
Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0
3 #VALUE! 480 Logbook 100 12 Bulan -
pemberian asuhan keperawatan 0
0
4
,
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam 2
4 02880.000 720 Logbook 100 12 Bulan -
pelayanan keperawatan
0
4
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
5 ### 2.016 336 Logbook 100 12 Bulan -
pelayanan keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6 ### 2.880 480 Logbook 100 12 Bulan -
upaya preventif pada individu 0
,
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0
7 #VALUE! 144 Logbook 100 12 Bulan -
gawat darurat/bencana/kritikal 2
0
,1
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 3
0
8 #VALUE! 336 Logbook 100 12 Bulan -
sederhana di area anak 0
,8
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0
9 #VALUE! 164 Logbook 100 12 Bulan -
sederhana di area komunitas 1
0
,3
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 1
0
10 #VALUE! 128 Logbook 100 12 Bulan -
sederhana di area jiwa 0
,5
0
11 Melakukan perawatan luka #VALUE! 240 Logbook 100 12 Bulan -
1
2
Melakukan pemantauan perkembangan pasien 6
12 ### 1.920 480 Logbook 100 12 Bulan -
sesuai dengan kondisinya

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan ### 1.920 480 Logbook 100 12 Bulan -

Jumlah 28.224

Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
dr. Gunawan Neneng Susanah
198302162014121002 19800922 200701 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.334 336 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
1 0.672 168 Laporan
kelompok
0.672 168 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 1.680 280 Laporan 100 12 Bulan -
2 0.840 140 Laporan
masyarakat 0.840 140 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan komunikasi terapeutik dalam 2.016 480 Logbook 100 12 Bulan -

3 1.008 240 Logbook
pemberian asuhan keperawatan 1.008 240 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam 2.880 720 Logbook 100 12 Bulan -
4 1.440 360 Logbook
pelayanan keperawatan
1.440 360 Logbook 100 6 Bulan -
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok 2.016 336 Logbook 100 12 Bulan -
5 dalam 1.008 168 Logbook
pelayanan keperawatan 1.008 168 Logbook 100 6 Bulan -
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 2.880 480 Logbook 100 12 Bulan -
6 dalam 1.440 240 Logbook
upaya preventif pada individu 1.440 240 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 3.067 144 Logbook 100 12 Bulan -
7 1.534 72 Logbook
gawat darurat/bencana/kritikal 1.534 72 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 2.688 336 Logbook 100 12 Bulan -
8 1.344 168 Logbook
sederhana di area anak 1.344 168 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 2.148 164 Logbook 100 12 Bulan -
9 1.074 82 Logbook
sederhana di area komunitas
1.074 82 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.640 128 Logbook 100 12 Bulan -
10 0.320 64 Logbook
sederhana di area jiwa 0.320 64 Logbook 100 6 Bulan -
3.024 240 Logbook 100 12 Bulan -
11 Melakukan perawatan luka 1.512 120 Logbook
1.512 120 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan pemantauan perkembangan pasien 1.920 480 Logbook 100 12 Bulan -

12 0.960 240 Logbook
sesuai dengan kondisinya 0.960 240 Logbook 100 6 Bulan -

1.920 480 Logbook 100 12 Bulan -

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.960 240 Logbook
0.960 240 Logbook 100 6 Bulan -
28.214
JUMLAH ANGKA KREDIT 14.112
14.112
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Nilai Capaian SKP
N KERJA
L

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

84.62
(Baik)

Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

dr. Gunawan
198302162014121002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.62 x 60% 50.77

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tangga
7. Jumlah 394

8. Nilai rata – rata 78.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.80 x 40% 31.52

82.29

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tangga

8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

Puskesmas Kepuh
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Neneng Susanah
19800922 200701 2 002
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI

a.      N a m a Neneng Susanah

b.      N I P 19800922 200701 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Gunawan

b.      N I P 198302162014121002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM

b.      N I P 19780424 200604 1017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Reni Ariyanti
NIP : 197510052000032002

NO TANGGAL URAIAN
1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.62 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 394

8. Nilai rata - rata 78.80 (Baik)

N PERILAKU PNS

NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI

Kepala Puskesmas Kepuh

dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH

Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME

dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola

kualitas pelayanan operasional rutin
puskesmas Puskesmas

dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x

Jawab UKP, sehat maupun Kepuasan
Kefarmasian dan sakit mendapatkan Pelanggan
Laboratorium pelayanan penerima
kesehatan sesuai pelayanan
dengan standar Puskesmas ≥ 80%

Neneng Susanah Penanggung 1) Klien ,keluarga 2) Indeks x

Jawab UKM dan masyarakat Kepuasan
Esensial, dan mendapatkan Masyarakat
Keperawatan asuhan pelayanan penerima
kesehatan kesehatan sesuai pelayanan
Masyarakat dengan standar Puskesmas ≥ 80%

Neneng Susanah Perawat Penyelia Terlaksananya Terlaksananya Tersusunnya Tersusunnya x

Pengkajian Implementasi Evaluasi Dokumentasi
Keperawatan pada Keperawatan pada keperawatan pada Keperawatan pada
Pasien di Pasien di Pasien di pasien di
Puskesmas Kepuh Puskesmas Kepuh Puskesmas Kepuh Puskesmas Kepuh
E JA/JF DI BAWAH JPT

JPT:

tan masyarakat

INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE

OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME

3) Tersedianya 4) Tersedianya 5) Terlaksananya 6) 7) Terpenuhinya 8) Meningkatnya

obat dan bahan alat kesehatan rencana Terlaksananya jasa pelayanan akuntabilitas
medis habis pakai yang layak fungsiaksi/inisiatif direktif pimpinan tenaga kinerja
(BMHP) strategis dalam yang sesuai kesehatan Puskesmas
rangka dengan sasaran
pencapaian kinerja
target Perjanjian organisasi,
Kinerja perjanjian
Puskesmas kinerja, tugas
pokok jabatan
Kepala
3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya x x
Puskesmas x 5) Ternilainya
obat dan BMHP alat kesehatan Kinerja
yang digunakan sesuai dengan Puskesmas
dalam pelayanan standar minimal (PKP) untuk
UKP, kefarmasian yang kegiatan
dan laboratorium dipersyaratkan Pelayanan UKP,
mencukupi dalam Peraturan Kefarmasian dan
Menteri Kesehatan Laboratorum ≥
Nomor 43 Tahun 80%
2019 tentang
Puskesmas.
3) Terpenuhinya x x x x 5) Ternilainya
obat dan BMHP Kinerja
yang digunakan Puskesmas
dalam pelayanan (PKP) untuk
UKM dan kegiatan
keperawatan Pelayanan UKM
Kesehatan Esensial, UKM
Masyarakat Pengembangan
dan
Keperawatan
kesehatan
Masyarakat ≥
80%
x x
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIOD

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN

Nama Neneng Susanah Nama

NIP 19800922 200701 2 002 NIP

Pangkat/Gol Ruang Penata /III c Pangkat/Gol Ruang

Jabatan Perawat Penyelia Jabatan

Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian Keperawatan pada Pasien di

1 Kualitas
pelayanan puskesmas Puskesmas Kepuh

Waktu

Kuantitas

2 Kualitas

Waktu
 Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Implementasi Keperawatan pada Pasien di

3 Kualitas
pelayanan puskesmas Puskesmas Kepuh

Waktu

Kuantitas

4 Kualitas

Waktu

Kuantitas

5 Kualitas

Waktu

Kuantitas

6 Kualitas

Waktu

Kuantitas

7 Kualitas

Waktu

Kuantitas

8 Kualitas

Waktu
 Kuantitas

9 Kualitas

Waktu

Kuantitas

10 Kualitas

Waktu

Kuantitas

11 Kualitas

Waktu

Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Evaluasi keperawatan pada Pasien di

12 Kualitas
pelayanan puskesmas Puskesmas Kepuh

Waktu

Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Dokumentasi Keperawatan pada pasien di

13 Kualitas
pelayanan puskesmas Puskesmas Kepuh

Waktu

Pegawai Yang dinilai

Neneng Susanah
19800922 200701 2 002
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Karto,S.Sos

196409051987031004

Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian

pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(6)

Jumlah Laporan Pengkajian Keperawatan dasar

pada 168 Laporan
kelompok yang dibuat

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian

Keperawatan dasar pada 100 %
kelompok yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah laporan pengkajian keperawatan dasar

pada 140 Laporan
masyarakat yang dibuat

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian

Keperawatan dasar pada 100 %
masyarakat yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan komunikasi terapeutik
dalam 240 Logbook
pemberian asuhan keperawatan

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

komunikasi terapeutik dalam 100 %
pemberian asuhan keperawatan

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan Upaya Promotif pada

individu dalam 360 Logbook
pelayanan keperawatan

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan Upaya

Promotif pada individu dalam 100 %
pelayanan keperawatan

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan Upaya Promotif pada

kelompok dalam 168 Logbook
pelayanan keperawatan

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan Upaya

Promotif pada kelompok dalam 100 %
pelayanan keperawatan

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan isolasi pasien sesuai

kondisinya dalam 240 Logbook
upaya preventif pada individu

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan isolasi

pasien sesuai kondisinya dalam 100 %
upaya preventif pada individu

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan tindakan keperawatan

pada kondisi 72 Logbook
gawat darurat/bencana/kritikal

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan tindakan

keperawatan pada kondisi 100 %
gawat darurat/bencana/kritikal

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan intervensi keperawatan

spesifik yang 168 Logbook
sederhana di area anak

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area anak

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan intervensi keperawatan
spesifik yang 82 Logbook
sederhana di area komunitas

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area komunitas

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan intervensi keperawatan

spesifik yang 64 Logbook
sederhana di area jiwa

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area jiwa

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan perawatan luka 120 Logbook

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

perawatan luka
100 %

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan pemantauan

perkembangan pasien 240 Logbook
sesuai dengan kondisinya

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

pemantauan perkembangan pasien 100 %
sesuai dengan kondisinya

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan dokumentasi tindakan

keperawatan
240 Logbook

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

dokumentasi tindakan keperawatan
100 %

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

Karto,S.Sos
196409051987031004
 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5
pelayanan keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8
sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

9
sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

10
sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

11
sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

12
sederhana di area jiwa

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
14 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/
post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

15
melakukan Perawatan Paliatif

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

16 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

17
kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

18
kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

19
kebutuhan mobilisasi
12.5

37.5
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Neneng Susanah Nama : Karto,S.Sos

NIP : 19800922 200701 2 002 NIP : 196409051987031004

Pangkat/Gol Ruang : Penata /III c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya Pengkajian Keperawatan pada Pasien di Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
1 168 Laporan 0.672
Puskesmas Kepuh kelompok

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

2 140 Laporan 0.840
masyarakat

Terlaksananya Implementasi Keperawatan pada Pasien di Melakukan komunikasi terapeutik dalam

3 240 Logbook 1.008
Puskesmas Kepuh pemberian asuhan keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam

4 360 Logbook 1.440
pelayanan keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5 168 Logbook 1.008
pelayanan keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6 240 Logbook 1.440
upaya preventif pada individu

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

7 72 Logbook 1.534
gawat darurat/bencana/kritikal
 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 168 Logbook 1.344
sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

9 82 Logbook 1.074
sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

10 64 Logbook 0.320
sederhana di area jiwa

11 Melakukan perawatan luka 120 Logbook 1.512

Tersusunnya Evaluasi keperawatan pada Pasien di Puskesmas Melakukan pemantauan perkembangan pasien
12 240 Logbook 0.960
Kepuh sesuai dengan kondisinya

Tersusunnya Dokumentasi Keperawatan pada pasien di

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 240 Logbook 0.960
Puskesmas Kepuh

JUMLAH 14.112

Cirebon. 01 Juli 2021

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai

Neneng Susanah Karto,S.Sos

19800922 200701 2 002 196409051987031004
aian pada Sekretariat

16.6977
###

2021 T Des 2021

BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN

###
0.0040

###
0.0060

###
0,0042

###
0,004

###
0.0060

###
0.0060

0,0213
###
0,0080

0,0131

0,0050

0,0126

0.0040

0.0040
 RENCANA

LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Neneng Susanah Nama :

NIP : 19800922 200701 2 002 NIP :

Pangkat/Gol Ruang : Penata /III c Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan : Perawat Penyelia Jabatan :

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4)

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar

Terlaksananya Pengkajian Keperawatan pada
1 pada 0.672
Pasien di Puskesmas Kepuh
kelompok

Melakukan pengkajian keperawatan dasar

2 pada 0.840
masyarakat

Terlaksananya Implementasi Keperawatan pada Melakukan komunikasi terapeutik dalam

4 1.008
Pasien di Puskesmas Kepuh pemberian asuhan keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada individu

5 dalam 1.440
pelayanan keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok

6 dalam 1.008
pelayanan keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai

7 kondisinya dalam 1.440
upaya preventif pada individu

Melakukan tindakan keperawatan pada

8 kondisi 1.534
gawat darurat/bencana/kritikal

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

9 yang 1.344
sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

10 yang 1.074
sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

11 yang 0.320
sederhana di area jiwa
12 Melakukan perawatan luka 1.512

Melakukan pemantauan perkembangan

Tersusunnya Evaluasi keperawatan pada Pasien
13 pasien 0.960
di Puskesmas Kepuh
sesuai dengan kondisinya

Tersusunnya Dokumentasi Keperawatan pada Melakukan dokumentasi tindakan

14 0.960
pasien di Puskesmas Kepuh keperawatan

JUMLAH ANGKA KREDIT 14.112

Cirebon. 01
Tim Penilai An

……………………
Nip……………
 RENCANA

ETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

PEJABAT PENILAI KINERJA

Karto,S.Sos

196409051987031004

Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

VERIFIKASI
TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(5)
 Cirebon. 01 Juli 2021
Tim Penilai Angka Kredit

…………………………………..
Nip……………………….
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Neneng Susanah Nama :

NIP : 19800922 200701 2 002 NIP :

Pangkat/Gol Ruang : Penata /III c Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan : Perawat Penyelia Jabatan :

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

RENCANA KINERJA
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK
KINERJA
DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5)

Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian Keperawatan pada Pasien di Non Direct

1 Kualitas
pelayanan puskesmas Puskesmas Kepuh Cascading

Waktu

Kuantitas

Non Direct
2 Kualitas
Cascading

Waktu

Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Implementasi Keperawatan pada Pasien Non Direct

3 Kualitas
pelayanan puskesmas di Puskesmas Kepuh Cascading

Waktu

Kuantitas

Non Direct
4 Kualitas
Cascading

Waktu
 Kuantitas

Non Direct
5 Kualitas
Cascading

Waktu

Kuantitas

Non Direct
6 Kualitas
Cascading

Waktu

Kuantitas

Non Direct
7 Kualitas
Cascading

Waktu

Kuantitas

Non Direct
8 Kualitas
Cascading

Waktu

Kuantitas

Non Direct
9 Kualitas
Cascading

Waktu

Kuantitas

Non Direct
10 Kualitas
Cascading

Waktu
 Kuantitas

Non Direct
11 Kualitas
Cascading

Waktu

Kuantitas

Non Direct
12 Kualitas
Cascading

Waktu

Kuantitas

Non Direct
13 Kualitas
Cascading

Waktu
 RENCANA
ARAN KINERJA PEGAWAI

PEJABAT PENILAI KINERJA

Karto,S.Sos

196409051987031004

Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

REVIU OLEH
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA

(6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Pengkajian Keperawatan dasar pada
168 Laporan
kelompok yang dibuat

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian

Keperawatan dasar pada 100 %
kelompok yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah laporan pengkajian keperawatan dasar pada
140 Laporan
masyarakat yang dibuat

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian

Keperawatan dasar pada 100 %
masyarakat yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan komunikasi terapeutik
dalam 240 Logbook
pemberian asuhan keperawatan

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

komunikasi terapeutik dalam 100 %
pemberian asuhan keperawatan

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan Upaya Promotif pada
individu dalam 360 Logbook
pelayanan keperawatan

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan Upaya

Promotif pada individu dalam 100 %
pelayanan keperawatan

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan Upaya Promotif pada
kelompok dalam 168 Logbook
pelayanan keperawatan

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan Upaya

Promotif pada kelompok dalam 100 %
pelayanan keperawatan

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan isolasi pasien sesuai
kondisinya dalam 240 Logbook
upaya preventif pada individu

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan isolasi

pasien sesuai kondisinya dalam 100 %
upaya preventif pada individu

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan tindakan keperawatan
pada kondisi 72 Logbook
gawat darurat/bencana/kritikal

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan tindakan

keperawatan pada kondisi 100 %
gawat darurat/bencana/kritikal

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan intervensi keperawatan
spesifik yang 168 Logbook
sederhana di area anak

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area anak

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan intervensi keperawatan
spesifik yang 82 Logbook
sederhana di area komunitas

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area komunitas

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan intervensi keperawatan
spesifik yang 64 Logbook
sederhana di area jiwa

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area jiwa

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan perawatan luka 120 Logbook

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

100 %
perawatan luka

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan pemantauan
perkembangan pasien 240 Logbook
sesuai dengan kondisinya

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

pemantauan perkembangan pasien 100 %
sesuai dengan kondisinya

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan dokumentasi tindakan
240 Logbook
keperawatan

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

100 %
dokumentasi tindakan keperawatan

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 PENETAPAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Neneng Susanah Nama Karto,S.Sos

NIP 19800922 200701 2 002 NIP 196409051987031004

Pangkat/Gol Ruang Penata /III c Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I/ III d

Jabatan Perawat Penyelia Jabatan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Laporan Pengkajian Keperawatan

Kuantitas dasar pada 168 Laporan
kelompok yang dibuat

1) Meningkatnya Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian

Terlaksananya Pengkajian Keperawatan pada
1 kualitas pelayanan Kualitas Keperawatan dasar pada 100 %
Pasien di Puskesmas Kepuh
puskesmas kelompok yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah laporan pengkajian keperawatan

Kuantitas dasar pada 140 Laporan
masyarakat yang dibuat

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian

2 0 0 Kualitas Keperawatan dasar pada 100 %
masyarakat yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan komunikasi

Kuantitas terapeutik dalam 240 Logbook
pemberian asuhan keperawatan

1) Meningkatnya Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

Terlaksananya Implementasi Keperawatan
3 kualitas pelayanan Kualitas komunikasi terapeutik dalam 100 %
pada Pasien di Puskesmas Kepuh
puskesmas pemberian asuhan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan Upaya Promotif

Kuantitas pada individu dalam 360 Logbook
pelayanan keperawatan

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

4 Kualitas Upaya Promotif pada individu dalam 100 %
pelayanan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan Upaya Promotif

Kuantitas pada kelompok dalam 168 Logbook
pelayanan keperawatan

5
 Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan
5 Kualitas Upaya Promotif pada kelompok dalam 100 %
pelayanan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan isolasi pasien

Kuantitas sesuai kondisinya dalam 240 Logbook
upaya preventif pada individu

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

6 Kualitas isolasi pasien sesuai kondisinya dalam 100 %
upaya preventif pada individu

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan tindakan

Kuantitas keperawatan pada kondisi 72 Logbook
gawat darurat/bencana/kritikal

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

7 Kualitas tindakan keperawatan pada kondisi 100 %
gawat darurat/bencana/kritikal

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan intervensi

Kuantitas keperawatan spesifik yang 168 Logbook
sederhana di area anak

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

8 Kualitas intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area anak

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan intervensi

Kuantitas keperawatan spesifik yang 82 Logbook
sederhana di area komunitas

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

9 Kualitas intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area komunitas

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan intervensi

Kuantitas keperawatan spesifik yang 64 Logbook
sederhana di area jiwa

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

10 Kualitas intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area jiwa

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Kuantitas Jumlah Logbook Melakukan perawatan luka 120 Logbook

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

11 Kualitas 100 %
perawatan luka
11

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan pemantauan

Kuantitas perkembangan pasien 240 Logbook
sesuai dengan kondisinya

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

12 Kualitas pemantauan perkembangan pasien 100 %
sesuai dengan kondisinya

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan dokumentasi

Kuantitas 240 Logbook
tindakan keperawatan

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

13 Kualitas 100 %
dokumentasi tindakan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Neneng Susanah Karto,S.Sos

19800922 200701 2 002 196409051987031004
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Neneng Susanah NAMA

NIP. : 19800922 200701 2 002 NIP.

PANGKAT/GOL RUANG : Penata /III c PANGKAT/GOL RUANG

JABATAN : Perawat Penyelia JABATAN

UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA

RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
ATASAN LANSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 1) Meningkatnya kualitas
pelayanan puskesmas
Terlaksananya Pengkajian
Keperawatan pada Pasien di Jumlah Laporan Pengkajian Keperawatan dasar pada
Kuantitas 168 Laporan 168
Puskesmas Kepuh kelompok yang dibuat

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian Keperawatan

Kualitas dasar pada 100 % 100
kelompok yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

2
Jumlah laporan pengkajian keperawatan dasar pada
Kuantitas 140 Laporan 140
masyarakat yang dibuat

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian Keperawatan

Kualitas dasar pada 100 % 100
masyarakat yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

3 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Implementasi

pelayanan puskesmas Keperawatan pada Pasien di Jumlah Logbook Melakukan komunikasi terapeutik dalam
Kuantitas 240 Logbook 240
Puskesmas Kepuh pemberian asuhan keperawatan

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan komunikasi

Kualitas terapeutik dalam 100 % 100
pemberian asuhan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

4 Jumlah Logbook Melakukan Upaya Promotif pada individu
Kuantitas dalam 360 Logbook 360
pelayanan keperawatan
Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan Upaya Promotif
Kualitas pada individu dalam 100 % 100
pelayanan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

5 Jumlah Logbook Melakukan Upaya Promotif pada kelompok

Kuantitas dalam 168 Logbook 168
pelayanan keperawatan
Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan Upaya Promotif
Kualitas pada kelompok dalam 100 % 100
pelayanan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

6 Jumlah Logbook Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya

Kuantitas dalam 240 Logbook 240
upaya preventif pada individu
Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan isolasi pasien
Kualitas sesuai kondisinya dalam 100 % 100
upaya preventif pada individu

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

7 Jumlah Logbook Melakukan tindakan keperawatan pada

Kuantitas kondisi 72 Logbook 72
gawat darurat/bencana/kritikal
Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan tindakan
Kualitas keperawatan pada kondisi 100 % 100
gawat darurat/bencana/kritikal

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

8 Jumlah Logbook Melakukan intervensi keperawatan spesifik

Kuantitas yang 168 Logbook 168
sederhana di area anak
Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan intervensi
Kualitas keperawatan spesifik yang 100 % 100
sederhana di area anak

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

9 Jumlah Logbook Melakukan intervensi keperawatan spesifik

Kuantitas yang 82 Logbook 82
sederhana di area komunitas
Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan intervensi
Kualitas keperawatan spesifik yang 100 % 100
sederhana di area komunitas

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

10 Jumlah Logbook Melakukan intervensi keperawatan spesifik

Kuantitas yang 64 Logbook 64
sederhana di area jiwa
Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan intervensi
Kualitas keperawatan spesifik yang 100 % 100
sederhana di area jiwa

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

11
Kuantitas Jumlah Logbook Melakukan perawatan luka 120 Logbook 120

Kualitas Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan perawatan luka 100 % 100

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

12 1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Evaluasi Jumlah Logbook Melakukan pemantauan perkembangan

pelayanan puskesmas keperawatan pada Pasien di Kuantitas pasien 240 Logbook 240
Puskesmas Kepuh sesuai dengan kondisinya
Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan pemantauan
Kualitas perkembangan pasien 100 % 100
sesuai dengan kondisinya

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

13 1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Dokumentasi
pelayanan puskesmas Keperawatan pada pasien di Jumlah Logbook Melakukan dokumentasi tindakan
Kuantitas 240 Logbook 240
Puskesmas Kepuh keperawatan

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan dokumentasi

Kualitas 100 % 100
tindakan keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)

Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
AL

PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Karto,S.Sos

NIP. : 196409051987031004

PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I/ III d

JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG

(7) (8) (9) (10) (11) (12)

Laporan 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Laporan 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

100

Cirebon, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

Karto,S.Sos
196409051987031004
 Kategori

Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

Kondisi normal
s
a
Kategori
n
243 243 1 100% g
a
t
Kondisi Khusus:
b
a
Baik
i
k

Cukup

1 243 243 1 0 1 1 100%

Rea. Renc. Cap IKI

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Karto,S.Sos NAMA
NIP 196409051987031004 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d PANGKAT/GOL
JABATAN JABATAN
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pad
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.62
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 78.80
1. Orientasi Pelayanan 78.00
2. Integritas 78.00
3. Komitmen 79.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 79.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

Cirebon, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Neneng Susanah) (Karto,S.Sos)

(19800922 200701 2 002) (196409051987031004)
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
Neneng Susanah
19800922 200701 2 002
Penata /III c
Perawat Penyelia
Puskesmas Kepuh

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-
82.29

Cirebon, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

(Karto,S.Sos)
(196409051987031004)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA Neneng Susanah NAMA Karto,S.Sos

NIP. 19800922 200701 2 002 NIP. 196409051987031004

PANGKAT/GOL RUANG Penata /III c PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Perawat Penyelia JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
Crebon

TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022

NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71

Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

Neneng Susanah Karto,S.Sos

19800922 200701 2 002 196409051987031004
Range 3-4

Level yg diperoleh

3.3
3.2
3.4
3.3
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Neneng Susanah NAMA Karto,S.Sos

NIP 19800922 200701 2 002 NIP 196409051987031004

PANGKAT/GOL Penata /III c PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Perawat Penyelia JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten CrebNilai SKP
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022 perilaku
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021 ###

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 98.54

JULI - DESEMBER 98.71

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.62

PREDIKAT (Baik)

CIREBON, 07 JANUARI 2022

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Neneng Susanah Karto,S.Sos

19800922 200701 2 002 196409051987031004
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Neneng Susanah
NIP : 19800922 200701 2 002
1
PANGKAT/GOL : Penata /III c
JABATAN : Perawat Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Karto,S.Sos
NIP : 196409051987031004
2
PANGKAT/GOL : Penata Tk.I/ III d
JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekret
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO,MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.51
NILAI PERILAKU KERJA : 33.12
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.62 (Baik)
4
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.62 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 14.1118
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5

REKOMENDASI
6

KEBERATAN
7

PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9

Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Neneng Susanah Karto,S.Sos

19800922 200701 2 002 196409051987031004

Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017
pp46 pp30
61.02 70.00 65.51
37.52 28.71 33.12

nilai integrasi 98.62

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGER
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.62 x 60% 50.77 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan - - Tangg

7. Jumlah 394
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 78.80 (Baik) ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 78.80 x 40% 31.52

82.29
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 98.54

UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tangga

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)

3. Komitmen 97.6 (Baik)

4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -

6. Jumlah 382.8

7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 95.70 x 30% 28.71

98.71
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 98.62 Tangga
(Baik)

8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAW

PEMERINTAH KAB. CIREBON

 DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
YANG DINILAI
1. a.      N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b.      N I P
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

Karto,S.Sos
196409051987031004 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a.      N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Neneng Susanah
19800922 200701 2 002
e.      Unit Organisasi

11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. H. EDI SUSANTO,MM
19780424 200604 1 017
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

RI PEGAWAI NEGERI
ILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ……………….

JABAT PENILAI
AN

Tanggal, ………………….
ASAN PEJABAT

EBERATAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

 KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
I
Neneng Susanah
19800922 200701 2 002
Golongan ruang, TMT Penata /III c
Pekerjaan Perawat Penyelia

nisasi Puskesmas Kepuh

LAI
Karto,S.Sos
196409051987031004

Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III d

Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretar

nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

BAT PENILAI
dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017

Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018

Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020

nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon