FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Anisa Nurzanah
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 19790512 201001 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I, III b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1.072 536 Laporan 100 12 Bulan -
keluarga
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
2 1.008 480 Logbook 100 12 Bulan -
pemberian asuhan keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

3 1.571 748 Logbook 100 12 Bulan -
rangka melakukan upaya preventif
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
4 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 1.512 720 Logbook 100 12 Bulan -
upaya preventif asuhan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
5 3.986 376 Logbook 100 12 Bulan -
gawat darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

6 1.392 480 Logbook 100 12 Bulan -
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

7 1.558 354 Logbook 100 12 Bulan -
sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8 1.360 544 Logbook 100 12 Bulan -
sederhana di area jiwa

9 Melakukan perawatan luka 2.306 366 Logbook 100 12 Bulan -

10 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.896 448 Logbook 100 12 Bulan -

100 Bulan
Jumlah 16.660

Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Gunawan Anisa Nurzanah

198302162014121002 19790512 201001 2 009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.072 536 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
1 0.536 268 Laporan
kelompok
0.536 268 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan komunikasi terapeutik dalam 1.008 480 Logbook 100 12 Bulan -

2 0.504 240 Logbook
pemberian asuhan keperawatan 0.504 240 Logbook 100 6 Bulan -

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam 1.571 748 Logbook 100 12 Bulan -
3 0.785 374 Logbook
rangka melakukan upaya preventif 0.785 374 Logbook 100 6 Bulan -
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka 1.512 720 Logbook 100 12 Bulan -
4 0.756 360 Logbook
melakukan
0.756 360 Logbook 100 6 Bulan -
upaya preventif asuhan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 3.986 376 Logbook 100 12 Bulan -
5 1.993 188 Logbook
gawat darurat/bencana/kritikal
1.993 188 Logbook 100 6 Bulan -

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 1.392 480 Logbook 100 12 Bulan -
6 0.696 240 Logbook
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
0.696 240 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 1.558 354 Logbook 100 12 Bulan -
7 0.779 177 Logbook
sederhana di area maternitas 0.779 177 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 1.360 544 Logbook 100 12 Bulan -
8 0.680 272 Logbook
sederhana di area jiwa 0.680 272 Logbook 100 6 Bulan -

2.306 366 Logbook 100 12 Bulan -

9 Melakukan perawatan luka 1.153 183 Logbook
1.153 183 Logbook 100 6 Bulan -
0.896 448 Logbook 100 12 Bulan -
10 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.448 224 Logbook
0.448 224 Logbook 100 6 Bulan -
16.660
JUMLAH ANGKA KREDIT 8.330
8.330
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Nilai Capaian SKP
N KERJA
L

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

84.50
(Baik)

Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Gunawan
198302162014121002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.50 x 60% 50.70

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tangga
7. Jumlah 395

8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60

82.30

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tangga

8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

Puskesmas Kepuh
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Anisa Nurzanah
19790512 201001 2 009
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI

a.      N a m a Anisa Nurzanah

b.      N I P 19790512 201001 2 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III b

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Gunawan

b.      N I P 198302162014121002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM

b.      N I P 19780424 200604 1017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Anisa Nurzanah
NIP : 19790512 201001 2 009

NO TANGGAL URAIAN
1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.50 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 78 (Baik)
6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 395

8. Nilai rata - rata 79.00 (Baik)

N PERILAKU PNS

NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI

Kepala Puskesmas Kepuh

dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH

Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME

dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola

kualitas pelayanan operasional rutin
puskesmas Puskesmas

dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x

Jawab UKP, sehat maupun Kepuasan
Kefarmasian dan sakit mendapatkan Pelanggan
Laboratorium pelayanan penerima
kesehatan sesuai pelayanan
dengan standar Puskesmas ≥ 80%

Neneng Susanah Penanggung 1) Klien ,keluarga 2) Indeks x

Jawab UKM dan masyarakat Kepuasan
Esensial, dan mendapatkan Masyarakat
Keperawatan asuhan pelayanan penerima
kesehatan kesehatan sesuai pelayanan
Masyarakat dengan standar Puskesmas ≥ 80%

Anisa Nurzanah Perawat Terlaksananya Terlaksananya Tersusunnya Tersusunnya x

Pelaksana Pengkajian Implementasi Evaluasi Dokumentasi
Lanjutan/Mahir Keperawatan pada Keperawatan pada keperawatan pada Keperawatan pada
Pasien di Pasien di Pasien di pasien di
Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas
E JA/JF DI BAWAH JPT

JPT:

tan masyarakat

INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE

OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME

3) Tersedianya 4) Tersedianya 5) Terlaksananya 6) 7) Terpenuhinya 8) Meningkatnya

obat dan bahan alat kesehatan rencana Terlaksananya jasa pelayanan akuntabilitas
medis habis pakai yang layak fungsiaksi/inisiatif direktif pimpinan tenaga kinerja
(BMHP) strategis dalam yang sesuai kesehatan Puskesmas
rangka dengan sasaran
pencapaian kinerja
target Perjanjian organisasi,
Kinerja perjanjian
Puskesmas kinerja, tugas
pokok jabatan
Kepala
3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya x x
Puskesmas x 5) Ternilainya
obat dan BMHP alat kesehatan Kinerja
yang digunakan sesuai dengan Puskesmas
dalam pelayanan standar minimal (PKP) untuk
UKP, kefarmasian yang kegiatan
dan laboratorium dipersyaratkan Pelayanan UKP,
mencukupi dalam Peraturan Kefarmasian dan
Menteri Kesehatan Laboratorum ≥
Nomor 43 Tahun 80%
2019 tentang
Puskesmas.
3) Terpenuhinya x x x x 5) Ternilainya
obat dan BMHP Kinerja
yang digunakan Puskesmas
dalam pelayanan (PKP) untuk
UKM dan kegiatan
keperawatan Pelayanan UKM
Kesehatan Esensial, UKM
Masyarakat Pengembangan
dan
Keperawatan
kesehatan
Masyarakat ≥
80%
x x
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIOD

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN

Nama Anisa Nurzanah Nama

NIP 19790512 201001 2 009 NIP

Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk.I/III b Pangkat/Gol Ruang

Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan

Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian Keperawatan pada Pasien di

1 Kualitas
pelayanan puskesmas Puskesmas

Waktu

Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Implementasi

2 Kualitas
pelayanan puskesmas Keperawatan pada Pasien di Puskesmas

Waktu
 Kuantitas

3 Kualitas

Waktu

Kuantitas

4
Kualitas

Waktu

Kuantitas

5 Kualitas

Waktu

Kuantitas

6
Kualitas

Waktu

Kuantitas

7 Kualitas

Waktu

Kuantitas

8 Kualitas
8

Waktu

Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Evaluasi keperawatan pada Pasien di

9 Kualitas
pelayanan puskesmas Puskesmas

Waktu

Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Dokumentasi Keperawatan pada pasien di

10 Kualitas
pelayanan puskesmas Puskesmas

Waktu

Pegawai Yang dinilai

Anisa Nurzanah
19790512 201001 2 009
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Karto,S.Sos

196409051987031004

Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian

pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(6)

Jumlah Laporan Melakukan pengkajian

keperawatan dasar pada 268 Laporan
keluarga yang dibuat

Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan

pengkajian keperawatan dasar pada 100 %
keluarga yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan komunikasi

terapeutik dalam 240 Logbook
pemberian asuhan keperawatan yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

komunikasi terapeutik dalam 100 %
pemberian asuhan keperawatan yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melaksanakan imunisasi pada
individu dalam 374 Logbook
rangka melakukan upaya preventif yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melaksanakan

imunisasi pada individu dalam
100 %
rangka melakukan upaya preventif anak yang
dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Memfasilitasi penggunaan

pelindung diri dari
360 Logbook
stressor pada kelompok dalam rangka
melakukan yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Memfasilitasi

penggunaan pelindung diri dari
100 %
stressor pada kelompok dalam rangka
melakukan yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan tindakan

keperawatan pada kondisi 188 Logbook
gawat darurat/bencana/kritikal yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

tindakan keperawatan pada kondisi 100 %
gawat darurat/bencana/kritikal yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Memfasilitasi suasana

lingkungan yang tenang
240 Logbook
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
yang dibuat

Prosentase kesesuaian Lobook Memfasilitasi

suasana lingkungan yang tenang
100 %
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan intervensi

keperawatan spesifik yang 177 Logbook
sederhana di area maternitasyang dibuat

Prosentase kesesuaian Melakukan intervensi

keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area maternitasyang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan intervensi

keperawatan spesifik yang 272 Logbook
sederhana di area jiwayang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area jiwa yang dibuat
Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan perawatan luka

183 Logbook
yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

100 %
perawatan luka yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan dokumentasi

224 Logbook
tindakan keperawatan yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

100 %
dokumentasi tindakan keperawatan yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

Karto,S.Sos
196409051987031004
 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5
pelayanan keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8
sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

9
sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

10
sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

11
sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

12
sederhana di area jiwa

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
14 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/
post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

15
melakukan Perawatan Paliatif

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

16 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

17
kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

18
kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

19
kebutuhan mobilisasi
12.5

37.5
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Anisa Nurzanah Nama : Karto,S.Sos

NIP : 19790512 201001 2 009 NIP : 196409051987031004

Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I/III b Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977
###

(1) (2) (3) (4) (5) 2021 T Des 2021

BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN
A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya Pengkajian Keperawatan pada Pasien di Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 268 Laporan 0.536 0.0020 ###
Puskesmas keluarga

Terlaksananya Implementasi Melakukan komunikasi terapeutik dalam

2 240 Logbook 0.504 0.0021 ###
Keperawatan pada Pasien di Puskesmas pemberian asuhan keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

3 374 Logbook 0.785 0.0021 ###
rangka melakukan upaya preventif

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

4 360 Logbook 0.756 0.0021 ###
stressor pada kelompok dalam rangka melakukan

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

5 188 Logbook 1.993 0.0106 ###
gawat darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

6 240 Logbook 0.696 0.0029 ###
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

7 177 Logbook 0.779 0.0044 ###
sederhana di area maternitas
 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 272 Logbook 0.680 0.0025
sederhana di area jiwa
 Tersusunnya Evaluasi keperawatan pada Pasien di Puskesmas
9 Melakukan perawatan luka 183 Logbook 1.153 0.0063
Kepuh

Tersusunnya Dokumentasi Keperawatan pada pasien di

10 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 224 Logbook 0.448 0.002
Puskesmas Kepuh

JUMLAH 8.330

Cirebon. 01 Juli 2021

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai

Anisa Nurzanah Karto,S.Sos

19790512 201001 2 009 196409051987031004
 RENCANA

LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Anisa Nurzanah Nama :

NIP : 19790512 201001 2 009 NIP :

Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I/III b Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan :

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar

Terlaksananya Pengkajian Keperawatan pada
1 pada 0.536
Pasien di Puskesmas
keluarga

Terlaksananya Implementasi Melakukan komunikasi terapeutik dalam

2 0.504
Keperawatan pada Pasien di Puskesmas pemberian asuhan keperawatan

Melaksanakan imunisasi pada individu

3 dalam 0.785
rangka melakukan upaya preventif

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri

dari
4 0.756
stressor pada kelompok dalam rangka
melakukan

Melakukan tindakan keperawatan pada

5 kondisi 1.993
gawat darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

tenang
6 0.696
dan aman dan bebas risiko penularan
infeksi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

7 yang 0.779
sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

8 yang 0.680
sederhana di area jiwa

Tersusunnya Evaluasi keperawatan pada Pasien

9 Melakukan perawatan luka 1.153
di Puskesmas

Tersusunnya Dokumentasi Keperawatan pada Melakukan pendokumentasian tindakan

10 0.448
pasien di Puskesmas keperawatan
JUMLAH ANGKA KREDIT 8.330

Cirebon. 01
Tim Penilai An

……………………
Nip……………
 RENCANA

ETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

PEJABAT PENILAI KINERJA

Karto,S.Sos

196409051987031004

Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

VERIFIKASI
TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(5)
 Cirebon. 01 Juli 2021
Tim Penilai Angka Kredit

…………………………………..
Nip……………………….
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Anisa Nurzanah Nama :

NIP : 19790512 201001 2 009 NIP :

Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I/III b Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan :

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

RENCANA KINERJA
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK
KINERJA
DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5)

Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian Keperawatan pada Pasien di Non Direct

1
pelayanan puskesmas Puskesmas Cascading
Kualitas

Waktu

Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Implementasi Non Direct

2 Kualitas
pelayanan puskesmas Keperawatan pada Pasien di Puskesmas Cascading

Waktu

Kuantitas

Non Direct
3
Cascading
Kualitas

Waktu

Kuantitas

Non Direct
4
Cascading
 Non Direct
4
Cascading Kualitas

Waktu

Kuantitas

Non Direct
5
Cascading
Kualitas

Waktu

Kuantitas

Non Direct
6
Cascading Kualitas

Waktu

Kuantitas

Non Direct
7
Cascading
Kualitas

Waktu

Kuantitas

Non Direct
8
Cascading
Kualitas

Waktu

Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Evaluasi keperawatan pada Pasien di Non Direct

9 Kualitas
pelayanan puskesmas Puskesmas Cascading

Waktu
 Kuantitas

1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Dokumentasi Keperawatan pada pasien di Non Direct

10 Kualitas
pelayanan puskesmas Puskesmas Cascading

Waktu
 RENCANA
ARAN KINERJA PEGAWAI

PEJABAT PENILAI KINERJA

Karto,S.Sos

196409051987031004

Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

REVIU OLEH
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA

(6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada 268 Laporan
keluarga yang dibuat

Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan

pengkajian keperawatan dasar pada 100 %
keluarga yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan komunikasi
terapeutik dalam 240 Logbook
pemberian asuhan keperawatan yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

komunikasi terapeutik dalam 100 %
pemberian asuhan keperawatan yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melaksanakan imunisasi pada
individu dalam 374 Logbook
rangka melakukan upaya preventif yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melaksanakan

imunisasi pada individu dalam
100 %
rangka melakukan upaya preventif anak yang
dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Memfasilitasi penggunaan
pelindung diri dari
360 Logbook
stressor pada kelompok dalam rangka
melakukan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Logbook Memfasilitasi
penggunaan pelindung diri dari
100 %
stressor pada kelompok dalam rangka
melakukan yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan tindakan
keperawatan pada kondisi 188 Logbook
gawat darurat/bencana/kritikal yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

tindakan keperawatan pada kondisi 100 %
gawat darurat/bencana/kritikal yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Memfasilitasi suasana paraf atl.(catatan)

lingkungan yang tenang
240 Logbook
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Lobook Memfasilitasi
suasana lingkungan yang tenang
100 %
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang 177 Logbook
sederhana di area maternitasyang dibuat

Prosentase kesesuaian Melakukan intervensi

keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area maternitasyang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang 272 Logbook
sederhana di area jiwayang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area jiwa yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan perawatan luka yang
183 Logbook
dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

100 %
perawatan luka yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Melakukan dokumentasi
224 Logbook
tindakan keperawatan yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

100 %
dokumentasi tindakan keperawatan yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 PENETAPAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Anisa Nurzanah Nama Karto,S.Sos

NIP 19790512 201001 2 009 NIP 196409051987031004

Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk.I/III b Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I/ III d

Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mah Jabatan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Laporan Melakukan pengkajian

Kuantitas keperawatan dasar pada 268 Laporan
keluarga yang dibuat

Prosentase kesesuaian Laporan

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian Keperawatan pada Melakukan pengkajian keperawatan
1 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas Pasien di Puskesmas dasar pada
keluarga yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan komunikasi

terapeutik dalam
Kuantitas 240 Logbook
pemberian asuhan keperawatan yang
dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Implementasi Melakukan komunikasi terapeutik dalam
2
pelayanan puskesmas Keperawatan pada Pasien di Puskesmas Kualitas 100 %
pemberian asuhan keperawatan yang
dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melaksanakan imunisasi

pada individu dalam
Kuantitas 374 Logbook
rangka melakukan upaya preventif yang
dibuat
Prosentase kesesuaian Logbook
Melaksanakan imunisasi pada individu
3
Kualitas dalam 100 %
rangka melakukan upaya preventif anak
yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Memfasilitasi

penggunaan pelindung diri dari
Kuantitas 360 Logbook
stressor pada kelompok dalam rangka
melakukan yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
4 Kualitas dari 100 %
stressor pada kelompok dalam rangka
melakukan yang dibuat
4

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan tindakan

keperawatan pada kondisi
Kuantitas 188 Logbook
gawat darurat/bencana/kritikal yang
dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook

Melakukan tindakan keperawatan pada
5 Kualitas kondisi 100 %
gawat darurat/bencana/kritikal yang
dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Memfasilitasi suasana

lingkungan yang tenang
Kuantitas 240 Logbook
dan aman dan bebas risiko penularan
infeksi yang dibuat

Prosentase kesesuaian Lobook

Memfasilitasi suasana lingkungan yang
6 Kualitas tenang 100 %
dan aman dan bebas risiko penularan
infeksi yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan intervensi

Kuantitas keperawatan spesifik yang 177 Logbook
sederhana di area maternitasyang dibuat

Prosentase kesesuaian Melakukan

7 Kualitas intervensi keperawatan spesifik yang 100 %
sederhana di area maternitasyang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan intervensi

Kuantitas keperawatan spesifik yang 272 Logbook
sederhana di area jiwayang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook

8 Melakukan intervensi keperawatan
Kualitas 100 %
spesifik yang
sederhana di area jiwa yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan perawatan

Kuantitas 183 Logbook
luka yang dibuat

1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Evaluasi keperawatan pada

9
pelayanan puskesmas Pasien di Puskesmas
 1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Evaluasi keperawatan pada Prosentase kesesuaian Logbook
9
pelayanan puskesmas Pasien di Puskesmas
Kualitas 100 %
Melakukan perawatan luka yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Melakukan dokumentasi

Kuantitas 224 Logbook
tindakan keperawatan yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook

1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Dokumentasi Keperawatan pada
10
pelayanan puskesmas pasien di Puskesmas
Kualitas Melakukan dokumentasi tindakan 100 %
keperawatan yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Anisa Nurzanah Karto,S.Sos

19790512 201001 2 009 196409051987031004
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Anisa Nurzanah NAMA

NIP. : 19790512 201001 2 009 NIP.

PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda Tk.I/III b PANGKAT/GOL RUANG

JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir JABATAN

UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA

RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
ATASAN LANSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian
pelayanan puskesmas Keperawatan pada Pasien di Jumlah Laporan Melakukan pengkajian keperawatan dasar
Puskesmas Kuantitas pada 268 Laporan 268
keluarga yang dibuat

Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan pengkajian

Kualitas keperawatan dasar pada 100 % 100
keluarga yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

2
Jumlah Logbook Melakukan komunikasi terapeutik dalam
Kuantitas 240 Logbook 240
pemberian asuhan keperawatan yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan komunikasi

Kualitas terapeutik dalam 100 % 100
pemberian asuhan keperawatan yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

3
Jumlah Logbook Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
Kuantitas 374 Logbook 374
rangka melakukan upaya preventif yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melaksanakan imunisasi

Kualitas pada individu dalam 100 % 100
rangka melakukan upaya preventif anak yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

4
Jumlah Logbook Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
Kuantitas 360 Logbook 360
stressor pada kelompok dalam rangka melakukan yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Memfasilitasi penggunaan

Kualitas pelindung diri dari 100 % 100
stressor pada kelompok dalam rangka melakukan yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

5
Jumlah Logbook Melakukan tindakan keperawatan pada
Kuantitas kondisi 188 Logbook 188
gawat darurat/bencana/kritikal yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan tindakan

Kualitas keperawatan pada kondisi 100 % 100
gawat darurat/bencana/kritikal yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

6
Jumlah Logbook Memfasilitasi suasana lingkungan yang
Kuantitas tenang 240 Logbook 240
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi yang dibuat

Prosentase kesesuaian Lobook Memfasilitasi suasana

Kualitas lingkungan yang tenang 100 % 100
dan aman dan bebas risiko penularan infeksi yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

7
Jumlah Logbook Melakukan intervensi keperawatan spesifik
Kuantitas yang 177 Logbook 177
sederhana di area maternitasyang dibuat

Prosentase kesesuaian Melakukan intervensi keperawatan

Kualitas spesifik yang 100 % 100
sederhana di area maternitasyang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

8
Jumlah Logbook Melakukan intervensi keperawatan spesifik
Kuantitas yang 272 Logbook 272
sederhana di area jiwayang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan intervensi

Kualitas keperawatan spesifik yang 100 % 100
sederhana di area jiwa yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

9 1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Evaluasi

pelayanan puskesmas keperawatan pada Pasien di
Puskesmas Kuantitas Jumlah Logbook Melakukan perawatan luka yang dibuat 183 Logbook 183

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan perawatan luka

Kualitas 100 % 100
yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

10 1) Meningkatnya kualitas Tersusunnya Dokumentasi

pelayanan puskesmas Keperawatan pada pasien di Jumlah Logbook Melakukan dokumentasi tindakan
Puskesmas Kuantitas 224 Logbook 224
keperawatan yang dibuat

Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan dokumentasi

Kualitas 100 % 100
tindakan keperawatan yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)

Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
AL

PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Karto,S.Sos

NIP. : 196409051987031004

PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I/ III d

JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG

(7) (8) (9) (10) (11) (12)

Laporan 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

Logbook 100% Baik

% 100% Baik Baik 100 100

Bulan 100% Baik

100
Cirebon, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja

Karto,S.Sos
196409051987031004
 Kategori

Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

Kondisi normal

s
Kategori
a
243 243 1 100% n
g
a
t
Kondisi Khusus: b
a
i
Baik
k

Cukup

1 243 243 1 0 1 1 100%

Rea. Renc. Cap IKI

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Karto,S.Sos NAMA
NIP 196409051987031004 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d PANGKAT/GOL
JABATAN JABATAN
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pad
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.50
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 79.00
1. Orientasi Pelayanan 79.00
2. Integritas 79.00
3. Komitmen 79.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 78.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

Cirebon, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Anisa Nurzanah) (Karto,S.Sos)

(19790512 201001 2 009) (196409051987031004)
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
Anisa Nurzanah
19790512 201001 2 009
Penata Muda Tk.I/III b
Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir
Puskesmas Kepuh

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-
82.30

Cirebon, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

(Karto,S.Sos)
(196409051987031004)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA Anisa Nurzanah NAMA Karto,S.Sos

NIP. 19790512 201001 2 009 NIP. 196409051987031004

PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk.I/III b PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I/ III d

Perawat Pelaksana Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN JABATAN
Lanjutan/Mahir Kepegawaian pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
Crebon

TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022

NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71

Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

Anisa Nurzanah Karto,S.Sos

19790512 201001 2 009 196409051987031004
Range 3-4

Level yg diperoleh

3.3
3.2
3.4
3.3
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Anisa Nurzanah NAMA Karto,S.Sos

NIP 19790512 201001 2 009 NIP 196409051987031004

PANGKAT/GOL Penata Muda Tk.I/III b PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Perawat Pelaksana Lanjuta JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten CrebNilai SKP
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022 perilaku
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021 ###

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 98.55

JULI - DESEMBER 98.71

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.63

PREDIKAT (Baik)

CIREBON, 07 JANUARI 2022

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Anisa Nurzanah Karto,S.Sos

19790512 201001 2 009 196409051987031004
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Anisa Nurzanah
NIP : 19790512 201001 2 009
1
PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk.I/III b
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Karto,S.Sos
NIP : 196409051987031004
2 PANGKAT/GOL : Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada
JABATAN :
Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO,MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.46
NILAI PERILAKU KERJA : 33.17
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.63 (Baik)
4
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.63 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 8.330
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5

REKOMENDASI
6

KEBERATAN
7

PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9

Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Anisa Nurzanah Karto,S.Sos

19790512 201001 2 009 196409051987031004

Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017
pp46 pp30
60.92 70.00 65.46
37.63 28.71 33.17

nilai integrasi 98.63

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGER
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.50 x 60% 50.70 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan - - Tangg

7. Jumlah 395
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik) ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60

82.30
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 98.55

UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tangga

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)

3. Komitmen 97.6 (Baik)

4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -

6. Jumlah 382.8

7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 95.70 x 30% 28.71

98.71
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 98.63 Tangga
(Baik)

8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAW

PEMERINTAH KAB. CIREBON

 DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
YANG DINILAI
1. a.      N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b.      N I P
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

Karto,S.Sos
196409051987031004 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a.      N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Anisa Nurzanah
19790512 201001 2 009
e.      Unit Organisasi

11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. H. EDI SUSANTO,MM
19780424 200604 1 017
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

RI PEGAWAI NEGERI
ILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ……………….

JABAT PENILAI
AN

Tanggal, ………………….
ASAN PEJABAT

EBERATAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

 KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
I
Anisa Nurzanah
19790512 201001 2 009
Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I/III b
Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir

nisasi Puskesmas Kepuh

LAI
Karto,S.Sos
196409051987031004

Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III d

Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretar

nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

BAT PENILAI
dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017

Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018

Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020

nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon