FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MUHAYANG, S.Kep.Ns 1 Nama dr. MOH. SOFYAN
2 NIP 19680414 198803 2 005 2 NIP 19720716 200212 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I (III/d)
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja RSUD MOKOPIDO TOLITOLI 5 Unit Kerja RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan Pelayanan Medik umum konsul

1 0.022 7.7 350 Laporan 100 12 Bulan
pertama
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks
2 0.04 7 175 Rumusan 100 12 Bulan -
tingkat I

3 Melakuakan pelayanan spesialstik konsultan 0.04 4.48 112 Rencana 100 12 Bulan -

4 Melakukan tindakan spesialstik komplex Tkt I 0.3 7.2 24 Tindakan 100 12 Bulan -

5 melakukan tindakan medikspesialistik 0.060 5.7 95 Tindakan 100 12 Bulan -

6 Melakukan tindakan darurat medik/P3k tingkat sedang 0.07 6.44 92 Tindakan 100 12 Bulan -

7 Melakukan penyuluhan medik 0.4 4.8 12 Tindakan 100 12 Bulan -

8 Membuat catatan medik rawat jalan 0.02 0.96 48 Tindakan 100 12 Bulan -

9 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.05 2.4 48 Tindakan 100 12 Bulan

10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.05 2.4 48 Tindakan 100 12 Bulan -

JUMLAH ANGKA KREDIT 49.08

Tolitoli, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MUHAYANG, S.Kep.Ns dr. MOH. SOFYAN

19680414 198803 2 005 19720716 200212 1 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pelayanan Medik umum konsul pertama 7.7 350 Pasien 100 12 Bulan 0 3.278 149 Pasien 85 12 Bulan - 203.57 67.86 1 67.85714286
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat
2 I 7 175 Pasien 100 12 Bulan 0 1.92 48 Pasien 84 12 Bulan - 187.43 62.48 1 62.47619048
Melakuakan pelayanan spesialstik konsultan
3 4.48 112 Pasien 100 12 Bulan 0 1.92 48 Pasien 85 12 Bulan - 203.86 67.95 1 67.95238095
Melakukan tindakan spesialstik komplex Tkt I
4 7.2 24 Pasien 100 12 Bulan 0 28.5 95 Pasien 87 12 Bulan - 558.83 186.28 1 186.2777778
5 melakukan tindakan medikspesialistik 5.7 95 Pasien 100 12 Bulan 0 2.82 47 Pasien 87 12 Bulan - 212.47 70.82 1 70.8245614
6 Melakukan tindakan darurat medik/P3k tingkat sedang 6.44 92 Pasien 100 12 Bulan 0 3.29 47 Pasien 88 12 Bulan - 215.09 71.70 1 71.69565217
7 Melakukan penyuluhan medik 4.8 12 Laporan 100 12 Bulan 0 4.8 12 Laporan 83 12 Bulan - 259.00 86.33 1 86.33333333
8 Membuat catatan medik rawat jalan 0.96 48 Pasien 100 12 Bulan 0 0.96 48 Pasien 85 12 Bulan - 261.00 87.00 1 87
9 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2.4 48 Kasus 100 12 Bulan 0 2.4 48 Kasus 85 12 Bulan - 261.00 87.00 1 87
10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2.4 48 Kasus 100 12 Bulan 0 2.4 48 Kasus 87 12 Bulan - 263.00 87.67 1 87.66666667
Jumlah 49.08 52.288

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : ###
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.51 10
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tolitoli, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

MUHAYANG, S.Kep.Ns
19680414 198803 2 005
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #DIV/0! 42.5714286 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 203.5714286 0.0000

0 #DIV/0! 27.4285714 84 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 187.4285714 0.0000

0 #DIV/0! 42.8571429 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 203.8571429 0.0000

0 #DIV/0! 395.833333 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 558.8333333 0.0000

0 #DIV/0! 49.4736842 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 212.4736842 0.0000
0 #DIV/0! 51.0869565 88 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 215.0869565 0.0000
0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259 0
0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0
0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0
0 #DIV/0! 100 87 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 263 0

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

259
 #DIV/0! 203.571429 203.5714 203.571429

#DIV/0! 187.428571 187.4286 187.428571

#DIV/0! 203.857143 203.8571 203.857143

#DIV/0! 558.833333 558.8333 558.833333

#DIV/0! 212.473684 212.4737 212.473684
#DIV/0! 215.086957 215.087 215.086957
#DIV/0! 259 259 259
#DIV/0! 261 261 261
#DIV/0! 261 261 261
#DIV/0! 263 263 263

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.51 x 60% 52.51

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 84 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 424

8. Nilai rata – rata 84.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.80 x 40% 33.92

86.43

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015
YANG DINILAI
1.

a.      N a m a dr. MOH. SOFYAN

b.      N I P 19720716 200212 1 005

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I (III/d)

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda

e.      Unit Organisasi RSUD MOKOPIDO TOLITOLI

MUHAYANG, S.Kep.Ns
19680414 198803 2 005
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a MUHAYANG, S.Kep.Ns

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19680414 198803 2 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan

dr. MOH. SOFYAN
19720716 200212 1 005
e.      Unit Organisasi RSUD MOKOPIDO TOLITOLI

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. I GUSTI LANANG NGURAH ARIMBAWA

b.      N I P 19610403 198611 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV/c)

dr. I GUSTI LANANG NGURAH ARIMBAWA
19610403 198611 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR RSUD Mokopido Tolitoli

e.      Unit Organisasi RSUD MOKOPIDO TOLITOLI